心律失常是否都需要治疗心律失常是一种很常见的现象。

    随着年龄的增长，发生心律失常的机会更多。那么，发生心律失常是否都需要治疗呢？

    我们知道，心脏的功能是通过收缩和舒张来推动全身的血液循环，而心律失常往往会使血液循环受到影响。不过，有很多心律失常对血液循环的影响是相当小的。因为人的心脏“跳动”并不像钟表或其他机械那样死板，它常常会随着身体需要，调整“跳动”的强度和速率。比如，一次早搏发生时，心脏当时的血液搏出量会减少些，但在经过一个代偿期后，紧接在早搏后的一次心脏搏动即较为有力，把早搏时少搏出的血液马上补足。一般说，每分钟只有几次早搏的人，其心脏血液的排出量仍是正常的。

    心律失常是否需要治疗，还得看自觉症状的轻重。有的人每次早搏都有不适感，出现心前区上冲、下沉或扭动的感觉。有的人心率稍慢一些就感到头晕，有的人心率稍快一些就觉得心慌。对这些人，用一点药使症状减轻些当然也有好处。

    对于过缓性心律失常，如窦房结病变或各种传导阻滞，如果是属于新出现的或时有时无的，说明有好转的可能，应抓紧时间找医生治疗。如已成定局，心率又特别缓慢，有长时间的间歇，引起明显头晕或昏厥等症状，则宜安装心脏起搏器，以保平安。心率每分钟在50次以上，无明显症状的，可再观察一段时间，暂时不做治疗。可见，心律失常者是否需要治疗，应由医生进行全面分析，区别对待。患者切忌自作主张，随便买药服用。

    早搏到底是什么样的疾病，它是否需要治疗

    很多人在工作和生活中常感到有心慌，到医院检查心电图常有心脏过早搏动。心脏早搏属于心律失常中的一种类型。它只是一种症状，还不是一种独立的疾病。

    室性早搏在正常人和有器质性心脏病的病人中均可见到。大量证据表明，无明显器质性心脏病的单纯性室性早搏病人的存活率与无室性早博的正常人并无差异，其猝死的风险也不增加。

    对于这些病人，宜搜寻诱因并努力消除，一般不主张用强力的抗心律失常药物治疗，因为药物引起不良反应的风险可能大于药物的疗效。若室性早搏引起严重心悸或胸部不适，应考虑使用毒副作用较小的抗心律失常药物治疗。

    对于复杂的室性早搏，临床医师应根据室性早搏的特征、有无器质性心脏疾病、心功能状态及全身情况进行全面评估，再决定治疗措施。

    中医如何预防心律失常

    （1）保持精神愉快：

    中医认为七情活动对机体生理功能起着协调作用，但七情太过，超过人体自身调节的范围，则脏腑气血功能紊乱，而导致疾病。

    七情之中，惟有喜属于良性刺激，经常保持乐观的情绪对健康是有好处的。若长期忧郁、恐惧、悲伤、忧愁，则易气机失调而致病。故应做到少思寡欲，养心敛思，处世达观，消除嫉妒，加强道德修养，舒畅情志。

    （2）选择适当的居住环境：人与自然是有机的统一体，生活环境对人类的生存和健康影响重大。

    （3）有合理的起居作息：起居有常是养生的基本要求，只有做到起卧有时，生活规律，才能最大限度地调养神气，提高适应环境的能力。

    （4）劳逸适度：

    劳逸适度是保证机体气机通畅，血脉调达，五脏安和的重要环节。贪逸无度，过度劳累，均可导致气血运行不畅通而致病。因此，应做适当的体育锻炼。

    （5）饮食适宜：

    饮食要全面调配，因人而宜，五味调和，营养全面。

    抗心律失常治疗目的是什么

    （1）维持正常或接近正常的血液循环状态：一个正常的心脏，有很好的代偿和调节能力，当心率增快到180次/分，仍能继续提高心排血量。如果心脏有病变，心脏功能不正常时，便失去了代偿和调节能力，引起心排血量减少，使血压下降及血液循环障碍。

    （2）减轻或消除症状：多数心律失常的病人有一定的症状，包括心悸、胸闷、心前区不适、无力等症状，甚至因此而影响睡眠、工作、休息及日常生活。如果得到及时治疗，上述症状减轻或消失，对提高病人生活质量是有效的。

    （3）预防猝死：心源性猝死是临床上常见的死亡形式，在心脏病人中，发生猝死率最高的当属冠心病了，占心源性猝死率的80%。因此，抗心律失常治疗是十分必要的，对预防猝死起到一定的作用。

    心动过速的急救方法成人窦房结冲动形成的速率超过每分钟100次，称为窦性心动过速，速率常在每分钟101～160次之间。窦性心动过速开始和终止时，其心率逐渐增快和减慢。治疗主要是针对病因，必要时可应用镇静剂或β－受体阻滞剂。

    快速心律失常的急诊药物治疗

    1.室上性心动过速刺激迷走神经及腺苷为首选。无心功能受损者还可选用钙拮抗剂、β受体阻滞剂及普罗帕酮。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺、索他洛尔。心功能受损时，选用地高辛、胺碘酮。

    2.房颤、房扑血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复。

    控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制心室率。心功能正常者可用β受体阻滞剂、钙拮抗剂及地高辛。心功能受损者只能选择胺碘酮。

    转复窦律：电转复效果最确实，成功率高，副作用小。心功能正常者也可试用静脉药物转复，如伊步利特、氟卡胺、普罗帕酮、普鲁卡因胺、胺碘酮。

    3.房性心动过速刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速的诊断，治疗价值不大。考虑为折返性者应试图终止发作，心功能好可选用β受体阻滞剂、钙拮抗剂。其他可选用药为胺碘酮、氟卡胺、普罗帕酮。

    4.室性心律失常的急诊药物治疗

    （1）血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断，根据病史、12导联心电图、食管心电图等进行判断。若肯定为室速，利多卡因虽可应用，但位置放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。如肯定为室上速并差异性传导，可用腺苷。索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速。在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因酰胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮。

    （2）血流动力学稳定的室速：首先进行药物治疗，应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔。在2004年公布的ACC／AHA急性心肌梗死指南中，把胺碘酮列为血流动力学稳定室速的I类适应证，同时取消了利多卡因在持续室速中的应用。

    （3）多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。

    （4）室颤、无脉搏的室速：首先按心肺复苏的原则进行3次除颤，不能转复或无法维持稳定灌注节律者，通过应用呼吸辅助设施（如气管插管等）改善通气，应用肾上腺素、加压素等措施后，再行除颤1次，仍未成功，可用抗心律失常药改善电除颤效果，首选胺碘酮，利多卡因和镁剂也可使用。

    心房颤动是常见病吗心房颤动（简称房颤）是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，是临床上最常见的心律失常。Cox等综合统计多家资料，发现房颤的人群中的总患病率为0.15%～1.0%。Framingham心脏研究的42年随访观察表明，房颤的发病率：男性为2.15%，女性为1.71%。随年龄的增大，房颤的发生率呈急剧性的增加。55～64岁的人群的患病率为6%，而85～94岁人群的患病率为7.6%。我国虽无确切统计，但由于人口基数庞大，临床所见的房颤患者亦为数众多。房颤可导致心悸、胸闷、头晕等症状以及心排血量下降，可引发血栓栓塞，使患者脑卒中发生率和死亡率成倍增高。

    心房颤动的治疗策略是什么

    除了对基础心脏病和其他病因的治疗外，目前房颤的治疗主要有3个策略：控制心室率、转复和维持窦性心律以及预防栓塞性事件。鉴于房颤对患者的危害和目前存在的多种可选择的治疗方法，因而为患者提供最佳的治疗是临床医生的当务之急。为了使患者获得最佳方案，可遵循以下治疗原则：发作频繁的阵发性房颤要积极恢复并维持窦性心律，首选药物治疗；明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可以进行电隔离消融治疗，但要严格掌握适应证；偶发的房颤不需长期治疗，发作不能自行终止时予以电复律或药物终止即可。

    病程不超过半年的持续性的房颤也应尽量恢复窦性心律并维持药物治疗，以预防复发。

    维持窦性心律是否优于心房颤动控制心室率对大规模临床试验（AFFIRM）的资料进行“实际治疗”分析，选用的时间依赖性协变量为出现窦性心律、使用华法林抗凝、使用抗心律失常药物和使用减慢心室率的药物。试验中与提高生存率相关的两个最重要的时间依赖性协变量为使用华法林（风险比0.50，即无论选用心室率还是心律控制，华法林使死亡的相对危险减低50％）和存在窦性心律（风险比0.53）。使用地高辛伴有死亡危险增加42％（风险比1.42）。对存在窦性心律校正后，使用抗心律失常药物伴有死亡率增加49％（风险比1.49）。但在将窦性心律作为孤立因素从分析中去除后，使用抗心律失常药物不再伴有死亡率增高，可能的解释是抗心律失常的有益作用与其不利作用相互抵消了。换言之，窦性心律确优于心房颤动，但为维持窦性心律而使用的目前可供临床使用的抗心律失常药物的不良反应中和（或）抵消了窦性心律的优势。

    为什么将房颤转复为窦性心律

    房颤患者若能转复并能长期保持窦性心律，是最理想的治疗结果；保持窦性心律有助于消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件及消除或减轻心房电重构。转复和保持窦性心律的治疗过程中的风险主要是药物的不良作用，尤其致心律失常作用。阵发性房颤和新近（24小时内）发生的房颤，近半数（48%）能够自行转复为窦性心律，房颤持续的时间长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，转复的机会愈小。对那些已控制了心率但仍有症状（尤其不规则的心悸和疲乏）的房颤患者，治疗的重点仍是转复和保持窦性心律。

    抗心律失常药物如何转复心律对房颤患者应用抗心律失常药物可转复心律；通过降低除颤阈值，使房颤较易被电转复成功；防止体外电传复成功后房颤早期复发；长期药物治疗以保持窦性心律和/或使房颤容易转复为心房扑动（房扑），而房扑比较容易以抗心动过速起搏或消融技术来终止或预防。

    房颤持续时间短于48小时药物复律起重要作用，持续时间大于48小时的房颤，药物复律的成功率下降。房颤复律可供选择的药物主要为IA、IC类抗心律失常药物，以及胺碘酮、索他洛尔等。如果房颤的持续时间不超过48小时，它们的有效率为60%～90%；如果房颤持续时间再长，药物的复律效果逐渐下降，可降到15%～30%。若24小时后仍未转复为窦性心律，而改用别的方法来转复时，需用华法林抗凝治疗。

    什么是直流电

    复律于1962年由Lown首创，可使90%的心房颤动转为窦性心律。电复律适用于以下情况：持续性房颤伴有血流动力学紊乱，药物转复失败。房颤电复律的方式应采用R波同步触发，复律前应做好复苏抢救的准备。首次电击的能量宜用100～150瓦，如无效，可以递增能量，一般不宜超过250瓦。连续4次仍无效，则不宜再使用。电复律的并发症约1%，表现为栓塞现象、肺水肿、一过性低血压、吸入性肺炎等。转复后24小时内，约24%的患者发生各种心律失常，包括室上性早博、室性早搏、阵发性室性心动过速甚至室颤。

    进行直流电复律注意什么

    为预防电复律血栓形成，电复律的病人术前推荐华法林抗凝治疗3～4周。并应在抗凝治疗时，控制心室率。在我国目前的情况下，房颤直流电击转复，应当住院观察，当国际正常化比值（INR）达到2.0～3.0时，就可以进行心律转复，我们强调：不论房颤是自行转复为窦性心律的或是经药物或直流电转复的患者依然有脑卒中的高危险，因此，在抗凝治疗达到满意的时期之前，不要开始抗心律失常药物治疗。同时，由于心房功能的恢复可能延迟至窦性心律恢复后3周，所以在转复心律之前3周和转复后至少4周应继续抗凝治疗。另外，可经食管超声心动图检查（TEE）并静脉注射肝素来判断可否进行电复律，如果TEE没有发现心房血栓，就可以进行心律转复，肝素以及华法林继续应用直到INR≥2.0。而且在复律操作之前进行TEE，对患者是百益无一害的。低能量（<；20焦）心内电击技术适用房颤的各种亚组患者。1993年以来，转复房颤的低能量（<；20焦）心内电击技术用于临床。该技术采用两个表面面积大的导管电极，分别置于右心房（负极）和冠状静脉窦（正极）。一根电极导管也可置于左肺动脉作为正极，或者因冠状静脉窦插管失败而作为替代（正极）。对房颤的各种亚组患者，包括体外直流电转复失败的房颤患者，转复心律的成功率可达70%～89%。这种技术也可用于对诊断性电生理检查或导管消融技术过程中发生的房颤进行除颤，使电生理或导管术得以继续进行进行。该技术不需要麻醉，但放电必须与R波准确地同步。

    心律转复后如何用药物维持窦性心律房颤转复后，必须维持窦性心律。有研究表明，电复律而转复为窦性心律者，维持窦性心律的时间与抗心律失常药物的使用与否无关。但更多的研究表明，抗心律失常药物的使用是维持窦律的一种有效手段。近年不断增多的抗心律失常药物可用于房颤转复为窦性心律后（自行转复的、经药物和/或电击转复的）患者长期维持窦性心律，亦即防止房颤复发的目的。大多数已发表的用药法则的共同特点如下：若无器质性心脏病，C类药物最安全，索他洛尔、多非利特、aximilide和丙吡胺可作为第二选择。若患者有高血压，药物的选择同上，只是若有左心室肥厚存在，可能引起尖端扭转性室性心动过速，胺碘酮可作为第二选择，但对有重度心室肥厚的患者不适宜。若房颤患者有心脏缺血，避免使用C类药物，第一选择是索他洛尔或多非利特和β受体阻滞剂合用，也可用azimilide；如果考虑脏器毒性反应是可以接受的，也可使用胺碘酮。若患者伴有心力衰竭，胺碘酮（或多非利特加1个适当的β受体阻滞剂）是首选药物，因为患者对其他药物的不能耐受和致心律失常作用很高。心脏外科手术后房颤的发生率为25%～35%，对这些患者，可以考虑预防性抗心律失常药物治疗，手术前给予负荷量胺碘酮，手术后静脉给予胺碘酮负荷量或普鲁卡因胺，或手术后口服抗心律失常药物，愈早愈好。对非高危者，应采用β受体阻滞剂（它也可减少房颤的发生），也可静脉给予抗心律失常药物，继而以口服。对那些先前没有房颤病史的患者，通常在手术后2个月可以停药。

    心律转复后如何预防房颤复发预防房颤复发也就是在心律转复后维持窦性心律，非药物预防性治疗方法有：植入型心房除颤器、Cox迷宫手术、心脏起搏以及导管消融术等。

    什么是植入型心房除颤器（IAD）

    IAD的基本功能为正确感知快速房性心律失常，并经心腔内导管电极有效地实施放电治疗。目前已发展为心房、心室双腔除颤复律器，初步的临床应用表明其有效性及安全性均显现出诱人的前景。病人对放电感到不适和疼痛是IAD亟待解决的问题。此外，lAD的效价比也是人们争论的话题。

    什么是Cox迷宫手术

    十多年来，不少外科医师热衷探索外科技术治疗房颤，尤其1989年Stone提出“迷宫”术以后，受到了临床医师的广泛关注。目前比较理想的手术方式包括改良的Cox迷宫手术和左房隔离术。外科治疗房颤必须达到下列目的：去除心律失常的同时保留窦房结功能、保留房室传导、恢复心房收缩，上述2种术式均可此达到目的。但目前接受手术治疗的病人数目有限，因而尚不能作为房颤常规的非药物治疗方法，目前仅限于药物治疗无效者。但在未来也可能用于其他病人。

    心房多位点起搏如何预防房颤房颤的发生机制和维持，正如前面已述及的，需要异常的电生理基质和触发因素，绝大多数房颤的发生机制大致是多个子波折返激动。室上性早博（主要是房性早博）是常见的触发因素之一，它诱发房性快速心律失常，后者蜕变为房颤。与房颤发生有关的因素包括显著的心动过缓伴房内传导障碍、QT离散度增加和周长变异。有些学者发现，房颤发生前2分钟内，房性早搏数目增加。这些发现提示，起搏治疗可预防房颤的发生。采用心房多位点起搏（双房或右房双位点同步起搏），成功地预防了部分患者的房颤，尤其是伴心房传导阻滞者。

    房颤患者为什么要抗凝治疗

    房颤患者中约有10％可发生栓塞性并发症，是房颤致死或致残的最主要原因之一，预防栓塞是房颤治疗的重要目标。Szekely等统计，风湿性心脏病754例患者中，有房颤者219例，其血栓栓塞并发症较无房颤者多7倍。在非瓣膜病引起之房颤者，其脑卒中发生率亦5倍于无房颤者。因此，许多学者主张应积极予以抗凝治疗。有的主张一旦房颤持续48小时以上，病人应接受抗凝治疗，除非存在明确的禁忌证。常用药物为华法林或阿司匹林。

    口服华法林有何副作用华法林的副作用有皮疹、胃肠道反应等，最严重者则致大出血，年发生率为2％～4％。

    故有溃疡病史、血液病等疾病的房颤患者应慎用或禁用华法林。SPAFⅡ的研究结果发现，大于75岁的患者，由于出血几率的增多，华法林的疗效几乎被抵消。华法林所致大出血的危险因素为：抗凝剂（华法林）的剂量过高（国际正常化比率即INR>；3.0）和患者的年龄过大（>；75岁）。

    口服华法林治疗过程中应注意什么

    一是选择合适的剂量。二是要在应用华法林的早期密切监护患者。三是要保持适宜的INR。临床随机对照研究发现，华法林应用过程中，如INR<；2.0，栓塞并发症的发生率将增加。INR=1.7组比INR＝2.0组栓塞并发症的发生率增加l倍。而INR>；4.0～5.0时严重出血的发生率亦大大增加。欧洲房颤试验研究协作组推荐，最低危险的有效抗凝剂量为INR保持在3.0，应尽量避免INR小于2.0或大于5.0；四是要注意药物的相互作用和患者的其他危险因素。

    阿司匹林能替代华发林抗凝治疗吗近年来对阿司匹林75毫克／天预防血栓及栓塞的疗效已予否定。EAF-TA的试验结果显示：阿司匹林组（300毫克／天）与安慰剂组的栓塞发生几率无显著性差异（P>；0.1）。但SPAF的试验结果提示：阿司匹林组（325毫克／天）比安慰剂组减少了42%的栓塞发生率，P<；0.01，由于存在种族差异，我国患者阿司匹林的适宜剂量还有待于进一步研究。

    什么情况下应用华法林或阿司匹林

    大多数文献认为，对小于65岁、无高血压病、无栓塞病史、无近期心力衰竭病史的房颤患者，使用阿司匹林300～325毫克／天对预防栓塞并发症既安全又有效；而对于大于65岁特别是75岁以上，先前存在基础心脏病变或危险因素（缺血性脑卒中病史、高血压病、糖尿病、心力衰竭等）的房颤患者应给予华法林治疗（有禁忌证者除外）。

    华法林如何应用目前主张从维持量开始，一般病人开始用2～3毫克/天，对非风湿性心瓣膜病所致房颤患者，INR的合理范围为2.0～3.0，而对心瓣膜病所致者或合成瓣置换术后其合理范围为2.5～4。

    华法林和阿司匹林能合用吗关于华法林与阿司匹林合用的问题，有报道认为，华法林与阿司匹林合用预防房性血栓栓塞，潜在的出血危险增大，应尽量避免。

    预防心房颤动患者的血栓栓塞并发症，可否用阿司匹林取代华法林在脑卒中高危患者，不能用阿司匹林取代华法林。使用华法林时应监测INR，保持INR2.0～3.0。这些高危患者包括：①心脏瓣膜病合并心房颤动。②年龄≥75岁的老年心房颤动，无论有无器质性心脏病或脑卒中的危险因素。③有脑卒中危险因素的心房颤动患者。危险因素包括年龄≥65岁，有高血压、糖尿病、左心室功能不全或心力衰竭史和脑卒中史等。

    口服华法林不监测INR值可以吗使用固定小剂量的华法林，不监测INR，效果不可靠。根据不完全随访（丢失患者可能为死亡或致残患者）的回顾性资料认为，我国患者使用华法林的INR值可低至1.3～1.5，缺乏令人信服的可靠证据。

    口服华法林应注意什么

    年龄<；65岁，无器质性心血管疾病与其他危险因素的孤立心房颤动无需使用华法林或阿司匹林。年龄介于65～75岁，无器质性心血管病及其他危险因素的心房颤动患者可在阿司匹林或华法林中选择其一。如患者有高血压，应在严格控制血压［18.7/12.0（<；140／90mmHg）］后开始使用华法林。在华法林用药过程中应监测血压的情况。

    如果正在使用华法林抗凝的病人，需接受手术治疗，需暂停抗凝时应如何处理根据专家共识，暂停华法林5～7天，发生血栓的危险很小。为尽可能减少此期间血栓栓塞的危险，停华法林时，可用肝素替代，直至也停掉肝素而进行手术操作。手术后，根据出血的危险评估，适当时候恢复使用华法林。

    房颤转复前如何准备抗凝对房颤持续48小时以上，欲行选择性转复的病人，在转复前至少需接受抗凝治疗3周，可降低90％以上的与栓塞有关的并发症，转复后应持续抗凝4周以上，这是因为转复后心房收缩功能的恢复明显滞后。有时对华法林或肝素抗凝治疗存在部分或完全禁忌的房颤已持续24小时的患者应避免进行紧急复律。当然，前提是心律失常未引起血流动力学障碍。而对持续时间短于24小时的急性房颤，应努力恢复其窦性节律。有关阵发性房颤的抗凝治疗适应证尚未确立，频发的阵发性房颤，可结合病因予以抗凝治疗。

    心房颤动患者心室率控制的满意度有无标准用于AFFIRM试验的标准可供参考，即要求静息时的心室率≤80次／分，6分钟步行试验时的心室率≤110次／分。6分钟步行试验简便易行，对于评估心房颤动患者心室率的控制至关重要。

    控制心房颤动患者心室率应如何选择药物减慢心房颤动患者心室率的药物有3类：洋地黄类、β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米和地尔硫）。洋地黄类主要通过兴奋迷走神经，增加房室结的隐匿传导，减慢心室率，有利于静息时的心室率控制。在危重急症和围手术期，交感兴奋和患者清醒和活动时，洋地黄不能满意地控制心室率。在AFFIRM研究中，使用地高辛伴有死亡率增加42％，这可能由于使用地高辛者大多为病情重的患者。洋地黄类药物主要适用于有心力衰竭的患者。为了充分控制心室率大多数患者需酌情选用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。在需紧急控制心房颤动心室率时，经静脉使用地尔硫作用快而明显。

聚合中文网 阅读好时光 www.juhezwn.com