01

    我通常这样问候病人：“你拉了吗？”

    2002年，是我临床工作的第五个年头，妇科肿瘤博士研究生二年级，处于临床轮转阶段。我当时的职务是住院总医师，简称“老总”，这职位听着不错，虽然大多数时候是使唤丫头拿钥匙--只当家，不做主。

    住院总医师超越普通住院医师的地方有二：一是终于可以不再埋首伏案写八股文一般又臭又长的住院大病历，二是终于可以不用再各种拉钩，开始跟着各路名家教授上手术台学手术。

    除了查房开刀，老总另一项主要工作，是负责病房里的各种事务性工作，相当于一个具有医学知识的高级秘书。

    每天，我要打电话通知新病人住院，本着工作量相对公平、又能兼顾各个医生略有差异的工作能力的原则，把新病人分给下面的住院医师和进修大夫管理。然后是排手术，把一天的手术安排按时间顺序写在白板上，后边标注好谁和谁去给哪个教授的哪台手术拉钩。最后是各种排班：中午连班，化疗班，手术班，门诊班，急诊病房的各种夜班。总之，要给每个时间段的每个岗位都排好兵，让每个病人任何时候有事都能找到大夫。

    每天早晨，在查房和去做手术之间大概三十分钟左右的一个狭小时间段，我的主要工作是确认化疗医嘱。时间紧，任务重，我心急火燎，手里恨不得握一根小鞭子，对着手里有化疗病人的住院医生大呼小叫，让他们赶快把自己病人的化疗医嘱开出来，我好在后边逐一核对签字。等我做完这些护士再开始护理专业的三查七对，执行病人一天的治疗。

    化疗听着吓人，其实只是化学治疗的简称，是一种使用化学合成药物治疗疾病的方法。除了口服，大部分化疗都以静脉输液的形式完成，也就是打点滴，我们医生一概龙飞凤舞地写成ivdrip。

    这些化疗药物大多无色无味，但杀伤力巨大。使少了没用，说不定还把恶性肿瘤给逗得产生了耐药性，药也就此不好使了。用多了要命，能直接把病人给毒死了。所以，给药剂量至关重要。

    在妇科肿瘤病房时，我鼓鼓囊囊的白大衣兜里又多出一个小型计算器。它粗陋并且毫无设计感，外头是最普通的塑料壳子，后边别一个小号电池，倒是挺沉实，但只能做最简单的加减乘除，是医药代表白给的。老百姓整天骂我们医生丧尽天良，开药拿回扣，我就纳闷了，这些昂贵的化疗药物都是打我们住院医师手里开出去的，都是经过我这老总逐一核对确认过的，除了一灰了巴唧的计算器，除了我们整天累得铁灰的一张脸，咋就从没见过丁点儿别的灰色东西呢？

    化疗病人每天早晨大便小便后，只穿背心裤衩，在护士站的体重秤上测量身高和体重，护士把这两个看似普通，却非常重要的数据记录在体温单的左下角，医生根据这两个数据，先拿卡尺计算病人的体表面积，再根据体表面积计算每种化疗药物的剂量。

    每天清晨，我都会被三元桥社区大妈们的锣鼓秧歌准时吵醒，跨上自行车之前，我用标准的北京话和楼下大妈打招呼，吃了吗？到了东单，存好自行车，风风火火赶到病房，交班之前，先到病房转一圈，我对着每个今天要化疗的病人问，拉了吗？

    要是病人实在没有拉大便的感觉，护士就给她们肛门里来一只开塞露，总之，这屎必须拉。否则肚里的一泡屎尿就可能增加她们的体表面积，直接导致算给她们的化疗药物剂量增加。化疗药物杀敌一千，自伤八百，病人可能就因为早晨少拉了这一泡屎，招致严重的化疗副反应。

    核对和确认化疗后，我拎着装满洗发水、沐浴露的洗澡篮子去手术室。经常人都走到病房门口了，又被护士拎回去更改和重新确认一些细节问题。路上碰到不明真相的病人家属，他们常会一边狐疑地打量我，一边毕恭毕敬地寒暄：“小张大夫好，您洗澡去啊？”我也没工夫解释，嗯嗯啊啊地招呼着，急匆匆赶路。

    晚上，一天的手术结束，最开心的是能在手术室洗个澡，除了解乏，更重要的是能洗去血液尿液组织液、细菌病毒微生物等各种肉眼看不见的细微崩溅物，免得回家大志一亲脸蛋，把乙肝梅毒艾滋病给嘬了去。顶着一脑袋湿漉漉的头发，回病房的步伐也终于不那么急促，这时，早晨跟我打招呼的家属再遇到我，同样是一弯腰，毕恭毕敬地问候：“小张大夫好，您洗澡回来了？”

    敢情我这一天净洗澡了，还好手里的篮子不像菜筐，否则，病人还以为这医生溜出去买了一天的菜。

    02

    还是要去好医院

    住院医师练的是写病历的“手活”和各种交代解释劝导的“口活”。老总除了摆脱拉钩命运，终于开始在手术台上做第一助手练医术，其余主要是练“心术”。老总主管的大部分繁杂事务都和医术没什么关系，工作的重中之重，是每天打电话叫病人住院，业内俗称“叫床”。

    协和妇产科的病人来自五湖四海，包括我们特别行政区香港、澳门和宝岛台湾的同胞，也经常有散布在世界各地的华人华侨、海外同胞。给老外看病有专门的国际医疗部，北京的老外虽多，但是生病的不多，还有和睦家医院这样的外资高端医疗单位进行分流，所以真正的外国病人并不多。随着国内有钱阶级的不断壮大，来国际医疗部的大多都是有人民币撑腰的“假洋鬼子”。

    协和位于东单和王府井之间，老北京的金街和银街当中。南边是大门脸朝着长安街、土豪范儿的东方广场，朝北的一面凹进去一块。不知道当年各股势力是如何斗争较量和万般纠结的，总之，航母一般巨大冰冷的灰色现代建筑群中，留下了承载着太多历史记忆的协和礼堂。它绿瓦灰墙，外形紧凑，内部结构传统大方，安放的都是有年头的老物件儿，看似普通的实木椅子上，不知坐过多少伟大的屁股，整个建筑就像镶在东方广场肚脐眼儿上的一块老坑翡翠。

    协和的北边，是北京大款一度趋之若鹜的王府饭店。虽然地处繁华，但是对于住在协和大院儿、吃喝拉撒睡喜怒哀乐都在这个大院儿、正处青春年少的住院医师们来说，协和以外的流光溢彩犹如隔岸的渔火，和我们休戚无关。

    协和不缺医学人才，一块顶砖掉下来砸着十个人，不是硕士博士，就是主管护师知名教授，说不上还有个把的双博士、博士后、长江学者、两院院士。协和也不缺科研经费，很多教授手里握着的都是跨国合作项目，甚至做着多中心研究的大总管，再不济也是国家自然科学基金的重大项目，你要是申请个几十万的面上项目，都不好意思和别人提。

    协和最紧缺的是床位和手术台。一个好的手术医生，只有拥有了床位和手术台，多年所学以及和理想现实有关的一切精神和物质，才能淋漓尽致地挥洒和实现。床位和手术台像闪着巨大油光的肥肉，令外科系统的各级医生垂涎三尺。

    已经搞到手的，终生视若珍宝，很多到了退休年龄的老教授仍然不忍离弃，拄着拐棍儿拖着病躯坚持专家门诊，发光发热；离着还有十万八千里的，大多将其奉为当下阶段的最高职业理想，忍辱负重，闷声前行。而且也只有脚踏实地，从不仰望星空，除了个人努力、领导赏识，还要算上机会和运气，一切才有可能尽早实现。

    同样，床位也是“全国人民上协和”的各种疑难杂症病人翘首企盼的。在他们看来，能住上院、开上刀，病就好了一半。医生愿意把自己收进病房，再送上手术台试试，起码说明自己还有救。

    大城市社会资源有限，人多，房子不够住，路不够走，车开不动，学校不够上。北京小孩上幼儿园得提前一两年排队，还动不动一个月几千块的托儿费。上小学竞争更激烈，胡同里的史家和景山都是重点之中的重点。村里的小学都跟着火了，先火了中关村一小，接着是二小和三小，想混进去哪个都不容易。幼升小和小升初，虽然不考孩子，但却考家长，您还别愤青，光有钱没用，要是没有强大的人脉关系，拎着猪头您都找不着庙门。

    僧多粥少的情况越演越烈，上幼儿园上小学困难，渐渐地，在北京找一家相对靠谱的医院进行产前检查，都成了一件奢侈的事情。

    逼得一众备孕女青年一边努力造人，一边时刻提高革命警惕。哪还等得到晨起恶心呕吐或者小腹隆起，高科技的今天，还没等月经过期，知识女性们就开始每天拿着早早孕试纸，检查清晨排出的第一泡尿，一旦出现两道杠，哪怕是极弱的阳性，就要第一时间往中意的医院跑，还得起早赶半夜挂上宝贵的产科号，才能确保抢到一个宝贵的产检名额，完成“建档”大业。

    再后来，有人在网上查到，验尿还是太晚，精子和卵子结合后的7天，也就是排卵后的7天，下次来月经之前的7天，抽血化验人绒毛膜促性腺激素（hCG）就能查出是否怀孕。这绝对是靠科学和头脑，还得豁出去胳膊不怕疼，差不多是在用鲜血和生命抢占先机。产科医生面对停经23天，手中拿着血β-hCG大于20mIU/ml的化验单，要求产前建档的睿智女子准妈妈，也只能乖乖就范，并且哭笑不得，唏嘘哀叹。

    让孩子生在好医院，生下来就进行早期教育，再上个好学校，不输在起跑线上，差不多是每个父母的心愿，也是这些年来颇为流行的一句心灵鸡汤。可是哪儿那么容易实现，有的大人自己都输了，祖上三代被人家落得老远，凭着一颗不屈不挠的上进心，把一生实现不了的梦想追求都搁在孩子身上。殊不知，在这个“拼爹”的时代，生下来就扛着这么多强塞给自己的理想和重任的孩子，哪里跑得过一身轻松、愉快上阵、凭激情和理想做事、后边还有无数火箭助推的同龄人。

    全社会的紧张和焦虑，使得每个行业都逃脱不了折磨。就拿产科来说，每年8月底的最后一个礼拜，是最让住院总医师挠头的，总有那么一小撮孕妈，为了6年之后孩子能赶在9月份上小学，毅然决然地托人说情、软磨硬泡甚至撒泼打滚要求医生人为干预分娩。

    胎儿分娩自古讲究瓜熟蒂落，熟透的瓜蒂只需轻轻一碰，瓜儿自动离藤，而将生瓜蛋子强行扭下，多花力气不说，好不容易扭下来了，这瓜没熟透，还不甜。

    有的孕妇虽然心里着急，但还深深知道阴道分娩对母儿的种种好处，就让医生给自己引产，早点发动分娩，早点让孩子生出来。

    生孩子讲究循序渐进，岂是一声令下就可万马奔腾的。在没有任何分娩发动迹象的情况下，引产需要花费相当大的气力、耗费相当多的时间，并且有着一定的医疗风险。

    老百姓都知道，肚子疼就能生孩子，那医生您赶紧给我打催产针，让我肚子疼，不就能赶在8月31号之前生了吗？分娩发动的标志确实是子宫收缩肚子疼，但在这表象出现之前，母体其实已经默默做了各种准备工作。如果这些准备工作还没有就绪，光打催产针就相当于隔着锅台要上炕，一竿子怎么可能直接捅到天上去呢。

    妊娠晚期的子宫像一个倒过来的巨大麻袋，容纳胎儿及其附属物（主要是胎盘和羊水），容积可达5升，95%以上的胎儿在子宫里都是大头朝下，这是最正常的胎位。临产前，子宫平滑肌处于静息状态，大概5%~15%的孕妇，因为各种原因导致子宫静息状态被唤醒而发生早产。

    最下方的子宫颈相当于紧扎的麻袋口，它的解剖结构稳定、坚硬，处于关闭状态，宫颈管的唯一缝隙也被宫颈分泌物形成的黏液栓暖瓶塞一样紧紧地封堵。

    坚硬紧闭的宫颈和有容乃大、平稳静息的子宫，一起保证大头朝下的宝宝不会提早漏出去，一直坚持到妊娠37周到42周之间的某一天，足月分娩。

    临产前，子宫肌层和子宫颈会慢慢苏醒，子宫静息状态结束，开始发生各种功能改变，为分娩进行准备。首先，子宫肌层的催产素受体大量增加，子宫的应激性增强，一旦身体内外出现发动分娩的催产素，子宫将不再沉睡，而是随之起舞，产生规律性子宫收缩，将胎儿向外推挤。在雌激素、前列腺素、催产素、松弛素等的作用下，再加上成熟胎儿至少5斤以上的机械刺激和胎头压迫，子宫颈逐渐软化和成熟，从坚硬如额头，到中等质地如鼻尖，再柔软如嘴唇，它的结构也从最初的狭长管状开始缓慢展平和轻微扩张。与此同时，子宫下段也不断拉长和延展。

    如果母亲身体的这些准备工作还没有到位，医生却要发动宫缩进行引产，就必须遵循先软化宫颈来促进宫颈成熟、让紧扎的麻袋口放松警惕，再利用药物发动子宫收缩的步骤。平均下来，这两步最起码也要折腾两三天。

    眼看着8月31日的脚步将近，孩子入学的大门正在慢慢关闭，有的孕妇横下一条心，干脆要求医生剖宫产，这招看似最简单也最直接，手脚麻利的医生几分钟就能把孩子强行从子宫拎到世间，交由家长，及时送向人生的跑道。

    人类孕育胎儿的平均时间是280天（40周），但并非所有人都毫厘不差。预产期只是对出生日期的一个大概估测，据统计，大概只有50%左右的妇女在预产期当天分娩，相对预产期提前3个星期（37周）或者延后2个星期（42周）生孩子，都属正常。

    在医学上，超过37周就是足月，那么是不是只要过了37周，剖出来的孩子就完全不会出问题呢？

    有学者在全美19家知名医院，通过对24000多名择期剖宫产孕妇进行随访后发现，与39周以上的婴儿相比，在怀孕38周进行剖宫产降生的婴儿，患上呼吸道等新生儿疾病的风险升高1倍，而在37周至38周间剖宫产出生的婴儿，患病风险更是正常分娩婴儿的4倍。该论文发表于世界著名医学期刊《新英格兰医学杂志》。

    美国北卡罗来纳大学产科学教授约翰·索普表示，预产期前7天，也就是怀孕39周，才是实施择期剖宫产的最佳时间。普通父母着急也是干着急，面对无理要求，医生多半不予理睬。最怕着急的父母神通大，动用各种人脉关系大肆说情，甚至个别医生也不能免俗，他们和年轻的父母一样焦虑和着急，一遇到类似请求，就十分愉快地顺水推舟，就范了。

    怀得好好的孩子，就因为父母的心理出了问题，本来可以顺产，却让妈妈挨上一刀。孩子提前捞出来，万里有一呼吸不好，没蹲跑道上起跑，结果被直送儿科上呼吸机去了，耽误亲情、温暖、爱不说，还可能耽误宝贵的母乳喂养，闹得全家着急，产妇抑郁，各种不划算。

    孕妇如果有严重的病理产科问题，医生综合分析利弊后，提早把孩子捞出来，医源性早产的风险成为一件必须承担的事，这是没有办法的情况。例如先兆子痫，或者已经发生子痫抽搐，或者母亲有严重的心脏病、肝病、肾病，身体已不能胜任将胎儿继续孕育下去。此时，子宫内的胎儿加重了母亲的身体负担，母亲子宫内的环境也无法满足胎儿进一步的生长发育，如果听之任之，母亲和胎儿这两部机器都可能随时叫停死机。遇到这种情况，不论胎儿处于多少孕周，不论是18周、28周还是38周，无论孕妇多么奋不顾身地想把孩子怀下去，无论她的丈夫、亲妈或者婆婆在内心深处到底想保谁，产科医生都会果断建议终止妊娠。

    从医学伦理和人道主义出发，两难之时，确保大人性命，永远是产科医生的第一要务，没有电视剧里动不动就“保大人还是保孩子”的说法。

    03

    做个剖宫产，鬼门关上走三回

    虽然剖宫产的手术技术已经越来越成熟，但是任何一台手术，都暗藏深不可测、随时可能跳出来的杀机。极个别情况下，小小一个剖宫产，甚至可能导致年轻母亲被迫接受子宫切除术，终生失去生育能力，有的甚至连孩子都没看上一眼，就撒手人寰。

    这是因为，所有手术首先都要过麻醉这关。有时候，手术还没开始，一个严重的麻醉药物过敏，就可能导致过敏性休克，手术室、ICU倾巢出动，或可勉强救命。

    剖宫产多采用硬膜外麻醉或者腰麻，不论哪一种，麻醉医生都要在孕妇腰上先打针。很多人不知道，这至关重要的一针，竟然是盲目穿刺。用于注射药物的身体腔隙，医生是完全看不见的，打针的时候，除了基本的解剖定位，其余全靠个人经验和手感。

    麻醉问题是每一个接受剖宫产的孕妇都无法回避的，包括低血压、无意中穿破硬脊膜、未料到的高位阻滞、未料到的阻滞延长、广泛的运动神经阻滞、尿潴留和腰背疼痛，等等问题。

    例如低血压，麻醉药物注入硬膜外导管后，引起交感阻滞、外周静脉扩张和回心血量减少，这些均可导致孕妇心输出量减少和血压下降。如果得不到及时纠正，会使子宫胎盘灌注减少，导致胎儿窘迫。孕妇血压一有下降，有的产科医生就急了。产科医生本来就是妇产科医生中性子最急的，因为产房里的各种状况：孩子生不出来或者生出来不哭，以及汹涌的产后出血、意外的脐带脱垂、难以预料的羊水栓塞，没有一样不是火烧眉毛的。而急火火地抢在血压下降之时，就把孩子捞出来，孩子往往哭得不好，甚至出现新生儿窒息。

    有经验的麻醉医生多会使用麻黄素等药物，配合孕妇体位的倾斜，迅速并且有效地纠正低血压。有经验的产科医生并不总是急匆匆地几把飞刀切透子宫，捞出孩子，他们会协助麻醉医生旁推子宫，增加胎盘血流量，待血压回升，胎儿情况平稳，再娩出胎儿。这些都是可以减少新生儿窒息的办法。

    硬膜外穿刺既然是盲目穿刺，就有“打偏了”的问题，结果导致麻醉不充分，镇痛不足，有多少伟大母亲是在阵阵惨叫声中迎来孩子的第一声啼哭。“打偏了”的麻醉可能一开始打的位置就不对，或在操作过程中给药的导管移出了硬膜外腔。这些除了取决于麻醉医生的技术和经验，还有命运和命数的参与。医疗失败的风险永远存在，不论它的概率有多小，落在具体个人身上的时候，就是百分之百。

    盲目穿刺的另外一个常见问题就是麻醉“打穿了”，在孕妇中的发生率大约为1%。穿刺针不小心穿破硬脊膜，导致脑脊液渗漏，产后病人会主诉头痛。虽然绝大部分头痛都将随着脑脊液的循环代谢恢复平衡而最终缓解，但是由此导致的卧床时间长、下肢深静脉血栓形成的风险增加、只能采取不利于喂哺新生儿的卧位、疼痛加重产后焦虑等问题都需要产妇承担。

    比较可怕的是，麻醉“打过了”。剖宫产用的是老百姓常说的“半麻”，孕妇意识清楚，自主呼吸，能哭能笑能说话，医生在肚皮上又拉又扯啥都知道，就是不知道疼。预料之外的高位阻滞俗称“麻过劲”了，发生率约为1∶4500，孕妇出现低血压、呼吸困难、不能说话和意识丧失。这种情况需要手术室有全麻条件，医生具有扎实的全麻功底，才能通过供氧、气管插管、辅助呼吸以及药物等支持产妇的呼吸和循环，直至麻醉作用最终消退。所以，医生和教师一样，你要有一桶水，才能教给学生一碗水，如果只有一碗水的功夫，例如只会半麻不会全麻，一旦出现意外就不会处理了，就可能彻底将病人麻翻，再也醒不过来了。

    还有个别麻醉过程貌似顺利成功，但是手术之后很长一段时间，女性都会主诉腰背疼痛，尤其腰部打针的部位。虽然医学对于麻醉和腰痛之间的相关性还存在争议，但是没有接受麻醉的产妇，几乎没有相关问题。

    就算麻醉顺利满意，下一关就是手术。肚子切开以后，病人随时面临各种原因导致的大出血、子宫撕裂、严重的子宫收缩乏力、周围脏器例如膀胱或者肠道的副损伤，以及瞬间夺人性命的羊水栓塞。

    手术结束后的近期，产妇面临腹部切口感染和裂开、子宫切口感染和裂开、产后出血、盆腔感染、下肢深静脉血栓等问题。有产妇在剖宫产术后大坐月子，不洗脸不刷牙，30天窝吃窝拉不下床。出了满月刚下床想活动一下筋骨，顿感呼吸急促、天旋地转，顷刻一命呜呼。原来，产后女性处于特殊的血液高凝状态，再加上手术后长期不活动，下肢深静脉回流受阻，就会在腿部形成血栓。

    新鲜血栓贴附在血管壁上，并不牢固，活动后便会从血管壁脱落下来，像小炮弹一样，顺血液游走到肺部，形成致命性肺栓塞。

    近期的这些坎儿可能您都迈过去了，但远期的麻烦事也不少。手术刀口不仅在数年内时常带给你各种难以名状的疼痛、腥麻、钻心痒，疤痕体质或者愈合不良的伤口还会严重影响美观，令女性自信心大打折扣。

    和露脐装、比基尼彻底说拜拜，那都是小事，肚皮表面的伤口需要时间愈合，肚子里看不见的子宫上的伤口同样需要时间修复。子宫下段经历切开、取胎、娩胎盘胎膜和缝合，同样面临局部切口愈合不良，刀口部位修复障碍。一旦有切口憩室形成，有些女性在月经复潮后，就会表现为经血淋漓不净。这总归还有办法，寻找一位能工巧匠级别的医生，再做一次手术修补就是。

    俗话说，会咬人的狗不叫。子宫切口愈合不良这事，最可怕的并不是日常带给你月经淋漓的烦扰，而是并不给你任何异常征兆，让你在自我感觉完全良好的情况下，上来就是狠茬儿。例如经历过一次剖宫产的女性下一次怀孕的时候，受精卵可能不偏不倚就种植在切口这个地方，真可谓天堂有路它不走，地狱无门闯进来，这就是几十年前中国妇产科医生闻所未闻的“疤痕妊娠”。

    近年来，剖宫产疤痕妊娠的发病率正在增加。1966年至2002年的剖宫产疤痕妊娠英语文献只发现有19篇，之后的病例报告越来越多，甚至有一系列相对大宗的临床报道，全部来自中国。

    2013年，中国的平均剖宫产率已经达到46%，位居世界第一，部分地区甚至高达70%~80%。并且剖宫产率连年居高不下，已经达到世界卫生组织标准的3倍。

    随着工作年头的增加，疤痕妊娠对我而言不再是个生僻的病种，甚至已然成了夜班和急诊时会遇到的“相对常见病”。大部分情况下，这种疾病处理起来相对容易。

    病情相对轻的，孕囊还在子宫腔里，没有严重的局部侵蚀破坏和出血，可以在超声波或者腹腔镜的严密监视下，刮宫解决问题。即使有病情相对较重的，一些艺高人胆大的教授也可以在腹腔镜下挖除局部病灶，进行整形缝合，保留子宫。

    就算受精卵乖巧，没有明珠暗投，没有种植在疤痕部位，后面还有怀胎十月的考验。子宫需要伴随胎儿时刻不停地生长发育，不断拉伸、扩容和壮大，别的地方没问题，因为子宫生来就有这本事，但剖宫产的疤痕部位却是一个薄弱点，就像锔过的大缸，修补过的部位是最容易再出问题的，疤痕部位一旦撑破，孕妇随时可能面临子宫破裂、内出血、胎死宫内、子宫切除甚至母儿双亡的危险。

    04

    一次剖宫产不代表永远要剖宫产

    就算这些坑坑洼洼都躲过去了，娃娃怀到足月，总要生吧，怎么生呢？

    对于有过剖宫产史的孕妇，目前国内大多数医疗机构仍然遵循“一次剖宫产、永远剖宫产”的医疗原则。也就是说，上一胎剖了，这一胎没商量，还得剖。

    实际上，这一观念早已不再是真理。在美国，剖宫产后阴道分娩的成功率为60%~80%。

    您可能会说，美利坚那是发达国家，中美医患关系、医疗环境根本没有可比性。但是，就在同一片蓝天下，已经成立15年的北京和睦家医院，就有大量客观事实和实例说话。

    这家医院曾经一度号称京城唯一一家愿意为有过剖宫产史孕妇提供阴道试产机会的医疗单位，总成功率大约是72%。2012年，剖宫产后阴道试产的成功率已经达到90%。应该说，不论从处理病理产科的综合经验和实力，还是年分娩量等综合指标来看，这家外资医院都数不上一，也数不上二，但它的产科理念却最是先进，远远走在了很多三甲医院前头。

    诚然，不是所有做过剖宫产的孕妇都有条件和机会阴道试产。例如上次剖宫产的原因（最常见的是骨盆狭窄）仍然存在，这次仍然需要剖宫产。

    阴道试产需要满足的条件是：上一次剖宫产手术在子宫上的切口需要是全世界范围内常规使用的子宫下段横切口，这个横切口是指子宫上的，而不是腹部上的，这一点孕妇无从知道，只有你的手术医生知道，手术记录中有明确记录。横切口发生子宫破裂的风险最低，大概是0.7%。纵切口高达2%，不宜试产。

    最后，除了上次剖宫产留下的手术疤痕之外，子宫上不能再有其他瘢痕，也不能有子宫破裂的既往史。例如，除了剖宫产还做过子宫肌瘤切除手术的女性不宜试产。

    虽然子宫破裂的发生率不高，在过去10年中，美国进行过两项大规模观察性研究，深入探讨了剖宫产后阴道试产的有效性和安全性。这两项针对20000多名女性的研究结果显示，剖宫后阴道试产的子宫破裂率均不足1%。但破裂一旦发生，却是灾难性的。所以整个分娩期间，要求产科医生必须随时能够到场监护分娩，一旦出现危险，手术室必须有条件即刻提供安全的麻醉方式，任何时候都可以进行急诊剖宫产。

    应该说，我国任何一家三甲医院的妇产科都具备以上人员配备和硬件设施，可为什么愿意为有过剖宫产史的孕妇提供阴道试产机会的医院却凤毛麟角？应该说原因非常复杂，可能和整体医疗环境还不够宽松有关，医患关系还不够和谐有关，整个社会对医学局限性的认识还不是很充分有关。病人和社会对医生产生“绝对不能出错”的苛责，导致最终难以实现来自医生的担当有关。再或者，也可能和医生的收入、认识和胆识有关。

    不管怎么说，产科医生不给你机会试产，你就只能接受再次剖宫产，你就只能默默接受一切外科手术的基本定律和法则。

    只有医生知道，一次剖宫产手术以后，无论是肚皮还是盆腔，或多或少都会形成粘连，每做一次手术，手术难度和并发症出现的风险都会成倍增加。

    二次三次甚至更多次的剖宫产，在医学理论和临床实践中，都不是不可能完成的，但是术中出血偏多、耗时偏长几乎是可以肯定的，破膀胱、破肠子的事也时有发生，高标准严要求的挑战是针对医生的，而一切苦果，只要发生，都得病人亲口品尝，无一例外。

    所以，有二胎生育计划的，如果没有医学指征，第一胎千万不要轻易“一剖了事”。即使真的只打算生一个，万一避孕失败还有发生疤痕妊娠的风险。即使现在没有再生育计划，谁知道几年后，你的人生会有什么变化，谁知道你会不会哪一天就突然萌生再要一个的想法，或者生活发生变故，不容乐观的形势逼迫你不得不再生一个呢。

    05

    剖宫产和腹壁子宫内膜异位症

    和疤痕妊娠一样，切口部位子宫内膜异位症以前的发生率大概只有0.03%，专业人员都鲜有耳闻，随着国内剖宫产率的不断上升，这类病人的绝对数也越来越多。

    剖宫产是现代产科最基本的术式之一，医生分层切开皮肤、皮下脂肪、筋膜，拉开腹直肌，打开腹膜、膀胱腹膜反折，再切开子宫肌层，刺破羊膜，将胎儿捞出，最后娩出胎盘胎膜，按照正常的解剖结构分层进行缝合。可见，手术过程中，具有生物活性的子宫内膜组织或者细胞将不可避免地、或多或少地散落在各层伤口之间，这些趁机溜出的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的其他部位，聚集生长并且引起不适症状，就是腹壁子宫内膜异位症。

    患者就诊时，时常指着肚皮上又肿又痛的大疙瘩问医生诸如此类的问题，我的剖宫产手术是不是没做好？是不是因为没给红包，医生没给好好缝？是不是医疗事故？打官司能不能赢？

    应该说，大部分散落出来的子宫内膜细胞都会被机体自动清除，只有个别人的内膜细胞具有超乎寻常的生物学活性，例如超强的侵袭性、超强的转移种植能力、超强的血管形成能力，这些特殊能力才使它们能够在不属于自己的地盘上站稳脚跟，并迅速建立有水有电的新家园。

    月经是子宫内膜的定期脱落，正常的子宫内膜生长在子宫腔里，脱落后通过宫颈从阴道排出。而种植和生长在腹壁的子宫内膜根本无处可去，所谓“不通则痛”，患者会在术后不同阶段，短则一年半载，长则三年五年，发现手术刀口附近出现异常结节，包块可大可小，可大如鸡蛋鸭蛋鹅蛋，小如绿豆黄豆蚕豆，它们在月经来潮时胀大、疼痛，随着月经结束又逐渐静息。

    来月经的时候，病人除了阴道流血，肚皮上的包块也跟着肿胀、疼痛。可见，大姨妈长到肚皮上了，这个真不是传说。

    剖宫产术式的发明，解决了无数难产问题，挽救了无数生命，但是在具体考虑实施每一例手术时，一定是要有收益，或者没有更好的办法，甚至是迫不得已的情况下，产科医生才会下刀，才会让孕妇去冒以上各种可能和可怕的风险。

    没有医学指征的剖宫产，一旦出现严重并发症，对于医生和患者来说都是损失。

    医生的损失，只有医生知道。出现严重并发症的手术纠纷一旦进入司法程序，医疗鉴定委员会首先要从是否具有手术指征入手，进行责任鉴定。所以，每一位产科医生，无论是希望病人少受伤害，还是珍视自己的职业荣誉，或者求一辈子内心安生，从以上任何一个角度出发，都要管好自己手中这把刀。

    外科手术刀就是剑，一把不折不扣的双刃剑，用得好斩妖除魔，用不好伤人伤己。

    对于孕妇来说，一旦手术有意外，再多的追悔莫及都已经没有用了。一切苦痛伤痕都要你自己承受，即使是父母和那个最爱你的人，都无法代替你。

    话说回来，如果只是出于对孩子未来人生的固执规划，出于自己的无知和焦躁，就动用人脉，托人打招呼或者自上而下地指令医生做剖宫产，万里有一，碰到我说的这些倒霉事，哭您都找不着北。更何况，人生是长跑，撞线意味着终结，一路风景最重要，何不把力气用在孩子的教育和陪伴上，脚步慢一点，品味高一点，生活从容一点。再说，您见过踩起跑器上撅着屁股抢跑的长跑运动员吗？

    说来说去，您可能要怪国家的教育体制，怪上学年龄一刀切毫不通融，怪全民焦虑的社会状态。但其实，换个角度想，小孩相差一岁，体力、智力、理解力都可能相差很大，在美国这种重视领导力和自信心教育的国家，很多妈妈甚至宁可让男孩子晚一点上学。要知道，心智发育好、接受能力强的大块头是很容易成为班里的大哥大或者大姐头的。

    再换一个角度想，现在的孩子上学压力多大，晚一年上学，人生就平白多出一年的快乐时光，还不容易受欺负，何乐而不为？

    纵观古今，古书早将善恶曲直写尽，老话早将处事之道讲明，在生孩子这件事上，就该顺其自然，顺应天意，相信瓜熟蒂落。总之，千万别去搅和产科大夫逆常理办事，最后吃亏的是自己。千万别为那点儿犯不上着急的事儿，拿自己和肚里的孩子去冒险，别非要等到伤痕累累、泪眼婆娑之时，才觉得自己悟到了不一样的人生。

    06

    “叫床”尚未成功，同志仍需努力

    社会资源的紧俏，永远不会只表现在某个特殊方面，人多，除了上幼儿园上学困难，还有就是看病困难，尤其是协和名医专家教授，要是分摊给全中国的老百姓，真不知多少人才能轮上一个。

    “全国人民上协和”意味着协和承担着全国各地的疑难重症，它早已不堪重负。因为地段黄金，寸土寸金，扩张地盘又几乎成了不可能完成的任务。同行中的新人旧友，尤其是卫生行业各路神仙大侠有机会坐一起聊天时总爱问，你们协和多少张床位啊？

    床位，是卫生医疗系统领导作报告，或者酒桌上吹牛最爱炫耀的一个数字。我真不知道我们医院有多少张床位，过去不知道，现在不知道，将来估计也记不住。我只知道，眼下我所在病房的床位总数，能加几张临时救急的行军床，在遥远的未来，有几张床是可以供我使用的，躺我自己的手术病人的。后者是我，还有大多数中青年手术科室医生，吃着各种苦，耐着各种劳，还能坚持下去的全部理由和意义所在。任何病人来协和住院，首先要过门诊那道关。

    门诊病人只有看了医生的门诊，医生认定确实需要手术或者必须接受住院检查和治疗，才会给病人开住院条。住院条的上面有病人的基本信息，下面是我们医院的地址、开户银行账号、住院须知，背面是病人的联系方式。这是门诊病人和医生，和病房里的床位之间唯一的联系纽带。

    每次门诊结束，各位教授都会带回薄厚不一的住院条，厚薄主要和教授的知名度、火热度相关，越牛的教授带回来的住院条越多，那一沓子纸就越厚。这些承载着无数病人希望的住院条被我墩齐了，按照先后顺序整理好放进支票夹子，每个教授一本，放在病房住院总专属的抽屉里。

    作为“老总”，每天我都用很长时间来面对这些住院条，试图通过住院条上简短的几个诊断术语，判断出这张住院条背后是个什么样的病人，病情的严重程度如何，手术大小和难易程度怎样，是否需要兄弟科室会诊，再根据病房手术日的安排，各位教授的喜好，各位教授每天的日程安排，当然，还有我们永远无法摆脱、也必须正视的通过各种途径转达而来的人情关系，决定叫哪些病人住院。

    教授的一天，是忙碌的一天。可以说有时候教授的老婆都不知道他这一个礼拜在忙什么，但是我知道。我知道他哪天出普通门诊，哪天出特需门诊，哪天出外宾门诊，哪天在医院做手术，哪天给医大学生讲课，哪天开医院的论文评审会，哪天开职工代表大会，哪天他的博士答辩或者博士后出站，哪天他要去别的医院听兄弟教授的学生答辩，哪天给药厂讲课，哪天飞到哪个城市为哪个医院的病人做手术，哪天飞到哪个城市为哪些地区的基层医生讲课。

    经常在傍晚、黄昏、倦鸟归巢之时，我的上级医生车娜从手术室出来，洗得白白的，擦得香香的，收拾停当后，拎着她的名牌小包，换上高跟鞋准备回家的时候，会拍拍我的肩膀问：“丫头，床都叫好了吗？”

    我说：“"叫床"尚未成功，同志仍需努力。”车娜总是带着一副无比哀怜，又帮不了我也拯救不了我的些许内疚，毫不犹豫地扭着她的小蛮腰，把小包往肩膀上一挎，再用胳膊肘一夹，边走边说：“别给那堆住院条相面了，先把明天的住院病人搞定，以后的再说，爱谁谁，赶紧回家睡觉去，你都快30了，得抓紧时间造人了，再不抓紧时间怀孕小心生不出来了。”

    后来，等我也当上主治大夫，我才知道她那会儿根本就没打算拯救我。不过，能够流露出怜悯并且给予言语上的安慰已经是情怀无限的领导了。

    下班之前，我小心翼翼地把住院条收好，放回到那个没有锁，但是除了我没人会对它们感兴趣的抽屉。每每这时我总是担心，要是谁想把医患关系彻底搞砸，要是谁想毁了协和妇产科，那些会写字的文字工作者不用见了医疗事故或者医患纠纷又采访又报道的，也不用在电视上又哭又呐喊什么浪费纳税人的钱之类的，就把抽屉里的住院条偷走，毁掉，就OK了。从此，医生和病人彻底失去联系，我们的存在便失去了意义，大刀再牛，没了病人，良弓尽藏吧。病人等在家里，只有干着急，怎么协和还不叫住院呢，真把病耽误了往媒体新闻上一曝光，我们就彻底死菜。

    07

    能顺利抢到住院床位的五条“潜规则”

    每个住院条后边，都有一个病人，一个故事，一个家庭，甚至好几个家庭，甚至，有能力的病人后边还可能有个大企业什么的，最严重的时候可能还牵扯着国家命运民族兴亡你我的安危。

    一个病人如果能有幸接到我的电话，她一定符合以下至少一个条件。

    一是经过排队和漫长的等待，而且愿意一直等待。机会总是留给有耐心的人，据说天使到上帝家里玩，发现墙角堆着很多礼物，天使问这是怎么回事儿？上帝说，这些都是人类一直向我祈求的东西，他们为了目标努力奋斗，却总是在最后一刻放弃。圣经上说，神常借拖延时间试验人类的诚意。

    二是病情紧急，刻不容缓。例如严重的深部浸润型子宫内膜异位症，虽然是良性疾病，但却以一种类似恶性肿瘤的行为方式浸润性的生长，所到之处就像水泥灌浆一样，将整个骨盆冰冻，将双侧输尿管在进入膀胱之前的一段完全禁锢。正常吃喝后，尿液自肾脏不断产生，经过输尿管进入膀胱，收集到一定容量，再定期排出。两侧输尿管一旦卡死，尿液无法下流，就只能上流和返流，结果就把上端的肾脏憋得积水，起滤过排毒的肾皮质将被越撑越薄，若不及时进行输尿管部位的松解和释放，病人将彻底丧失肾脏功能。这种病人一旦确诊，必须尽快入院手术，否则，她可能不会死于子宫内膜异位症，却死于尿毒症。

    三是有人情关系，这是生活在现世的我们不可能完全摆脱、整个社会都不可能完全回避的问题。

    四是病情为医生所需。病人生病想住特需病房，殊不知自己也会成为医生的特需病人。大医生手里差不多都有几个限期结题、必须上交报告才能形成良性滚动的科研项目，能够进入科研组的病人，不论是研究组还是对照组，住院都会相对快一些。要是少见病例，或者某个专家教授正在攻克的难关，或者刚从国外学回来的新术式，正打算攒够了病例年底申报医疗成果奖的，说不定今天看门诊，明天就能住院。所有的临床科研成果，除了医生团队的努力创新，最大的贡献者，永远是我们的病人。所有医疗成果的获奖者，除了感谢国家感谢党感谢同事的支持合作，都应该在最后感谢我们的病人。

    五是病情特殊。少见病或者罕见病的病人也能被提早收治，但这并不见得一定是好事。面对各种疑难杂症，出于职业好奇心和征服疾病的痴迷心态，医生有时会表现出难以控制的跃跃欲试。有激情并不代表真正有能力，有时病魔所向披靡，医生根本回天无力，越早发起攻势，死神越容易提前暴怒，越早住院，病人可能离死亡越近。

    《非诚勿扰2》中，李青山揭去白纱布，露出脚背上一处醒目的病灶--皮肤恶性黑色素瘤。他知道每个人都会死，但是得了这种恶性度极高的怪病，死亡的脚步更快了，在开过活人追悼会，和每一个自己曾经深爱的人告别后，他孤身翻入大海，选择有尊严地离开。

    牙买加摇滚乐手鲍勃·马利，也是因为长在脚趾缝里一处极小的恶性黑色素瘤英年早逝，虽然几经辗转，到不同国家想尽办法治疗，还是年纪轻轻便撒手人寰，他留给儿子的最后一句话是：金钱买不到生命。

    而女性，除了需要警惕皮肤这一人体最大器官可能长出恶性黑色素瘤外，还需担忧外阴和阴道这些特殊部位。这些部位一旦患病，一是不容易早期发现，二是没有完善和成熟的治疗经验，预后很差，死亡率极高。在科室论文报告会上，老主任就曾提出，女性除了定期进行乳房自检，还应定期使用小镜子进行外阴自检。

    黑痦子不代表财，也不代表运，它可能代表病。如果短时间内，它迅速增大，边缘隆起，有脱毛，有破溃或者出血，都要异常警惕。

    那是一个还不到50岁的中年女性，刚办完二婚婚礼，就发现阴道里鼓出一个核桃大小、又黑又臭形容丑陋的包块，来协和看完门诊的第二天，就被收进了病房。

    手术开始进展得还算顺利，等到进行全阴道切除步骤，也就是医生开始直接碰触这一“黑魔肿瘤”时，出现了弥漫性血管内凝血（DIC）。手术创面开始毫无道理地渗血，电凝没有用，纱布压迫没有用，缝合也没有用，被剥除了阴道的创面就像瞬间冒出无数针尖大小的筛孔，鲜红的血液如夏日里皮肤出汗一般，无声、迅速、号令整齐地同时从创面渗出。手术室层层告急，麻醉科二线、副主任一直到主任，全部围在病人头侧，维持着病人的呼吸和循环，实现最大稳定。后方血库源源不断地送来浓缩红细胞、冰冻血浆、单采血小板。妇产科几位手术大拿在老主任的带领和指挥下全部上台，仍然无法止血。

    外科医生手术台上最忌讳三件事：一是在病人体内遗留异物，包括钳子剪刀，最常见的是纱布；二是手术开空，奔着瘤子去的，打开肚子后发现根本没瘤子，可能只是坚硬粪块，或者是被肠道胀气所迷惑，病人白挨一刀；三是下不了台，病人直接死在手术台上。

    此刻，就是第三种情况，如果不马上制定有效对策，病人就要被撂在台上。外科手术就是一场激战，时间就是生命，在和死神的角逐中，根本没空容你几个人坐下来四平八稳地踢皮球或者扯闲篇，指挥官的机敏果断对于一场战争的胜负至关重要。手术台上，主刀医生就是这个角色，他的决断甚至可以是主观武断和不容质疑的，整个手术团队都要无条件听从，因为这是性价比最高的，也是沉没成本最小的。

    各种办法都没有起色，眼看病人的一般情况越来越差，麻醉医生频频告急，血压维持不住，手术不允许再继续下去了，老主任果断决定，填塞，放引流，下台，病人直送ICU，以观后效。

    填塞差不多是外科医生止血的最后一招，也是没有办法的办法。就是用尽量多的纱布将正在出血的人体腔隙完全填满，给出血创面制造压力，让血无处可出。整个阴道和盆腔填塞了几米长的纱布后，活跃出血止住了，病人暂时稳定，得以转回ICU。但是，创面一直没有彻底停止渗血，又坚持了24小时的抢救，几乎把整个协和血库的储备耗尽，甚至调动了北京市红十字血液中心的资源，仍然没有起色。

    病人喉咙里插着气管插管，不能说话，用手艰难地写下“谢谢”和“回家”四个几乎难以辨认的字，就再也没有醒过来。她的大个子男人，流着眼泪，淌着鼻涕，把虽然切除了肿瘤，但下身仍在不停渗血的新媳妇抱上高价雇的黑面包车，拉回了老家。

    在看到男人怀里病妻的那一刻，我真切地体会到，生命太脆弱了，无非就是肉体多出那么一口气，如果没有了心跳和呼吸，眨眼间人便成了尸。

    有些穷凶极恶的疾病就是这样，治了不一定活过来，但是不治一定会死。治疗意味着更早触动死亡开关，不治疗又令生者不忍。人生就是这样，是哲学，是道理，又没什么道理可讲。

    那些年，数不清多少病人被我呼叫入院，然后死在我们的手上，虽然祖国的大江南北早已医闹横行，有的地方医护上班甚至要戴钢盔，但协和总归是一块相对的净土，家属都没哭没闹，伤悲之余，有的还不忘道谢，甚至安慰医生，说大夫也不要太难过，大家都尽力了。

    也许家属哭闹和抱怨了，医生心里会更好受一点，为了落叶归根入土为安，家人安静地把病人拉走了，留给医生的是无法安抚的伤悲，彻头彻尾的无力感，只能依靠时间去淡忘或者放在深深的角落不去触及。更可怕的是，只有医生知道，面对疾病，医学的无能和无力将永远持续。

    08

    医生最怕听到什么话

    虽然处于协和最底层，但是在“叫床”的时候，我还是经常能够找回社会对我们协和医生的尊重和爱戴。

    但在这世界上，我们协和大夫也不一直都牛气十足，病人不需要我们的时候，我们屁都不是。

    例如，我给一个等了两个月的子宫肌瘤病人打电话，对方可能很冷漠地说：“大夫，我早做完手术了，等你们协和得猴年马月啊！”我说：“那祝您早日康复，再见。”这算是一个温和的性情中人，不痛不痒地给了我一小下，她出气了，我也没怎么觉出疼来，接着狂翻住院条叫下一个病人。

    再例如，我给一个子宫脱垂的老太太打电话，接电话的是她闺女。她说：“你谁啊？”

    我说：“我是北京协和医院妇产科，通知您家人来做手术。”她说：“你还有脸打电话，我妈都等一个多月了也没信儿，早在别的医院做完了，你们协和怎么回事儿？还协和呢，我妈要是再等下去出了什么事儿，你们负得起责任吗？你自己有妈吗？你于心何忍？”

    我一时语塞，本想说声对不起再见挂掉电话算了。但是我觉得，我们虽然没给她妈做手术，我们也一直在给别人的妈做手术呀，要是这一个多月，我们协和妇产科全体医生护士集体休假跑哪儿游山玩水去了，导致她妈没能及时做上手术，那就真是我们有错，我们活该挨骂。

    我心存侥幸，心想是不是我问候一下老太太，问问做完手术以后身体恢复得怎么样了，可以缓和一下矛盾，安抚一下她的焦躁情绪。没想到，她听了以后更加激动地骂我：“真有意思，你们这些冷漠的大夫还知道关心我妈手术后恢复得好不好。好不好也跟你们没什么关系，你们太不像话，太没医德了。”

    最后一句，狠狠地击中了我，我当医生，最怕听这句。没医德，也是公众最愿意向医生投掷的撒手锏，随手这么一扔，绝对有杀伤力，杀伤的不是敌人，是医生的心。

    做完住院总医师的工作以后，我荣升为主治大夫，很长一段时间，我都不愿意用病房电话打外线，每次一拨“0”，都是习惯性的心悸和后怕，我都有心理障碍了。

    年轻的时候，碰到什么事，我总想解释，总想辩解，总觉得自己小嘴挺厉害的，什么都要弄个明白，有时候还语不惊人死不休。

    后来，我渐渐学会了不争辩。因为理解你的人，你不用解释，她也愿意善意地去理解你，而不理解你的人，你越描越黑，反而留下个不诚恳、不老实的印象。活着活着就老了，内心就皮实了，成长是一个让人淡然，在一定程度上也可以称作冷漠的过程，谁都不能回避。

    我想告诉她，这种良性病、慢性病在协和等一个月床位已经不算长了。再说，你妈的子宫脱出来也不是一天两天了，还不是生你们给累的，你们做儿女的也有照看不当的地方，等到子宫都完全掉出来了，不用手推就送不回去的时候才带老人看病，还有脸骂我。

    实际上，那天能够轮到她妈住院做手术，是因为有一个比她妈等的时间更长的老太太不能来。那张住院条上写着：×××，69岁，子宫脱垂（重度），2型DM（糖尿病），内分泌门诊调整血糖满意后入院手术。结果我打电话一问，老人家空腹血糖还200多呢。问她餐后血糖怎么样，老太太说，每天就吃饭这点高兴事儿，空肚子的时候要扎手指头，吃饱了两个小时后还得再扎，我才不干呢。我说，那怎么行，血糖调不好，没法做手术的，您子宫总脱在阴道外边那也不是个事儿啊。老太太淡淡地说，谢谢你姑娘，已经好久没人这么关心过我了，这子宫也不是脱一天两天了，活到哪天算哪天吧。

    想象着电话那边一定是个沧桑老妪，要么缺少老伴儿的搀扶，要么缺少儿女的关心，要么大字不识没啥文化，要么是个落魄的知识分子。这么高的血糖根本没法做手术，控制不好的糖尿病人伤口愈合是大问题，弄不好来个酮症酸中毒，老太太就昏迷了，手术后彻底栽在病房。风烛残年的老年人，有时候就像悬崖边的一块大石头，没风没雨的时候，昂首屹立，千年不倒的样子，一有风吹草动就可能轱辘下去，一去不复返。

    可我准备这些下文又有什么用呢？作为病人和家属，作为一个患病个体，谁又愿意让自己的健康和生命耗着去理解医院呢？谁又愿意没承诺、没指望地一直等待下去呢？在门诊，你给人家看病，告诉人家有病，还说这病必须开刀，结果你又说没床位给人家住，让人家等，又不能承诺到底需要等多久，我们的病人也真可怜，我都不知道她们该怎么办。虽然不知道怎么办，但是我们还是在夜以继日地工作，手术做一个住院条就少一张。虽然过一个礼拜，教授一出门诊，就又弄回来一沓新住院条，但我们别无选择，必须闷头前行。

    只要第二天是手术日，提前一天的晚上，只要有可能，我都早早上床睡觉，外科医生都有这个习惯。而且第二天早晨必须吃早餐，否则扛不住。

    后来，我无意中看到《新英格兰医学杂志》上的一篇文章，专门讨论外科医生缺乏睡眠的问题，说手术前一天晚上睡眠少于6小时的外科医生，病人发生手术并发症的几率要高很多，因为疲劳会使外科医生的手术能力下降。文章指出，这个结果应该引起医院管理部门的高度重视，是否能缩短值班时间保证大夫们不疲劳，而接受手术的病人是否有权质问：“大夫，昨晚你睡好了吗？”这是一篇新发表的文章，但是多少年来，凡是上手术台的医生，确实都是这样要求自己的。有手术的日子，我都早早上床，即使做爱，也不泛滥。否则第二天起床，眼睛又酸又胀，进手术室换衣服的时候，看更衣室柜子的钥匙孔都重影，能干好革命工作吗？那时候，我和大志已经结婚好几年，早过了“看什么都没劲，到哪都想着上床那点事儿”的蜜月期。我上好闹表，准备好第二天要穿的衣裳裤子，整理好书包和自行车钥匙，爬上床，拍松枕头，拿过抱枕，选一个舒适的姿势准备睡觉。

    大志也摸上床，从身后抱着我说：“老婆，我想你。”我说：“嗯，我也想你。”他说：“我想干你。”我说：“困，让我先干睡觉她大爷的。”他一把把我冲墙的身体扳过来要硬来。我平静地说：“霸王硬上弓不好玩儿，人人拥有先睡觉再○○××的权利。”然后，可能我就打起小猫一般的呼噜来了。半睡半醒的时候，我听到他一边下床一边嘟囔：“万恶的协和旧社会，把我如花似玉的老婆给累得性欲全无。”

    09

    入院注意事项可不是你想的那么简单

    大多数接到我电话的病人，都会很平淡地说你好。当我自报家门，说是协和妇产科通知对方住院的时候，只要电话那边的人还打算在我们医院做手术，都会立马肃然起敬，我甚至能想象她突然从椅子上站起来，或者从瘫软在沙发里的状态变为挺直后背，或者赶紧关掉电视，把手指头竖在嘴唇上让家人别吵。

    然后，我会告诉她什么时间来住院处办理住院手续。她要是和我讲条件，说这几天公司要她出差，马上还要开会，晚上姥姥过生日，堵车，接送孩子什么的，我会说，您一定保证最晚在下午几点几点到病房，要是不能保证，就先出差，先开会，先给姥姥过生日，我叫别人住院，您再等电话。这招很阴损也很管用，对方立马不再叽歪，麻溜答应准时报道。

    电话中，还要再简要了解一下她的病情和住院条上是否相符。年龄超过50岁的，尤其是大中城市医疗条件好的老太太，必须问她有没有吃阿司匹林，或者其他活血化瘀的中成药。阿司匹林是冠心病、高血压、脑梗塞等病人最常用的抗血小板凝集药物。教授看门诊的时候太忙，几分钟一个病人，难免会漏掉这些细节。外科手术中的止血，除了电凝结扎和压迫，主要靠病人自身良好的凝血机制，手术前，阿司匹林至少停药7~10天，才能保证术中的安全性。如果门诊因为忙碌没问，老总粗心在电话里也没问，住院后被住院医师问出来第二天准备手术的病人吃了阿司匹林，还没停药，老总的面子没处放不说，还要临时更换病人，麻烦大了。

    我要告诉病人带好全部病历资料，还有身份证、医保卡、单位支票等，免得回去取。北京那么堵，一个来回就不知道什么时候了。要是她们迟迟不来，我的住院大夫就回不了家，多晚都得等着她们写病历，我自己的幸福生活耽误了也就算了，耽误她们的小日子，实在不忍心。而且，这种事要是常有的话，她们会因此记恨我，怎么没在电话里交代清楚，继而给我扣上脑袋缺弦、脑袋进水、脑袋有包等能力太差的帽子，并且以最快速度传到教授耳朵里。

    除了叮嘱病人带最基本生活用品外，还要嘱咐不必要的身外之物一定要放家中，尤其是项链镯子戒指之类的饰品。除了剖宫产，现代外科手术几乎台台都要用到高频电刀，在单极模式下，电流通过导线和电极穿过病人，再由电极板及其导线返回高频电刀的发生器，有一个完整的电路切割和凝固组织，因此，手术时病人身上不能有能导电的东西，否则容易造成烧伤。

    电话里，还要叮嘱爱美的女士不要化彩妆，涂的指甲油、粘的水晶指甲赶紧洗掉或者抠了。一是不利于医生通过指尖甲床等末梢循环部位了解全身情况，二是影响麻醉医生全程使用指套监测血氧饱和度。纹过红嘴唇、黑眼线，绣过立体眉毛的就算了，一时半会儿不那么容易弄下去，反正就算她们再遮掩，真有贫血的话，医生的火眼金睛也能立即分辨出来。手术前一天，需要一个能给病人手术签字的人同来。在她全身麻醉，不能对自己的身体和生命做主的时候，这个人要接受她的全权委托，负责做出决定。结婚的最好老公签字，没结婚的最好父母签字。要是她和我讨价还价，说父母年龄大了，老公在国外什么的，能不能让单位同事或者朋友签字？我会说可以，她如果愿意负责有关你健康、生育和生命的一切，年满十八岁，有独立和完全的民事行为能力，完全没问题。

    多数时候，女人们看似在生活中从不缺少闺蜜和铁磁，动辄可以凑在一起八卦是非，同仇敌忾说别人坏话，但真到生死时刻，还真找不到这样一个能够为你签字的人。

    如果她们没有在门诊完成术前化验，我会告诉她们明天来住院的时候要空腹，今晚10点钟以后，不准吃饭，不准喝水。

    我觉得自己交代得已经够清楚了，但之后，连续两个病人，一个是山西大姐，一个是上海小妞，让我彻底疯掉，我发现这么交代事情根本不行。山西大姐到病房后，护士给她抽血，问她吃饭没有，她说：“没吃，小张大夫说了，不让吃饭喝水，但是，我吃了一碗面条，算吗？”而上海小妞说：“没吃饭也没喝水，就是烤了一片白面包，喝了一杯鲜榨橙汁。”

    于是，我在电话里改成这么说，明天早晨来病房抽血，今天晚上十点以后，一切进嘴的东西，都不能往里放。

    此法甚好，我的“叫床”工作顺利，很长时间都无小虫前来作梗，但是也会遭遇另类奇葩，一个55岁的大姐满口应承后，立马又把电话拨回来找我。

    我说：“还有什么没听懂的吗？”她弱弱地问：“大夫，我住院后就不能在家睡觉了，再加上手术后需要休养，起码要一个多月不能有夫妻生活吧？”我说：“是的，你的子宫内膜重度不典型增生，要切除子宫。保守的话，术后三个月不能有性生活，最快也要等到术后六周，经过医生复查，阴道残端完全愈合，才可以有浅尝辄止的夫妻生活，太猛烈和太深入的那种，三个月以内别想。”

    “医生，我想问您，今晚，我们可以那个吗？”我说：“可以。”

    她又问：“那能用嘴吗？”我想了想说：“也可以。”

    她支吾了半天又问：“那能咽下去吗？”紧接着她又连忙解释，“对不起大夫，我不是别的意思，也不敢冒犯您，就是您刚说一切进嘴的东西，都不能往里放，我是怕耽误明天早晨抽血。”

    此时，我一拍大腿，猛然醒悟过来她指的是啥。还好我也是见过一些世面的人。于是，急忙装作风轻云淡的样子回答说：“大姐，记住时间，十点钟以前可以咽下去，十点钟以后，就不能咽了。总之别耽误明天早晨抽血，别耽误后天手术，您在自己家干什么，医生都无权干涉。”

    当了多年的妇产科医生，我深深了解到，我们身边的女性，哪怕是其貌不扬，哪怕是名不见经传，也可能拥有你根本无法想象的、波澜壮阔的性生活。即使是绝了经的老年女性，也可以有床笫之欢，内容形式频率真不见得比小年轻们逊色。

    10

    当妇产科男大夫面对美女的隐私部位

    因为涉及身体的外形和性，女性生殖系统从外到内，包括阴道、子宫、卵巢和输卵管，它们的完整和美好都至关重要。

    我1996年来协和实习，1997年得老主任看重，收入妇产科门下，得以每日耳濡目染各个名家的各路独门武功，受影响最深的还是老主任。和很多成名成家便脱离临床去做官搞行政的医生不同，老主任虽早已功成名就，甚至后来成为院士，却始终和我们摸爬滚打在真正的临床一线，中间一度成为副院长，最终也还是回到自己心爱的妇产科做一名临床医生。

    早些年查房，他主要讲知识，讲理论，讲新手术怎么做。近些年，知识讲的少了，越来越多的，是和我们强调医生的临床判断和人文思考，他是一个拿了一辈子手术刀的人，他最常提醒我们的，却是每个医生都应该时刻管好自己手中这把刀。

    一些老年女性出现子宫脱垂和阴道壁膨出问题，经典的修补手术之后，还可能再次出现阴道壁和阴道顶端穹窿部位的膨出，甚至整个阴道壁带着前面的膀胱或者后面的直肠，像球一样脱出体外，严重影响老年女性的日常活动和大小便。

    为这种病人再次选择治疗方式的时候非常讲究。老主任教会我们一种手术叫“阴道封闭术”，治疗这类复发病例的效果不错，操作简便，再复发的几率不是没有，但很低。唯一的缺点是，手术彻底缝合关闭了阴道腔隙，只在两侧留有容许阴道分泌物流出的狭窄孔洞，女性将不再拥有性生活的能力。

    老主任反复提醒我们，选择这种手术不要唯年龄论，不要以为60岁以上的老太太就不需要性生活了，不要以为她家里70岁的老伯就没有性要求了。手术医生需要的是临危不乱当机立断，但也最忌讳自以为是。所以手术前一定要仔细了解病人本人以及伴侣的生活状态和性需求，反复交代和强调手术的后果，充分了解他们是不是真正需要并且适合这类手术。

    而在自己的临床实践中，我的体会是，生殖系统承担了女人的性和生育，连带它的附属器官都是不容忽视的，就拿青春期才逐渐萌发的后来者“阴毛”来说，讲究也不少。

    但凡有点医学知识的人都知道，开刀之前要备皮，狭义的备皮就是剃毛。阑尾炎手术，年轻漂亮的小护士备皮，男病人小弟弟不由自主地勃起，不知道引发了坊间多少黄段子。

    20世纪20年代开始，外科手术将备皮作为一种常规，一般于手术前一日进行，要求是手术切口方圆15厘米，寸毛不生，有时候上腹部手术，下身的毛也要刮得精光。

    实际上，现代外科学的备皮理念并非一成不变。备皮的目的是不损伤皮肤完整性的前提下，减少皮肤细菌数量，降低术后切口部位感染，除非毛发妨碍手术操作，否则只需清洁，不需去毛。

    美国护士协会对备皮早就给出如下专业建议：一，备皮在手术当天进行；二，只对妨碍手术的毛发进行清除；

    三，使用备皮器剪毛或者化学脱毛膏脱毛，优于使用传统剃刀刮毛。

    2010年12月，卫生部办公厅颁布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》主张：备皮在手术当日进行，确实需要去除毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

    但是，国内一些医院的妇产科，甚至很多代表中国最先进技术和治疗理念的大型三甲医院，他们在购买和欧美同步的那些要多高级有多高级、要多贵有多贵的手术器械时，可以毫不含糊，甚至动辄出手开一次机就需上万元费用的机器人腹腔镜，眼睛都不眨。但是在病人护理方面，至少在备皮方面，却懒懒地停留在解放前水平。

    除了刮宫、人流、放环、取环，这些和“毛”实在沾不上边的小手术，只要是进来手术的病人，包括生小孩的孕妇，不论剖宫还是顺产，不论是否需要会阴切开，妇科手术病人不论是肚皮上开大刀还是打几个小洞的腹腔镜，不论是否涉及外阴部位的操作，也就是说不论人家的阴毛是不是碍着大夫的事，一概在手术前一天，使用建院初期沿用至今的肥皂水和男用剃须刀，将腹部和外阴的毛发刮得一根不剩。

    其实，剖宫产手术只需剪掉部分阴阜部位的毛发就可以，而阴道分娩的孕妇，会阴切开本来就不应该作为常规进行，不能为图省事儿、生得快，不论会阴条件如何，不问利弊轻重，在每个生孩子的产妇下身都来上一剪子，这既违反人类分娩的自然规律，也违反医生“首先，请你不要伤害”的最基本原则。在助产士或者医生认为需要进行会阴切开的时候，临时剪除切开部位的阴毛即可。要是打算会阴正中切，剪除后联合部位的阴毛，要是打算会阴侧切，剪除切开一侧会阴的毛发，就可以了。

    时至今日，还有多少妇产科医护人员在一丝不苟地遵循着老祖宗的传统观念，在手术前一天给病人刮毛。影响女性身体外观和局部感受还是次要，更大的危害在于传统的刮毛方式损伤皮肤和毛孔，尤其是肉眼看不见的损伤，更可能使细菌在皮肤表面形成菌落、定植和繁殖，最终导致切口感染。据统计，术前剃毛的术后感染率大概在5.6%，而使用脱毛剂脱毛或者不剃毛，只是进行皮肤清洁，切口感染率明显下降，只有0.6%。

    阴毛是可以再生的，刮毛对于年轻女性来说可能不算什么，即使被刮得一根不剩，也只是暂时的尴尬和不适。但对于老年女性，切除子宫乃至卵巢的手术已经给她们造成了巨大的心理负担，如果下身仅有的几根稀稀落落的阴毛还要被不由分说地刮走，让她们情何以堪？而且，这些和女性激素水平相关的性毛，可能是终生无法再生的，医生有没有设身处地地考虑过她们的苦痛？

    医生总是很忙，病还看不过来，可能真的没有时间和精力照顾这些身体表面无关痛痒的问题。病人每次排长队挂号，诊室外急切等待，好不容易到了医生跟前，医生周围还不只是助手、进修生、实习生、研究生、博士生，还有多年来已经习惯三五成群围在医生周围共同看病的病友，真正轮上自己，可能没有几分钟时间，病痛还来不及讲，怎么可能丢了西瓜拣芝麻，去诉说自己下身那几根毛的心酸呢？病人不说，医生更无暇过问。但是全世界妇产科医生家喻户晓的《铁林迪妇科手术学》中却有这样一段话，翻译过来大意如下：老年女性阴阜部位的阴毛，会随着年龄的增长脱落，这和老年男性遭遇谢顶秃头一样令她们难堪。外科手术的时候，如果不是非要备皮，不要轻易剃除这个部位的毛发，很多时候，剃毛后它们将不会再生。

    这几乎是每个妇产科高级手术医生必读的一本著作，可是又有多少手术大拿在意过这段话？即使有人读得仔细，又有多少位高权重掌握话语权的医生能够坚持这样的实践，对老年女性这一特殊部位已经屈指可数的稀落毛发加以保护呢？

    不过，话也不能说得太绝对，还真有医生挺身保护女病人的，还是个男医生，虽然保护的是一个年轻漂亮妞儿，在外人看来，不无私心，但是从那往后，粗略估计，我们整个妇科病房至少十分之一以上女性的外阴和阴毛命运得以改变。

    周二是萧峰的手术日，我签完化疗，照例是拎着洗澡篮子连跑带颠地往手术室赶，换好刷手服，进入手术间的时候，第一台病人已经完成麻醉。她嘴里插着喉罩，气息均匀地睡着了。护士给病人摆好膀胱截石位，将无影灯聚焦后准确对准马上进行手术的外阴部位。住院医师正在刷手准备消毒，手术马上开始。

    萧峰也不看病历，也不去刷手，盯着病人的屁股一动不动，以我多年来老总工作练就的察言观色和职业敏感，我猜，萧大侠这是生气了。我问：“领导，发什么愣啊？”“你这个老总，怎么管的病房？”他帽子口罩之间露出一对大大的牛眼瞪着我，没头没脑就来了这么一句。“怎么了，这是？我丈二和尚摸不着头脑啊！”关于手术台上主刀医生的台风，协和一直有自己的分类方法：一是有本事有脾气的，二是有本事没脾气的，三是没本事没脾气的，四是没本事有脾气的。萧峰基本属于第一种，虽然平时对我们小的特好，但是骂人的时候常有。萧峰骂人的特点是台下从来不骂，都是台上嫌我们手脚不利索才骂。这个我们理解，像他这种已经把每一个手术步骤都琢磨得炉火纯青，操练得行云流水，没事时能捧着心爱的手术器械边擦边唱歌的人，一双法眼自然看不得我们笨手笨脚，不骂的时候，那都是伟大的理智和多年的修行紧紧拽着欲念的缰绳呢。可这眼下还没上台呢，怎么就开骂了？我是真有点摸不着头脑。

    “一个小小的宫颈锥切手术，怎么把屁股上的毛都给刮了？谁备的皮？”

    原来气是打这儿来的。我回：“您老人家净拿大刀了，底下的事儿不懂了吧？宫颈锥切术，在咱们科是常规备皮，有锥切多少年，就备皮多少年。”

    “真的？”听我说得如此理直气壮，萧峰的口气略微缓和了一些。“当然，您老都做过成百上千的锥切手术了，难道平时就从来没有注意过？”“没，真没注意，今天来的早，这不是VIP嘛，美女交际花，上头领导和几个好哥们儿都来打过招呼，我才特意赶在麻过去之前，跟她照个面儿，免得落下话柄，说手术不是我亲自做的。”

    “嗯，长得确实漂亮，不光脸蛋漂亮，全身皮肤都好，哪儿哪儿都漂亮。”

    我说。

    “谁说不是呢？你瞧人家天生一个尤物，愣是被护士剃了毛，光不出溜的像个鸡光子，饕餮天物啊！”

    “行了，您快收收心吧，咱刷手去，后头还跟着五台手术呢。跟您一起做了那么多锥切，从没见您像今儿这么怜香惜玉，这也太不公平了吧？敢情人家普通妇女就活该剃成鸡光子，漂亮妞儿被鸡光子了，您这天就塌了，还都塌我这儿来了，连自己最忠诚最能干的马仔都拿过来就骂？”

    “没，没，别生气啊丫头，不是冲你。回头我得跟护士长讲，像锥切，还有腹腔镜切子宫切肌瘤切囊肿什么的，这些无关外阴阴道部位的手术，根本碍不着咱们医生事儿的，都别剃下边的毛了，剃完了多难看啊。这得十天半个月才能长出来个大概吧？咱得照顾人家老公的情绪不是。”

    显然，和病人老公的情绪无关，萧大侠这是自己受刺激了。作家毕淑敏采访妇产科大家郎景和教授，问了一个很多人都感兴趣，都想问的敏感问题：“做妇产科医生，接触的是女性特殊部位，作为男性，是否经受过特别的考验？”

    郎教授是全国首屈一指的妇产科大家，岂能被这等问题难住，他机智作答如下：“生活中，我是一个和常人一样的男子。当我穿上白衣，我就进入了特殊的角色。我是一名医生，我会忘记我的性别，或者说，我成了中性人。白衣有效地屏蔽了世俗的观念，使我专注面对病人。白衣对我有象征意义，是一身进入工作状态的盔甲。当然，还是有一些特别需要注意的规矩，比如，为病人检查的时候，必须有其他女医务人员在场；从来不同病人开玩笑，哪怕彼此再熟，也要矜持把握。对于女性的生殖系统，我工作的时候，只把它看作是一个器官，仅此而已。这对于一个敬业的训练有素的医生来说，并不是很困难的事。就像一个口腔医生，让病人张开嘴，想看的只是她的牙齿，而不是要和她接吻。这些年来，我看过无数病人，好看的丑陋的，肥胖的消瘦的，妙龄少女或是白发苍苍的老媪，在我眼里，她们都是一样的，都是我的病人。”

    此刻的萧峰，我想，他并没有对他的病人从心底做到一视同仁。面对出奇好看的，觉得剃了毛影响了自然美，摇着头咂巴着嘴，替人家替自己觉得不对劲儿，过去那么多长得一般的下岗女工、年迈老妪、大胖丫头也没见他多较真。

    不过，也正因为男人的情绪还会在妇产科工作中偶尔冒出一个不经意的尖儿，甚至他自己都无从意识，还一副风轻云淡、心底无私天地宽的模样，但是，这小心思还真不赖，起码人畜无害，岁月静好，而且，最伟大的历史意义在于，这男人的小私心拯救了妇科病房从今往后归萧峰手术的全部女性病人隐私部位的体面，无论美丑。

    11

    什么叫原发不孕？什么叫继发不孕？

    我前后一共做了4年的住院总医师，每天都在安排病人住院和出院。床位一时一刻都不能空着，加床都是满负荷使用。每天早晨参加大查房，确定出院人数后，才知道今天能够收几个病人入院，然后在一整天的医疗工作中，利用两台手术之间的空当，或者吃完午饭的碎片时间，一个一个打电话通知病人入院，这得益于我上大学考六级背单词的拾零记忆法。

    忙的时候，碎片化的“零”都没得拾，经常是全部手术做完，晚查房之后，都夜里九、十点钟了，我才腾出时间来安排第二天的住院病人。打电话过去，听到的经常是睡着后被吵醒，喉咙里叽里咕噜含混不清外加超级不耐烦的声音。如果前一天手术结束实在太晚，我就一大清早赶到医院，7点钟不到就给病人打电话，听到的一样是喉咙里叽里咕噜含混不清外加超级不耐烦的声音。这时候，十有八九人家还没起床呢。

    坐在电话旁边的我，有时候饥肠辘辘，有时候人困马乏，有时候强睁一只眼睛，另一只眼睛干脆闭着给病人打电话，有时候挣扎着拨完号码，干脆闭着眼睛听电话那头的盲音，顿时觉得全世界的人都有生活质量，而我，连生活都没有。

    一个没有生活的人，就会变着法地琢磨如何破坏别人的生活。在长期的摸索和实践当中，我得出一条宝贵的工作经验：叫床，尤其是针对不孕症的病人，一定要等到晚上十点以后打电话。

    宫腔镜和腹腔镜的联合检查是为不孕症女性提供最后一道全面检查的最好方法，医生能够看清生殖系统和盆腔的里里外外，子宫有没有畸形，有没有肌瘤，有没有腺肌症，卵巢是不是正常，有没有多囊，有没有囊肿，有没有生育杀手子宫内膜异位症，两侧输卵管形态如何，是不是通畅，有没有积水，以及整个盆腔到底哪里出了问题，才导致病人怀不上孩子。

    能发现问题最好，很多问题手术中医生就能解决。例如子宫里有纵隔，把宫腔一分为二的，导致病人反复流产，医生可以通过宫腔镜切除纵隔，打通隔离墙，恢复子宫原本的一居室面貌；输卵管积水，医生可以进行输卵管伞端的整形手术，恢复其通畅性；有子宫肌瘤的可以切除肌瘤，有卵巢囊肿的可以剔除囊肿，有子宫内膜异位症的，可以利用电切、电凝、氦氖激光等途径进行各种形式的破坏，最后用大量生理盐水反复和彻底地冲洗盆腹腔，俗称给病人体内洗个“桑拿”。别小看这道冲洗程序，很多子宫内膜异位症病人的病灶可能并不多，也不大，但就是因为盆腔里很多肉眼看不见的不良因子，导致病人不孕，经过医生的专业桑拿，清理了这些怀孕不利因素，好多病人手术后就怀孕了，多神奇。

    完成宫腹腔镜联合的不孕症检查后，医生多能明确告诉不孕症夫妇下一步怎么办，是发现问题也解决了问题，继续回家努力造人，还是发现了问题但是解决不了问题，推荐去做试管婴儿，还是没有发现问题，自然无从解决问题，也只好推荐去做试管婴儿。

    不孕症病人的最佳手术时机是月经干净后的三到七天，这个不容易碰，一方面要病人的月经合适，另一方面还要恰好那天是她主刀医生的手术日。而且，因为手术和生育相关，需要她和爱人共同完成手术的知情同意和手术签字。限制条件越多，就越不容易找到合适的病人，不是我们手术日不合适，就是病人的月经时间不合适，要不就是接电话的女病人的爱人不在身边，她又做不了主，夫妻二人联系上商量好再给我们回话，通常一等就是几个小时。

    改成晚上十点以后打电话的好处是，病人大都在家，方便接听电话，而且爱人多在身边，可能就在同一个被窝里，立马或者几分钟，就能告诉我能不能来住院。

    因为床位有限，一周的手术日有限，有时候还单周有手术日，双周没有手术日，又受月经时间的限制，不孕症病人经常一等就是几个月或者半年。电话那边，经常是各种令人神伤的回复。例如病人说：“大夫，我们不用去协和了，已经在别的医院做了，实在等不起啊，谢谢您了。”

    还有的病人说：“自从被扣上不孕症的帽子，我俩彻底不抱希望了，结果我老婆却意外怀孕了，您说这事儿怪不怪？”这时，我刨根问底的欲望总是一阵阵地往上涌，忍不住想追问一句：“先生，您确定是您本人开的枪？”不过每次我都忍住了，因为确实有的不孕症就是因为精神紧张，医生告诉她怀不上，等着做腹腔镜检查，要是还查不出原因，就等着做试管婴儿吧，结果夫妻二人放下负担，轻装上阵，反而怀上了。

    有的病人回复：“大夫，您不用给我留床位了，我们已经领养了一个小丫头，以前一心奔着要自己的骨肉，现在陪着一个小生命生活，也挺好。不瞒您说，我以前做过两次试管婴儿，每次都是卵巢过度刺激，胸水腹水全身都是肿的，大腿一掐都恨不得往外冒水，住院天天抽水打白蛋白，好不容易熬到两个月，还是胚胎停育了。现在想明白了，干吗非要拼了命地自己生呢？”我说，是啊是啊，打小开始养，就跟自己的一样，说不定将来比亲生的还体贴孝顺呢。

    最令人神伤的回复是：“谢谢大夫，我再也不用去住院了，我婆婆已经逼她儿子跟我离了。”

    看着接受完治疗、走出病房的不孕症病人，欣慰之余，我却因为“夫妻同居一年，不避孕也没怀孕”的客观事实，将自己无情地诊断为“不孕症”。

    不孕症的原因复杂，妇产科教材如下描述：婚后不避孕、有正常性生活、同居两年而未受孕者。世界卫生组织则将时间期限定为一年，目前我国绝大部分临床医生都以一年为时限诊断不孕症。按照这一标准，专心备孕，日夜耕耘，超过一年仍然颗粒无收的夫妇，都可以扣上一顶“不孕症”的帽子。

    不孕症分两类：一类是从未怀过孕，叫原发不孕；一类是以前怀过孕，后来无法再次怀孕，叫继发不孕。

    人生最痛苦的事，就是一个自己有着不孕问题的女大夫，还要隐藏自身的秘密，忍受巨大的悲伤，装作表面无比平静的样子，去不孕症门诊那样一个每天上演悲欢离合人间闹剧的地方救死扶伤。

    在不孕症门诊，最基础的工作是甄别哪些病人是混进来的，是根本不属于我们的工作范围和帮助对象的，不让女性凭白无故地接受不无创伤的不孕检查。

    发现确实有不孕问题的女性，帮她们找到不孕症的原因，并且顺利怀孕，是不孕症门诊工作的重点。虽然接下来的一系列检查，包括取子宫内膜，输卵管通液，子宫输卵管造影，乃至宫腔镜和腹腔镜检查都是有创伤性的，就是要误工，要花钱，要遭罪，但是医生并不能保证一定可以发现问题，而且即使发现问题，医生也不总是有办法解决问题。

    详细问诊是第一要务，医生会追问一切和怀孕有关的细节和过往，我们业内也常戏说成一个“审”字，有关情况就诊者一定要据实以告。

    人类都会说谎，甚至和迟到一样，也是一种不自主的自身保护行为，不管是善意恶意有意无意，不管是骗领导骗同事还是骗至爱亲朋，那都不算什么，但是最好不要欺骗神明和医生。

    神明在你头上三尺，什么都知道，骗也没用，抖小机灵，只能逗得神明哈哈笑，惹烦了小心降罪于你。医生不同于神明，是凡夫俗子，你说什么她就信什么，看病的思路就像下面有很多去路的迷宫或者流程图，她根据你的陈述，在头脑中迅速琢磨和设计针对你的诊疗路线，她是决定你命运向左向右的人，有时候“你骗医毫厘、医谬你千里”。

    以前有没有怀过孕，生没生过孩子，有没有打过胎，有没有引过产，得没得过性传播疾病以及如何治疗的、治疗到什么程度、有没有复发、现在情况如何了，都要告诉医生。如果当着爱人的面不方便，可以找机会悄悄告诉医生，更可以要求医生帮你保密，医生都会答应。

    一是医生的职业道德使然，保护病人隐私是医生义不容辞的责任。二是你信任她在先，将女人最隐秘的事，甚至难言之隐统统告知于她，将心比心，你多会获得医生情感上的支持。医生需要知道你在过去发生了什么，诸如未婚先孕、婚外怀孕、反复堕胎或者大月份引产、生育过畸形胎儿或者遭遇性传播疾病，等等，目的不是鄙视你，而是为了清楚地知道自己将要面对的医学问题和需要为你解决什么。

    详细“审问”病人很重要，很多被扣上不孕症帽子的夫妇到了协和，被全身上下“审一审”，什么检查没做，血都没抽，就被医生赶回家去了。你亲力亲为彻夜排队，或者求爷爷告奶奶，启动各路人脉，才弄来的一个专家号，虽然只有14块，但是欠下的那一屁股人情债，不知道要多少光阴情感外加金钱才能还清，结果被医生思维缜密、环环相扣的一连串问询之后，只换来病历本上一行歪歪扭扭极难辨认、鬼画符一般的“医生字”：规律性生活，2次/周。

    你的神情一定和蔡明老师在小品中的表演一样，特别想知道，这是为什么呢？

    实际上，很多来看不孕的夫妇根本不够标准诊断为不孕症，而是“假不孕症”。

    注意不孕症的概念。什么是正常和有规律的性生活？十天半个月才一次的不行，一曝十寒更白扯。医生的要求是，月经干净以后，平均3~4天一次的性生活频率，如果监测到排卵，当天临时加多一次性生活。照此方法持之以恒，共同耕耘长达一年，还不能怀孕的，那才叫不孕症。

    假不孕症的主要原因有两类：一是性生活频率不够，二是现代人的过度焦虑。

    现代人的生活条件比过去好，洗衣服有洗衣机，上楼有电梯，写字有电脑，不缺吃不少穿，一切看似现代了，却未必真正幸福。就拿性生活来说，过去没电灯没有电话，更没收音机电视机供人消遣娱乐，人们日出而作日落而息，借着日头的亮光完成白天的社会活动，晚上天一黑就上炕睡觉，夫妻生活是漫漫长夜唯一的乐趣。

    现如今，不夜城大马路霓虹闪烁，路边摊夜总会卡拉永远OK，办公室彻夜亮灯，上班族长期加班，困于报表文案图纸，回到家恨不得拽着猫尾巴才上得去床。巨大的生活压力，工作压力，社会压力压得男人勃起不能、强韧不足，压得女人下体不湿、高潮不起。有一搭没一搭的性生活如何造得出小孩？

    很多夫妻不是两地分居，每月排卵期才见一面，就是俩人都是三班倒，一个月根本照不到几次面。还有两口子都是空中飞人的，女的每天早晨醒来第一件事就是把体温计塞舌头底下测量基础体温，或者连续使用排卵试纸监测排卵，一旦基础体温升高0.3到0.5摄氏度，或者排卵试纸呈阳性反应，多大的合同买卖都放下，坐上飞机满世界地追着老公“取精”。

    这些夫妻到了医生那里，都要被劝退。调整生活方式，重新来过，要想怀孕，没有实干精神怎么行。

    规律的性生活，需要从女性上一次月经干净开始。女性的矜持有着深厚的生物学基础，一般来说，卵子在排出后24小时之内是受孕能力最强的，48小时之后，哪怕是再强悍、基因再优良的精子来访，卵子也会毅然决然地关起心门转身而去。

    而精子能够在女性生殖道存活并且保持受孕能力长达3~5天，最隐忍的精子据说在第7天仍然保有战斗力。所以在月经干净之后，排卵之前的这段时间里有性生活，成功受孕的机会更高。排卵48小时之后，直到下次月经来潮之前的十余天时间里，女性的受孕能力明显下降，但这并不绝对。俗话说女人心海底针，女性的排卵也和女人的性情一样，容易成为情绪化事件和不稳定行为，例如环境、情绪、性生活等各种因素都可能影响排卵，甚至随时可能发生意外排卵。

    成年男性每天都在产生精子，每克睾丸组织每秒钟可产生300~600个精子，每天双侧睾丸可产生上亿个精子。一个精子从产生于睾丸到发育成蝌蚪状，需要74~76天的时间，从睾丸排出的精子虽已成形，但并未完全成熟，必须在通过附睾的过程中发育成熟，这个过程需要14~16天。所以一个精子从产生到发育成熟需要90天左右。可见，提前3个月开始“封山育林”是有道理的。

    附睾里的精子数量，总体上处于动态平衡，每天都不断有成熟的精子产生，也有衰老的精子被巨细胞吞噬。如果性生活过于频繁，例如连续6天都同房排出精子，从第7天开始，成熟精子的数量就会开始下降。但是，只要休息2天，精子的数量就会恢复正常，所以，略有节制，不多不少，平均每个礼拜两次的性生活，对于受孕来说最理想。

    很多夫妻不懂这道理，主动控制性生活频率，认为好钢要用在刀刃上。排卵之前，他们养精蓄锐；排卵之后，怕万一种下的种子给折腾掉了，再不敢有性生活。于是，把所有的精华和力气都用在老婆排卵的那一天。实际上，不论是测量基础体温、使用排卵试纸，还是到医院请医生使用B超连续监测优势卵泡的生长，人类对排卵的预测都不是百分百精准的。也就是说，你很难找准排卵那一刻。必须用足够的频率，覆盖任何一次可能的排卵时机。另外，男性如果没有规律的性生活，只为临门一脚，一憋就是十天半个月，精子缺乏适时更新，过多的老化精子是很难圆满行使授精这一重要使命的。还有的女性试孕不到3个月，就急赤白脸地来质问医生，到底出了什么问题，我吃了叶酸，测了排卵，排卵当天上了床，为什么还是没怀孕？这种自认为掌握了科学武器，就能“一切尽在掌握”的女青年还真不在少数。医生只能告诉她回去继续努力，一年无果再来不迟。女青年还喋喋不休地质问，要等一年？要是一年还怀不上我是不是真的有问题了？到时候再检查不就晚了？医生说不晚，不晚，不孕症的检查都难受着呢，又花钱又遭罪。这才将女青年打发回去了。

    不孕症和失败是同义词，都是对寄托希望，付诸努力又一无所得的宣判，如果你连足够的功课都没有完成，足够的努力和时间成本都不曾付出，哪有什么资格说自己失败呢？一个没有努力到最后的人，又有什么资格说自己运气不好呢？

    12

    过夫妻生活时不要思考，不然上帝会发笑

    另一类假不孕症的原因是“生育焦虑”，这是跟随这个时代产生的新名词。人类大概是最自以为是的动物，太愿意规划。他们以为自己可以计划生活，计划工作，计划出国进修，计划职称晋升，同样可以计划孩子。

    很多夫妇把生育的准备工作做得异常充分，他们将生孩子列为重大家庭计划。双方进行全面孕前检查后，女方提前3个月每天1片0.4毫克的叶酸，预防开放性神经管畸形，男的戒烟戒酒，共同进入“封山育林”阶段，二人健康饮食，锻炼身体，一心造人。这些优生优育意识和行为都是对的，起码比过去什么都不懂、女人营养不均衡又不懂补充叶酸，生出无脑儿、脊柱裂等畸形儿，或者挺着大肚子还抽烟酗酒，生出又小又丑甚至智力低下的孩子要强。

    有作为是好事，但是作为过多，干预过多，期盼过多，随之而来的就是焦虑过多。为了怀孕，女的甚至好好的工作都辞了，天天在家养生，结果还没有怀上孕。有的夫妻甚至每次性生活后，女的屁股底下都要垫上枕头，男的帮着老婆高举大腿，担心精液流出去浪费了。如此这般，还是怀不上。为什么？因为太紧张。年轻的夫妻们忘了，孩子本来是床上生活的副产品。在这个本该尽情释放心无旁骛的过程中，面对女性的绯红和娇柔，男性想着的不是膨胀、侵入和释放，而是焦躁地执着于这一炮到底能不能成功；女性想着的不是对方的抚摸和身体容纳的渴望，而是这次自己排出的卵子能不能争气怀上孕。

    这种焦虑在试孕最初，往往不是特别明显，随着试孕时间延长，焦虑呈几何速度递增，尤其是双方父母或者朋友同事都知道自己想要孩子却迟迟不见消息的时候。越怀不上，就越焦虑，越焦虑就越怀不上，陷入一个无法打破的恶性循环的怪圈。最终，这床上除了积极造人的两口子，还多出双方老人的殷切期盼和望眼欲穿、双方朋友的嘘寒问暖、双方同事的风言风语，甚至邻居大妈的怀疑眼神、不怀好意的热情打探、以八卦为目的的送医送药，甚至巫婆神汉的偏方妙药都掺和了进来。

    人世间很多事情根本不需要人类思考，人类一思考，上帝就发笑。你的身体比你自以为是的头脑聪明一百倍，你需要做的是放开人类控制欲望的缰绳，让你的身体自由发挥和驰骋。

    女性高潮来临的时候，身体会不受控制地分泌大量润滑液体，外阴和阴道极度充血肿胀，阴道靠近深部的内段开始变长和扩展，像气球一样膨胀，形成马斯特和琼森描述的“帐篷”效应。子宫从底部一直到子宫颈，都会发生节律性收缩，使得整个子宫在阴道隆起的帐篷之上，高高翘起。宫颈外口像瞳孔一样，缓缓张开，颈管内部的黏液从拥堵黏稠，变成蛋清一般晶莹透彻，显微镜下，组成宫颈黏液的糖蛋白平时都是排列成细小的网状，到了排卵期，在雌激素的影响下，微结构的网眼变大，变成交通顺畅的多通道高速公路，目的只有一个，让精子顺利游进子宫。

    性高潮的一刻，女性整个盆底肌肉会不由自主地发生收缩，和男性器官的活塞运动一道参与形成阴道内负压，宫颈口产生一股强大向内的“嘬力”，使劲收集射在阴道顶端帐篷里的精液。人类根本不用担心精液流出女性体外，使得性生活白费，强劲的精子会在第一时间窜入宫颈，开始生命之旅的探索和赛跑。这也是为什么在最怕怀孕的未婚大姑娘那里，在露水夫妻，一夜情，或者只是因为寂寞空虚冷而临时搭伙来上一炮的声色男女那里，戴套、吃药、事后立即起身冲洗、事后避孕药等办法用尽，甚至男性干脆体外射精，对怀孕避之唯恐不及，却仍然频频中招的原因。

    性生活后，女子屁股底下垫枕头，男人强忍射精之后虚脱掏空一般的疲惫感，强打精神帮老婆举着两条肥硕大腿，一直举到人困马乏，脑袋撞墙，甚至坐着昏睡过去，都是人类自以为可以控制和改变的画蛇添足。这也是为什么很多夫妻被医生宣判不孕症，回单位请假，回家筹钱等着做试管婴儿，偶尔激情了一把，没心思垫枕头，也懒得再举大腿，结果孩子却不请自来了。

    彻底地放下，放下浓烈的欲念，也就放下了沉重的负担和深深的焦虑。只有一身轻松，你才会发现，你的身体可以重新飞起来。高潮是性感、快感的终极表现，只可意会不可言传，是再高明的学者作家诗人都无法详尽描述的感受。每一个伴随着人类最原始、最纯粹性高潮而来的宝宝都是优等生。

    13

    子宫诚可贵，卵巢输卵管价更高

    真正的不孕症，才是医生的工作重点。不孕症的原因多种多样，两口子看着都好好的，甚至一个聪明伶俐，一个高大帅气，可就是生不出孩子，医生不能靠猜，只能大海捞针一般的按照诊疗常规逐项筛查。

    怀孕是一个非常复杂的生理过程，在天时地利人和缺一不可的情况下才会发生，而且一个月只有一次机会。

    首先女的要能排卵，男的要能射精，有道路通畅、功能良好的输卵管让精子和卵子顺利相遇并结合成为受精卵，最后受精卵还要能够在预定时间内赶回子宫，生出无数根须就像深深扎进泥土的种子一样在子宫里安营扎寨。子宫并不是全天候都容受外来人员侵入的，它只在一个极端的敏感期，才允许受精卵着床。

    着床是指受精卵在子宫定居，这种定居不是简单的拎包入住，受精卵伸出无数微小细密的树根，彻底钻扎到子宫的土壤里，只有牢牢挂靠在子宫里，才能源源不断地从母亲身上攫取日后的供养，当好怀胎十月的钉子户。怀孕是一个侵袭、挂靠和攫取的过程，是一个不折不扣的侵袭性行为，着床时，个别孕妇会有极少量的无痛性阴道出血，这不碍事。经过十月怀胎，一个小小的受精卵变成一个可爱的胖娃娃，呱呱坠地。

    女性生育的三大要素分别是子宫，卵巢，输卵管。中医古书认为子宫是女人之本，女人的所有秘密都来自子宫，女人是一个以“子宫”为内核的生命个体，有个好子宫，才能做一个好女人。而作为现代西医妇产科医生，我的体会是：子宫诚可贵，卵巢价更高，若想怀上孕，卵管不可抛。

    过去一个家庭没有孩子，人们都会将怀疑的眼光集中在女方身上。诚然，在不孕症夫妇中，女方所占因素确实偏多，大约是40%~55%，但男方的因素同样不容忽视，占到25%~40%，还有男女双方都有问题的，大约占20%~30%。

    女性不孕的原因主要集中在两个方面：一是排卵不好，占40%，没有卵子相当于无米之炊；二是输卵管不通畅，也占40%。输卵管是精子和卵子的洞房之地，如果不通畅，那么即使女有排卵男有授精，精卵也只能各在鹊桥的两侧，泪眼相望，不能执子之手，更无从结合和制造小孩。剩下10%是少见因素，其中也只有一小部分因素可能涉及子宫。

    经过不孕症方面的详细检查，依靠现今技术手段，仍然找不到明确病因的不孕症占人群总数的10%。也就是说，并不是每一对夫妻都有机会拥有自己的孩子，甚至有可能连不孕症的原因都找不到。人类社会的很多事，例如智商、美貌、身材、生育，乃至出身和人生的种种际遇，都是毫无公平可言的。

    西方医学并不发达的过去，整个社会也曾认为不生育都是女人的错。

    传说有一位大鼻子牧师，倾听了无数女性发自内心的忏悔后，深刻意识到，不生孩子绝不是女人单方面的问题。

    估计接二连三有女信徒透过忏悔的小窗告诉牧师，自己和老公努力多年生不出孩子，但是自从私通镇上的卫队长，就接二连三，还一发不可收拾地生出了凯文、大卫和安东尼。出于对忏悔者隐私的保护，以及时代的局限，牧师肯定不能公然发声。最终，这位无名的大鼻子情圣挺身而出，暗中帮助那些因为丈夫无能而无法生育，却要背负罪名并且面临被家族驱逐或者抛弃，或者一直受气的可怜女子。一时间，教堂附近的几条街上，前后多出不少长着同样大鼻子的孩童。

    中国过去骂不生孩子的女人是不下蛋的母鸡。即使在现代，地里的庄稼秋收时没见果实，也都只怪土地不肥沃，从不见怀疑种子的优劣。最可怕是，很多时候“土地”也对此深信不疑，自惭形秽地在几座大山的压迫下苟且，甚至亲自参与摧毁自己的人生。

    协和的不孕症门诊，接诊大量来自全国各地的不孕症夫妇，我每天在小小的病历手册上，以分行、中英文结合、缩写略写结合的方式，潦草快速地记下无数夫妇在碱水中蒸煮一般的苦痛挣扎。

    记忆最深的是一对二婚夫妇，男方有过一个女孩，离婚后孩子判给了他，后嫁过来的老婆花花，一直不能生育。花花是个要强的女子，她将心一横，将一切放下，走南闯北遍寻天下名医，说什么也要把自己的病治好，给自己心爱的男人传宗接代。

    花花在被诊断为不孕症后，开始了漫长的检查之路。先要检查排卵，测量基础体温。花花超级听话，别看学历不高，但是领悟力强，配合也好，一只普通水银体温计，洗干净了擦干，放在床头伸手可及的地方，每天清晨醒来，不开灯、不说话、不下地、不上厕所，拿过体温计塞在舌头下面，闭严嘴巴，等待5分钟，然后开灯记录体温，坚持三个月。结论：

    基础体温双相，有排卵，高温期14天，黄体功能良好。接着是看输卵管是否通畅。输卵管通液术，很多地方也叫通水，它不仅是检查输卵管是否通畅的方法，还有一定的治疗功效。例如输卵管内如果有一些非常轻微的膜样粘连，通液本身就像流水冲过管道，里面沾着的大小蛛网，将被冲洗一空。

    通液术的做法比较简单，不需要高级的医学仪器，全凭医生的手感。用窥具撑开阴道，将一个特殊的管子放进宫颈口，接上装有20毫升生理盐水的注射器，缓缓向子宫腔内注入盐水。子宫的两个角连着左右两侧输卵管，只要一侧输卵管通畅，医生都能将20毫升盐水毫无阻力地推注；如果勉强注入5毫升就有阻力，同时病人主诉腹痛难忍，或者略微加压可以继续注入一些，但是手一松，盐水又都返流回注射器，说明输卵管阻塞；注入液体时有阻力，略微加压后又能继续推入，说明轻度粘连已经被分离，诊断通而不畅。

    通液术选择在月经干净后3~7天，检查前不能有性生活，教科书主张，通液后禁止性生活两个礼拜，并且酌情预防性使用抗生素。如果术前经过全面检查，没有生殖道炎症，通液顺利，没有反复过多的操作，也有医生主张，术后正常进行性生活。事实上，一小部分不孕症女性确实在通液术的当月或者其后的几个月时间内顺利怀孕。

    花花没那么幸运，她没有在一次小小的输卵管通液术后奇迹般的怀孕。可能是生殖道有潜在感染，或者无菌原则不严格，或者她自身抵抗力下降，总之，通液以后，她小肚子剧痛，高烧不退，阴道流出又黄又臭的脓性白带，被医生诊断急性盆腔炎。花花前后住了两个礼拜的院，每天从早到晚输液，三代头孢抗生素都用上，才消了炎，退了热。

    这使本就艰难的怀孕之路更加前途未卜了。上次做通液的时候，医生还说输卵管通畅，这次盆腔一发炎，谁知道输卵管还通不通了呢。休养了几个月，怀孕问题又继续回到议事日程上。因为上次的不愉快经历，花花决定换一家医院。

    这家医院也是从头到尾审问一遍病史，认为花花确实有不孕症问题，提到输卵管通不通的问题，医生和花花讨论后，决定给她做子宫输卵管造影。

    通俗地讲，造影比通液高级，也是窥具撑开阴道，一个特殊的管子顶在宫颈口。不同的是，通液使用生理盐水，造影使用碘油。这边妇产科医生缓慢注入碘油，那边放射科医生在X线下不断透视和拍片。

    造影除了能更加准确地判断两个输卵管是不是通畅外，还能看到输卵管的形态、具体堵塞的部位，进而帮助医生判断，这种堵塞是不是手术能够解决的问题。实际上，只有在输卵管伞端部位发生的少数粘连，而且输卵管内部结构和功能没有遭受巨大破坏的前提下，医生的输卵管整形手术才会对病人有实质性帮助，才值得一试。如果双侧输卵管从根部就不通，手术的效果将非常有限，病人受益的可能性也就更加渺茫，最终收获的，可能只有手术遗留的创伤。

    此外，造影还能帮助医生了解子宫腔内部的形态，有无宫腔粘连，有无突向宫腔的黏膜下肌瘤，有无结核感染，等等。更大的优点在于检查结果的客观性，有X光片留存，每个医生都可以拿过来进行分析和判断。不像通液，由哪个医生做，就由哪个医生说了算，结论往往过于主观。

    造影的缺点之一是碘油可能引起过敏反应，而且整个过程中，医生和病人都要同时接受放射线辐射。病人可能一辈子就做一次，医生一天要做几个病人，即使穿着沉重的铅衣，也并不能全方位地防护，甚至有的基层医院，连铅衣这一最基本的劳动保护都没有。

    医生穿好厚重的铅衣，花花摆好姿势，管子放进宫颈以后，医生开始缓慢推动针管，注射碘油，先是子宫显影了，形态不错，医生一边盯着X光显示屏，一边说，两侧输卵管也是通的，24小时后再拍一次片子，如果盆腔里有碘油从输卵管流出来，更加证明输卵管是通的。这结果听着不错，花花微微一笑，接着，就过敏了，先是咳嗽，嘴角发麻，喘不上气来，之后喉咙里发出嘶嘶的哮鸣，幸亏放射科和急诊抢救室离得近，花花才捡回一条命。

    花花经历了一次过敏性休克，她男人退缩了，说咱就这样吧，先别生了，先养着带过来的这个女孩，其他的以后再说。花花也同意，毕竟是鬼门关走过一次的人，谁不怕死呀。

    过了几个月，好了伤疤忘了疼，花花觉得这男人对自己太好，真该给他生一个孩子，才对得起他。而且，虽然嫁的是一个二婚男人，可自己毕竟是初婚，总养着别人的孩子也不是回事儿，怎么也要亲自当一回妈，体验一下孕育和生产的幸福感。她年轻，不甘心啊。

    性生活正常，测基础体温有排卵，输卵管是通畅的，自己月经规律，年纪也不大，怎么就怀不上孕呢？花花这回请了长假，到省会城市著名的三甲医院检查。照样是从头到脚的一通盘问，医生看了她的基础体温图，看了她的通液报告，看了她的造影片子，都没问题。于是问她，你男人检查过吗？她说，我男人没问题，都正常，而且他和原来的老婆生过一个健康的女儿。

    下一步，对于原因不明的不孕症，就只能进行宫腔镜和腹腔镜检查。

    腹腔镜手术是20世纪妇产科领域里程碑式的突破，因为手术时只需在肚皮上打几个孔，也被称为“钥匙孔”手术。它不仅能和开腹手术一样解决病人的问题，还有创伤小、病人术后恢复快的微创优点。

    腹腔镜手术的第一步是制造人工气腹，先在肚脐上切一个小口，将气腹针扎到肚子里，接上进气管，利用二氧化碳气体将病人的肚子充得鼓鼓的，为医生的手术操作制造充分有效的空间。打完气腹后，要用一个1厘米粗的套管针穿刺脐部，目的是放入光源，将暗黑的腹腔和盆腔照亮，让医生能看清肚子里的情况。

    在光源照亮腹腔之前，医生的两次穿刺都是盲目的，完全看不见，凭借的是临床经验和手感。就在第二步穿刺套管针的时候，花花的医生犯了致命错误。花花瘦，只有80斤，对于手术医生来说，过胖和过瘦的病人都是高度危险的。太胖的肚皮半天扎不透，或者医生以为扎透了，开始充气，结果气都充到肚皮里去了，导致皮下气肿，肚皮更厚了，更没法扎透了。不能成功给肚子里打满气，以后的步骤都没法进行，甚至导致一次腹腔镜手术彻底失败。太瘦的肚皮更可怕，病人平躺下去，你甚至可以看到腹主动脉在肚皮下跳动，经验不足或者过于鲁莽的医生，一扎下去就扎穿了重要脏器，例如腹主动脉、下腔静脉以及差不多粗大的髂血管。

    花花的髂动脉就被套管针扎破一个口子，放进光源时，手术医生和麻醉大夫都吓傻了，血流冲着光源迎面而来，显示腹腔情况的电视屏幕上一片血红，就像有人拿着消防队的高压水龙头冲着玻璃窗喷水，不同的是，喷出来的都是鲜红的动脉血。没有选择，立即开腹，修补血管，否则一个瘦小女人的一腔热血，很快就喷完了。

    好在妇产科医生决断正确，迅速开腹，幸亏大型三甲医院有血管外科医生可以随叫随到，上台协助手术，才有惊无险，不仅缝合了血管，止住了致命性出血，妇科医生还在病人稳定后全面探查了盆腔。只是，花花肚皮上留下的不是最初预想的几个钥匙孔大小的印，而是一条爬在下腹正中纵行的蜈蚣脚。

    花花是个实在人，知道做手术的医生肯定不是故意的，知道这是偏巧被自己遭遇的小概率事件，而且，主刀还是托老家那边妇产科主任介绍的，都是熟人，也不好意思翻脸。手术后医生一天数次探望，嘘寒问暖，免了手术费不说，还给买了很多营养品，出院时用自家轿车亲自送花花和爱人到火车站，还给买了车票。手术虽然没做好，但是单从做人方面，这医生真是没的说。

    14

    我曾经命令一对夫妻：你们今天要过一次性生活

    几个月后，花花恢复了往日的体力，也就恢复了往日的心思，还是想着要孩子。给她做手术的医生说，盆腔里里外外都好，子宫里里外外一点问题都没有，下一步只能做试管婴儿了。花花知道试管婴儿是自己最后的希望，于是，收拾家中积蓄，准备来北京，孤注一掷。

    花花和爱人住在协和对面胡同地下室的小旅馆里，她爱人花50块钱租了一件军大衣，又花80块钱租了一把躺椅，在挂号大厅睡了一晚上，没有挂到专家号。第二天，花花爱人接着睡挂号大厅，无奈前面号贩子太多，到了窗口，还是没有专家号，只剩4块5毛钱的普通住院医生门诊，聊胜于无，先见到大夫再说，反正才4块5，看不好就当打水漂了。

    于是，为了生孩子，历经坎坷，肚皮上挨了一刀，险些丧命的花花坐到了我的诊桌前。我按看病常规，从头问起，知道她从前经历的一切。

    “你们性生活正常吗？你爱人做过相关方面的检查吗？”

    花花对医生的套路已经非常熟悉，回答：“我男人没问题，都正常。”“他化验过精液吗？”“他没问题，每次都有射精，他和原来的老婆生过一个女儿，孩子很健康，什么毛病都没有。”“他化验过精液吗？精液报告能给我看看吗？”

    “没有，但是他能生，都是我的毛病，可就是查不出来，我们当地的医生告诉我10%的不孕症是查不出原因的，只能做试管。”花花有点急了，怎么这医生不切入正题，一心拿自己老公做文章，我来你们协和可是要做试管的。

    “男性的生育能力并不是一成不变的，以前生过女儿，只能证明他以前没问题，必须先让你爱人化验精液。”之后，我开给她爱人一张“精液常规和质量评估”的化验单，50块钱，姓名处是“范花花之丈夫”。

    花花拿到化验单后，仍然不死心：“大夫，您就给我做试管婴儿吧，我男人他真的没问题，他很行，这个我知道的。”

    “性能力不代表生殖能力，男性必须化验精液，有了化验单，我才能把你转到试管婴儿的专家门诊。”我坚持。

    花花问：“那……这个怎么验，到哪儿验？”“你们上次性生活是什么时候？”“最近一个礼拜都没有了，一直忙着买火车票，到了北京又急着找住的地方，我们租的地下室又小又旧，一点阳光都没有，哪还有那心思。”花花说。“那不行，一个礼拜没有性生活，精子没有更新，可能都老化了，不能代表他体内的真实水平。你先回去，今天就要过一次性生活，要是实在没情绪，用手淫的方法也行，总之，你爱人要把精液排出去一次，之后禁欲3~5天，用手淫的方法取精。我们老楼IVF中心有一个专门的取精室，去那里留取精液，完了直接交给护士送实验室化验，结果最准确。”

    花花走了，一个礼拜以后，她本应该用我给她的预约条挂号，找我看化验报告的，但她没来。

    下午，我去男性科实验室帮一位朋友拿化验单，技术员都很忙，化验单还都没有最后打印和签字，我只能去翻原始记录本。无意中，我看到“范花花之丈夫”精液化验的记录：精液3毫升，精子数目“0”。天啊！花花的丈夫竟然是个“无精症”病人。

    花花为什么没来复查，是不是拿到化验单就直接回老家了？无精症是先天性的，还是后天性的？如果是先天性的，他爱人离婚后带来的女孩，又是谁的孩子，这两口子将面临怎样的生活变故？

    花花可以是个勇于面对现实的女子，重新开始带爱人看男性科的道路。她需要知道，她的爱人是先天性无精症，还是后天的生精障碍，是因为精道梗阻，断了精子正常排出体外的路才没有精子，还是压根就不能制造精子。如果是精道梗阻，例如最常见的精索静脉曲张，做完手术，他们还可能自然怀上自己的孩子。

    花花可以是个心机深重的女子，为了维护男人的面子和尊严，藏起化验单，自己忍辱负重，养一个和她没有关系，和她爱人可能也没关系，不知道是谁的孩子，最后白头到老，把秘密带进棺材，了此一生。

    花花可以是个冲动和较真的女子，她要弄清楚，这一切都是怎么回事。你是原来有精子，现在没了，还是一直就没有精子。这个女孩到底是不是你的孩子。去做亲子鉴定，如果不是你的孩子，应该把她还给她的亲妈，是谁的孩子她亲妈最清楚，我们不能养一个和你和我都没有关系的孩子。如果她是你的孩子，那我的孩子怎么解决，因为你的问题，不孕症的屎盆子一直扣在我的头上，一切该受的苦，该遭的罪我都来过了，现在，我要做女人做母亲的权力，我再也不要忍受了，我要离婚，我要翻过人生这艰难的一页，一切从头再来。

    可是，花花走了，一切无从得知。那时候门诊没有电脑系统，没有医疗卡，也就没有病人信息，没有电话，更没有家庭住址。

    即使有电话，医生也左右不了病人的选择。唯一可以告诉她的是，一次精子化验不一定代表他体内的真实情况，无精症的诊断起码要连续化验三次精液，虽然大多数无精症是先天性的，但是别把绿帽子不分青红皂白就扣他头上，先去看男性科医生，检查清楚再说。

    因为失去了联络，这一切都没有机会说给花花了。倒是有些话，一定要说给自己和广大妇产科同行。怀孕是两个人的事，检查永远要从男女双方同时入手，不能单折腾女方，这些折腾又花钱又受罪，一旦出现罕见并发症，有可能就直接要了女人的命。

    还有话，要说给天下的男人们，别把不孕问题一股脑推给女性，真汉子要勇敢地走进那间独立、私密的取精室，一个化验杯，一只手，可能有些尴尬，但是没有精神痛苦，没有肉体创伤，只要一直撸到射精，就行了。

    医生讲起理论头头是道，轮到自己身上就不灵了，因为不能如期怀孕，我找到试管婴儿中心制造小孩成功率最高的育教授。

    她笑呵呵慢悠悠地说：“急什么？据我观察和平日里的了解，咱们医院内外妇儿各个科室的住院医师和住院总医师全算上，不孕症最常见的原因都差不多，都是性生活频率不够、精神太紧张。从今天开始，除了把该干的活干好，别的你什么都别想，别写论文，也别翻译文章了，月经过后每周两次性生活，上床的时候放下思想包袱，开动机器，别老想着怀孕这事，如此操作，我保你半年之内怀孕。”

    继而，我被教授善意地逐出了专做不孕症手术的妇科内分泌病房。从那以后，我再也不干大半夜鼓捣病人睡不好觉的坏事了，终于怀上了属于自个儿的孕。

    15

    男人的快感和痛苦为何如此类似

    协和医院手术室多年来立下的规矩，下午五点以后，不接病人做手术。所以我们要把手术安排得不多不少，并且充分估计每个病人手术的难易和时耗，保证这一天的手术都能顺利完成。我们最怕手术取消。大夫天天做手术，成了熟练工种，心中自然没有大波澜，但对病人来说，一辈子可能只做这一回手术，她为了这次手术，多少纠结犹豫担惊受怕，请假误工还可能耽误事业前程，抽一堆血，做一堆化验，提前一天灌肠，大便拉得稀里哗啦，手术当天不吃不喝饿一天，七大姑八大姨恨不得都请假，为的是在手术当天陪着病人。结果，饿着肚子眼巴巴地等到晚上，手术室不接她进去做手术了，人家能不着急吗？

    这时候的医生，已经做了一天的手术，筋疲力尽，还要向兄弟科室好话说尽，如果人家仍然不给面子，也没办法，手术室和麻醉科是手术医生眼中的衣食父母，人家不给你麻醉，不给你派护士，你做什么手术？出来还得强装笑脸，跟病人和家属交代个明白，那些手术室里装过的孙子自然不能向病人说，更不能把责任一味往手术室身上推，毕竟人家也是干了一天，也是在执行医院制度，给你面子是情分，不通融也没错。病人理解还好，不理解的话，我们便是猪八戒照镜子，里外不是人。

    这些年，我伶牙俐齿、超级会装孙子的美好品行，都是在和手术室、麻醉科，还有病人以及家属的无数次交锋中练出来的。

    为了手术不取消，我们在手术室里习惯性地和麻醉科主任套磁，和护士长套磁，和每一个护士套磁，和同台手术的麻醉大夫，不论一线二线都赔尽笑脸，甚至连接送病人的护工大妈都不敢怠慢。要是有手术病人怕我们中午吃不上饭，给我们订盒饭，我都会多报一个人，然后把多出来的一份给护工大妈送去。一个盒饭没什么了不起，但是起码代表一份尊重和一视同仁，这样，需要的时候厚着脸皮也能说得上话。有时候，眼看快到5点了，我们自己到手术室门口呼叫护工大妈，求她先把病人接进来，要是大妈刚巧不在，我们恨不得自己回病房把病人推来。推平车不丢脸，出膀子力气而已，总比手术取消，赔着笑脸向群情激奋的家属做解释工作好受得多。

    有段时间，为了防止手术取消，我们耍起鸡贼本领，把最大最难的手术排在最后，目的是利用前面的时间把那些不出悬念的小手术先做掉，力争在5点之前，把最后一个病人接进手术室。病人一旦麻醉，我们刷手上了台，不管手术做到几点，护士和麻醉大夫都属于上了贼船，都得陪着我们把手术做完。而我们在诡计得逞的各种小喜悦之后，还要在手术台上连续奋战3~5个小时，于北京城的茫茫黑夜之中，披不着星也戴不到月地回家。

    很快，我们这点小伎俩就被手术室发现了，并且向院长告发了我们，理由不用想都知道，有医疗安全隐患。毋庸置疑，大型手术理应放在医生体力精力最充沛的时间做，不仅手术医生有生理性疲劳，麻醉医生也一样，他们不是给了电就能转的麻醉机。但是，我们妇产科大夫也是站了一天的手术台，谁做了一天手术不是人困马乏，我们何尝不是在挑战自己的生理极限，但是，一上手术台，我们仍然像打了鸡血一样的干劲十足。我们没日没夜地做手术，还不是因为后边排队等着的病人太多，病人的病等不起，病人的伤痛等不起。

    那些天使炼成的日子，我腰间别着一个呼机，门诊急诊病房手术室，只要和妇科病房有关的事，从鸡毛蒜皮到病人呼吸心跳骤停，都是我第一个知道，搞得定的就自己搞，搞不定的就呼叫上头。逐渐，能搞定的事越来越多，还时常在心底对别人的处理方案产生不屑一顾和指手画脚的欲望。不手术的时候，我在医院的各个角落乱串，行色匆匆，有时候精神饱满，有时候垂头丧气，更多时候，是没有翅膀的一路小跑，心情灰土狼烟，或者气急败坏。

    在手术台上，站在主刀教授的对面，我谨小慎微、胆战心惊。一怕把病人做坏了，二怕自己笨手笨脚又被教授骂，三怕教授生气，隔着手术台一脚把我踹门外头去了。因为这事在协和历史上确实曾有发生，据说助手躲得快，教授一脚踢空，拖鞋差点飞出手术间，护士赶忙捡回来给穿上这才了事。协和永远是这样，踹人的教授，人人都知道他技术好，教学生心切，都想跟他上台学手术，每一个挨骂或者挨踹的，虽然当时是众人的笑柄，但是坚持到最后的都成了，挨踹最多的那个，刀开得最好。

    终于可以不再案牍劳形地整日埋首伏案写八股文大病历，终于可以不再各种拉钩，终于可以跟着各路名家教授上手术台学手术，是支持每个老总和主治医师在既没钱又没地位、既辛苦又没油水的学徒一般清苦的工作中坚持下去的最大动力。

    在协和，住院总医师是最累、最难熬但是长进空间也最大的一道关卡。妇产科专业分科细，病房多，住院总医师在每个病房都轮转一遍，要说最辛苦、最挑战、进步最快的地方，就是妇科肿瘤专业组。

    我曾经在妇科肿瘤病房连续奋战六个月，别说自然醒，从来就没有睡醒过。周一到周五正常上班，几乎每晚都无偿加班，至少到夜里十点才到家，每个周六和周日也没有休息，准点去医院查房。

    因为平时手术太忙，我们开始有意把化疗病人安排在周六和周日，住院大夫周末也要收新病人打化疗，而我需要核对每一个病人的化疗方案，每一种化疗药物的剂量和给药途径，给药速度，给药次序，然后在每条医嘱后签字，护士才会去执行，和平时上班没两样。

    千禧年后，卵巢癌的化疗从20世纪八九十年代的PC，过渡到TP和TC。因为紫杉醇类药物的副作用之一是影响心脏传导，病人化疗期间，需要每15分钟测量一次血压和心率，病房的心电监护仪有限，又没有便携式的电子血压计，一上化疗药，就需要一个医生留在病人身边，15分钟测量一次血压和脉搏。测量血压最吃劲儿的环节是给绑在胳膊上的袖带加压，就像给自行车打气，不同的是，自行车打气，手脚并用全身使得上劲儿，而测血压全靠一只手，这个工作导致每个轮转过妇科肿瘤病房的大夫手掌抓握能力至少提高30%，我这种拼命三娘更是气力倍增。

    结果导致每次我握着大志命根子的时候，他都咧着大嘴咝咝呀呀的叫唤，我不解地问：“男人的快感和痛苦为何如此类似？”他说：“姑奶奶，我这明明是痛苦，不是快感，您能不能小点劲儿啊？小撸怡情，大撸伤身，强撸灰飞烟灭啊。”

    四年老总下来，我练就了见人说人话、见鬼说鬼话的一副油滑嘴皮子。另外，我终于戒掉了曾被老同学奉为女性至高美德的“爱脸红”的毛病，脸皮越来越厚，即使发自心底的还有些许红晕残存，也因为数量越来越少，没那么容易透出来了。

    有时候半夜做梦，梦见床位不够用，算来算去，怎么都少一张床，醒来后浑身是汗，顺手摸一把自己的脊梁骨，感觉都是弯的。

    经历这许多之后，我每天祈祷，祈祷所有这些起步阶段魔鬼般的训练和长期粗砺的磨炼，有朝一日都将成为最坚硬的铠甲。即使镣铐般的苛刻，是那样曾经令我皮破血流，终有一天会化身为我荣耀的袍服。

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