上焦风热证

    朱进忠医案

    周某，男，19岁。初诊：在1次体检过程中，突然发现尿蛋白（+），其后虽经多次复查亦无明显改变。确诊为隐匿性肾炎。始医以西药治疗半年不效，后中医又以六味地黄丸、活血化淤、清热解毒中药治疗近1年亦不见效果。现症见：经常咽干，舌苔白，脉浮数。证属上焦风热。治宜疏散风热。方用升降散加减。药用：蝉蜕10g，僵蚕10g，连翘10g，苏叶6g，牛蒡子10g，姜黄10g，元参10g。水煎服，每天1剂。

    二诊：服药10剂，尿蛋白消失，临床痊愈。

    〔按语〕前医泥于活血，胶于补肾，久不得愈。朱氏观其脉证，发现其脉浮数，虽然全身症状均无，但仅凭脉象，一锤定音，从上焦风热治疗，用升降散去大黄，加清热解毒、宣肺之品，因而临床收效显著。

    （选自《中医临证经验与方法》）

    吕仁和医案

    张某，女，27岁。2002年10月16日初诊：患者反复感冒，鼻塞、咽痛，排尿欠畅，尿有潜血（+++）1年余，在当地经肾穿确诊为IgAn级。曾服中药治疗7个月，疗效欠佳，已停用。现症见：鼻咽疼痛，口干欲饮，腰腿酸软，不耐劳作，急躁易怒，面色少华，大便偏于，舌红、苔黄，脉细数。尿化验：潜血（+++），红细胞15～20个/HP。证属素体阴虚，外感风热入血，化毒伤肾。治宜散风凉血，清热解毒。药用：荆芥10g，防风10g，蝉蜕10g，炒栀子10g，金银花30g，连翘30g，黄芩15g，猪苓30g，白花蛇舌草30g，紫草10g，苍耳子10g，板蓝根30g。水煎服，每天1剂。

    二诊（10月30日）：服药后，鼻咽痛减，腰腿痛减，情绪明显好转，大便转常，尿化验：潜血（+），红细胞3-5个/HP。原方继续服用。

    三诊（12月15日）：咽不痛，腰不痛，二便调。尿化验：潜血阴性，红细胞0～1个/HP。患者回家继续巩固治疗。

    〔按语〕吕氏认为隐匿性肾炎血尿为主者，多为素体阴虚，外感风热，化毒伤肾。临证治疗多采用疏风凉血、清热解毒之法。此方用于本病早期病情较轻者，多有良效；对病程久，病情较重者，可保护肾脏功能，延缓病情发展，经多年临床观察疗效满意。

    （选自《中医杂志》）

    湿热（毒）蕴结证

    张琪医案

    张某，女，52岁。2001年11月2日初诊：去年10月份感冒后发现尿混浊，有泡沫，在当地医院化验尿蛋白（++）、红细胞20～30个/Hp，用抗生素及中药治疗1月余，确诊为隐匿性肾小球肾炎，经多方治疗疗效欠佳，后求治于张氏。现症见：病人自觉周身酸重，腰酸腰痛，尿黄混浊，咽痛口干，舌质红，舌体胖苔白腻，脉滑。尿化验：蛋白（++），红细胞10～15个/HP。证属湿热毒邪，蕴结下焦。治宜利湿解毒。方用自拟利湿解毒饮。药用：土茯苓50g，萆薢20g，白花蛇舌草30g，萹蓄20g，竹叶15g，薏苡仁20g，滑石20g，白茅根30g，益母草30g，山豆根20g，玄参15g，麦冬15g，甘草15g。水煎服，每天1剂。

    二诊：服上方7剂，尿黄明显好转，周身觉轻松，唯仍腰酸，咽干。继以前方7剂，尿转淡黄色，咽痛口干均减轻，乏力、腰酸明显，尿化验蛋白（+），红细胞5～7个/HP。舌体胖苔薄白，脉沉。证属湿热之邪已去，脾肾两虚症状明显，继以补益脾肾、清利湿热之剂治疗月余，尿蛋白转为（±），红细胞3～5个/HP，继以前法调治1个月而愈。

    〔按语〕张氏临床观察到，有些肾炎患者蛋白尿长期不消，用健脾补肾法难以取效，而由于反复感染，临证中出现一派湿热证候，故而临床研究应用经验方利湿解毒饮（土茯苓、萆薜、白花蛇舌草、篇蓄、竹叶、山药、苡仁、滑石、通草、白茅根、益母草、金樱子），用此方后蛋白尿往往可以消失。但是辨别湿热证，应从热与湿之比重分析，此方对于湿重于热者较佳，如热重于湿，可用加味八正散治之。本例患者上焦咽干显著，故而张氏在原方中去掉清下焦之品，而增加利咽之品，临床疗效显著，但后期由于脾肾亏虚显露，故改用补益脾肾之品而收功。

    （选自《中国百年百名中医临床家丛书·张琪》）

    气阴两虚证

    朱进忠医案

    索某，男，30岁。初诊：4年前，在1次检查身体的过程中，偶然发现尿蛋白（++），其后连续复查多次均见尿蛋白在（+～++）之间。确诊为隐匿性肾炎。始医以西药治疗1年多不效，后医以中医活血化淤、益气利水，清热解毒、滋阴补肾等治疗2年多仍无效。现症见：除尿蛋白在（++）之外，别无所苦，舌苔白，脉弦大，尺脉尤甚。证属气阴两虚。治宜补气养阴。药用：黄芪15g，当归6g，麦冬10g，党参10g，五味子10g，生地黄20g，苍术10g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，黄连10g，肉桂6g。水煎服，每天1剂。同时配服肾康灵，1次4粒，1日3次。

    二诊：服药6剂，化验尿蛋白（+），继服10剂，尿化验阴性。临床痊愈。

    〔按语〕本例患者，前医泥于效方，固于成方，不予辨证，久治不愈。但朱氏在辨证过程中，虽然全身症状全无，但其善于查脉视证。脉见弦大尺脉尤甚，脉弦大者，气阴虚也：尺脉大者，肾虚也。故而治从气阴着手，方用当归补血汤、生脉散、六味地黄汤加减，方证相对，故而临床疗效显著。

    （选自《中医临证经验与方法》）

    吕仁和医案

    郑某，女，49岁。2002年10月23日初诊：时有腰酸乏力，排尿欠畅，尿化验有蛋白和潜血2年。因反复腰痛乏力，1年前做肾穿确诊为轻度系膜增生性肾炎。2年来服用中西药物治疗效果欠佳。现症见：面色少华，形体消瘦，畏寒怕冷，腰膝酸痛，手足心热，经常感冒，睡眠欠佳，纳谷不香，排尿欠畅。大便常溏，1日数行，舌胖淡红、苔黄滑腻，脉细滑数、两尺不足。尿化验：蛋白（++），潜血（++），红细胞10～15个/HP；24小时尿蛋白定量0.3g。证属气阴不足，肝脾肾虚，外感风寒。热毒不清。治宜补气养阴，益肝脾肾，清热解毒。药用：黄芪20g，生地黄10g，芡实15g，金樱子15g，女贞子20g，旱莲草20g，猪苓30g，白花蛇舌草30g，倒扣草30g，紫草15g，地骨皮30g。水煎服，每天1剂。

    二诊（11月13日）：服药后，饭量增加，身倦无力减轻，腰酸痛明显好转，排尿较前通畅，大便成形，1～日1～2次；月经将至，经期经常有腹胀。尿化验：蛋白（+），潜血（+）。上方加香附10g，乌药10g以行气消胀。

    三诊（12月25日）：诸症均减轻，尿化验：红细胞0～2个/HP。患者仍服用上方。然后服六味地黄丸巩固治疗。

    〔按语〕吕氏认为隐匿性肾炎常有正气的不足，由于气阴不足，易外感风寒，化热伤肾。因外感风寒不解而化热伤肾，同时肝之疏泄、调节能力下降，与脾之转输功能降低有关。因此，在扶正治疗中，吕氏多重视气阴双补，益肝脾肾，同时还重视清热解毒，才能取得良好的治疗效果。

    （选自《中医杂志》）

    脾肾两虚证

    邹云翔医案

    病案一：范某，男，34岁。1975年9月25日初诊：患者3月份因轻度浮肿，腰酸乏力而在某医院诊断为慢性肾炎，经治半年未愈，后求治于邹氏。现症见：腰痛耳鸣，精神不振，肢体懈怠，大便稀溏，颜面、四肢轻度浮肿，苔白，舌质淡，脉细。尿化验：蛋白（++），红细胞1～4个/HP，颗粒管型少。证属肾虚脾弱。治宜补肾健脾，化淤渗利。药用：杜仲18g，功劳叶24g，苍术9g，生薏仁15g，党参12g，荷叶9g，防风9g，红花9g，血余炭9g，白茅根60g。水煎服，每天1剂。

    二诊（10月6日）：精神好转，体力增加，耳鸣已止，腰酸痛减轻，惟大便仍不成形，苔白，脉细。乃火不生土。尿化验均微量。宗原法加温阳益肾之品。药用：补骨脂5g，全鹿丸9（包），杜仲18g，功劳叶24g，苍术9g，生薏仁15g，党参12g，荷叶9g，防风9g，血余炭9g，红花9g，白茅根60g。水煎服，每天1剂。

    三诊（10月14日）：药合病机，腰酸痛已不著，体力转佳，大便尚未全调实，晨起及午睡后眼睑微肿，尿蛋白微量。原法再进。药用：补骨脂5g，全鹿丸9（包），杜仲18g，功劳叶24g，苍术9g，生薏仁15g，党参12g，荷叶9g，防风9g，血余炭9g，红花9g，白茅根60g。水煎服，每天1剂。

    四诊（11月6日）：服药后病情稳定，无自觉症状，尿化验蛋白痕迹。一直巩固至尿蛋白极微而停止治疗。

    〔按语〕此例系慢性肾炎隐匿性，病情虽轻，然治疗不辨证，执死方而治活病，终难获效。本例患者病属肾虚脾弱，昭然若揭，故邹氏投以温养脾肾，佐以渗利和络之剂，病情得以稳定。

    （选自《中国百年百名中医临床家丛书·邹云翔》）

    病案二：吴某，女，24岁。1975年7月初诊：1974年9月因突发浮肿而就诊。尿检：蛋白（+++），脓细胞少，上皮细胞少，红细胞（+++），颗粒管型少，透明管型（+）。经治疗，浮肿基本消退，但尿检仍未恢复，精神未复。现症见：精神倦怠，头昏腰酸，心慌纳差，溲混量少，下眼睑浮肿，面色灰滞，萎黄无华，苔白，脉细。尿检：蛋白（+++），红细胞0～1个/HP。证属脾肾两虚，气血不足。治宜健脾补肾，益气养血。药用：炙黄芪12g，党参12g，炒山药12g，生苡仁10g，茯苓10g，炒巴戟天9g，功劳叶9g，枸杞子12g，当归9g，女贞子9g，墨旱莲9g。7剂，水煎服，每天1剂。

    二诊：服药后，精神好转，胃纳增加，尿检：蛋白（++）。8月感冒后病又反复。9月18日尿检：蛋白（+++），脓细胞0～1个/HP。自觉腰酸乏力，纳少便稀。再宗温肾健脾治疗。药用：淫羊藿30g，功劳叶30g，杜仲12g，补骨脂12g，炒山药12g，法半夏6g，陈皮6g，茯苓10g，生炒苡仁各10g，红枣5个（切）。水煎服，每天1剂。

    三诊：服药后病情好转。继续服用上方至10月份。尿检：蛋白（+），红细胞0～1个/HP，即上班工作，并继续服药。至11月，尿检：蛋白少量。

    〔按语〕此例为慢性肾炎隐匿型，辨证属脾肾两虚。邹氏宗脾肾双补而获得良效。

    （选自《邹云翔医案选》）

    吕侄和医案

    丁某，男，25岁。2002年10月23日初诊：患者1年前体检时发现尿蛋白（++），无明显不适。此后多次尿化验蛋白（+～++），自服中药六味地黄丸2-3个月无效。曾多次多家医院检查，24小时尿蛋白定量0.56g。现症见：全身疲乏，四肢无力，腰膝酸软，常有遗精，纳食不香，大便常溏，舌胖嫩红、苔黄厚腻，脉滑数。尿化验：蛋白（++）。证属脾肾亏虚，风寒湿热，化毒伤肾。治宜调补脾肾，清化湿毒。药用：苍术10g，黄柏10g，牛膝20g，薏苡仁30g，芡实10g，金樱子10g，金银花30g，连翘30g，黄芩10g，猪苓30g，白花蛇舌草30g，倒扣草30g。水煎服，每天1剂。

    二诊（11月13日）：服用上方14剂后，体力渐复，纳食增加，腰膝酸痛减轻，遗精减少。尿化验：蛋白（+）。舌质淡红，苔转薄白，脉弦滑。继续服用上方。

    三诊（2003年1月22日）：尿化验阴性。纳谷改善，大便转常，体力增加。继服原方巩固治疗。

    〔按语〕吕氏认为隐匿性肾炎病久者，多脾肾亏虚，易感风寒转化为湿热，且容易化毒伤肾。因此，吕氏治疗采用四妙散合水陆二仙丹清热利湿，调补脾肾，使脾肾康健，则能化湿散寒。同时加用清热解毒之品，以增加临床疗效。

    （选自《中医杂志》）

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