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    关键时刻保大人，产科病房的最高原则

    一个孕妇怀孕了七个月，连续数次抽风，抽得大小便失禁，舌头咬破肿成一个大血包，横在牙齿和嘴唇之间，嘴巴都合不上了。整个人躺在平车上呼之不应、不省人事。肚子里的孩子虽然心脏还在跳动，但是又慢又弱，只有100多次。这种怀着孩子的女人癫痫发作，在产科叫作“子痫”。

    子痫，顾名思义，是指因为怀孩子导致的抽风。一般都有一个渐进式发展的疾病过程，开始可能只是血压轻微升高，脚踝略有浮肿，如果化验尿常规，可能会有少量尿蛋白，这叫作“子痫前期”，过去统称为妊娠高血压综合征，简称妊高症。

    子痫前期如果不加以控制，病情可能会迅速发展，血压在短时间内迅猛升高，高压能到200mmHg以上，低压可达100mmHg，孕妇全身水肿，脸肿得家人都认不出，肚皮和脚踝肿得手指一按一个深坑，下肢肿成大象腿，大小阴唇甚至肿成一个歪桃，孕妇要么是平车推进医院，要么是两条大腿岔开几乎横着晃进诊室。更严重的水肿甚至会有大量腹水，同时伴有大量尿蛋白，孕妇主诉

    头晕、头痛、眼花、视物不清、肝区疼痛、恶心、呕吐，甚至伴有血小板减少、凝血障碍，随时可能发生抽搐。

    定期产前检查对于及早诊断和控制子痫前期，防止病情急剧进展和恶化的意义重大。协和每个月平均出生两百多个孩子，子痫前期时有发生，但是发展到重度妊高症的孕妇少之又少，即使通过保守治疗不能控制妊高症的进展，医生也会尽快告知病人和家属，建议尽早终止妊娠。产科在任何时候都是把保证大人生命安全放在第一位的，不会像电视剧中动不动让家属选择“保大人还是保孩子”，必要时，会以放弃孩子为代价，总之，不会让孕妇走到抽风这一步。

    中国妇产科学的创始人林巧稚医生对产科的一大贡献，就是建立了产前检查体系。她当年奔走四方呼吁的“妊娠不是病，妊娠要防病”，主要针对的就是妊高症。协和产科多年来一直受益于林巧稚医生对这一规范的创建。我参加工作以来，抽风昏迷后从外地外院送来协和急诊的妊高症产妇隔三差五就有，但是在协和建档的孕产妇中，严重到子痫抽搐的孕产妇凤毛麟角。

    生孩子为什么会抽风，目前从发病机制上还没完全搞清楚。每次大会小会各家学说、多种理论体系争吵不下，至今仍无定论。虽然机制不清楚，但是不耽误临床治病。最早这个病也叫“妊娠中毒症”，可见怀孕本身就是病根，终止了妊娠，病情多迅速缓解，愁困烟消云散。

    小时候我不听话、让我妈操心的时候，我妈常说她养了个“要账鬼儿”。现在想想我们这些孩子算什么呀，这种妊高症妈妈肚子里的孩子才是不折不扣的“要账鬼儿”，外加索命追魂，相比之下，我们那点调皮捣蛋真的是小巫见大巫，他们才是真让亲妈欲哭无泪的主儿。

    眼前这个病人怀孕后只做过一次B超，大夫说孩子挺好，她就再也没登过妇幼保健院的大门，如今病到了这个份上，神仙也无力回天了。现在，最关键的是要把孩子尽快剖出来，尽快终止目前的妊娠状态，才可能救大人一命。

    她男人一看就是老实巴交的农民，颤颤巍巍地问我：“大夫，我老婆才怀七个月，现在剖，孩子能活吗？”

    “孩子能活最好，但是概率非常低，不能活的话，我们也必须接受现实。”

    “大夫，我老婆第一次抽风的时候，大夫就让我们剖了，我们没在当地剖，就是因为我们那儿的医院水平有限，儿科没有暖箱和呼吸机，抢救不了孩子。大夫你知道吗？我们做过B超，是我家亲二姑给做的，肚子里头是个男孩，我们家三代单传，就是因为要保这个孩子，才包了救护车来协和了，光路费就花了一千多啊，大夫。”

    他的意思我都明白，说了这么多的潜台词无非就是希望我们能帮他保住这个三代单传的独苗苗。我说：“现在，孩子在子宫里的情况很糟糕，而且孩子是造成大人生命危险的最重要因素，孩子出来了，大人可能很快就好了，孩子要是不出来，大人随时可能再抽起来，她已经抽过几次了，现在意识已经不太清楚，再抽怕是要命的。”

    那男人看着我说：“不是说还有保大人或者保孩子的说法吗？大夫你怎么不让我们选呢？”

    我说：“保大人还是保孩子的话都是胡扯，你电影看多了，那都是不懂产科知识，又不深入生活的编剧和导演瞎糊弄事儿呢，咱可不能拿那个当成科学。我问你，‘皮之不存毛将焉附’的道理你懂吗？”

    家属看着我只是一个劲地眨巴眼睛不说话，好像没懂。我也真是不接地气，这个时候用什么成语，耍什么文青！

    我重新解释：“不存在保大人还是保孩子的说法，因为大人要是保不住了，孩子一定比她早走。再说了，你这孩子还没谋面呢，就算他是个男孩，难道你舍得一个跟你过了这么多年日子的老婆不救，去救他吗？再有了，你想想，你老婆人家好好一个黄花大姑娘，为什么会变成现在这个样子？还不是为了给你们家传宗接代。”

    那男人被我这么一说，满脸通红，吭哧了半天，又问：“孩子现在出来才七个月，到底能不能活啊？”

    我说：“这么说吧，如果母亲没有任何毛病，只是因为早破水或者不小心摔个跟头等原因发生了早产，在目前的医疗条件下，如果有足够的钱，孩子的存活是没有问题的。但是您的孩子不一样，一方面，母亲是妊高症，胎盘中供应氧气养料的微血管长期持续处于痉挛状态，供血不足，造成这孩子的生长发育远远赶不上正常胎儿，体重小，我们通过B超估计，胎儿才相当于六个月大小。另一方面，母亲抽风后，因为严重缺氧，孩子在肚子里已经是奄奄一息，能活的可能性不是没有，但是非常小。我的建议是放弃孩子，救大人为主，当然，如果您不放弃的话，我们一定会尽力安排抢救，但是能不能抢救过来真的不好说，要是救过来了，送到儿科的后续治疗费用会很大，需要很多钱，而且孩子在以后的生长发育过程中，不论是智力，还是体力、耐力、抵抗力、免疫力都可能会有问题，这些事实我都必须提前告诉您。”

    他站在那里半天不说话，也不签字，就愣着。我能够理解，一个普通老百姓在突然面对如此重要的生死抉择时，心里得多么难受，要多挣扎才能做出这个决定，签这个字。

    我深深地了解和理解他的痛苦，但是我不能允许他想太久，我没有时间让他痛苦地焦灼和考虑几个小时。因为初次子痫发作后，原则上两个小时之内就应该终止妊娠，现在，他们已经在院外错过了很多宝贵时间，他老婆的情况正在变坏，一只脚已经踏入鬼门关，就看我们能不能把她拉回来了。不是医生不允许他多想，是病情不允许，时间不允许，生命不允许。

    我说：“我知道我不应该影响你如何做选择，但是我实话告诉你，准确说你没有选择。大人都抽得昏迷了，越早做手术救活过来的可能性越大，你必须马上签字。至于肚子里的孩子，你也不要太纠结，就算你有钱或者有亲戚朋友愿意借给你，你有几十万拍在这里，能救活的可能性也很小，这不单纯是钱能解决的问题。现在集中精力救活你老婆最要紧，等她身体恢复好了，你们以后再生一个完全没问题，你们都年轻，留得青山在，不怕没柴烧。”

    这下他很快点头，表示听懂了。

    要说俗语，不能说成语，让他知道你时刻在设身处地替他着想，而不只是列出一二三，好话赖话都说清楚，然后冷眼旁观，或者吆喝他签字。我已经在水深火热的产房中迅速成长起来了。

    听了我这番“掏心窝子”的话，他拿过我手里的笔，准备在同意书上签字，却比画了半天不知道怎么写字，他把笔递给我说：“大夫，我本来文化就不高，这一着急，彻底不会写字了，您替我写吧，我信得过您。”

    我说：“谢谢您的信任，但是这绝对不行，就跟到银行办存折一样，您必须自己签字。”说着，我熟练地掏出白大衣兜里的小笔记本，翻到第一页，上面是我专门为这类文化程度不高又容易紧张的患者和家属事先准备好的一行楷书大字：“了解手术风险，同意手术。”“你照着把这行字抄下来，再写上自己名字就行了。”

    他重新拿过笔，歪歪扭扭地照猫画虎签了字。

    我能看到他眼里噙着的泪水，鼻尖上悬着的鼻涕，颤抖的双手，哭泣的心。我看着他在手术知情同意书上艰难写下歪歪扭扭的一行字，他的名字、他和病人的关系，还有对于这个家庭无比苦难的日期。

    内心里，我多想留下来安慰他一下，就像安慰自己的亲戚一样，像唠家常一样，听他说说心中的痛，告诉他别难受，事已至此，只能这样了，这样选择最理智，代价也最小。但是没有时间了，我要开手术前的各项医嘱，护士才能帮他老婆做术前准备，要备皮，插尿管，抽血做各项术前化验，要送血样到血库配好手术中可能需要用的血。

    庞龙看了病人后嘱咐我：“联系放射科，在病人进手术室前拍个加急CT，明确一下目前的脑部情况。毕竟她在家里已经抽了好几次，有没有脑血管意外还不清楚。这种农村病人从来不做身体检查，有没有脑部原发病也不知道，手术后到底能不能醒过来还是个未知数。”作为上级医生，他想得比我多。

    我还要联系手术室准备急诊手术间，联系麻醉师商讨麻醉方式，还有就是一大堆的病历文件必须在上手术台之前准备好，这些都是我这个小住院大夫的事儿。另外，我通知了儿科准备暖箱和抢救盒，万一孩子出来是好的，我们还是要义无反顾进行抢救的，虽然这种可能性非常非常小。

    整个下午，产科上下齐动员，实习大夫都跟着脚打后脑勺了，医院的心内科、呼吸内科、内分泌科、急诊室、麻醉科和ICU都被我们带动着，忙活起来。

    甲亢的孕妇必须同时控制感染和甲亢危象，我们趁着孕妇寒战高热的时候，抽了血进行细菌培养，希望找到致病菌。病人打哆嗦的时候正是细菌入血的时候，这时候抽血，我们才有可能收集到细菌进行培养，才有可能找到感染的元凶，才有可能根据药物敏感试验有的放矢。

    细菌培养至少三天才可能有报警，六七天才可能出药物敏感试验结果，而这期间我们不能干等。我找到呼吸内科的会诊大夫，讨论选用何种抗生素既相对安全，又能有效并且尽可能广泛地覆盖可能感染的致病菌。

    如果药物选对了，治疗很快就会见效，如果选得不对，几天后的细菌培养结果会指导我们重新修正治疗方案。对于急症，我们没有时间瞄准，必须先开枪，打准了当然好，打不准再重新校正准星。

    实习同学刚从内分泌科轮转过来，近水楼台，我派她直接去找她原来的带教老师李大夫，实习的时候李大夫也带过我，是我最崇拜的内分泌科医生，请她协助控制甲亢危象，一定是最让人放心的，后面的处理需要情况稳定了再说。

    护士给子痫病人进行了4克硫酸镁的推注和7.5克硫酸镁的持续性静脉点滴，又在另外一条胳膊上建立了静脉通道挂上降压药，拍了头颅CT后，她被推进手术室。

    上台之前，我又听了一次胎心，非常微弱，大概只有60次，可以用奄奄一息来形容肚子里的这个孩子。不出所料，从子宫里捞出来的时候，孩子软得就像一根面条，不仅没有有效呼吸，小小的胸腔上下呼扇，微微起伏了几下，连心跳也没了。

    接孩子的琳琳在手术台下处理了脐带，按照老规矩，接孩子的医生应该给孩子系上写着他妈妈名字和床号的手腕条，之后，把新生儿放到婴儿车里推回病房。而这个孩子，确切地说，他已经不是新生儿，而是一具小小短短不到40厘米长的尸体了，按照当时医院的规定，要么送太平间，要么送病理科进行尸体解剖，要么交由家属处理。按照事先讲好的，我们要把他直接交给家属。

    手术后第一天，抽风的产妇醒了，查房之前我给她的伤口换药，突然发现床上的人变样了，好像漂亮了许多。病人看到我，笑了，说谢谢大夫。

    她笑得很美，从醒来一直到拆线出院，大概一个星期的时间里，她一直没有问过我关于孩子的事情。也许她不愿意主动碰触心底仍然鲜血淋淋的伤口，也许她认为那是她自己的事，大夫救了她的命，不能再麻烦和打扰大夫了，要怪也是怪自己的命不好。

    出院时，我嘱咐她回去后要按时吃降压药，如果血压正常了，就在当地内科医生的指导下缓慢减量，产后42天，一定要回医院进行产后复查。她问了一些关于药物的服用方法，还有几天后可以揭掉纱布等杂事，还是只字未提她的孩子。

    我几次想告诉她别伤心，不是你家男人不愿意花钱抢救，也不怪你们家没钱，而是孩子月份实在太小，从子宫里拿出来的时候情况就已经很糟糕了，真的没有抢救的机会和价值。我想告诉她别难过，他们以后一定会有自己的孩子的。但是，我实在找不到机会把话题转向孩子。这时，我兜里的呼机又嘀嘀嘀地叫着，我马上又要去急诊看病人。不知道她的男人如何向她解释这些天里发生的一切，她会不会原谅他，会不会埋怨他，他们以后的生活会怎么样，她会不会产后抑郁，他们会不会离婚……

    走在去急诊的路上，我突然发现，也许并不是我找不到谈话的切入点，而是她淡淡的微笑一直在拒绝我。她不需要这些信息，她能一个人挺过去，或者，她从来没有奢望过来自我这个整天忙忙碌碌、说话连珠炮一样的假小子年轻大夫的情感慰藉。

    那一刻，我发现病人对我们医生的要求真的不多。然后，我一个人，泪流满面。

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