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    别被假临产吓破了胆

    协和所处地段寸土寸金，产科床位极其有限，每天晚上值班医生的一个重要任务就是区分真假临产。要把真临产的孕妇留下，收到病房的待产室等待分娩，把假临产的、产前检查一切正常的孕妇劝回家去，让她们摒除一切私心杂念，回家闭眼睛好好睡觉，什么时候肚子真疼起来再来医院不晚。

    那些马上要为人母的成熟女性摸着小山一样的大肚子，拿怀疑的目光反复扫描和评估我的斤两，继而说出她们最常有的担忧：“大夫，您就收我们住院吧，我怕真疼起来就来不及了，我家离得远。”我用从龙哥那里学来的套话一一对答，开始还磕磕巴巴，渐渐就对答如流了。

    “没事儿的，不要担心，您这是第一胎，初产妇从真正的肚子疼到开始使劲儿往下生，平均时间是11〜12个小时，经产妇也需要6〜8小时，您从北京任何一个郊区赶过来都来得及。”

    “大夫，您还是让我住院吧，在医院里我就放心了。”

    “不行，医院里的床位有限，您这是假临产，待产室要留给真正要生的孕妇。而且晚上总有生孩子的，大呼小叫的会影响您休息，您要是休息不好就会影响产力，等真正要生的时候就没劲儿了。我刚才已经给您做了胎心监护，孩子在肚子里好好的，放心回家吧。”经过这些解释，即使再心不甘情不愿，大多数孕妇也会在家人陪同下，乖乖回家。

    过早住院的孕妇就有可能接受过度检查，过度检查就有可能带来过度治疗，这种过度甚至可能是灾难性的。重灾区中，排第一的就是胎心监护。

    胎心监护就是把一个探头放在孕妇肚皮上，这边一按开关打开机器，那边就有心电图一样的曲线描记出来了。作为一项没有创伤、隔着肚皮就能得知胎儿安危的检查手段，胎心监护仪自发明至今，应该说对于及早发现胎心异常、指导医生及时做出医疗干预、降低围产儿

    死亡率做出了不可磨灭的贡献。但是，我们需要记住一点，科学技术永远是把双刃剑，舞弄自如的高手能够杀敌如麻，自己毫发无损，可如果功力不够，或者练的方向不对，就很可能走火入魔，损人不利己。

    耍好胎心监护这把利剑，一要注意发力时机，二要学会科学解读。

    胎心的节律和频率调节是在30周以后才逐渐成熟的，此时，大脑皮质才开始对胎动和睡眠产生调节作用，所以，一般等到怀孕32周以后进行胎心监护才有意义。如果没有特殊情况，千万不要过早进行监护。那时候的宝宝尚处于幼稚阶段，他的大脑和胎心还没有能力跳出教科书上的合格曲线，如果就此给胎儿扣上一个可能有问题的帽子，再大笔一挥白纸黑字在病历右下角诊断一个胎心监护“无反应型”，进而解释为“胎儿宫内窘迫”或者“宫内缺氧”，简直就是灾难。这个时候的孩子才7个多月，上不上、下不下，轻率写下的几个字能让一家人顿时跌入深渊。

    这个周数的宝宝不管是生还是剖，绝对是个早产儿，体重还不到4斤，全身上下没有一个地方成熟了、长好了。别的还不要紧，骨头皮肉都可以生出来以后慢慢长，胎肺不成熟最要命了。宝宝在妈妈肚子里是不呼吸的，胎肺是实心的，还没有气体交换的功能，胎儿需要的氧气养料都是通过胎盘顺着脐静脉到达胎儿的。出生后，气温、体温及血氧浓度的改变刺激新生儿的呼吸中枢产生兴奋，开始人生的第一次呼吸。外界空气顺利进入新生儿的双肺并且进行氧气交换的前提是，那些原本呈闭合状态的肺泡能够像无数小气球一样迅速膨胀，这种膨胀和极佳的顺应性必需一种重要的脂蛋白的参与，这就是肺表面活性物质。早产儿缺乏的恰好就是这么一点物质，肺泡不能充分打开，出生后不能很好地呼吸。

    这些早产儿可能需要注射8000多块钱一针的从猪体内提取的肺表面活性物质，甚至一针还不够用，结果两针就把普通老百姓半年的积蓄打出去了。新生儿本应待在妈妈温暖的子宫里，但是现在他们不得不住进暖箱。他们的小嘴没有强大的吸吮能力，不会吃奶，或者吧嗒两口就吃不动了，可见，吃奶的劲儿也不是谁都有的，喂养困难甚至需要医生插鼻饲管，把奶水直接打到胃里。孩子他妈应该是最着急上火的人，情绪紧张再没有奶水的话，这小可怜很可能吃不到软黄金一般的初乳和母乳，遗憾终生。就算花上几万块钱在新生儿重症监护病房把早产儿养到5斤以上，可以出院了，妈妈还担心他将来的智力体能发展问题，未来那长长的路，真是一辈子操不完的心。

    要是不终止妊娠，医生得向孕妇解释清楚缘由吧，要是说实话，说现在的曲线不太好，可能是孩子还不太成熟，不到检查的时候，那您还给人家乱检查什么呀，这不是自己打自己的嘴巴吗？

    或者说，可能孩子还小，应该没有太大问题，过两个礼拜再来复查一次，说不定就合格了。孕妇回家后，指不定终日以泪洗面，恨不得天天跑来医院听胎心，做监护，连吃饭睡觉的心思都没有了。醒着的时候啥都甭想，就数胎动，孩子一动就兴高采烈，孩子一不动就愁眉不展，多沉重的心理负担啊。

    听说还有医院员工集资买CT、买核磁共振机器的，这种行为可能会在医疗经费不足的情况下，提高当地的医疗水平，让一部分病人受益。但是，一旦涉及金钱、利润和红利分成，总会有个别人主动降低自己本来已经很低的道德底线。

    胎心监护的另一个重要问题就是专业的解读。即使32周以后相对成熟的孩子，也不是个个心脏都能跳出理想的曲线。龙哥最常训导我们的就是：胎心监护好，孩子是好的，胎心监护不好，大多数孩子也是好的。

    真正的宫内窘迫，是指急性或者慢性缺氧危及胎儿健康和生命的情况。在非高危妊娠，也就是啥毛病没有的孕妇肚子里，已经七八个月的胎儿是很少发生宫内窘迫的，是低概率事件。

    医生需要利用自己的专业知识，结合孕妇自身状况，综合分析监护结果“无反应型”的可能原因，找出那部分确实发生窘迫的极少数，首先想方设法帮助他们改善处境，尽量让他们熬到足月后再出生。如果不可行，就只剩一条路，帮助他们尽早脱离险境，或生或剖，人为地制造一个医源性的不得已的早产，虽然这结果并不理想，但是此乃天灾，非刚才所述的人祸，谁摊上谁都得认命。更多的时候，医生是为那些本无险境可言的孕妇打消顾虑，让她们产检后微笑着回家。

    胎心监护“无反应型”最常见的原因就是宝宝在歇着，或者正在打盹儿，或者呼呼睡大觉。这时可以使用刺激或唤醒胎儿的方法，例如用手轻轻推动胎头，或者让孕妇出去溜达一圈，要是饿了，吃点东西再重复检查。我们当住院大夫时最常用的方式是声振刺激试验。很简单，就像卖艺的敲堂锣一样制造声响，因陋就简，我们最常见的是用自己听诊器的铁头敲自己在食堂吃中饭的不锈钢饭盆。

    在产房轮转时，我和琳琳自觉分工，胎心监护都归我做。琳琳宁愿收新入院的孕妇写大病历，也不愿意做胎心监护。她说：“我最恨这种‘敲堂锣’行为，一点都没有当医生的尊严，看上去傻了吧唧的，孕妇出门都把咱们当笑话讲。”

    她的理想比我远大，虽然我不知道她在追求什么，但是我知道我的追求是什么。我的愿望就是不挨领导骂，敲完了堂锣，曲线满意了，孕妇高兴了，她好我也好。什么笑话不笑话的，一个月才赚800块钱的人，就是一个光脚的，怕什么当笑话。

    * * *

    假临产，也叫先兆临产，是生孩子之前子宫的准备活动。人世间万事万物都非一蹴而就，传说中一次胜过一次的阵痛、能把孩子从妈妈肚子里挤出来的宫缩绝不是听谁一声令下就排山倒海涌来的，子宫需要进行准备活动，甚至预演。

    生孩子到底是怎么回事？分娩这件事到底是如何发动的？到底是谁下的准生令？子宫下段如何就从一个狭小的管状结构一点一点变成一个长筒形的康庄大道让胎儿通过？宫颈口怎么就从针尖样的一个小眼儿一点点扩张到10厘米允许胎儿娩出的？各路学者提出的学说纷纭，子宫下段宫颈成熟学说、神经介质学说、免疫学说、内分泌控制学说乃至机械性理论都搞出来了，近年来风头正劲的是妊娠稳定失衡学说和缩宫素诱导学说，产科学界开大会大吵，开小会小吵，吵来吵去，谁也不服谁，总之，目前医学界还没完全弄明白生孩子是咋回事。

    大家看了一定很失望，现代医学，怎么连生孩子这么基本的事儿都没整明白呢？是的，综观内外妇儿四大科，还有耳鼻喉科、眼科、传染病科、精神科、神经内科、口腔科、皮肤性病科一共七小科，林林总总成千上万种疾病，真的没有多少疾病的发病机制是清楚的。医学，有太多的未知和不解。我们摸黑前行，无数人呐喊、助威和加油，但是，他们的手里同样没有火把。

    随着宝宝一天天成熟，预产期临近，孕妇常会感觉到不规律的宫缩，其实这种子宫的收缩从怀孕的12〜14周就开始了。随着妊娠周数的增加，收缩的频率和幅度也相应增加，此时宫缩的特点是有一搭没一搭，强度很弱，经常是不被发觉的，孕妇也不觉得痛，宫颈也不会有扩张等变化，国外教科书中称之为希氏宫缩（Braxton Hicks contraction）。晚孕期间，孕妇开始能够感觉到肚子一阵阵发紧，有时候也会有下腹部的轻微胀痛感，但是强度不会越来越强，常于夜间出现，多不影响孕妇入睡，清晨自然消失。

    独立值班的第一夜，我就成功地把一个先兆临产，也就是假临产的大肚子收住院了。大肚子办住院手续的时候还肚子疼呢，住进待产室后就呼呼大睡，第二天早晨还一脸从容地和查房的许教授说：“教授早，我昨晚睡得不错。”

    教授转过身来，先让我当着大伙的面背了一遍什么是临产，又让我背了一遍鉴别诊断，如何识别真要生的孕妇，收之入院，如何识别干打雷不下雨的孕妇，劝她先回家观察。我一字一句背出来了。许老太说：“小张大夫，理论学得不错，那你说这个孕妇是假临产，还是真临产啊？”我憋得满脸通红，不敢吱声儿。

    “真正临产需要具备三大要素，一是子宫规律收缩，5分钟至少要有一次肚子疼，每次宫缩不少于30秒，进入第二产程后，10分钟内通常要有三次宫缩，另外两大要素就是宫颈口的扩张和胎先露

    的下降。”

    “嗯，记住了，对不起，我下次注意。”

    “没事儿，刚进临床都会犯错的，记住以后不要再犯同样的错误。咱们协和的床位宝贵，只有五张待产床，两张生产床。你前半夜收了个假临产的占了一张，后半夜就可能来个真临产的，咱就得让人家在走廊过道临时搭行军床，要是这时候外地再转来一个危重病人，咱把人家往哪儿放？耽误病人治疗是要死人的，咱们产科和任何一个专科都不一样，搞不好就是一尸两命啊。”

    这些理论我们都懂，欠缺的就是理论联系实际的功力，没办法，我强忍着泪水，灰溜溜地跟在领导后面继续查房。

    查完房后，终于忍不住躲到了晒台哭一鼻子，没想到龙哥也跟着上来了。也不知道他是特意来安慰我还是来过烟瘾的，我这边哭天抹泪，那边的龙哥潇洒地点了一支烟，烟雾缭绕后边若隐若现的一张嘴张张合合：“真假宫缩最大的区别就是强度，真宫缩一旦发动，会越来越强。假宫缩除了不规律，强度也很弱，一般不会太疼。”

    “我告诉你，看病不是简单的你问我答，你上床我检查，它像福尔摩斯探案一样，你要想明察秋毫，除了进行客观检查，还要注意察言观色，任何蛛丝马迹都不能放过。再遇到这类问题，除了摸宫缩、听胎心、查宫颈，你还要注意看大肚子的脸。她要是温文尔雅，进诊室知道问好，做胎心监护的时候还幸福地拉着老公的手闲聊天儿，说什么家里花没浇呢，鱼没喂呢，一般都不是真临产。真正临产的产妇一般都是疼得谁都懒得理，见谁都烦。”

    我抹着眼泪从过了烟瘾的龙哥那儿取得真经，在以后的工作中屡试不爽，再没因为这个问题挨过骂。

    挨了这顿收拾以后，很长一段时间里，我都发自内心地害怕许教授，见了她就像老鼠见了猫，能掉头就掉头，能靠墙就靠墙，能溜边儿就溜边儿。直接的后果是，工作中我丝毫不敢懈怠，病人的事永远比天大，必须做好，我千万分地小心，但求不要撞到同一个枪口上。

    这种害怕或者也可以称为敬畏，这股无形的力量像一把小鞭子似的，时不时抽打一下我年轻混沌的心灵。有时候，我甚至分不清自己全情投入和认真仔细是为了病人得救，还是为了自己少挨骂。总之，白大褂一穿，我就醍醐灌顶。

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