023 从儿童医院的“板凳费”到豪华病房

    在写下这一节题目的时候，我犹豫了好一会，也许反差太大了些，有些刺激，不该把两家相距很远的医院里发生的不相干的事情放在一起。

    有人可能会问：我国多数公立大医院活得好好的，还在蓬蓬勃勃发展，怎么杞人忧天呢？确实，这两个经媒体报道刺痛人们的新闻，太有象征性了，就像两个小伤口，一个红肿发亮，一个暗自流血。

    手头就有一张新华社办的报纸。新闻的题目是《收“板凳费”的医院，“冷酷病”病入膏肓》。（《新华每日电讯》2009年8月10日）

    孩子发高烧，浑身发抖，需要住院。医院说没有床位。那就在走廊里打点滴行不行？行。但得租医院的板凳，租金每天十元。这看似荒唐的一幕，就在公立的武汉市儿童医院真实地上演了。

    从时间上看，新中国的公立医院体制建立已有六十年的历史了。一个多月后，天安门广场将举行盛大的庆祝活动和阅兵。改革开放三十年来取得了巨大成就，中国跻身于世界大国之列，人民扬眉吐气，充满了自豪感，可一则小小的公立医院收“板凳费”的消息，把公众的神经再次刺痛了。

    其实，很多病人及家属，包括我自己，都有在医院里租板凳之类隐忍不言的经历。

    把已近麻木的心灵再次伤害的，其实只是三个词重新组合：孩子、高烧、板凳租金。

    与这则消息时间相近的，是安徽医科大学第二附属医院不久前新投入的特需病房——也就是豪华高级病房。

    现在中国人对“VIP”已经耳熟能详了。银行的金卡、白金卡持有者，可享受“VIP”服务。机场提供贵宾服务。医院也不例外。这家医院高级病房区分三种规格，分别是单人房、一房一厅、VIP高级套房。高级病房共有22间，床位费从每天100多元至800元不等。其中最豪华的VIP高级大户套房，每天收床位费800元——大体与五星级宾馆相当。除去高昂的床位费，套房还拥有一间可容纳20人的会议室，面积200平方米以上，配套设置完善，还可“点”专家诊疗服务。

    新华社这条消息的题目是：《带会议室的VIP病房为谁服务？》（《新华每日电讯》2009年8月17日）

    这一切，没有人站出来回答。一些媒体的评论也似乎不着要领。

    其实，早在几年月前，即2009年3月，“两会”代表委员就呼吁“尽快取消医院‘特区’”，认为“VIP病房加剧医疗不公，恶化医患关系，有悖于新医改精神”。（《新华每日电讯》2009年3月7日）

    高级病房自然有市场需求，有差别的服务是市场决定的。

    问题是，公立医院这投入的资金来自何处。如果是商业银行专项贷款，那就无可非议：瞅着富人的钱袋下单，总比想方设法掏空穷人的钱包强。如果是财政拨款，用的是纳税人的钱，或者从普通病人那里靠卖高价药、重复检查收费赚来的，那使用上就有些疑问。代表委员所针对的正是公立医院开设VIP病房，对这种做法的公益性提出了质疑，认为挤占了本已紧缺的公共医疗资源，将会造成公共卫生矛盾更加突出。

    还有一则消息，广西南宁市几家主要非营利性公立医院，首推出“特需门诊”，即“只要交纳50元至200元不等挂号费，就可以插队优先就诊，甚至有护士全程陪护等服务”（《新华每日电讯》2008年10月）——挤占公共医疗的资源，患者对这种“特需插队”感到特别的添堵。

    “锦上添花”的事应该交由市场。否则，新医改提出的公立医院公益性的属性与底线，不断受到高级病房、豪华服务、高收费、特殊服务之类“冲撞”，底线还守得住么？

    服务行业的风气，是社会文明的标志之一。

    在中国，公立医院约占医院总量的90%，垄断着几乎所有高端医疗服务和优质医疗资源——赚钱和不赚钱的，从基层初级医疗服务、公共卫生，到高端、科研与专科医疗服务。

    而且，越是中心城市，技术与资金集中度越高，公立大医院林立。由于管办不分，卫生部、卫生厅局与众多的公立医院一家。公立医院这种集中度与利益取向，足以促使卫生行政管理为它安排制定出一整套相当特别的政策，并为其作出周密的制度安排。可以和医疗医生相比的大抵是教育与学校，即越是重点大学，重点中学、小学，得到各级财政的倾斜、投入越多，自己赚钱的手段也不少，而真正需要政府支持的农村特别是偏远地区的学校教师，则另当别论了。

    医疗腐败、贪赃枉法、药物滥用、医疗事故，以及药品经营销售中的种种回扣和医生的“处方费”，直至“板凳费”之类名目繁多的“创收”，层出不穷，都是几十年中最糟糕的情形。不能把这一切，把“世风日下”，都归之于市场经济。在任何一个市场经济发达的西方国家公立医院里，都极少或不可能发生此类情况。

    否则，我们就不能解释，在改革开放几十中，医疗设备和医院条件有了很大的提升，中国卫生事业成就斐然，而在国际卫生组织的公平性排名中，我国的排名却不断地后靠，甚至寒碜地挤在一百多个国家和地区的最后几名。

    谁都不满意——院长、医生，还有无数患者。

    公立医院改革是这次医改难点。

    如果我们承认，医疗服务质量正在大面积地急速地滑落，如果承认医疗服务公益性正在不断流失，我国传统医学文化中的道德理念已经萎缩枯竭，如果我们把改革理解为拯救，大抵就不会再有异议了。

    024 老而又新的问题：公立医院坚持公益性？

    北大李玲教授说：恢复公立医院的公益性是解决目前老百姓就医难的正道。

    北京一家大医院院长接受采访时说：“新医改中明确，让公立医院回归公益性，这是一种解放思想的表现。”

    我真没有想到，“解放思想”这个词被一些人轻易轻巧地挂在嘴边。难道过去公益性丧失，或部分丧失，是因为思想不解放、甚至守旧吗？

    直面医改前途步步维艰的瞬间，直面理想回归照耀的瞬间，让我们心忧天下，与这些“业内”学者和相关人士拉开了距离——保持科学的冷静与清醒是必要的，否则可能容易丧失深刻的分析和判断。

    其实这是一个争论、激辩了几十年的老问题。

    公立医院公益性还是“私利性”，卫生经济理论界上个世纪80年代就开始激辩了。当然，“私利性”是不可能登大雅之堂进行公开讨论的，于是改成了“社会效益”和“经济效益”之辩。这个私也非一己之私，实际上是医院利益、医院职工利益，甚至还可再扩大一点。还有更理论性的，认为卫生事业的社会属性表现在“福利性”、“公益性”，其自然属性为“生产性”。马克思曾指出：卫生服务是“保护健康，保持一切价值源泉即劳动能力本身”的重要活动，它的费用“应加入劳动能力的生产费用或再生产费用”。（《马克思恩格斯全集》第26卷一）

    经济学家马克思太见物不见人了。生命的价值不止劳动能力。如果一个老人已经丧失了劳动能力，就不需要卫生服务、保护健康了吗？

    但马克思强调的医疗卫生服务“生产性”这一点，很值得我们深思。

    一步一步地走来。理论总是先行的。

    先是批判“片面强调医院的社会福利性”。福利性是政府出钱，公益性是大家出钱。卫生事业是公益性事业，接受卫生服务理所应当要付一定的费用。比如乘公共汽车，能不买票吗？

    再接着就是“合理补偿”。“补偿不足，赔本经营”，顺理成章的是医院只能越办越穷。“逼良为娼”，医院只能提高收费。于是，弱化了医院的公共福利性，强化了医院职工的收益性。

    此后，就是上个世纪80年代中期，“调整医疗收费价格”改革。主要是实行“新项目新价格，老项目老价格”。大量引进国际先进的医疗器械、检查设备，医院普遍换上“洋装”，大抵起始于那个时期，至今已经二十多年了，几经更新，还未有穷期。

    再有，就是80年代末90年代初开始的“各种形式医院承包责任制”，医院把经济指标分解落实到科室、落实到人，把绩效与职工收入挂钩。

    罗列现象没有太多的益处。

    不小心绕进乱麻似的“潜规则”、“怪现象”中，还会使人感到不可理喻的灰心和泄气。行业的或者专业的一般性调查研究，远不能洞察问题的本质与真实。

    几年来，深入了解医疗卫生领域，我长久地陷入了苦苦思索。必须摒除旧的观念，向新近的时间与现实寻找思路。不仅仅是方法论的问题，更是一个观点立场的选择。站高一点，回望一下三十年来公立医院走过的道路，有可能看得比较清楚了——

    在管办未分、政事不分的体制下，卫生行政部门一系列“改革”措施的结果，不断强化了自身职工集团利益的凝聚性，产生“对公益性政策措施的顽强抵抗”（《中国医疗卫生发展报告》第三卷，北京：社会科学文献出版社，2007年），这是最经常不过的了。

    难道在医疗卫生服务领域，“经济效益”与“社会效益”就那么势不两立，社会属性和自然属性就那么水火难容？

    城市老百姓每天要乘坐的公共汽车、地铁、铁路客运票价，甚至经常调价涨价的城市供水、电价，人们也都没有觉得难以承受。而且，总体而言，服务质量不断有所改进：铁路提速，公共汽车更新，公园免费开放。每次提价，政府也会给特困人群增加一点补助。而一些医院“貌似公益”，收费高，服务差，人们看不起病，看不好病，极端的情况是“人财两空”。对此群众每每难于释怀。

    难道不能在两者之间，找到一个耦合，或几个平衡点？

    025 理念“设计”上的几个“软肋”

    医改方案出台前后，很多经济学家不断给医改方案把脉诊断并开出处方。但在中欧工商管理学院许小年教授看来，这些诊断和处方中充斥着许多错误的概念和逻辑，在经济学上完全站不住脚。

    许小年说，将医疗卫生行业定位为一个“公益性”行业，这是许多经济学家所开出的处方，但我认为“公益性”这个概念实在是学术界和理论界的一个公害！因为迄今为止，学术界对于公益性从来没有给出一个明确的定义。

    在分析“那些提倡公益性的经济学家们所指的公益性到底是什么意思”后，许小年发现，“他们所提倡的公益性总是与‘公共品’紧密联系在一起。在经济学里公共品是有严格定义的，非竞争性和非排他性是公共品的最主要特征。私人物品具有竞争性和排他性，而公共品却恰恰相反。正是由于后者具备这样的特征，所以由私人部门来经营公共品，会有收费不足的问题，因此最后常由政府出面。”

    公益性—公共品—最后得由政府举办或资助，后面还隐藏着一个潜台词：只要政府投入不足，就可以不讲医德地赚钱。这几个层次无缝链接的理论，实际上存在先天的缺陷，而且根本链接不上。

    许小年说，用公共品的标准来衡量卫生产品和服务，就会发现大多数医疗卫生产品和服务都不是公共品，比如药品就具有竞争性。

    许小年认为，这些经济学家鼓吹公益性的原因，很可能跟“外部性”这个概念有关。但要知道并非所有医疗卫生服务都具有外部性。流行性疾病具有非常强的外部性，所以需要政府部门发挥主导作用。但是还有其他许多种疾病如心血管、肿瘤、外科（手术）等都没有任何外部性，市场完全可以调控。（许小年《走火入魔的“公益性”》，《中国医院院长》2009年第15期）

    许小年教授只是一家之言。但他的论点基本能够成立。否则我们就无法解释，为什么一些耗资很大的医疗服务费用，只能由个人或通过医保机构、社会救助来解决。医院不能办成福利院，这也是显而易见的。

    理论上的第二个“软肋”是：基本医疗服务是什么？

    卫生服务可以分级，有初级、专科和高端服务，就像教育有小学、初中、高中和大学一样。国家负担九年义务教育，从小学直到初中毕业。教育部门的“两基”，是指基本扫除青壮年文盲和基本普及九年义务教育，且有时间和量化的数字指标。

    健康有基本非基本，疾病有基本和非基本的吗？没有。

    医疗服务有基本和非基本的吗？也没有。

    其实，我们回避了，或者摒弃了一个本不该放弃的名词：“初级医疗卫生服务”。初级医疗卫生服务主要是指门诊，有别于住院治疗。社区和农村诊（站）需要全科医生，这也有别于专科医院的治疗。这就比较容易理解了。

    国际卫生组织提出，2000年全球实现人人享有初级卫生保健的目标。

    中国实现了吗？至少没有完全实现。

    十多年前，“初级卫生保健”不动声色地换成了“基本医疗”，这一变，似乎无关轻重，却遍地风流。一些明明是城市的高端医院、超强的综合性大医院，也在本属初级医疗服务的门诊上不断“掘金”，建门诊大楼，办社区医院。专科医院也向综合医院扩张，科研和教学医院向普通医院延伸。这些是不是“基本医疗”，已经不那么重要了，因为情况已经变得极其复杂。

    可与“初级卫生保健”相比的是九年义务教育。那是基础教育，不是“基本教育”，而且有教育年限的规定。

    不明不白、含混不清的“基本医疗”，大大调高了人们对医疗卫生服务的期望值。患者往城市大医院跑，有病找专科医院看，这算不算“基本”涵盖的范围？白血病、透析治疗、肾移植……对大多数人不算基本医疗，但对少数患者却是生死攸关的“基本”。理论上的漏洞，也需要实事求是的“补丁”来解决。

    还有一个软肋，是所谓“信息不对称”。

    信息不对称，能不能作为医疗卫生服务由政府主导，而实际必须由政府举办的理由？

    医疗卫生行业之所以让人们感觉不放心，原因在于医疗中极易出现所谓“信息不对称”，而导致市场失灵。

    “久病成医”的毕竟不多。诊断、治疗、护理，作为治疗方案的主导者，医院和医生掌握了太多患者所不了解的医学信息，忽悠起来也容易。

    但这种市场失灵的解决方案未必就是政府主导。如果市场上信息不对称，我们有什么理由相信政府的信息就是对称的呢？因为政府也同样面临信息不对称问题。

    如何解决这个问题？有人认为，资本市场的解决方案就是一个很好的借鉴。在资本市场，上市公司的管理人员掌握本公司股份的充分信息，而投资者却缺乏这样的信息。对此，无论是中国政府还是外国政府，都无一例外地出面强制规定上市公司要执行信息披露制度，而不是由政府部门自己出马经营上市公司。同样，医疗行业，可能最好的解决方案也不是由政府来经营医院，而是政府通过法律监管、强化信息披露制度来规范医院的运营。另外，政府部门应该也有必要降低行业准入壁垒，促进社会资源尤其是民间资本的进入。通过这种医疗供给方的竞争，其实也可以在客观上达到强化竞争者之间的信息披露作用，同时也有助于纾解百姓看病难看病贵的问题。

    当然，也不只有这么一种办法。据说北京的医保就聘用了数百名有医学专业知识的工作人员，对电子病历和医生处方进行动态监督，收到了明显的效果。于是，参加医保的职工可以在医院刷卡消费，方便就医了。

    应该说，许小年教授对“公益性”平静的分析是有见地的，使人眼前一亮。至少会使人想一想，那些理论模式与思维习惯究竟出了什么偏差？我们用得烂熟的词汇，讲得顺溜的“公共品”，在经济学上有没有什么问题？一再强调要回归、要坚持的那个“公益性”，是否只是一种“愿景”，而并非确切的目标？

    其实，与“公益性”比较相近的，大抵是“非营利性”。

    非营利性是明确的，低收费、合理收费而不是获取暴利，收取的费用用来维持运营，改善基本的医疗条件。无论政府投入还是社会投入，都不能以营利为目的。

    概念上“偷梁换柱”，不用胡锦涛总书记在《十七大报告》中提出的营利性与非营利性，而代之以公益性，这里面究竟包含了什么“难言之隐”呢？

    026 历史不会后转，不会倒退

    中国经济和社会高速发展的发动机，三十年前就已经轰然启动。

    中国不再是三十年前的中国了，中国的公立医院系统、人民群众对医疗卫生服务不同层次的需求，也不同于三十年前了。能让所有公立医院的定位都是“非营利性”，或回归到公益性？

    看起来深明大义、充满高度理想化的色彩：一些豪华的公立大医院从此“迷途知返”，自降身价成为平民医院——这实际上已不可能；许多濒临破产的不良医疗卫生资产，依赖财政的补贴生存下去，这倒是难逢之机。

    随着岁月的流逝，我们很可能会发现，这只是一厢情愿，是根本无法实现的梦想，如同已经进入高铁时代的今天，要求大家统统回去坐“普客”、“慢车”，或者顶多“直快”、“硬卧”。中国公立医院的医疗器械、设备条件，甚至医疗技术，已然处于世界同业的高峰，一些昂贵的进口设备、高标准的病房，怎么可能从事初级医疗卫生服务呢？

    道理不是不明白。那为什么要用“偷换概念”的办法，把所有公立医院改革引到一条拥挤不堪，看起来平坦，实际上很难走通的道路上呢？说到底，是要混淆公益性与医学必须坚守的道德、职业风尚的能够说得清、做得到的底线；掩盖或者延宕医疗服务必须分类，营利与非营利必须分开的改革实质；或者暗藏着要国家财政养医才能“回归”公益的“要挟性”的前提。

    如果想到，中国的公立医院几乎已经“垄断”了高中端医疗服务的全部，不少医院存在日进万金、而财务管理乱象丛生的事实，就可以知道这种“坚持公益性”的说法是多么的名不符实了。

    其实，所谓的“回归公益”，是由医院服务的定位决定的，与所有制无关。

    我无意写“大揭秘”之类的书，尽管这类书畅销，内容触目惊心，也不乏读者。一本书《中国医疗大揭秘》印在封底的内容提要是这样的：“中国医药黑幕，从药厂到药商，从药品到器械，从行医到管理，从公立医院到民营医院，其胆子之大，手段之高，心肠之黑，恐怕可称世界一绝。一个黑洞、一个黑窝、一条黑线、一张黑网，谁都摸得着看得见，但就是心照不宣。黑网密结之中，患者自然成悲哀无奈的鱼。种种‘潜规则’和‘怪现象’，令人瞠目结舌，不寒而栗。”

    无疑，让所有公立医院回归公益，这不仅不可取，也是完全不可能实现的。公立医院的改革路径选择远没有如此简单。一部分医院、一部分医疗服务项目能“回归”公益；而有些公立医院，早就“身在曹营心在汉”，从事高端或专科医疗服务，为什么不选择营利性医疗服务？

    说出这样的事实，无需专家之类高深的学问，只需要正直和勇气。

    三十年前，中国的医院大都有较强的福利性，或者公益性。

    为什么？多数医院大抵处在同一个技术水平和服务层次上，收费也差不多。

    卫生部允许个体医生开业的文件出台于1980年。此前的医疗机构不是公立的，便是集体所有制的。省会的专科医院与县城医院也差不了太远，有一台X光机、能拍一张片就算好的了。住一天病房也只是几元，甚至是几角钱。那时，全国上下的医院病房，哪一家有空调的？

    过去的三十年，中国经济体制经历了巨大转型，变化翻天覆地。社会主义市场经济已经基本建立，并显示出勃勃生机与活力。

    内心的灼痛与兴奋都是难忘的。上万个公立医院三十年中已经发生重大的分化和变化，多数与时俱进，脱胎换骨，旧貌换新颜。

    当然，也不能一概而论。在医疗服务市场的竞争中，淘汰退出的可能永远存在。位于城市的大医院和农村乡镇的小医院不同，教学医院、专科医院、综合医院有别，面向基层还是中上层有异——服务对象，医疗设备和技术水平，收费标准等等，都差别极大，苦乐不均。这就需要政府引导和财政扶持。

    现实是可以触摸、可以感知的。要承认差别与区别。无论是通天大道，还是铺花的歧路，我们都早已走得太远。今天中国医疗服务的改革，公立医院的改革，要回到三十年前出发的原点，怎么可能？！

    027 拒外资医院于“国门之外”

    记得，前些年采访一些会议，中央领导接见与会代表时，往往首先向奋斗在XX战线的广大干部职工问好，接着，便有热烈的掌声响起。医疗卫生当然是一个战线。

    先来看看医疗卫生战线这个方阵。

    根据国家统计局的资料，到2007年，我国医疗机构总数近30万个，其中医院和卫生院60525个；卫生技术人员总数479万人，其中执业医师和助理医师201万人，其他有护理人员、管理人员，还有20万药剂师等。医疗卫生行业总人数近600万。

    医院与卫生院是有区别的。

    卫生院、防疫站是指从事公共卫生的机构，而医院则是老百姓看病的地方。根据《2007年中国卫生统计年鉴》，我国有公立医院1.6万个，占全国医院总数的82%，拥有床位数占医院床位总数的87%多。（《公益性为公立医院改革“标定”航向》，《新华每日电讯》2009年4月13日）公立医院由政府卫生行政部门主管主办，是我国医疗卫生服务的主体，形成了事实上的垄断，这一格局三十年来没有变化。

    多元化办医的格局终难形成的原因，有人认为，与有关部门对社会力量办医采取了一些歧视性的限制政策有关，客观上形成了不公平的挤压。这些很难加以评论。至少，我们从卫生部门的有关文件、领导讲话上看不出来，还是积极鼓励支持社会力量办医的。

    但有些事情还是能够看清楚的。

    在改革开放中，各级政府各级领导思想解放，北上南下，轮番登场，遍访港澳欧美，使出各种解数，拿出优惠条件招商引资，搞得轰轰烈烈，有声有色。而唯独医疗服务行业完全不同，是不对外开放的，几近“闭关锁医”，委实令人奇怪。

    应该说，中国近代医学的变革，肇始于外资对医院的投资。无论是协和医院、协和医学院、同仁医院、华西医院、湘雅医院，都是外资投资兴建的，而且，似乎也是“公益性”的。中国在积贫积弱的年代，卫生医疗的对外开放、西方现代医学理念与医院管理体制的引进，从未听说产生过有损中国主权的副作用。说协和医院在华搞“文化侵略”、特务行径，大抵也是“文化大革命”中的无稽之谈。

    在多元化办医上，理论与实际相去太远。

    前些年，不断传外国实业家要在北京投资建公益性大医院，但未获卫生部门批准。

    即使香港、澳门早已回归，如果港澳人士想要在毗邻的广东办医院，至今还有不低的门槛。卫生行政部门规定：一是不能办独资医院，二是总投资不得低于1000万元，三是合资医院中港澳资比例不得高于百分之几。光是这些门槛，就使想在中国建医院的人望而却步。

    一个比较接近事实的解释是，因为受到政府保护和眷顾，改革开放和工业化积累起来的财富，相当一部分通过就医，转移到公立医疗卫生机构发展上，这在城市医院纷纷“鸟枪换炮”中得到了充分体现。

    总体上说，二十多年来，中国多数公立医院购进了大量一流的医疗设备，条件技术不低，营利水平不差，在世界各国的公立医院中，跻身一流——除了在服务质量收费高低上尚可圈点之外。因此，一些人更有理由认为，不需外资进来建医院，无须以市场换外资医院，与公立医院争夺医疗服务这块万亿元的大“蛋糕”了。

    在中国，公立医院先机独占，光风尽揽。有不需回报的政府投资，有固定资产、运营费用和一定的人员工资补贴等优惠政策，有国有银行的大量贷款可用于发展。同时，还有种种检查收费、卖药暴利，可充分享受市场经济带来的好处。这一点，也与石油、石化、电信、电力、铁路等行业相似。怪不得有人称卫生部长是中国医院的“总院长”，或中国“公立医院集团”的董事长兼总经理——这决非没有根据的说法，地方上兼任当地最大医院院长的卫生厅局长多得是；反过来，也可说公立医院院长兼卫生厅局长者众。如河南这样上亿人口的大省，卫生厅长也兼了省人民医院的院长一职。

    中国的公立医院垄断了从初级到高端的几乎所有医疗服务市场。中国医疗服务市场近年来的急剧扩容，2009年达到16000多亿元，很大一部分，就是由这些“高端医疗服务”拉动起来的。

    028 高端体验与被高价“套餐”

    现在，许多人每年都要体检，不仅有单位组织，沿海一些地方还有组织农民体检，标准每人30元。

    一位医生朋友给我提供了一份北京某著名医院健康体验中心《男宾健康体检套餐项目及其价格》表，数字相当无趣。农民可能会从这些数字后看出若干只猪，一头牛，或者几亩麦子的收成：

    A套餐：1658.8元

    B套餐：2464.6元

    C套餐：3293.6元

    D套餐：5239.2元

    E套餐：9465.44元

    其中最普通的A套餐体检目录，也不是为低收入者设立的体检，不属于“基本”医疗服务范围。数了数，若干个项目，119个体检指标，不少。平均每个指标收费是十多元钱。

    虽然对着“标本”分析起来感觉很不舒服，还是得研究一下这些体检内容，比如尿外观、尿比重、粪便颜色、粪便性状，以及粪便红细胞、白细胞，粪便虫卵……

    这些都是必需的吗？比如粪便的颜色与形态？

    写到这里，忽然想起“文化大革命”中有一部放遍全国的电影叫《决裂》，主要故事人物早就忘记了，但葛存壮——就是葛优的老爹——扮演的脱离实际的大学教授，在课堂上大谈“马尾巴的功能”，却至今记忆犹新。他张嘴说“马尾巴的功能”，教室外头就传来驴叫，教授只得缄口。如此再三，令人忍俊不禁。后来，有人考证，“马尾巴功能”尚有科学研究的价值。但马毕竟不是澳洲荒原上的袋鼠，尾巴功能无关牲口整体。

    我猜测“粪便颜色、粪便性状”之类，所以作为检查项目被列出来，多半是为了让你的钱掏得更加“合理”“爽快”一些，这已经有些“屎里觅道”的意味了。医生朋友认为，有的检查项目做起来很快，甚至不用动手去拿棉花球沾一点屎，瞟一眼就可以在印好的体检表上划上几个勾勾了。

    医生朋友指着价格表和检查内容说，其实这些都是最常规的检查，在地区医院花一二百元钱就够了。比如外科检查一项里，列了像皮肤、浅表淋巴结、四肢关节活动等7个检查内容，也都是在印好的表里打勾的，2分钟就完事了。口腔项目检查的牙体、床周、口腔黏膜等8个内容，你张一次嘴，也都看清了。如收费按项目平均计费，就是一百多元。

    这位医生说，E套餐是在D套餐上增加了四个检查项目，价格猛增了4200多元，达到了9465.44元。这四个项目分别是乙肝病毒检查、颈椎检查、腰椎检查和肺部CT平扫。他认为，乙肝病毒DNA分析与肺部CT平扫一般人没有必要做。肺部前面正面侧面的胸透都做了，查出有问题后才做CT。倒是颈椎、腰椎病比较常见。把需要的与不需要的捆绑在一起，需要做的项目放在后面。要把查体的豪华“套餐”做到一万多元，还真得有点学问。

    但我想，无论如何，如此高收费的查体，即使是1600多元的A套餐，也不属于公益性和基本的医疗卫生服务的范畴，医院应该大有营利了吧。

    在沿海一些地方，新农合为农民每年体检一次，验血、X光、B超基本齐全，收费30元。没有说医院资本扩张或收费不合理，在同仁医院，挂一个专家号要三四百元。排队几小时后，用视力表简单测测视力，收费也要60多元，相当于种二三十斤粮食。这就是专科与初级医疗的区别。

    检查费用高，通过套餐式服务乱收费，是“看病贵”难解决的重要方面。

    一到医院，医生根本不会“望闻问切”，患者不论病情如何，还没说上几句，立马被“发配”去做N项名目繁多的检查。排队交费、在B超核磁共振化验室之间奔波，进入了医院流水线作业般的各种检查。当花出数百甚至数千元检查费用之后，病人小心翼翼地拿着一叠检查单回到诊室，医生只匆匆扫一眼，便立即提笔开药，其速度之快，有如神助。

    新华社在一篇评论中说：“患者就诊再三遭遇‘套餐’式服务，似乎已经渐有招致人们审丑疲劳的态势，触及了医疗的积弊。”

    因脑出血在泰州某医院住院4天的75岁老汉杨秀明，短短4天里，共缴113项费用，总计7052元，其中竟然包括一项“阴道分泌物检查一次，5元”。（《扬子晚报》2010年8月24日）

    一名在广东番禺出生不到一周的婴儿，79小时内做了189项检查，其中包括艾滋病、梅毒、类风湿、糖尿病等项目，花费近6000元。广州一名5岁女童误吞一枚弯针，在医院治疗过程中，检查项目多达217项，其中包括艾滋病、梅毒、类风湿等，最后女孩通过大便自行将弯针排出，但医疗费用却高达3366元。

    医院借检查之名捞钱牟利已经成为医疗领域亟待解决的问题。评论认为，现在一些医生诊病的过程，完全“套餐化”、“公式化”，不论病情如何，一律打包做统一检查。高昂的检查套餐，并不代表诊疗水平和保障，反而成了一些医院和医生借机“偷懒”捞钱的手段。（《新华每日电讯》2010年8月25日）

    029 公立医院：挤在同一港湾中的巨舰和小船

    其实，医疗市场上高收费的高端服务的参天“地标”，都是公立医院建造起来的。

    比如，以天价医疗费用闻名的哈尔滨医科大学附属第二医院，因地处郊区，是曾被称为“屯子医院”的公立医院。近年来却发展转型得相当可以，设备更新，高楼平地起。按常理推断，像哈医大二院这样的心外科重症监护室（ICU），每个床位投资需要数十万元，即使不乱收费，也不属于“基本医疗服务”项目。

    北京一位医院院长就天价医药费接受记者采访时愤愤然：不是谁有钱就能占用重症监护室资源，应该让给更需要和有希望治好的病人——话这么说是对的，但富人尚且无法忍受盘剥，一般百姓能消受得起吗？

    又如，北京四星级金朗大酒店，与眼科著名的北京同仁医院隔一条街道相望。

    前些年，温州来的老板很喜欢到这家国际商务酒店住。这里是北京城区的黄金地段，离东单、王府井、前门的繁华闹市很近。豪华的宾馆里高档餐饮、歌厅、桑拿、洗浴等娱乐消费场所一应俱全，经营得也很不错。上个世纪八九十年代，豪华的酒店曾经傲视过医院。而进入新世纪后，现实却无情地颠倒过来了。

    开宾馆不如办医院火爆。2004年，这家四星级宾馆被同仁医院出资3.36亿元兼并，成了同仁医院的东区。不用想，住这样的医院一晚最低要多少钱？医院的收益显然得高于四星级酒店才行。能够兼并豪华酒店的公立医院，不管是财政卫生投入，还是银行贷款，最终都要算在病人收费上，其定位都很难说是为了提供“公益性”医疗服务。

    在同仁医院浓墨重彩写出兼并金朗国际商务大酒店这一“大手笔”的同时，完全按市场资本和品牌运作的“航空母舰”级的医院集团启航了——同仁医院在北京亦庄开发区建立新院，同时在南京、昆明也分别建立了有上千张病床的同仁医院。

    为此，还成立了同仁医院控股投资公司，进行资本运作。据称，中国农业银行向同仁医院贷款51亿元。报载：兼并金朗大酒店“标志着同仁正式进入了品牌扩张时期”。同仁医院院长在接受媒体采访时，雄心勃勃，喜悦之情溢于言表。这些公立医院“改革”的举措，医院集团奇迹一般的诞生，划时代的辉煌跨越，当时都受到了卫生行政部门的齐声喝彩。

    还是中国的商业银行实际得多。他们含情脉脉，甘为绿叶，愿意追着医院院长们发放巨额贷款，应该首先不是看它是否如一些人所说的“社会公共服务”机构，而是发现它作为经济组织的本质，看中它在医疗服务市场中的赚钱水平和还贷能力。对医院这样的千里马，他们都迫不及待要做慧眼的伯乐。否则，就不能解释商业银行为什么往往都不愿给农村中小学发放贷款，改造危房，修建校舍了。

    从这个意义上说，怎么能说“市场失灵”呢？市场因素大大发挥了作用才对。如果说有什么“失灵”的话，是行政监管的失灵、失效。

    竞争有序、规范公平公正的市场，除了主管部门外，必须有工商、税务、物价的监管。而这些市场经济中的强势部门，一遇到公立医院伪“公益性”筑起的保护壁垒，立即畏葸不前，统统在大门外徘徊，空望着墙头遮不住的那枝春色，也发挥不了任何监管作用。

    这使我始终迷惑不解：那些貌似当然的神话，与真实其实只隔着一层薄薄的纸，为什么没有人去戳破？这就是：医疗机构营利和非营利的选择、定位，实际上与公立还是民营无关。

    1886年（清光绪十二年），美国一个医生受基督教会的派遣，风尘仆仆来到夕阳下的北京，开设了第一家西医眼科诊所。

    现在这家眼科诊所被认为是同仁医院的前身。同仁的起名据说也来自《圣经》。医院虽为教会所办，但并非专为基督徒治病，或者为宗教服务，医生们崇尚的是现代眼科医学。在此后几十年里，这家小诊所发展成为以眼科治疗为特色的教会所属的现代医院，直到解放后成为公立。无论怎样，这位洋医生在挂着“同仁”字样的诊所里，坐望京城穷街陋巷、熙熙攘攘人流的时候，做梦也不会想到，120年后，同仁医院会有如此气壮山河的大发展。

    还想多说一点。

    面向市场，走向市场，这应该是从事高端专科医疗服务的医院可以选择的路径之一。据说北京同仁医院这样集团化的发展，建立控股投资公司，尝试进行资本运作，投资方与医院经营管理分开，原本是为了让医院最终能够上市，发行股票。

    在本世纪最初几年，同仁医院集团轰轰烈烈地折腾一番之后，不知为什么突然踩了刹车，停顿了下来，变得无声无息了。已经出发了的高速豪华专线列车，还需慢慢地喘着气退回，与牛车、马车、大小汽车、普客慢车直快，去挤一个道么？

    几乎在同一时期，如同除夕夜骤响的爆竹，我国许多公立医院都进入了资本和品牌扩大时期。“十年城东，十年城西”，如北京协和医院兼并了原邮电部的邮电医院，有了东西两个院区；北京朝阳医院兼并了原铁道兵总医院，也有了东西两个院区。

    中国海军至今还未建造航空母舰。但我国卫生界与其他行业产业一样，都有奇怪的“航空母舰”情结。医疗服务市场的“蓝海”中，也确有成群的“航空母舰”游动。与南京鼓楼医院集团、上海瑞金医院集团等相比，同仁医院控股集团是“吨位”比较大的。

    公立医院的改革，本来不止一种模式、一个方向。如同服务业，国有的电信显然是营利的，而邮政局却需要财政的资助。平信挂号，贴几张邮票，无论多么偏远的乡村，乡邮递员都要送达。就是说，公立或国家投资，可以有盈利，也可以不盈利。只要盈利与非盈利之间，有政策调控就可以了。

    有一句话，是在制定政策时经常说的：“不搞一刀切，但要切一刀。”很可惜，在“医改”中这种公立医院=公益性的思维定式和制度构建，如“一刀切”般的整齐划一的“调校性”，使人们理想中的公立医院变得越来越像幻化的空中楼阁，一旦落地，便完全扭曲变形，破碎难拾。

    2000年以后，这种医院品牌与资本的集团化扩张，把医院做大做强，曾大受卫生部的推崇鼓励。股份制和集团化，也被称为是公立医院改革的方向之一。不知现在为何销声匿迹，只说要回归公益性？

    是在韬光养晦，还是“改革”指导方针真有所调整？

    我倒是担心，这些医疗服务的“超级巨舰”们，如何与乡镇医院、社区诊所卫生站这些“小船”和“舢板”，同挤在“公益性”和财政拨款这个虽有防波堤，却实在是不大的避风港内？不用说相撞，只要风浪中一碰，舢板的命运就可想而知了。

    与著名的同仁医院一样，北京大学口腔医院是京城乃至全国都享有盛誉的专科医院。毫无疑问，这也是一所公立医院。

    走进医院大楼，就可以看到装潢不亚于星级宾馆的大堂，大理石铺地。北大口腔医院的专家号从60元到100元不等，每日凌晨4点医院开门时，门口都挤满了彻夜排队挂号的患者和“挂号专业户”。以关节科为例，在经历了漫长的排队缴纳了数十元的挂号费之后，患者进入诊室接受医生的问诊。然后，在拿到诊断书和处方之外，还会得到一张罗列着诸如牙科床使用费、某某手法检查费之类的收费单。当然，在患者张一张嘴巴，接受看起来很常规的患处检查的时候，医生是绝不会事先告知某套独特检查手法是要额外收费50元的。这样，光是检查，一次三五百元是必需的。

    不仅如此，这所公立的专科医院，在车库停车收费标准为5元钱一小时。北京市能与之比肩的停车场，是诸如百盛商场之类的高消费场所。而很多高档酒店购物中心之类商业场所，都有可凭消费小票免停车费用的规定。可是来北大口腔医院看病的患者，在掏出了成百上千元的检查和医药费用之后，还不得不支付数十元的停车费。说到这里，不免使人“牙痛”。

    我的一位在国家机关工作的朋友，三十多岁，因牙床发炎，在北京一所大医院的牙科看病，先是打针消炎，然后补牙，后来在钻孔时把牙齿弄裂了，再后来就是拔牙。如此这般，折腾了半年多，花了五千多元钱。医生对他说，现在可以植牙了，你要进口的材料还是国产的。进口的好些，要一万多块钱。气得他大骂无良庸医。

    全世界的牙科、肿瘤医院、整形医院等都属于专科，不管公立还是私立，没有人听说专科属“基本”医疗服务，而且还需要政府财政拨款补助的。其实，只要对其加强监管，不准乱开方、乱要价、乱收费就可以了。

    030 公立医疗机构：冰火两重天

    当今社会，愿锦上添花的多，雪中送炭的少。因此，也没有必要吞吞吐吐，遮遮掩掩。

    多数城市大医院称作“非营利”，实际上冤枉得很。它们不仅营利高，而且还不太守市场的规矩。同时，确实有很多基层医疗机构，陷入了门可罗雀、衰败破旧、入不敷出、医务人员发不出工资的困难境地。毫无疑问，这些医疗机构迫切需要国家政策的扶持和财政的投入，同时，也需要多渠道的社会资金的投入。同在阳光下，大树疯长、浓荫蔽天，树下难有小树小草生长的空间。

    医疗服务是一个大市场。市场有市场的规则，市场的诱惑。

    如果说，公立医院以垄断优质医资源获利的话，一些民营、私立的专科医院经营者往往靠虚假广告、不法手段欺骗患者谋财。80年代电线杆上张贴的“老军医”之类的小广告、黑诊所的“江湖郎中”，现在不少已经西服革履昂然进入医疗服务市场——据说一些城市的民营医院，后台老板不少来自福建某地，当年就是靠非法行医起家的暴发户。琳琅满目的小广告，变成了各地电视台黄金时段专业“减肥整容”，治疗“不孕不育”、“股骨坏死”之类大广告。对市场上泥沙俱下、真假莫辨的混乱现象，同样存在监管缺失和整治不力的问题。一些公立小医院机制不活，特色不强，包袱较重，在医疗市场上受到“双重挤压”，竞争乏力，人才流失，遂成为了不良医疗资产。

    在城市，这些处境困难的公立一二级医院，有的原是国有企事业单位的职工医院，推向社会后，卫生部门也不愿认养，成了没娘的孩子。

    让所有公立医院都回归公益性，从事基本医疗服务，医院的一切费用统统由政府包下来，明眼人一看就知道，此路不通。

    还有更不公的。

    显而易见，若按所有制划分，把公立与公益等同起来，所有公立的医院享受“公益性”待遇，政府财政支持，同时在医疗市场上获利，还可免征税收；守规矩讲医德的民营医院，只能从事“营利性”医疗服务，看似为渊驱鱼，实际上则很难营利。这种“只看出身，不重表现”的做法，既不是改革，更谈不上思想解放。

    记得，有一家科研机构，本来从事经济研究，作经济分析与城市规划什么的，收费不低。在事业单位分类改革前，匆匆成立了一个马列主义理论研究室，并以此来标榜：我们是公益性的科研机构。

    所以，胡锦涛总书记在党的《十七大报告》中明确指出：“营利和非营利分开”，同时也注意到医学科研与教学，即以医疗服务内容和收费为标准，对医院科学合理地重新分类，也应该是思考公立医院改革的指导思想。

    所以，从事医疗的高端服务、专科服务的，走向行政严格监管下的市场；从事初级医疗卫生服务部分的回归公益，这才是公立医院改革必须遵循的主线。唯此，才是医改的正道。

    031 要不要开征医院的税收？

    每一个探索都带有一种限制。

    在当代中国，恐怕除了医疗卫生服务行业，还没有一个行业、单位，每天有成千上万经营性的现金收入，有大量资金“体外循环”，而基本脱离工商、税务与物价部门的监管。

    一位对医院管理现状有深入研究的业内人士说，中国的医院财务极其混乱，各个科室都有大账小账，多头收费、重复计费，很少有医院建立了符合国家规范的财务制度。我看不出，有哪个单位存在行业性的财务混乱，大小金库林立，而在管理上却是现代规范科学高效的。

    在管办没有分开的情况下，光靠卫生行政部门的监管已被证明难有作为。这大抵就是一些专家把医院的财务比作“黑洞”的主要原因。于是有人建议，对医院开征税收，至少可以让税务部门进入医院的“高墙”，至少可以让医院的财务走上正轨，界定收入和利益的分配，把医院从卫生部门“母爱式”、“哺乳式”的大包大揽中解放出来。

    我不由想到，1984年6月，国务院批准了财政部《国营企业利改税试行办法》，对有盈利的国有企业，根据实现的利润，按比例缴纳所得税，其余确定为企业留利。而留利部分再根据不同情况，分别采取递增包干上缴、缴纳调节税、定额包干等。“利改税”被认为是国有企业向现代公司管理制度改革的第一个重要举措。

    当然医院与企业还是有很大不同的。我国很多公立医院实际上亏损，就医院数量来说可能占了一半以上。造成亏损的原因很多，有财政补助不足、医疗服务质量差、管理不善、卫生资源配置上的问题等。但实际盈利的也大有医院在。大量盈利的资金也只在医院内部“闷烧”。

    是不是需要由相关行政部门协同查一查财务，搞清中国公立医院实际盈亏的情况？

    对开征医院税收的建议，一些老同志听后火冒三丈，说，医院免税，是我们几十年前好不容易争取来的国家优惠政策。国家还要靠医院这点税收吗？这不是倒退吗？

    问得很对。那是“激情燃烧的岁月”，那是“为了六十一个阶级兄弟”的时刻，那是人民好医生李月华成长的年代。三十年前，全国大大小小医院的医疗服务，基本上都是公益性的，自然用不着税收的调节。医院免税很好，那是一种理想的方式。很多中年以上的人，都受过这种共产主义式医疗体制的关爱。

    时过境迁，光荣与梦想已经远去。

    请问，那时你听过几十万上百万的天价医疗费吗？你知道现在全国医院药品平均加价40%以上，医院卖药已经远远超过医药公司的商业盈利水平吗？你听说过开一张CT检查单，医院给医生返还几十元现金作为奖励吗？

    现实生活中一个个影子在晃动着，仿佛与我进行一个纯学术的讨论。如果说征税意味着涨价，但免税和政府财政增加投入，为什么并没有使医疗费用下降呢？

    国家确实不差这点税收。

    剑锋所指，意在改革。全国2009年医疗卫生的总费用是1万多亿，况且，这里还有相当一部分是公共卫生的支出，不能收税。有人估算，全医院盈利不会超过600亿，按10%征收所得税，即为60亿元，而同期政府的卫生财政拨款为1970亿元，抵不上一个零头。当然，这只是假设，收不收税，设立什么税种，是全部用于医疗卫生事业的调节税还是别的税种，都要经过充分研究论证。

    我曾与一位地区级医院的科主任、主治医师相当坦率认真地讨论这个问题。他在医院工作了19年，深谙种种弊端，认为这个建议很好，切中了公立医院管理上的要害，即财务制度问题，这是建立现代医院管理制度必须要过的关隘。如果公立医院的改革不取得切实明显的成效，这一轮医改必将失败。

    医院财务上管理混乱超出了人们想象。乱收费现象严重，一些收入账面上怎么处理，都是领导说了算。

    不仅医院有营利非营利的区别。同一所医院，基本医疗卫生服务，营利和非营利，也只有具体到服务项目上，才能区别开来。这些可以通过有差别的税收政策进行调节。

    在与一些业内人士座谈中，有人尖锐地提出，要改变医院财务混乱、各科室私设小金库的情况，工商、税务、物价部门必须进医院，开征医院的税收。建立规范的、接受监督的财务制度，是建立科学的医院管理制度的核心。

    对从事基本医疗服务的公益性医院，可实行税收全额返还政策。对从事部分公益性医疗服务的，也可实行相应的免税和返还税收的方法。

    即使是真知灼见也需要验证。

    我认为，这倒是可供选择的路径之一——加强对市场的监管，建设服务型政府。国家财政对医疗卫生的投入，原本也是来自税收，而没有听说抗拒税务部门进入，却奢谈什么收支两条线的。不接受财务税务的检查，人家怎么知道你真实的收支情况？

    032 老照片简短回放：60年前的协和、华西医院

    如同一株大树，中国有非常庞大的医疗服务体系。我们不妨从它生长出的根部开始寻找。

    现在几乎清一色的公立医院，也并非独木成林。

    中国的大医院、好医院，一部分是解放区、根据地的医院解放后进城发展起来的，如沈阳的中国医科大学及其附属医院；而多数则是解放后新建的，其中有大量地市县级“人民医院”，虽然有一些县级医院也有“来历”，甚至有过短暂的民营、公私合营，但在上个世纪50年代很快转为公立医院。还有一部分，如协和医院、华西医院、湘雅医院等，都是解放前后政府接管的外国教会、基金会或大学的教学医院。应该说，这些医院的前身，也都是由社会组织举办的民营医院。

    四川成都著名的华西医院，源于由美国、英国、加拿大等国的基督教会1892年在成都创建的仁济、存仁医院；1914年，华西协合大学建立医科，将其作为教学医院——“协合”，就是若干教会组织合作。1937年抗战爆发，中央大学、金陵大学、金陵女子文理学院、燕京大学、齐鲁大学内迁成都，与华西协合大学联合办学、办医；是时，华西大师云集，名医荟萃。1938年7月1日，组建“华大、中大、齐大三大学联合医院”。1946年，华西协合大学新医院在现址建成。学校的资金，很大一部分是由毕启向教会和社会各界募集的。毕启并非医学专业出身，是位美国传教士，曾获文学学士、神学博士学位，1905年参与筹建大学，1913年当选首任校长，1931年改任校务长，主持校政30多年，一口气干到了七十多岁，白发苍苍才返回美国故乡。临别时，校方才送给老校长一个医学荣誉学位。

    想多说两句。西方现代大学往往与教会等社会组织有关，先有神学院，再有文学院、医学院、法学院、商学院和工程学院。有的大学，数学、物理等基础学科都在文学院内。读几年文科，也可转入医科。

    又如协和医科大学和医院，是中国最高的医学科研和教育学府。北京协和诞生和成长的历史，是20世纪期中国现代医学教育的一个传奇。那时的中国在许多方面都十分落后，但却奇迹般建立起了协和这样具有世界一流水准的学术教育机构。

    协和最早是由美国教会创办，但它在现代医学领域的开拓，与洛克菲勒有关，得力于洛克菲勒基金会的雄厚财力。在石油、房地产经营上发财，与在一些领域留名、从事社会公益活动并不矛盾。洛克菲勒决定在中国建立协和医学院以后，延揽欧美一流的医学教育人才，这其中包括了来自约翰·霍普金斯医学院的人才。协和医学院从建立开始就立足源于欧洲、完善于北美的世界最高水平的医学院教育。不管是办学方针还是管理体系，协和实际上成为当时世界最先进的医学教育体系的一部分。

    协和确定在北京王府井附近的豫王府兴建新的办公教学楼。洛克菲勒基金会不惜重金购买地皮，从国外运进建筑材料和各种先进的医学设备，请来了当时世界一流的建筑设计师。经过实地考察，在豫王府华美建筑的基础上，建起了中西合璧、用料考究、设施完善的协和建筑群，与周边的环境十分协调。到1919年，所花费的各种资金已经达到了750万美元。如今，我们漫步在北京王府井商业街，还可以看到曾与协和密切相关的一所大教堂。

    当时中国虽然国力衰弱，但在对外开放上却有一种大国的气度，对世界上的先进文明持积极欢迎和支持的态度。洛克菲勒基金会在北京投资建立协和医学院，政府基本没有干涉。投资者和建设者有极大的自由空间，他们可以完全自主地确立医学院的办学方针、管理办法等各项事务。在创办协和医学院这件事上，中外双方的合作态度非常积极。投资的外方，志在创办世界一流的医学教育机构，没有提出任何其他的附加政治和经济条件。而中国政府方面，则基本不予干涉，放手让投资者去做事——因为办医院和教育，说到底是有利于社会民生的好事。

    几年前，北京协和医院向公众展出1921年建院以来的优秀病历，其中不乏诸多名人病历，如梁启超、孙中山、蒋介石、张学良、宋氏三姐妹等历史名人的病案。这些发黄的老病历具有医学、文化、历史等多重价值，堪称“活着的历史”，令人叹为观止。据介绍，协和医院建院90年来的所有病历从未销毁，至今已达到240余万册。在这次展览中，分“优秀点评”、“错误分析”、“大家风范”，共三大类。除了对不正确的病历书写进行公布外，还展示了历史上著名医学家书写的病历。一些专家书写的病历本身就像医学著作，对患者的观察、其他专家的分析研究，甚至患者家属的病史也要工整地书写上去。无论对平民百姓还是高官贵族，协和都一视同仁。直至现在，这些老病历依然是协和医科大学的教学范本。

    协和医院的病历展览时，人们对医学专家的高尚医德和科学精神，特别是解放前的一些医学专家对待撰写病历的“惊人的认真”，感到折服。

    这些病历中，有记录张学良1931年到协和医院看病的情况，有宋庆龄和蒋介石的病历记录，还有几页病历上详细记录了中国第一例连体分离手术。1956年，一起生活了68年的连体兄弟在协和医院被成功分离，其中一位活到了77岁。1974年的一天，一位被机器轧断左脚的南斯拉夫海员，在协和医院成功接受了断肢再植手术。

    在梁启超的病历上，除了当时医生的诊断外，还附加了其后社会的舆论、媒体上对手术的评说，以及梁启超本人就这次手术写的信。

    1926年3月8日，梁启超因患尿血症住进协和。经透视，医生发现其右肾有一黑点，诊断为瘤，遂予以手术割除。术后解剖此肾，果见有一大如樱桃的黑点，但不是癌症。社会上流传的说法是：医生由于判断失误，竟将健康的肾切去。一时间，舆论哗然，西医成为众矢之的。

    这时，梁启超写了一份英文声明，题目是《我的病与协和医院》，至今保存在病案中。声明后来被翻译成中文，发表在《晨报》上。他写道：“右肾是否一定要割，这是医学上的问题，我们门外汉无从判断。据当时的诊查结果，罪在右肾，断无可疑。”“出院之后，直到今日，我还是继续吃协和的药，病虽然没有清楚，但是比未受手术之前的确好了许多。”

    与“医闹”们不同，梁启超有大家风范，他不会乘机索要巨额赔偿，而选择了为协和辩护。因为他不希望别人以他的病为借口，阻碍西医在中国的发展。他说：“我们不能因为现代人科学智识还幼稚，便根本怀疑到科学这样东西。”

    现在，这些著名的医院，都是卫生部直属。协和等医院在解放后也有了很大的发展。但其许多优良的传统与科学精神，百年来都是一脉相承，剪不断理还乱。也许，从这个意义上来说，对于医学科学和医院的定位，究竟是社会力量举办，还是政府部门举力，是公立还是民营，并不重要。

    一天傍晚，我来到了北京的王府井大街。北京四大基督教堂之一的王府井天主教堂罗马式建筑，在夕阳下屹立着，尖顶染上了紫铜般色泽。这所教堂据说可以上溯到明代到中国的第一位传教士利玛窦。基督教包括天主教和新教，这座教堂被称为“东堂”。几百年来教堂几经毁建，近年又被修葺一新，成了北京市文物保护单位。教堂前的广场上，有好多孩子在玩。

    协和医院灰黑色的中式建筑，隐在教堂后面。这使我想起协和著名的林巧稚大夫的学医经过，她出生在厦门一个基督教家庭，母亲早逝，跟着哥哥长大，她早年就读于教会学校与协和医学堂。据说，她在报考协和时，同在考场上的一名同学突然晕倒，她放下考卷去救助，给考场上的老师留下了深刻的印象，这也是被协和录取的原因之一。从鼓浪屿到协和，毕业后留校和出国深造，林巧稚在这里开创了中国现代妇产医学。

    也许，从事救死扶伤的职业，对医学真要有宗教一般的信仰与虔诚。

    写到这里，我忽然想起，一天晚上，与协和医院的医生朋友一起喝茶。他的手机不断响起。刚接完电话，不一会又打来。他坐下又站起，走进走出。对方是他的一个同事，很着急，问他能不能回去，他的一个病人术后出了问题，十分危急。我的朋友是协和医科大学重症监护专业研究生毕业，他在电话里指导如何处理。我是从他那里知道病人多数不是在手术台下不来，而最危险的往往是在术后24小时内。不断的电话，搅得他又好气又好笑。他说，那老兄一定收红包了，才会那样着急，像热锅上的蚂蚁。他说，也不看看什么病人，都敢收红包哇？

    不能用大德和名医的标准来衡量。事实上，我也不反对医生一般地收取红包——那毕竟是一分厚重的信任和谢意。人还是要宽容一些。只要不是索要，或病人经济条件太差，已经负担不起费用，那就不好了。记得林巧稚看门诊时，对经济条件不好的患者说，你们不要挂我的专家号，挂普通号就可以了，我会一样认真的看病。

    在中国，保险业不发达，医疗信息也不灵，医生与病人间往往又互不信任。动一个大手术，请医生吃顿饭，送点礼品或红包，也是人之常情，对病人来说，也增加了“保险系数”，有了安全感——医生如果收了红包，至少会更尽责一些。“什么病人，你都敢收红包啊”，这句话也说出了“潜规则”的底线：对于危重的没有把握的病人，你收了红包，病人却死了，你退还是不退？

    这又使我想起鲁迅的《父亲的病》。

    给鲁迅父亲治病的陈莲河医生，也是中国近代绍兴的一位名医，新近还有他的医案出版。问题是，有些名医谱大，“阔得不耐烦”，每次诊疗和处方的要价高，特拔大洋十元——“特拔”大抵是加急的意思。待去时，却只是草草一看，说道“不要紧的”，开一张方，拿了十元大洋就走。鲁迅父亲的病在他们的医治下并没有好转，最后还是人亡家破，这大概是使鲁迅憎恨的原因。这就与哈尔滨医大二院天价医疗费用有些相近了。

    但鲁迅父亲的病毕竟拖了好几年，而且也有两位名医轮流出诊，用尽了“芦根和经霜三年的蔗根”、“原配的蟋蟀”之类比较“尖端的妙药”。陈莲河的出诊费一元四角，根据并不精确的计算，今天大抵还不到200元人民币，与现在北京大医院的“特需门诊”的挂号费差不多，坐着轿子来去，颇像现在的专车接送。比起现在一些医院的医疗费用，陈莲河的出诊费实在算不得离谱。鲁迅是学医的，而且是西医，我于是大体明白，为什么先生不捡柳叶刀，而改使匕首、投枪。

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