前列腺的胚胎发育

    随着对膀胱逼尿肌及括约肌研究的深入，人们逐渐了解到前列腺在解剖上不是单独存在的，而是一个复杂的与排尿密切相关的器官。在胚胎发育中，前列腺和下尿路同源，因此，了解前列腺的胚胎发育过程，对于进一步了解前列腺的组织来源、解剖结构、相应功能具有重要的意义。

    胚胎第5周，生殖脊明显增大，形成生殖索。卵黄囊壁内胚层的原始生殖细胞迁入生殖索内，构成原始生殖腺。胚胎第6周，原始生殖腺分成外表的皮质与中央的髓质。当胚胎性染色体为XX时皮质发育为卵巢，髓质退化；当性染色体为XY时，髓质分化为睾丸，皮质退化。胚胎第7-8周，尿生殖窦颅侧与尿囊相连接的膨大部分发育成膀胱，中间的狭窄部分构成尿道。胚胎第10周，膀胱下的内胚层尿生殖窦上皮芽形成，此即尿道前列腺部的上皮芽。这些前列腺芽穿过围绕的间质，伸长、分支和形成管状的前列腺导管系统。12周时，前列腺发育成5组实质性上皮芽，从前列腺尿道生长出来，穿透周围之中胚层，其位置如下：中央组来自尿道底部Wolff管开口的近端，两侧组来自前列腺槽的后外侧；后组发自尿道底部Wolff管开口的远端；腹组较小，来自尿道前壁。此时期之前，肾脏已回转、上升到第2腰椎平面，输尿管下端自Wolff管分出，移向膀胱，开口于尿道底部之中央，将真正的尿道和尿生殖窦分开。男性尿道分两部，真正的尿道位于Wolff管开口之上，尿生殖窦位于其下。前列腺部尿道包括全部真正尿道及一小部尿生殖窦。前列腺部尿道上部紧接膀胱颈，下界为膜部尿道。前列腺部尿道有双重来源，近端来自中胚层，远端来自内胚层。

    胚胎第13周时，有70支原始导管，并显示有分泌作用的细胞分化。胚胎第4个月时，前列腺芽已呈空腔状小管形改变，迅速延长并发生分支，各组小管称为叶。小管腔上皮与前列腺尿道上皮相似，由2-4层低柱状，方形或多角形细胞组成。自小管形成纤维肌性间质，此间质到婴儿时发育更为成熟。胎儿早期各叶互相分开，随着胎儿生长而互相靠拢。出生时，除后叶外，各叶间界限不清。开口于尿道的前列腺管平均有60条左右。前列腺的生长发育取决于胎睾的雄激素。前列腺的生长发育与中肾管的发育不同，中肾管的发育仅取决于睾酮，而尿生殖窦的分化取决于睾酮的5α还原形式双氢睾酮。双氢睾酮主要调节来自尿生殖窦盆部前列腺的生长发育。

    前列腺的解剖形态和组织结构

    一、前列腺的解剖形态

    前列腺是男性生殖器中最大的附属性腺，位于膀胱与尿生殖膈之间。其形态像一个圆锥体，底向上，紧贴于膀胱颈，尖向下接近尿生殖膈。圆锥形前列腺围绕尿道后部，1/3在尿道之前，2/3在后，前列腺部尿道长4-5cm。正常成人前列腺3条径线分别为左右径长4cm，上下径长3cm，前后径长2cm，重量约为20g。圆锥分前面、后面及两侧面，前面小而突出，通过耻骨前列腺韧带与耻骨下部的耻骨相连；后面经腹会阴筋膜与直肠前壁紧贴，并与精囊和输精管邻近；中央有一直沟，近前列腺的底部沟较深。底与后面交界处，有一凹陷，两侧射精管由此进入，自输尿管壶腹和精囊连合处向前下，开口于后尿道的精阜。

    Lowsley（1912）根据胎儿腺体的原始管道推测，将成人之前列腺分为五叶，即前叶、中叶、后叶及两侧叶。但是，实际上两侧叶及后叶之间并无明显界限。McNeal（1968、1972、1978）根据形态学、生理功能及病理观点，将前列腺腺体划分为中央区、外周区、移行区及尿道周围区4部分。前列腺中央区呈楔形，约占总腺体量的25%，包围于射精管周围，其尖位于精阜，底紧贴膀胱颈。外周区构成前列腺的尖部，位于中央区的外层，包绕大部中央区，仅其最上部例外。中央区约占整个腺体的70%。移行区约占腺体总量的5%，位于精阜之上前列腺前括约肌远侧段的两外侧。尿道周围区位于尿道周围，占腺体总量不到1%。中央区及周围区的分泌，在质量和功能上均有不同。据称，射出的精液，前面部分为前列腺液，后面部分为精囊液；精子大部在前面部分中，活动力较大；在后面部分中的精子活动能力弱。研究发现，若添加部分前列腺分泌之白蛋白于后部精液中，可刺激精子活动或保护精子使其不受活动抑制因子的干扰。因此认为前列腺形态学上的不同，可能与精子活动有关。

    二、前列腺的组织结构

    1.前列腺组织构成前列腺是一个由非腺体组织如肌纤维和腺体组织构成的器官。非腺体组织集中在膀胱颈、前列腺前侧纤维肌肉组织、前列腺前括约肌和远侧的横纹外括约肌。腺体组织呈管泡状结构，开口于后尿道。腺上皮大都呈单层柱状，较大泡腔的上皮呈方形或鳞状。腺上皮细胞没有基底膜，附着于有致密弹力网及丰富毛细管的结缔组织上。腺小叶及腺管埋藏于一层不随意肌中。

    2.前列腺被膜前列腺外有两层被膜。内层为一层致密、坚韧的纤维组织和平滑肌包膜，次包膜伸入腺体实质，与前列腺的肌肉纤维相连使腺体分叶，腺体与包膜黏合甚为牢固。纤维包膜不是前列腺的外科包膜，外科包膜实为前列腺皮质，当尿道旁的前列腺腺体增生时，前列腺皮质被挤至周围，成一薄层纤维样结构，此即前列腺外科包膜。

    前列腺包膜还有一层外包膜即前列腺筋膜，是来源于直肠膀胱间的盆筋膜。紧贴于前列腺及膀胱颈的前面及侧面，前列腺的后面为DenonvillierS筋膜。这些筋膜在胚胎发育时均来源于腹膜并向下延长，故经会阴手术时，应避免进入腹膜腔；在显露精囊时，应辨别清楚低位之腹膜反褶。

    3.前列腺的肌肉系统前列腺的平滑肌层与逼尿肌有否联系，尚有争论：有人认为有联系，有人认为只有部分联系，也有认为逼尿肌及尿道肌层是相互分开的，但在功能上前列腺肌层起到了射出精液及括约肌的作用。

    （1）输出精液的肌层：输出精液的肌层是围绕单个前列腺腺泡的实质性肌肉，以及包围于整个腺体外的连续性的平滑肌包膜，从腺体的后面观，此包膜极菲薄。当上述肌肉收缩时，能使前列腺液排出。前面及前外侧包膜肌层与向上延伸的横纹肌（外括约肌的一部分）界限不清，有人称为前列腺部尿道的横纹压迫肌。McNeal观察到不同部位的前列腺纤维性基质在形态上有所不同，因此分别称为中央基质及周围基质。这种形态上的不同，也分别担负着不同的输出功能。前列腺实质性平滑肌的神经支配大都来源于α-肾上腺素能神经和胆碱能神经，支配精囊、射精管、膀胱颈部的平滑括约肌及前列腺前括约肌等神经也相同。

    （2）起括约肌功能的肌层：起括约肌功能的肌层由膀胱颈环状平滑肌、前列腺前括约肌及前列腺前侧面和前外侧面的横纹肌和平滑肌复合体构成。根据其基本功能的不同分为两类，管理射精的肌肉及管理尿控制的肌肉。膀胱颈部环形平滑肌及前列腺前部括约肌具有控制尿及射精的双重功能，但主要作用是在射精时关闭膀胱颈；前列腺前方及前外侧的横纹肌及随意肌群与外括约相连，主要管理尿控制。

    McNeal认为前列腺前部括约肌是膀胱三角区的平滑肌深部向下延伸至前列腺的管状结构，此管状结构深至精阜水平，此即所谓内括约肌，与尿道口相连接。这种肌纤维向前分散至尿道周围，前面中央略超过精阜平面。神经尿动力学方面的研究结果显示，前列腺前部括约肌受去甲肾上腺素及胆碱能神经的双重支配。支配近端尿道的去甲肾上腺素能神经也有分支至射精管，表明交感神经调节射精的同时也诱发膀胱颈和近端尿道的收缩。因而当射精时前列腺前括约肌的收缩使前列腺部尿道的近端闭合，能防止精液反流入膀胱。当前列腺切除手术时损伤了该结构的完整性，交感神经切除或应用交感神经阻滞剂时，前列腺前部括约肌功能受影响，可引起逆行射精。

    关于控制尿的功能尚不太确切。通过膀胱尿道造影的研究，即使切除前列腺或部分切除括约肌，有些患者膀胱颈部的关闭仍佳。有时膀胱尿道造影时自动终止排尿，可见尿液向膀胱颈逆流，这种情况有时亦可见于正常人。有些患者在造影剂充满前列腺窝时，膀胱颈持续开放，在自动终止排尿时不发生尿液向膜部尿道以上逆流。这些现象提示，尚存在一种随意控制括约肌的因素延及膜部尿道甚至膀胱颈部。通过女性尿道压力图的分析，当膀胱静止时，随意肌松弛剂仅作用于尿道的上2/5。这一现象不能解释纯为不随意肌组成的膀胱颈及前列腺前括约肌的作用。膀胱颈部的环状肌肉可引起尿流梗阻，切除或切开此括约肌则可见尿道内口扩大，梗阻症状解除。

    （3）尿道横纹肌：尿道横纹括约肌位于尿生殖膈，结构复杂。此肌肉自膜部尿道沿前列腺前壁向上，在中线伸展至精阜。其下部肌纤维斜形包围尿道，并与下面之膜部尿道括约肌纤维连续。横纹肌纤维在冠状切面上呈横形分布，前面较厚，两外侧面较薄，部分纤维伸入前列腺实质。在其深面，有些横行纤维进入腺体实质与纤维肌性基质混合，成年人其前面横行纤维的上端位于精阜之上。此肌肉纤维的最上部分向两侧延伸，包围前列腺上部及背部之两侧，肌肉上部向后走向尿道与逼尿肌环和三角区的下部纤维混合。前列腺部尿道的横纹肌可压迫前列腺部尿道，当其上段收缩时，前列腺部尿道之前壁斜形压迫膀胱颈之后唇。此肌由三部分神经管理，在其深部表面有α-肾上腺素能受体，因此能保持静止时的前列腺尿道的全部闭合状态，即使在前列腺切除后亦然。

    4.前列腺上皮及腺导管在前列腺各区内，除近尿道的大导管外，整个导管腺泡系统衬有柱状分泌细胞，无论在导管及腺泡内，柱状分泌上皮细胞的形态均相同。这些细胞与前列腺基质之间相隔一层基底膜，而且基底膜平行排列。与其他的腺细胞比较，中央区的腺细胞更深，有更明显的颗粒状胞浆，而且细胞核相对较大。腺泡内每个细胞突入泡腔，故腺泡内缘起伏不平。前列腺外周区、移行区及尿道周围腺体的腺细胞核较小，于基底膜排列较整齐，胞浆染色苍白，而且泡腔内缘排列较疏松。前列腺中央区腺导管伴随射精管，其开口于近精阜处；而外周区的腺导管各自单独地开口于精阜之下到前列腺尖部尿道后外侧面的隐窝；中央区的腺导管比外周区的腺导管大，呈树状分支，形成大而不规则波形外形的腺泡；外周区的腺导管分支形成小而规则的圆形腺泡；中央区的基质长而致密，与腺泡紧密相连；外周区的基质不规则，连接松散。中央区和外周区之间这些形态及组织学区别，可以用不同的胚胎起源得到解释。中央区上皮与精囊上皮类似，提示自Wollf管起源，而外周区是尿生殖窦起源。移行区的小导管来自前列腺前括约肌远侧端附近的尿道，导管在外周区和前列腺前括约肌远侧段之间分支后进入移行区。腺泡虽有平滑肌悬韧带，但其与前列腺前括约肌纤维之间相互掺和，前列腺前括约肌的周围纤维呈扇状进入移行区基质。尿道周围腺体多呈单一的直管，长数毫米，以微小导管开口于近侧段尿道。腺体数目不恒定，可有少数分支。

    5.与前列腺密切相关的有精囊和射精管

    （1）精囊：左右对称，呈长椭圆形的囊袋状，上宽下窄前后稍扁。精囊呈分叶状结构，位于输精管壶腹的外侧，前列腺底的上方，紧贴膀胱后壁，并与输尿管下段交叉，其长轴与三角区外缘平行，后方为直肠前壁。精囊与直肠之间有Denonvilliers筋膜隔开。精囊长3-5cm，宽1-2cm，厚约1cm。精囊切面呈管腺状，可见袋形或憩室状结构，黏膜呈瓣膜状伸展。黏膜下层、肌层间存在与射精管壶腹相似的单管腺。精囊的输出管同其长轴平行，与输精管壶腹相汇合。精囊外有一薄层环形及纵形平滑肌，并有一层外膜覆盖。精囊动脉来自膀胱下动脉分支及痔上、痔中动脉，相互间有吻合；静脉汇入膀胱前列腺静脉丛，进入髂内静脉。精囊黏膜及肌层的淋巴较丰富，且分3-4支流入髂外及下腹淋巴结，并与前列腺、输精管壶腹、膀胱直肠淋巴结交通。精囊的大小随年龄及充盈程度而不同，老年人随性功能减退而逐渐缩小，囊壁变薄。精囊的分泌物是精浆的主要成分。

    （2）射精管：左右对称，为左右精囊管及左右输精管壶腹汇合形成的一对细小管道，长约2cm。射精管并非单纯管样结构，每一射精管之起始部有一较宽的射精管窦，从此处穿入前列腺底部，然后向其前下内方，行经前列腺中叶与后叶之间，到达精阜两侧。射精管为前列腺后叶及中叶的分界线，射精管开口于后尿道精阜上。其动静脉、淋巴及神经支配与精囊相同。

    前列腺的血液、淋巴及神经支配

    一、前列腺动脉

    供应前列腺的主要动脉来自髂内动脉的分支膀胱下动脉，另外还可来源于痔中动脉和阴部内动脉。它们多在前列腺体、膀胱前列腺连接处进入腺体。膀胱下动脉除有小分支营养精囊外，其末端分成两大支，即尿道支及包膜支，均分布至前列腺。尿道支在膀胱前列腺交界处之后外侧进入腺体，营养膀胱颈部及前列腺的尿道周围部分，它可随年龄增大而增多，且与前列腺增生密切相关。包膜支自外侧进入前列腺，营养前列腺边缘部实质。供应前列腺左右两半的动脉仅在后联合处有少数分支互相交叉。

    前列腺增生时，膀胱下动脉的尿道支随增大的腺体而比例增大，而包膜支影响较少，仅供应前列腺支皮质部。包膜支的供血减少，可能与增大的腺体压迫外科包膜有关。前列腺手术时动脉出血主要来自膀胱颈后外象限的尿道支，相当于膀胱颈后唇5、7点钟位置，故预先结扎或电凝此处动脉，可减少手术中的出血。包膜支与尿道支间的侧支不足以供应深部腺体的营养，故应充分切除残余腺体，以免切断尿道支后，残余腺体供血不足，坏死感染，引起术后晚期出血等并发症。前列腺全切除时，应先在前列腺底部外侧结扎其包膜支。前列腺尖部尚有来自阴部内动脉的末支营养。

    二、前列腺静脉

    引流前列腺的静脉在前列腺的前面及两侧形成3个静脉丛，即前列腺前侧静脉丛和左右侧静脉丛。前列腺静脉绝大部分经膀胱下静脉、髂内静脉回流入下腔静脉，少数后支进入门脉循环。前列腺静脉有许多交通支，前列腺静脉与椎内静脉及髂骨的静脉有交通支，另外还和痔静脉丛有吻合，这是前列腺癌可引起骨、肝脏转移的原因。

    三、前列腺淋巴系统

    淋巴毛细管网分布于腺体各小叶，由较大淋巴管从前列腺的前部和外侧部引出腺体，形成前列腺周围淋巴网，并汇合成3-4根前列腺外侧淋巴管，然后汇入髂外和髂内动脉淋巴结，少数流入骶前淋巴结和腹主动脉旁淋巴结。此外还与髂前淋巴结、膀胱、精囊、输精管和直肠淋巴结相交通。许多淋巴干与动脉、输尿管和输精管伴行，因此许多学者认为前列腺癌转移至骨盆，与其说是血运播散还不如说是由淋巴系播散。

    四、前列腺的神经

    支配膀胱、前列腺、前列腺部尿道、膜部尿道、精囊、输精管、直肠和阴茎海绵体的神经纤维来自盆腔神经丛。它们由来自T11-L2节段的交感神经纤维和S2-4节段的副交感神经纤维构成。支配海绵体的神经纤维沿着精囊及前列腺的后外侧走行，在前列腺尖部水平位于5、7点，在膜部尿道水平位于3、9点并穿过尿生殖膈，在球部尿道水平位于1、11点，然后进入海绵体。交感神经兴奋时可使尿道内括约肌和前列腺前括约肌收缩，抑制排尿。副交感神经兴奋时逼尿肌收缩及尿道内括约肌和前列腺前括约肌舒张，促使排尿。

    前列腺周围结构的解剖应用

    前列腺属于盆腔内器官，位于耻骨联合下缘耻骨弓后直肠前。经腹部入路前列腺手术时注意，下腹部耻骨上区腹直肌后鞘与腹膜之间仅有一层腹横筋膜，手术时极易从耻骨白线上分离。营养腹直肌的血管从下腹深动脉分出，在腹直肌后进入肌肉，牵拉或分开腹直肌时应加小心。腹横筋膜下为组织疏松的Retzius间隙，此间隙之下方即为前列腺及膀胱。Retzius间隙大致呈三角形，基底为骨盆底，深入耻骨后，两侧达提肛肌筋膜反褶处，直达直肠与前列腺分界Denonvillier筋膜边缘。手术后此间隙中如有积液，容易发生感染。

    经会阴部到达前列腺的外科径路非常狭窄，紧邻直肠、膀胱外括约肌和控制勃起的神经组织。会阴部皮下有两层浅筋膜，浅层与腹部Camper浅筋膜相连，深层为Colles筋膜，与Scarpa筋膜相连。Colles筋膜侧面连于坐骨耻骨支，后方到达尿生殖膈边缘。会阴浅部肌肉包括：坐骨海绵体肌、球海绵体肌、会阴浅横肌及肛门外括约肌。这些肌肉在腹侧正中线联合形成中央腱。中央腱通过束状肌纤维将球部尿道与直肠相连，此束状肌纤维又名直肠尿道肌。直肠尿道肌由提肛肌的耻骨尾骨纤维的内侧束形成，向下与直肠之纵行肌纤维融合，向上绕尿道附着于耻骨弓。进入会阴深部必须切断直肠尿道肌，如钝性分离则容易引起直肠撕裂。

    会阴浅部组织之下为会阴深部结构。尿生殖膈成三角形结构，位于耻骨、坐骨下连合之间。两层筋膜间为会阴深横肌，其中央部分与尿道密切结合，称外括约肌。膜部尿道穿过尿生殖膈，包围于外括约肌纤维中，一般长1cm，位于前列腺部尿道及球部尿道之间。虽然膜部尿道大部分在尿生殖膈中，但与前列腺尖部之间尚有一小段距离。会阴深部结构中主要有阴部动脉及会阴神经深支，阴部动脉分出阴茎动脉，会阴神经深支穿过尿生殖膈之后缘，到达会阴深肌及外括约肌，在会阴部手术时若损伤此神经，可引起尿失禁及勃起功能障碍。经尿道前列腺手术时应注意膀胱颈部5、7点处有前列腺动脉，前列腺尖部、精阜下缘为尿道外括约肌接近的标志。

    前列腺的生理及功能

    前列腺是最大的男性附属性器官，其主要功能是分泌前列腺液；射精时输出精液；控制尿液自膀胱排出；内分泌功能。

    1.解剖学功能前列腺构成近端尿道壁，包括尿道内括约肌，此肌由环状平滑肌纤维围绕前列腺部尿道。内括约肌为膀胱逼尿肌的延长，当逼尿肌收缩时，内括约肌即放松。逼尿肌和内括约肌间并无拮抗作用。随意志的排尿起始于前列腺尖端的外括约肌的松弛。

    2.运输分泌功能前列腺的第二个功能是将精囊及输精管中的内容物经管道输入尿道。射精时前列腺及精囊的肌肉收缩，将其分泌物从小叶及腺管中压入近端尿道。平时前列腺还有一种静止时的分泌，即少量的前列腺液间歇性地从腺管输入尿道随尿液排出。

    3.前列腺液分泌几乎全部前列腺功能均属内分泌依赖性。刺激交感神经使其分泌增加，刺激时可发生2种情况：①排除存留的分泌；②使细胞内产物活跃。人类前列腺虽然各叶结构均匀，但中叶及包围尿道的腺体最常发生增生，背侧或后面紧贴直肠壁的前列腺最常发生癌变。各叶对内分泌的敏感性亦不同，应用雄激素引起的腺体局灶性鳞状上皮化生以中叶最敏感，应用雄激素引起的局灶性增生以背侧最敏感，两侧叶对雌及雄激素均敏感，腹侧叶不敏感。根据McNeal的分叶法，中叶对两种激素都敏感，外侧叶对雄激素敏感，可能是各叶中存在的雄及雌激素受体密度不同所致。

    前列腺分泌物由前列腺细胞分泌入小叶，可用经直肠按摩的方法取得。正常的前列腺液无色，pH值7.28±0.004，比重1.027±0.002，电解质有钠、钾、钙、氯、镁、碳酸氢盐。蛋白成分包括前列腺酸性磷酸酶、前列腺特异抗原、乳酸脱氢酶、免疫球蛋白、补体C3生长因子、转铁蛋白等。非蛋白成分包括锌、枸橼酸、胆固醇、多胺。

    酸性磷酸酶可由血清中的含量反映出来，一般认为血中酸性磷酸酶含量增高可诊断前列腺癌转移，但前列腺按摩后或性交后亦可升高。锌是前列腺组织中重要成分之一，而精液中锌含量为2 mg/kg。锌存在于人体上皮细胞中，临床及动物试验证明，雄激素治疗时前列腺锌水平增高，睾丸切除或雌激素治疗后则降低。正常精液中同时含有白蛋白（1.5 mg/ml），白蛋白与锌结合，在精子外形成保护膜，使精子进行正常的新陈代谢。总之，前列腺分泌液中的成分极多，在一定程度上对前列腺功能及精子的生理起着作用。

    4.内分泌功能前列腺具有代谢类固醇激素的能力。前列腺能将睾丸酮还原成双氢睾丸酮，有认为脑下垂体制造或储存泌乳素的变化是血清中二氢睾丸酮浓度增减的反应。早在1792年John Hunter发现切除睾丸后前列腺体积缩小，此后即被认为睾丸分泌对前列腺的生长，维持功能起着很大的作用，因此便有许多学者用睾丸切除的方法治疗前列腺疾病。很早就开始了分离前列腺内类固醇激素，特别是雄激素的研究工作。研究发现5α-还原酶是前列腺内睾酮转化为双氢睾丸酮的重要成分，且发现雄激素在前列腺内的特殊代谢过程，并进一步发现前列腺细胞内的特殊雄激素受体。

    与前列腺密切相关的激素和细胞因子

    一、与前列腺有关的雄激素和雌激素

    1.雄激素的调控前列腺是雄激素依赖的器官，雄激素可以维持前列腺的生长，结构与功能的完整，因此要求雄激素在循环中要维持一定量水平。缺乏时（去势或因病睾丸功能丧失），前列腺不发育、萎缩、功能减退。此时补充外源的雄激素后，前列腺生长活跃，恢复原来状态。雄激素也是前列腺细胞有丝分裂的促进物质。在脑垂体的调节下，睾丸间质细胞分泌的睾酮释入到血中，睾酮在血中与性类固醇结合蛋白质结合，随着内分泌周期的急骤变化不断被运送到靶器官。靶细胞有选择性吸收睾酮，并在5α-还原酶的作用下，转变成有生物活性的双氢睾酮，并和雄激素受体结合形成复合物。复合物与细胞核激活位点结合，引起相关基因的活化，导致雄激素依赖蛋白的合成和细胞增减。睾酮转化为双氢睾酮的部位主要在前列腺间质或基础细胞，它的直接作用与表现在间质，而非上皮细胞，只有通过旁分泌的形成（间质、上皮相互作用），才能作用到上皮细胞。有较多的研究者认为，雄激素作用到前列腺间质除有直接的局部激发作用外，还能刺激产生生长因子。生长因子作用到上皮细胞，可以刺激前列腺上皮细胞增殖，这就是上皮、间质相互作用的机制，也就是旁分泌的实质。系列的组织重组研究证实，在前列腺细胞发生早期，仅前列腺基质（间质）细胞含有雄激素受体，因此雄激素的前列腺生长（结构、功能）作用，是由原发的基质细胞介导的。在成年前列腺，虽然间质细胞、上皮细胞均有雄激素受体，但仅间质细胞有5α-还原酶存在，故雄激素仍不能直接作用到上皮细胞，这进一步说明依赖于雄激素的间质细胞，作用到上皮细胞生长的重要性。

    2.雌激素的调控雌激素由睾丸的支持细胞产生。动物试验证明，外源性雌激素可使雄性鼠副性腺退化，其组织超微结构变化，与去势后的变化相似。在细胞水平上，雌激素有直接及间接作用。间接作用是通过抑制下丘脑或垂体，影响生长刺激素的分泌实现的。因此，雌二醇在前列腺上皮细胞有抗雄激素的作用，它可以使上皮细胞的高度减低，细胞数目、细胞器及分泌颗粒减少。给雄激素后，可以恢复这些改变。

    有研究证明雌激素对前列腺间质细胞有直接刺激作用，并能导致前列腺上皮细胞鳞状上皮化。从受体分布的情况看，前列腺间质、平滑肌细胞中有雌激素受体，上皮细胞中可能有或没有雌激素受体，所以它对上皮细胞的作用可能是间接的介导刺激间质产生生长因子，导致上皮细胞鳞状化生，这种鳞状化生，也可出现在怀孕动物给雌激素后的胎儿前列腺中。

    3.其他激素对前列腺的影响有关的激素有孕酮、泌乳素、胰岛素等。它们对前列腺的调控作用机制目前还不清楚。

    二、与前列腺有关的细胞因子

    多细胞生物的细胞增生、分化是由各种细胞生长因子及其受体的相互作用而完成的。前列腺有多种类型的生长因子，通过生长活性因子与生长抑制因子相对平衡的作用，前列腺能够正常的发育、生长，并维持结构与功能完善。前列腺的间质与上皮细胞均能合成生长因子，同时对这些因子具有适应反应。它们的主要作用是以相互反应或相互作用的模式表达；通过自分泌、旁分泌或内在分泌的模式刺激前列腺细胞生长，抑制细胞增殖或促进细胞分化、恶化或死亡。生长因子与其特异性受体结合后才能发挥作用。其作用途径可能是细胞因子与靶细胞膜上的受体结合后，通过第二信使把信息传到蛋白激酶、膜磷脂酶或G蛋白，发挥生物学效应。迄今为止，已被确认的在前列腺组织中存在的细胞生长因子主要包括表皮生长因子、成纤维细胞生长因子、转化生长因子、胰岛素样生长因子、血小板源生长因子、神经生长因子、角化细胞生长因子等。它们的生物学特性及作用分述如下：

    1.表皮生长因子（EGE）表皮生长因子是由53个氨基酸构成的酸性单链多肽，分子量6045。由人类精液或前列腺组织中分离出来，证明它是由前列腺细胞分泌的。离体细胞培养及动物实验均能证实，表皮生长因子有促进前列腺细胞增殖的作用，是前列腺上皮细胞促有丝分裂的作用因子，与前列腺的生长有关。

    2.成纤维细胞生长因子（FGF）与前列腺有关的成纤维细胞生长因子主要包括酸性成纤维细胞生长因子（aFGF）和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）。它是一类分子量约17000的单链多肽；可促进成纤维细胞的增殖，作用机制是通过促使细胞由G。期进入G，期而实现的。研究证实，在幼年鼠前列腺组织中，aFGF含量较高，成年后明显减少，而bFGF含量增多。

    成年鼠去势后，前列腺组织中bFGF显著下降，给外源的雄激素后，bFGF明显回升。这些事实可以说明，aFGF仅在前列腺发育、生长过程中起作用，而bFGF则主要调控成年前列腺生长，并受激素（主要是雄激素）调控。在正常情况下，前列腺的上皮、间质细胞均合成bFGF，其分泌（前列腺细胞）bFGF的机制目前还不清楚，但其作用主要在间质，以旁分泌的模式对上皮细胞起作用，平时细胞外间隙的含量也很多。

    3.β转化生长因子（TGF-β）TGF-β是分子量为25000的由2个双硫键连接的2条多肽链同聚体，可在肽激酶的作用下降解为完全相同的两条链。TGF-β在二聚体时具有生物活性，它主要包括β1、β2、β33种亚型，在前列腺中研究最多的是TGF-β1。一般认为TGF-β是细胞生长的一种双向调节因子，即具有生长促进及生长抑制的双重特性，这两者之间的相互作用可能构成体内细胞生长的精细调节。TGF-β对上皮细胞是负调控作用，它是上皮细胞生长的抑制物质，可能与细胞的死亡有关。TGF-β对间质细胞生长有刺激作用，产生平滑肌细胞表型的形态学变化及改变细胞外基质的组成成分。

    4.胰岛素样生长因子（IGF）IGFS（生长素介质，sonatomedin）有2种类型，是一种氨基酸序列和功能与胰岛素相一致的促细胞生长多肽。正常的前列腺、前列腺增生甚至前列腺癌组织中，均能检测到IGF-1，IGF-1受体，IGF-1结合蛋白。雄激素调节IGF-1受体在前列腺组织中的表达，去势可使它们的水平下降。单纯的IGF-1对处于G0期的前列腺细胞无作用，必须使细胞处于G1期方能发挥作用。DHT及bFGF均可使前列腺上皮细胞由G0期进入G1期，因此，TGF-1可能协同DHT及bFGF等共同促使前列腺上皮细胞的增殖。但前列腺组织IGF1的来源至今尚未完全阐明。

    5.神经生长因子（NGF）NGF可在前列腺增生、前列腺癌、正常前列腺间质中被发现，NGF-like蛋白、NGF受体（NGF-R）在前列腺上皮细胞中也可发现。这种生长因子，在人类前列腺的正常生长过程中，在前列腺增生的发病上，可能以旁分泌的模式起作用。

    6.血小板源生长因子（PDGF）PDGF是一组分子量为30000的双链阳电荷糖蛋白，包括3种亚型。其生物功能广泛，是一种较强的促细胞有丝分裂的因子。在前列腺肿瘤的结节中，前列腺增生的炎性病灶中均有表达，并可发现其受体（PDGF-R）存在于上述炎性病灶的间质细胞上，体外试验表明，这种受体与PDGF结合后，能刺激间质细胞增殖。体外培养还能证明，PDGF能够调节增生前列腺的腺体细胞生长，因此认为PDGF与发生前列腺增生有关，但其作用机制，性激素对它的调控问题，目前还不清楚。

    7.角化细胞生长因子（KGF）KGF依赖于雄激素发挥作用。由雄激素刺激前列腺间质合成KGF受体，受其刺激，出现增殖，所以雄激素可以改变间质对KGF的合成。有这样一种可能性，循环中雄激素水平不高，便可以调控KGF，促进前列腺上皮增长。

    前列腺的生长因子，与前列腺细胞的生长密切相关，也与细胞生长停止，细胞死亡有关。它们受雄激素调控，与间质、上皮细胞相互作用有关。在正常情况下，在多种力量的作用下，前列腺体液调节维持在一种相对平衡状态，细胞的生长、增殖、生长停止或细胞死亡正常地进行。它们的调控机制也是多样的。一旦产生增多或作用加强，调控失衡，就要出现前列腺的不正常生长。

    上焦风热证

    朱进忠医案

    周某，男，19岁。初诊：在1次体检过程中，突然发现尿蛋白（+），其后虽经多次复查亦无明显改变。确诊为隐匿性肾炎。始医以西药治疗半年不效，后中医又以六味地黄丸、活血化淤、清热解毒中药治疗近1年亦不见效果。现症见：经常咽干，舌苔白，脉浮数。证属上焦风热。治宜疏散风热。方用升降散加减。药用：蝉蜕10g，僵蚕10g，连翘10g，苏叶6g，牛蒡子10g，姜黄10g，元参10g。水煎服，每天1剂。

    二诊：服药10剂，尿蛋白消失，临床痊愈。

    〔按语〕前医泥于活血，胶于补肾，久不得愈。朱氏观其脉证，发现其脉浮数，虽然全身症状均无，但仅凭脉象，一锤定音，从上焦风热治疗，用升降散去大黄，加清热解毒、宣肺之品，因而临床收效显著。

    （选自《中医临证经验与方法》）

    吕仁和医案

    张某，女，27岁。2002年10月16日初诊：患者反复感冒，鼻塞、咽痛，排尿欠畅，尿有潜血（+++）1年余，在当地经肾穿确诊为IgAn级。曾服中药治疗7个月，疗效欠佳，已停用。

    现症见：鼻咽疼痛，口干欲饮，腰腿酸软，不耐劳作，急躁易怒，面色少华，大便偏于，舌红、苔黄，脉细数。尿化验：潜血（+++），红细胞15-20个/HP。证属素体阴虚，外感风热入血，化毒伤肾。治宜散风凉血，清热解毒。药用：荆芥10g，防风10g，蝉蜕10g，炒栀子10g，金银花30g，连翘30g，黄芩15g，猪苓30g，白花蛇舌草30g，紫草10g，苍耳子10g，板蓝根30g。水煎服，每天1剂。

    二诊（10月30日）：服药后，鼻咽痛减，腰腿痛减，情绪明显好转，大便转常，尿化验：潜血（+），红细胞3-5个/HP。原方继续服用。

    三诊（12月15日）：咽不痛，腰不痛，二便调。尿化验：潜血阴性，红细胞0-1个/HP。患者回家继续巩固治疗。

    〔按语〕吕氏认为隐匿性肾炎血尿为主者，多为素体阴虚，外感风热，化毒伤肾。临证治疗多采用疏风凉血、清热解毒之法。此方用于本病早期病情较轻者，多有良效；对病程久，病情较重者，可保护肾脏功能，延缓病情发展，经多年临床观察疗效满意。

    （选自《中医杂志》）

    湿热（毒）蕴结证

    张琪医案

    张某，女，52岁。2001年11月2日初诊：去年10月份感冒后发现尿混浊，有泡沫，在当地医院化验尿蛋白（++）、红细胞20-30个/Hp，用抗生素及中药治疗1月余，确诊为隐匿性肾小球肾炎，经多方治疗疗效欠佳，后求治于张氏。现症见：病人自觉周身酸重，腰酸腰痛，尿黄混浊，咽痛口干，舌质红，舌体胖苔白腻，脉滑。尿化验：蛋白（++），红细胞10-15个/HP。证属湿热毒邪，蕴结下焦。治宜利湿解毒。方用自拟利湿解毒饮。药用：土茯苓50g，萆薢20g，白花蛇舌草30g，萹蓄20g，竹叶15g，薏苡仁20g，滑石20g，白茅根30g，益母草30g，山豆根20g，玄参15g，麦冬15g，甘草15g。水煎服，每天1剂。

    二诊：服上方7剂，尿黄明显好转，周身觉轻松，唯仍腰酸，咽干。继以前方7剂，尿转淡黄色，咽痛口干均减轻，乏力、腰酸明显，尿化验蛋白（+），红细胞5-7个/HP。舌体胖苔薄白，脉沉。证属湿热之邪已去，脾肾两虚症状明显，继以补益脾肾、清利湿热之剂治疗月余，尿蛋白转为（±），红细胞3-5个/HP，继以前法调治1个月而愈。

    〔按语〕张氏临床观察到，有些肾炎患者蛋白尿长期不消，用健脾补肾法难以取效，而由于反复感染，临证中出现一派湿热证候，故而临床研究应用经验方利湿解毒饮（土茯苓、萆薜、白花蛇舌草、篇蓄、竹叶、山药、苡仁、滑石、通草、白茅根、益母草、金樱子），用此方后蛋白尿往往可以消失。但是辨别湿热证，应从热与湿之比重分析，此方对于湿重于热者较佳，如热重于湿，可用加味八正散治之。本例患者上焦咽干显著，故而张氏在原方中去掉清下焦之品，而增加利咽之品，临床疗效显著，但后期由于脾肾亏虚显露，故改用补益脾肾之品而收功。

    （选自《中国百年百名中医临床家丛书·张琪》）

    气阴两虚证

    朱进忠医案

    索某，男，30岁。初诊：4年前，在1次检查身体的过程中，偶然发现尿蛋白（++），其后连续复查多次均见尿蛋白在（+-++）之间。确诊为隐匿性肾炎。始医以西药治疗1年多不效，后医以中医活血化淤、益气利水，清热解毒、滋阴补肾等治疗2年多仍无效。现症见：除尿蛋白在（++）之外，别无所苦，舌苔白，脉弦大，尺脉尤甚。证属气阴两虚。治宜补气养阴。药用：黄芪15g，当归6g，麦冬10g，党参10g，五味子10g，生地黄20g，苍术10g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，黄连10g，肉桂6g。水煎服，每天1剂。同时配服肾康灵，1次4粒，1日3次。

    二诊：服药6剂，化验尿蛋白（+），继服10剂，尿化验阴性。临床痊愈。

    〔按语〕本例患者，前医泥于效方，固于成方，不予辨证，久治不愈。但朱氏在辨证过程中，虽然全身症状全无，但其善于查脉视证。脉见弦大尺脉尤甚，脉弦大者，气阴虚也：尺脉大者，肾虚也。故而治从气阴着手，方用当归补血汤、生脉散、六味地黄汤加减，方证相对，故而临床疗效显著。

    （选自《中医临证经验与方法》）

    吕仁和医案

    郑某，女，49岁。2002年10月23日初诊：时有腰酸乏力，排尿欠畅，尿化验有蛋白和潜血2年。因反复腰痛乏力，1年前做肾穿确诊为轻度系膜增生性肾炎。2年来服用中西药物治疗效果欠佳。现症见：面色少华，形体消瘦，畏寒怕冷，腰膝酸痛，手足心热，经常感冒，睡眠欠佳，纳谷不香，排尿欠畅。大便常溏，1日数行，舌胖淡红、苔黄滑腻，脉细滑数、两尺不足。尿化验：蛋白（++），潜血（++），红细胞10-15个/HP；24小时尿蛋白定量0.3g。证属气阴不足，肝脾肾虚，外感风寒。热毒不清。治宜补气养阴，益肝脾肾，清热解毒。药用：黄芪20g，生地黄10g，芡实15g，金樱子15g，女贞子20g，旱莲草20g，猪苓30g，白花蛇舌草30g，倒扣草30g，紫草15g，地骨皮30g。水煎服，每天1剂。

    二诊（11月13日）：服药后，饭量增加，身倦无力减轻，腰酸痛明显好转，排尿较前通畅，大便成形，1-日1-2次；

    月经将至，经期经常有腹胀。尿化验：蛋白（+），潜血（+）。上方加香附10g，乌药10g以行气消胀。

    三诊（12月25日）：诸症均减轻，尿化验：红细胞0-2个/HP。患者仍服用上方。然后服六味地黄丸巩固治疗。

    〔按语〕吕氏认为隐匿性肾炎常有正气的不足，由于气阴不足，易外感风寒，化热伤肾。因外感风寒不解而化热伤肾，同时肝之疏泄、调节能力下降，与脾之转输功能降低有关。因此，在扶正治疗中，吕氏多重视气阴双补，益肝脾肾，同时还重视清热解毒，才能取得良好的治疗效果。

    （选自《中医杂志》）

    脾肾两虚证

    邹云翔医案

    病案一：范某，男，34岁。1975年9月25日初诊：患者3月份因轻度浮肿，腰酸乏力而在某医院诊断为慢性肾炎，经治半年未愈，后求治于邹氏。现症见：腰痛耳鸣，精神不振，肢体懈怠，大便稀溏，颜面、四肢轻度浮肿，苔白，舌质淡，脉细。尿化验：蛋白（++），红细胞1-4个/HP，颗粒管型少。

    证属肾虚脾弱。治宜补肾健脾，化淤渗利。药用：杜仲18g，功劳叶24g，苍术9g，生薏仁15g，党参12g，荷叶9g，防风9g，红花9g，血余炭9g，白茅根60g。水煎服，每天1剂。

    二诊（10月6日）：精神好转，体力增加，耳鸣已止，腰酸痛减轻，惟大便仍不成形，苔白，脉细。乃火不生土。尿化验均微量。宗原法加温阳益肾之品。药用：补骨脂5g，全鹿丸9（包），杜仲18g，功劳叶24g，苍术9g，生薏仁15g，党参12g，荷叶9g，防风9g，血余炭9g，红花9g，白茅根60g。水煎服，每天1剂。

    三诊（10月14日）：药合病机，腰酸痛已不著，体力转佳，大便尚未全调实，晨起及午睡后眼睑微肿，尿蛋白微量。原法再进。药用：补骨脂5g，全鹿丸9（包），杜仲18g，功劳叶24g，苍术9g，生薏仁15g，党参12g，荷叶9g，防风9g，血余炭9g，红花9g，白茅根60g。水煎服，每天1剂。

    四诊（11月6日）：服药后病情稳定，无自觉症状，尿化验蛋白痕迹。一直巩固至尿蛋白极微而停止治疗。

    〔按语〕此例系慢性肾炎隐匿性，病情虽轻，然治疗不辨证，执死方而治活病，终难获效。本例患者病属肾虚脾弱，昭然若揭，故邹氏投以温养脾肾，佐以渗利和络之剂，病情得以稳定。

    （选自《中国百年百名中医临床家丛书·邹云翔》）

    病案二：吴某，女，24岁。1975年7月初诊：1974年9月因突发浮肿而就诊。尿检：蛋白（+++），脓细胞少，上皮细胞少，红细胞（+++），颗粒管型少，透明管型（+）。经治疗，浮肿基本消退，但尿检仍未恢复，精神未复。现症见：精神倦怠，头昏腰酸，心慌纳差，溲混量少，下眼睑浮肿，面色灰滞，萎黄无华，苔白，脉细。尿检：蛋白（+++），红细胞0-1个/HP。证属脾肾两虚，气血不足。治宜健脾补肾，益气养血。药用：炙黄芪12g，党参12g，炒山药12g，生苡仁10g，茯苓10g，炒巴戟天9g，功劳叶9g，枸杞子12g，当归9g，女贞子9g，墨旱莲9g。7剂，水煎服，每天1剂。

    二诊：服药后，精神好转，胃纳增加，尿检：蛋白（++）。8月感冒后病又反复。9月18日尿检：蛋白（+++），脓细胞0-1个/HP。自觉腰酸乏力，纳少便稀。再宗温肾健脾治疗。药用：淫羊藿30g，功劳叶30g，杜仲12g，补骨脂12g，炒山药12g，法半夏6g，陈皮6g，茯苓10g，生炒苡仁各10g，红枣5个（切）。水煎服，每天1剂。

    三诊：服药后病情好转。继续服用上方至10月份。尿检：蛋白（+），红细胞0-1个/HP，即上班工作，并继续服药。至11月，尿检：蛋白少量。

    〔按语〕此例为慢性肾炎隐匿型，辨证属脾肾两虚。邹氏宗脾肾双补而获得良效。

    （选自《邹云翔医案选》）

    吕侄和医案

    丁某，男，25岁。2002年10月23日初诊：患者1年前体检时发现尿蛋白（++），无明显不适。此后多次尿化验蛋白（+-++），自服中药六味地黄丸2-3个月无效。曾多次多家医院检查，24小时尿蛋白定量0.56g。现症见：全身疲乏，四肢无力，腰膝酸软，常有遗精，纳食不香，大便常溏，舌胖嫩红、苔黄厚腻，脉滑数。尿化验：蛋白（++）。证属脾肾亏虚，风寒湿热，化毒伤肾。治宜调补脾肾，清化湿毒。药用：苍术10g，黄柏10g，牛膝20g，薏苡仁30g，芡实10g，金樱子10g，金银花30g，连翘30g，黄芩10g，猪苓30g，白花蛇舌草30g，倒扣草30g。水煎服，每天1剂。

    二诊（11月13日）：服用上方14剂后，体力渐复，纳食增加，腰膝酸痛减轻，遗精减少。尿化验：蛋白（+）。舌质淡红，苔转薄白，脉弦滑。继续服用上方。

    三诊（2003年1月22日）：尿化验阴性。纳谷改善，大便转常，体力增加。继服原方巩固治疗。

    〔按语〕吕氏认为隐匿性肾炎病久者，多脾肾亏虚，易感风寒转化为湿热，且容易化毒伤肾。因此，吕氏治疗采用四妙散合水陆二仙丹清热利湿，调补脾肾，使脾肾康健，则能化湿散寒。同时加用清热解毒之品，以增加临床疗效。

    （选自《中医杂志》）

聚合中文网 阅读好时光 www.juhezwn.com