急性肾小球肾炎

    医案

    王某，男，2001年出生，宁波市人。

    2004年因不慎上感后在半个月时突发颜面水肿、少尿，入治于当地医院。拟“急性肾小球肾炎”治疗，使用抗生素等药物治疗1个月未能彻底根治。于2005年3月10日初诊于我处，症见形体虚弱，少气，纳呆，无水肿，尿检蛋白+～++，偶见少量血尿。辨证为正气虚弱，脾肾两亏。急投中药15剂后，尿检正常，巩固治疗半年后痊愈。

    方用藤梨根、石韦、泽泻、生黄芪、薏苡仁、茯苓、太子参、白茅根、六月雪、当归等。后复诊时则随症加减。

    急性肾小球肾炎是由感染后变态反应引起的以两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的疾病，急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要临床表现，并可有一过性氮质血症的一组疾病。多见于链球菌感染后，其他细菌、病毒及寄生虫感染也可能引起。可发生于任何年龄，而以儿童为多见，多数有溶血性链球菌感染史。呼吸道感染及脓毒病占绝大多数，其他感染包括各种球菌或杆菌、病毒等也可诱发。

    病因

    绝大多数急性肾小球肾炎与溶血性链球菌A族感染有关。溶血性链球菌A族感染引起急性肾小球肾炎的发病原理是由于链球菌的抗原成分和相关抗体形成免疫复合物以及因此介导的炎症反应引起的一系列肾脏的病理生理改变和肾功能损伤。

    临床表现

    起病急，病前2～3周常有上呼吸道炎等链球菌感染史。

    发病后常有少尿，每日尿量少于400ml，70%有水肿。主要累及眼睑及颜面，晨起重，重者延及全身（甚至伴体腔积液），轻者仅体重增加。可出现短期肌酐、尿素氮增高，主要因肾小球滤过率急骤下降、水钠潴溜而引起，部分患者有肉眼血尿，呈洗肉水样或茶色。持续1～2周即转入镜下血尿，且合并有程度不等的蛋白尿。尿量可减少，血压增高见于30%～80%病例，还同时伴有乏力、恶心、呕吐、腹痛、头晕，年长儿可诉腰部钝痛。起病1～2周后尿量增加，水肿消退，血压下降，小便异常逐渐减少而消失。

    诊断

    链球菌感染1～3周后出现血尿、蛋白尿、少尿、水肿和高血压等典型症状，诊断多不困难。临床表现不明显者，应多次连续进行尿常规检查，根据尿液及血补体动态改变作出诊断。

    尿常规：几乎所有的患者均有血尿，多数患者尿蛋白＜3g/d，大部分儿童尿蛋白于4～6个月后转阴。

    血清补体测定：大部分患者血清总补体（CH50）和补体C，通常低于正常值的1/2，8周左右恢复正常。

    中医辨证论治

    1.风水泛滥

    （1）风寒外束

    主证：先有外感风寒，故恶寒恶风，发热无汗，全身酸痛，咳嗽气喘，面部水肿，小便不利，口淡不渴，脉象浮紧，舌苔薄白。

    治法：疏风散寒，宣肺利水。

    方药：麻桂五皮饮加减。

    用药：麻黄6克，桂枝10克，杏仁10克，陈皮10克，茯苓皮30克，桑白皮15克，大腹皮15克，生姜皮6克，怀牛膝10克，车前子（包煎）30克。水肿消失后应更方。

    （2）风热袭表

    主证：发热咽痛，乳蛾肿大，或有咳嗽痰黄，面部水肿，小便黄少，口干喜饮，大便偏干，脉象浮数，舌苔薄黄，舌质红，也可见肉眼血尿。

    治法：疏风散热，宣肺利水。

    方药：越婢五皮饮加减。

    用药：麻黄6克，生石膏30克，杏仁10克，陈皮10克，茯苓皮30克，桑白皮15克，大腹皮15克，怀牛膝10克，车前子（包煎）30克，瓜萎皮15克。

    随症加减：血尿明显者，加大蓟和小蓟各20克，牡丹皮10克，白茅根30克。

    2.湿热内盛

    主证：乳蛾化脓溃烂或疮疡肿痛，发热或无热，口苦口黏，口干喜饮，腹胀纳少，或有便秘，小便短赤，面部及四肢水肿，脉弦滑数，舌苔黄腻，舌质红，也可兼有血尿。

    治法：清热解毒，渗利水湿。

    方药：五味消毒饮合五皮饮加减。

    用药：金银花30克，蒲公英15克，紫花地丁15克，野菊花15克，天葵子10克，大腹皮15克，陈皮10克，茯苓皮30克，桑白皮15克，怀牛膝10克，车前草30克，砂蔻仁各6克。

    随症加减：有血尿者，加大蓟和小蓟各15～30克，牡丹皮10克，白茅根30克，生地黄10克。

    3.阴虚湿热

    主证：水肿消退，面红烦热，口干喜饮，口黏口苦，手足心热，腰酸乏力，大便干结，尿黄灼热，或有尿血，脉象细数，舌质红，根部微见黄腻苔。

    治法：滋养肾阴，清利湿热。

    方药：知柏地黄汤加味。

    用药：知母10克，黄柏10克，生地黄10克，山萸肉10克，山药10克，牡丹皮10克，茯苓15克，泽泻15克，桑寄生15克，白花蛇舌草30克，石韦30克。

    随症加减：有血尿者，加大蓟和小蓟各15～30克，茜草15克，白茅根30克。咽部充血者，经常仍有咽痛发作者，加金银花30克。

    药食同源

    【杜仲黑豆猪腰】

    原料：杜仲50克，黑小豆50克，猪腰1个。

    制法：盐水炒杜仲至谷黄色，黑小豆以清水浸泡半小时，将此二药包裹猪腰，再以青菜叶包裹之，外用黄泥再包裹，然后用柴灶之火灰煨熟，去菜叶和泥，剩下杜仲再煎取汁，食猪腰、黑豆，饮杜仲汁。

    食法：可佐食也可单食。

    功效：可养肝益肾。

    适宜人群：凡肾炎、肾盂肾炎、肾积水及病理性蛋白尿经久不愈者，或伴腰痛者。

    【猪肚大蒜汤】

    原料：猪肚1个，大枣10枚，大蒜7头。

    制法：将猪肚洗净，纳大蒜等于猪肚中，文火炖烂服食。食法：连续3～5帖。

    功效：可健脾利湿。

    适宜人群：眼睑水肿、尿少、畏寒、身冷者。

    【生地黄茅根粥】

    原料：生地黄15克，白茅根30克，大枣10枚，大米100克。

    制法：将生地黄、白茅根水煎取汁，同大米、大枣煮粥。

    食法：每日1剂，分2次服食。

    功效：可清热泻火，凉血止血。

    适宜人群：急性肾炎心烦口渴，尿血鲜红或洗肉水样者。

    慢性肾小球肾炎

    医案

    瞿某某。男，38岁，建德市人。

    患肾炎5年，多方治疗未见明显好转，尿蛋白波动在+～+++，2003年5月28日初诊。症见心悸、气短、乏力、纳食不香、腹胀、腰痛、尿蛋白++，舌质淡黄薄。辨证为脾肾阳虚，治拟益气、健脾、补肾。

    药用黄芪、党参、白术、茯苓、枸杞子、当归、山萸肉、蒲公英、丹参、泽泻。前后服药共3个月后尿检阴性，体征俱无，后追服3个月巩固，至今未见不适。

    慢性肾小球肾炎是由多种原因引起的一组肾小球疾病，可原发或继发于其他疾病。本病病程长，尿常规检查有程度不等的蛋白尿、血尿和管型尿，早期肾功能可正常，但大多数患者有不同程度的肾功能减退。

    本病可发生在不同年龄，以中青年为多，男女发病率之比为2：1。

    慢性肾小球肾炎的病理改变可因病因、病理及病变活动程度而有所不同。病变可以局灶性或弥漫性，随发病时免疫病理机制的不同可表现为不同程度的系膜和（或）内皮细胞增生、毛细血管基膜增厚、基膜增厚伴系膜增生（基膜增生性）及局灶性硬化，进而肾组织萎缩，出现固缩肾等。

    病因

    多数慢性肾小球肾炎患者的病因目前尚未清楚。有一部分患者是急性链球菌感染后肾炎迁延不愈，病程超过1年可转入慢性肾炎。大部分慢性肾炎多不是由急性肾炎迁延而来，有明确急性链球菌感染病史的占15%～20%。

    大部分慢性肾炎可能与免疫复合物沉积于肾小球，或者是由于相应的抗原抗体在。肾小球局部形成，激活相应的炎性介质，从而导致了肾组织的损伤。目前非免疫性因素在慢性肾炎的发生、发展中的作用引起了广大研究者的重视。

    临床表现

    慢性肾炎临床表现多种多样，可轻可重，或时轻时重，变异较大。早期患者可有无力、疲倦、腰部酸痛、纳差。水肿时有时无，一般不严重。可有轻度高血压。实验室检查多有轻度尿异常，尿蛋白可增多，尿沉渣可见红细胞增多、管型。肾功能多呈轻、中度受损（肌酐清除率下降、氮质血症、尿浓缩功能减退）。这种情况可持续多年、十余年，甚至更长时间。肾功能可逐渐或较迅速恶化，发展为尿毒症，并出现相应的临床症状，如贫血、酸中毒、水电解质紊乱等。

    部分慢性肾炎患者除有一般慢性肾炎表现外，突出的表现为持续性中度以上程度高血压。这些患者可有眼底出血、渗出，甚至乳头水肿。如血压长期得不到满意的控制，则肾功能恶化较快，预后较差。部分慢性肾炎患者可伴有大量蛋白尿，甚至肾病综合征。

    此外，部分慢性肾炎患者在平稳过程中常因感染（如呼吸道感染）诱发类似急性肾炎的临床表现，如血尿（包括肉眼血尿）、蛋白尿、管型、高血压、水肿，肾功能可由此而进行性恶化；某些患者则经适当治疗后缓解或自动缓解。

    根据慢性肾炎临床表现可进一步区分为：

    普通型：有肾炎的各种症状，但无突出表现。

    高血压型：除一般肾炎的各种症状外，有高血压的突出表现。

    急性发作型：在慢性过程中出现急性肾炎综合征的表现。

    诊断

    典型的慢性肾炎诊断不难，病程往往在1年以上，可以有高血压、水肿、血尿、蛋白尿、管型尿等。这些表现中的一种也可以是多种表现并存，常伴有不同程度的肾功能损害。还需要排除多种因系统性疾病引起的肾损害（如糖尿病肾病、原发性高血压继发性肾损害、狼疮肾炎等疾病）。

    中医辨证论治

    1.普通型

    （1）脾胃气虚，水湿逗留

    主证：颜面或足跗轻肿，倦怠无力，气短懒言，食纳不佳，面色少华，舌淡，苔白，脉濡缓无力。本型以轻度水肿为特点。

    治法：健脾益气渗湿。

    方药：参苓白术散加减。

    用药：北芪30克，白术10克，党参15克，茯苓15克，薏苡仁15克，怀山药15克，砂仁5克，陈皮5克，紫苏叶10克。

    随症加减：水肿明显者，加石韦15克、猪苓15克、泽泻15克；尿浊或尿蛋白明显者，加萆薜30克、芡实15克。

    （2）肝肾亏损，阴虚血热

    主证：小便短赤，持续镜下血尿，头晕眼花，两眼干涩，心烦失眠，耳鸣，腰膝酸痛，咽干口燥，手足心热，舌红少苔，脉弦细。本型以持续镜下血尿为特点。

    治法：滋养肝肾，清热凉血。

    方药：杞菊地黄汤加减。

    用药：熟地黄15克，怀山药15克，山萸肉10克，泽泻10克，茯苓15克，牡丹皮10克，枸杞子15克，菊花10克，五味子6克，何首乌15克。

    随症加减：血尿明显者，加墨旱莲15克、茅根30克；虚热明显者，加知母10克、黄柏10克。

    （3）脾肾两虚，气血不足

    主证：面色苍白，爪甲无华，倦怠短气，头晕耳鸣，腰膝酸软，胃纳不佳，无水肿或微肿，舌淡、苔薄白，脉细软无力。本型以贫血显著为特点。

    治法：健脾益肾，气血双补。

    方药：大补元煎。

    用药：党参15克，北芪30克，白术10克，熟地黄15克，枸杞子15克，当归10克，杜仲10克，菟丝子10克。

    随症加减：形寒肢冷或多尿、夜尿者，加附子15克，肉桂5克，淫羊藿10克。尿少、水肿者，加茯苓15克，泽泻15克。

    2.高血压型

    （1）肝肾阴虚、肝阳上亢

    主证：眩晕，头胀头痛，耳鸣目糊，心烦失眠，腰膝酸软，四肢麻木，头重肢轻，多无水肿或可见下肢微肿，舌质偏红，舌苔薄黄或薄白，脉弦细或弦数。

    治法：养阴滋肾，平肝潜阳。

    方药：天麻钩藤饮和。

    用药：钩藤30克，白芍12克，桑寄生15克，杜仲10克，何首乌15克，牛膝10克，益母草15克，茯苓15克，熟地黄15克，石决明30克。

    随症加减：头痛头胀较剧者，加黄芩10克，栀子10克。头晕头痛等症状较轻者，可改用杞菊地黄丸。

    （2）阴阳两虚，虚阳上逆

    主证：头痛眩晕，目糊耳鸣，口干难寐，面色微红，肢冷，腰酸腿软，白汗出，夜多小便，舌淡红，脉弦细。

    治法：阴阳双补。

    方药：二仙汤。

    用药：仙茅10克，淫羊藿（仙灵脾）10克，巴戟天10克，当归10克，黄柏6克，知母6克，龙骨30克，牡蛎30克。

    随症加减：阴虚明显者，可加入熟地黄15克，何首乌15克，桑寄生15克；阳虚者，可改用。肾气丸或地黄饮子。

    3.急性发作型

    急性发作期间，用药参考急性肾炎的治疗；急性发作症状缓解后，用药参考普通型治疗。

    （1）外感风寒，水湿浸渍

    主证：外感风寒则形寒发热无汗，面目虚浮，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

    治法：祛风散寒，利尿渗湿。

    方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。

    用药：麻黄6克，杏仁6克，桑白皮12克，连翘9克，赤小豆15克，甘草6克，生姜3克，大枣12克。

    随症加减：发热头项强痛加柴胡12克，羌活9克。面浮肢肿加细辛3克，茯苓15克。蛋白尿明显或尿浊加草蓟30克，芡实15克。

    （2）外感风热，湿热蕴结。

    主证：外感风热且咽喉肿痛，鼻塞流涕，小便短赤，舌偏红、黄腻，脉浮数，面水肿。

    治法：祛风清热、宣肺利尿。

    方药：银翘散合胃苓汤加减。

    用药：银花15克，连翘15克，赤小豆30克，猪茯苓各15克，泽泻15克，白术12克，桑白皮15克。

    随症加减：咽喉痛加野养麦15克。鼻塞流涕加细辛3克。小便短赤加淡竹叶12克。头痛甚者加柴胡12克，川芎6克。

    慢性肾炎患者妊娠需谨慎

    慢性肾炎患者妊娠的问题先决条件有：病情稳定，血压正常，肾功能正常，注意保养，主动配合医生监护病情，做到防病于未然？妊娠后应每2周监护诊病一次，32周后每周1次。监护内容包括：尿常规（蛋白和沉渣镜检）、血压、肾功能和胎儿情况。蛋白尿的出现和增加，或血压升高，都应卧床休息。单纯性尿蛋白增加（不伴血压升高和肾功能损害）不是中止妊娠的指征。如发现肾功能下降应首先注意有无可逆因素，如尿路感染、隐蔽的脱水和电解质紊乱（可能由于不适当的利尿）；不可逆的肾功能下降是中止妊娠的指征。

    药食同源

    【复方黄芪粥】

    原料：生黄芪30克，糯米、薏苡仁各30克，赤小豆15克，鸡内金（细末）9克，金橘饼2枚。

    制法：先以水600毫升煮生黄芪20分钟，去渣，其次入薏苡仁、赤小豆，煮30分钟，再入鸡内金及糯米，煮熟成粥。

    食法：1帖分2次服用，食后嚼金橘饼1枚。

    功效：行气利水，健脾化湿。

    适宜人群：肾阳虚，肾气虚弱者。

    【鲫鱼赤小豆汤】

    原料：活鲫鱼1条，小冬瓜1个，赤小豆30克。

    制法：鲫鱼去肠杂不去鳞；小冬瓜切开一头，去内瓤及籽，放入鲫鱼，加姜、葱、黄酒，再加入赤小豆，用切开之瓜盖盖好，以竹签钉牢，放入沙锅煲2～3小时，喝汤，吃鱼及瓜，最好淡吃。

    食法：隔日1帖，连吃7帖为一个疗程。

    功效：消肿利水。

    适宜人群：水肿为主者。

    【枸杞子花旗饮】

    原料：花旗参6克，枸杞子30克，白糖30克。

    制法：将花旗参切片，枸杞子去杂质洗净，放入锅内，加水2000毫升。将锅置武火上烧沸，再用文火煎熬20分钟，加入白糖，搅拌均匀即成。

    食法：供茶饮用，吃人参和枸杞子。

    功效：清肝明目，益气生津。

    适宜人群：肾气虚者尤宜。特别是眼糊屎多、腰酸酸软、神疲无力者。

    肾病综合征

    医案

    林某，女，60岁，嘉善县人。

    蛋白尿病史多年，多方治疗未见明显好转，2004年4月16日初诊。症见腰酸明显，少气乏力，纳食减退，夜尿增多，口干欲饮，精神烦躁，脉细弦数，舌白苔燥，尿蛋白++。证属肾阳虚弱型。予“温阳健脾、益气固肾”治宜。

    方药：藤梨根、大力王、石韦、双生、怀牛膝、马鞭草、六月雪、羊角风、怀山药、山萝卜、玄参、野茄、平安草、淡竹叶等药。1个月后尿检时蛋白尿下降至+，继服前方1个月后尿检趋向正常，后追服2个月后告愈。

    肾病综合征是一种比较顽固的病症，临床中的治疗难度很大。肾病综合征不是一个疾病名，它是一组由多种病因引起的临床证候群，最基本的特点是高蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症，临床中称为“三高一低”症状。

    病因

    根据病因肾病综合征可分为原发性和继发性两大类。原发性肾病综合征是原发性肾小球疾病最常见的临床表现。而继发性肾病综合征的原因比较多，常见的有糖尿病肾病、系统性红斑狼疮肾炎、感染及药物等引起的肾病综合征。原发性肾病综合征的病理类型也比较多，有微小病变性肾病、病灶节段性肾病、膜性肾病等。中医学认为，肾病综合征的发生、发展与患者劳累过度、久病误治、体虚以及饮食不洁等诱因有关，这些诱因使肺、脾、肾功能失调，引起脏腑气血阴阳不足，导致人体内代谢紊乱，形成肾病综合征。发展到后期，肾虚加重，就会发生“癃闭”、“关格”等证（尿毒症的表现）。治疗难度增加，如再治疗不当，随时都有可能危及患者生命。

    临床表现

    发病前多数无明显原因，有些可有前驱的上呼吸道感染史。通常缓慢发生，但症状出现后的发展较块，其主要临床表现如下：

    1.大量蛋白尿

    尿蛋白定量大于3.5g/24h，或定性超过+++，尿沉渣可有透明或颗粒管型，数量不定。

    2.低蛋白血症

    血浆蛋白降低，主要是白蛋白降低至30g/L以下。血清蛋白电泳：白蛋白显著降低，a2、β-球蛋白单独或同时显著增高，γ-球蛋白多数较低。

    3.高脂血症

    血液中各种脂质含量均增高，临床上一般以测定胆固醇为代表，胆固醇值大多大于6.2mmol/L，β-脂蛋白和三酰甘油亦增高。

    4.明显水肿

    起病急缓、程度不一。典型者全身高度水肿，以面部、下肢、外生殖器明显，严重者可伴有胸腔积液、腹水，一般均伴有少尿，水肿严重者常伴有食欲不振、大便稀烂、疲乏无力、皮肤苍白等。

    诊断

    肾病综合征诊断建立在“三高一低”临床表现的基础上。四项诊断条件中，大量蛋白尿和低蛋白血症是必备的诊断条件，而高脂血症和水肿仅是诊断的辅助条件。

    中医辨证论治

    1.脾阳不运

    主证：全身水肿，按之凹陷，腹胀尿少，面色苍白，身重倦怠，纳呆便溏，恶心呕吐，舌质淡，苔白润或白腻，脉弱。

    治法：温运脾阳，通利水湿。

    方药：实脾饮加减。

    用药：党参15克，白术10克，茯苓15克，附子15克，薏苡仁30克，北芪30克，陈皮5克，泽泻10克，石韦15克。

    随症加减：胸闷腹胀者，加大腹皮10克，砂仁6克；恶心呕吐者，加半夏10克，生姜10克；便溏肢冷，加桂枝10克，干姜6克。

    2.肾阳虚弱

    主证：全身高度水肿，按之凹陷，可伴有胸腔积液、腹水，阴部水肿而冷湿，尿少，腰酸重而痛，神萎倦怠，面色白或晦暗，形寒肢冷，舌质淡胖，苔薄白或腻，脉沉弱。

    治法：温肾壮阳，化气利水。

    方药：真武汤加减。

    用药：附子15克，白术10克，茯苓15克，泽泻10克，北芪30克，桂枝10克，生姜10克，石韦15克。

    随症加减：形寒肢冷明显者，加胡芦巴10克、淫羊藿10克。

    3.阴阳两虚

    主证：水肿反复发作，面色白，形寒肢冷，精神疲倦，头晕耳鸣，腰膝酸痛，咽干口燥，舌嫩红、少苔，脉象细数。

    治法：阴阳双补，利水消肿。

    方药：肾气丸加减。

    用药：熟地黄15克，怀山药15克，茯苓15克，泽泻10克，牡丹皮10克，山萸肉10克，附子15克，肉桂（煽）3克，车前子（包煎）15克，牛膝10克，麦冬15克。

    随症加减：若以阴虚为主可去附子、肉桂，或改用猪苓汤（猪苓10克，茯苓10克，泽泻10克，阿胶10克，滑石10克）。

    水肿消失后，水湿虽去而元气亏耗，脏气未复，尤其是脾肾对精微的输布及固涩的功能尚未恢复，表现为尿蛋白仍多以及由此造成的低蛋白血症仍明显者，此属虚损范畴，治疗应以健脾利湿、固涩精气为主。

    药食同源

    【五味杜仲炖羊肾汤】

    原料：羊肾2个，杜仲15克，五味子6克。

    制法：羊肾切开去脂膜，洗净切片。杜仲、五味子分别洗净。将以上用料一齐放入炖盅内，加开水适量，用文火炖1小时，调味食用。

    食法：佐餐食用。

    功效：温肾涩精，收摄蛋白，强筋健骨。

    适宜人群：肝肾虚寒之肾病综合征，腰脊冷痛、足膝无力、阳痿遗精、小便频数、时有头晕耳鸣者。

    【花生猪尾汤】

    原料：猪尾1条，花生仁60克。

    制法：将猪尾刮洗干净，斩小段。花生仁洗净，与猪尾同入沙煲内，加清水适量，武火煮沸后，改用文火煲至花生仁烂熟，调味食用。

    食法：可佐餐食用。

    功效：健脾和胃、益肾利水。

    适宜人群：日久不愈、脾肾两虚者，面色苍白、腰痛无力、下肢水肿者。

    【雪梨燕窝羹】

    原料：雪梨1只，燕窝5克，冰糖适量。

    制法：雪梨洗净，去皮，去芯，切块，与燕窝一起用文火炖1小时后，放入冰糖，置凉。

    食法：冰服，当点心吃。

    功效：清热，润肺，降肝火。

    适宜人群：肝火旺盛者。

    急性肾盂肾炎

    医案

    张某某，女，27岁，浙江嘉善人。

    2005年3月初诊，自感尿频、尿急、尿痛。尿检：白细胞+++，红细胞++，尿蛋白+。伴发热，左侧腰痛，舌质红，苔薄白，脉弦数。证属下焦湿热。治拟清化湿热、利水通淋。

    方药：鱼腥草、海金沙、鸭舌草、凤尾草、车前子、白茅根、茯苓、泽泻、瞿麦、萹蓄、蒲公英、黄柏。服7剂后尿检，各项指标全部阴性。追服上方7剂后痊愈。

    急性肾盂肾炎是指肾盂黏膜及肾实质的急性感染性疾病，主要由大肠埃希菌感染，另外还有变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌及铜绿假单胞菌感染等引起。

    病因

    肾盂肾炎是由各种病原微生物感染直接引起肾小管、肾间质和肾实质的炎症。主要为非特殊性细菌，其中以大肠埃希菌为最多（占60%～80%），其次为变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌，少数为铜绿假单胞菌；偶为真菌、原虫、衣原体或病毒感染。有报道一些肾盂肾炎，特别是慢性期病灶和肾瘢痕组织中，存在某些病原体的抗原成分，有些还可寻到免疫复合物沉积，结合致病菌有抗体包裹以及肾组织中有淋巴细胞和单核细胞浸润等事实，表明肾盂肾炎的发病机制中存在着免疫反应性损害。

    临床表现

    1.全身表现

    起病大多数急骤，常有寒战或畏寒、高热，体温可达39℃以上，全身不适、头痛、乏力、食欲减退、有时恶心或呕吐等。

    2.尿路系统症状

    最突出的是膀胱刺激症状，即尿频、尿急、尿痛等，每次排尿量少，甚至有尿淋漓、大部分患者有腰痛或向会阴部下传的腹痛。

    3.轻症患者

    可无全身表现，仅有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。

    诊断

    急性肾盂肾炎：起病急骤，畏寒，发热，体温为38～40℃。同时出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。腹部输尿管行径区域压痛，肾区叩击痛，化验血白细胞数升高，中性粒细胞也增多。尿常规检查，镜检白细胞增多，可见白细胞管型及红细胞，少数患者出现肉眼血尿、尿细菌培养阳性等。

    中医辨证论治

    1.急性期

    （1）湿热下注治则：清热利湿通淋

    方药：八正散加减。

    用药：萹蓄9克，瞿麦9克，车前子（包煎）30克，木通6克，滑石30克，栀子9克，大黄9克，灯心草3克，甘草梢3克。

    随症加减：热甚者，加金银花9克，连翘9克，蒲公英30克，以加强清热之功；少腹坠胀痛者，加川楝子9克，乌药9克，以理气；尿血者，加生地炭12克、白茅根30克，以止血尿；尿少者，加泽泻15克，猪苓、茯苓各12克，以利水渗湿。

    （2）热郁少阳治则：清肝利胆通淋

    方药：小柴胡汤合龙胆泻肝汤加减。

    用药：柴胡9克，龙胆草6克，黄芩9克，栀子9克，车前子（包煎）30克，泽泻12克，木通3克，滑石30克，生地黄15克，当归9克，甘草梢3克。

    随症加减：胁痛甚，加延胡索9克，川楝子9克，以疏肝理气；口苦便秘者，加生大黄9克，以清热通便；尿痛较剧者，加黄柏9克，鸭跖草15克，蒲公英30克，以清利下焦湿热。

    （3）湿热中阻治则：清热化湿通淋

    方药：三仁汤合导赤承气汤加减。

    用药：杏仁9克，竹叶6克，白蔻仁6克，半夏9克，厚朴9克，薏苡仁15克，滑石30克，木通3克，白通草6克，车前子（包煎）15克，生地黄15克，黄芩9克，黄连3克，黄柏9克，甘草梢3克。

    随症加减：便秘者，加生大黄9克，以泻火通便：便溏者，加山药15克，茯苓15克，以健脾止泻；脘腹满闷者，加枳实12克，陈皮6克，以理气。

    2.慢性期

    （1）脾肾两虚治则：健脾益肾，清热利湿

    方药：参苓白术散合知柏地黄丸加减。

    用药：党参12克，白术12克，白扁豆15克，薏苡仁15克，怀山药15克，知母9克，黄柏9克，生地黄9克，泽泻15克，茯苓12克，滑石30克，砂仁3克，陈皮6克。

    随症加减：呕恶纳呆者，加紫苏9克，半夏9克，鸡内金6克，以化浊降逆开胃；畏寒肢冷者，加淫羊藿12克、仙茅12克，以温肾祛寒；面浮肢肿者，加车前子（包煎）15克、大腹皮12克，以利水退肿；尿有余沥者，加益智仁9克、菟丝子9克，以补肾固涩。

    （2）肾虚湿热阻滞治则：滋阴补肾利湿

    方药：左归丸加味。

    用药：生地黄15克，龟版9克，知母9克，黄柏9克，山茱萸9克，黄芪30克，党参12克，山药12克，枸杞子9克，牛膝9克，菟丝子12克，鹿角胶12克，泽泻9克，茯苓12克，甘草梢6克。

    随症加减：眩晕耳鸣者，加天麻，菊花各9克，钩藤12克，石决明30克，以平肝；小便涩痛明显者，加萹蓄、瞿麦各9克，车前子15克，以清利下焦湿热。

    药食同源

    【素冬瓜】

    原料：冬瓜500克，素油25毫升，酱油25毫升，水淀粉50克，盐10克，葱、姜末、蒜泥适量。

    制法：将冬瓜切成1寸见方的块入锅，加水烧熟捞出沥干水，取碗放入葱、姜末、蒜泥、盐、酱油、水淀粉调成料汁：开油锅油热后降温至四成，倒入调料汁炒匀，投入冬瓜炒片刻加明油即可。

    食法：随餐佐食。

    功效：渗湿，利水，消肿。

    适宜人群：阴虚火旺者。

    【甘蔗生藕汁】

    原料：甘蔗500克、生藕500克。

    制法：生藕、甘蔗切碎绞汁，混合饮用。

    食法：每日1次。

    功效：可利尿通淋。

    适宜人群：尿频、尿急者。

    【莲子木耳汤】

    原料：莲子20克，白木耳10克，冰糖30克，冷水1000毫升。

    制法：将莲子敲碎与白木耳一起用冷水浸泡半小时，然后用中火炖15分钟，再用文火炖45分钟，下火。加入冰糖，待冰糖溶化后即可。

    食法：冷热皆宜。

    功效：养心益肾，健脾止泻。

    适宜人群：心悸失眠，遗精多梦，淋浊虚痢，肾虚久泻，崩漏，白带等。

    慢性肾盂肾炎

    医案

    李某，女，52岁。

    2006年9月7日初诊。患者在半年前腹泻鸭溏便，日常3～4次，饮食尚佳，未治泻止，后连续5天未大便，腹胀恶心，食少纳呆。后发高热，血淋5天，头晕，腰胀痛，小便频数、短赤涩痛，腹胀烧心，口渴喜冷饮，大便干燥，继而脸、足水肿，腿痛。遂住院治疗，诊为肾盂肾炎。检查：体温38.9℃。化验尿蛋白+，红细胞5～10个/HP，白细胞6～8个/HP，脉沉弦滑，舌质红，苔黄腻。证属下焦湿热，膀胱蕴毒。服药2帖后，体温降至正常，腰不痛，小便色黄，稍有涩痛。脉右弦细数，舌质红，苔黄腻。连服18帖后，小便正常，脉沉弦，舌苔正常。

    肾盂肾炎是。肾实质及肾盂肾盏系统受细菌侵袭而引起的感染性疾患，也属于尿路感染的病变范畴，又称为“上尿路感染”。

    肾盂肾炎系临床的常见病。国外对18万人健康普查的统计结果显示，本病的发病率为0.92%，且多见于女性。国内资料统计表明，男性发病率为0.25%，女性为2.37%，其中育龄妇女尤其是新婚、经期、妊娠以及更年期和老年女性，其发病率可高达6%。值得重视的是很多急性肾盂肾炎患者由于不能彻底治愈而反复发作，转为慢性，终致肾功能衰竭者日趋增多。据报道，因慢性肾盂肾炎导致肾功能衰竭者，仅次于慢性肾小球肾炎，在透析和肾移植的患者中，慢性肾盂肾炎约占20%。

    病因

    肾盂肾炎致病菌中以大肠埃希菌为最多见，占本病患者的47%～78%，其次是变形杆菌、葡萄球菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等。自抗生素和免疫抑制药广泛应用以来，真菌性感染日渐增多。病毒及沙眼衣原体、支原体引起者也有报道。

    本病感染的主要途径是上行性感染，即细菌经由下尿道、膀胱、输尿管逆行上至肾脏而发病。女性由于尿道较短；育龄妊娠时输尿管平滑肌松弛以及膨大的子宫压迫输尿管；更年期、老年女性因雌激素减少，不能刺激输尿管的蠕动；以及新婚、经期等是造成细菌繁殖感染上行而引发本病的主要易感因素。其次是血源性感染，人体任何部位有感染病灶或败血症时，细菌可自血液侵入肾脏。再次是淋巴管感染，在膀胱发生炎症时，细菌可沿输尿管周围淋巴管波及。肾脏；在结肠炎、阑尾炎时，细菌也可沿升结肠或结肠的淋巴管侵及。肾脏。另外，尿路手术、器械以及膀胱镜检查、导尿而直接感染也可发生本病。

    临床表现

    慢性肾盂肾炎多由于急性肾盂。肾炎治疗不彻底或反复发作、迁延而致，一般病程超过6个月以上者为慢性。其症状表现复杂、轻重不一，有的常无明显症状，仅有细菌尿和尿中少量白细胞和蛋白：有的仅表现有疲乏感，不规则发热，腰酸等；有的可有长期反复发作尿路感染病史，发作时有急性尿路感染症状；也有相当一部分慢性肾盂肾炎患者完全无尿路感染病史，慢性肾盂肾炎病程可持续数年或达数十年之久，最终可逐渐产生肾功能衰竭，主要表现为乏力、消瘦、厌食、恶心等，可有高血压、贫血和尿素氮、血肌酐上升等一系列肾功能不全的症状，最终成为尿毒症，预后多不良。

    慢性肾盂肾炎，肾小管功能常先受累，患者在血尿素氮升高前，可有多尿肾小管浓缩功能障碍，尿钠、钾排出过多，可有继发性肾小管酸中毒。根据其临床表现特点可分为5型：

    I型：反复发作型，多为急性肾盂肾炎发展而来，发作时有膀胱刺激症状，伴有全身感染性症状。

    II型：血尿型，以反复发作血尿为特征，应与肾脏结石、肿瘤、结核相区分。

    III型：长期低热型，以反复低热为特点。

    IV型：高血压型，以高血压为主要表现，应与高血压病相区分。

    V型：无症状性菌尿，以菌尿为其主要表现，容易漏诊。慢性肾盂肾炎经B超、X线静脉肾盂造影常有特征性改变，有助于明确诊断。

    诊断

    慢性肾盂肾炎的诊断依赖于病理学或尿路造影的特征性改变。根据Hodson诊断标准：局灶性粗糙的皮质部瘢痕及相应部位下面乳头收缩和肾中盏变钝、扩张，瘢痕常见于肾脏的上下极部位。

    尿常规及肾功能变化：可以出现真性细菌尿。24小时尿蛋白定量可能是慢性肾盂肾炎患者的一个重要预后指标，大部分患者24小时尿蛋白定量小于1克。

    中医辨证论治

    慢性肾盂肾炎多见于正虚邪实的虚实夹杂证，以肾脾不足为主，兼有湿热余邪未清，应扶正祛邪，标本同治，治疗原则为调补脾肾和清热利湿并重。

    慢性肾盂肾炎急性发作，出现类似急性肾盂肾炎的膀胱湿热证，可用“八正散”等方短期治疗，俟急性膀胱刺激症状控制后，即可根据正虚表现及尿路症状辨证论治。

    1.肾阴不足，湿热留恋

    主证：腰酸腰痛，头昏耳鸣，口干咽燥，五心烦热，尿频而短，尿热涩痛，舌红少苔，脉弦细数。

    治法：滋养肾阴，清热利湿。

    方药：知柏地黄汤加味。

    用药：生地黄15克，山药10克，山萸肉10克，牡丹皮10克，茯苓15克，泽泻10克，知母10克，黄柏10克，白茅根15克，车前子15克，蒲公英15克，川牛膝15克。

    随症加减：如肾阴虚兼膀胱湿热较重，尿路症状明显，或尿血，苔黄或腻，脉濡数者，可用猪苓汤（猪苓10克，茯苓10克，泽泻10克，阿胶10克，滑石10克）合导赤散（竹叶20克，通草10克，生地黄20克，甘草6克，白茅根30克，墨旱莲20克，山栀10克）。

    2.气阴不足，上盛下虚

    主证：若腰膝酸软，小腹微胀，小便涩滞，尿意不尽，心烦失眠，乏力气短，口干口渴，舌尖红，脉细数，属气阴不足。

    治法：益气养阴，清热利湿。

    方药：清心莲子饮。

    用药：黄芩9克，麦冬12克，地骨皮9克，石莲肉6克，白茯苓15克，人参6克，车前子15克，甘草3克。

    随症加减：慢性肾盂肾炎非急性发作期，常以上述阴虚兼湿热者较多见，此时湿热最易伤阴。如久病不愈，阴损及阳，亦可致气虚阳虚。若以脾气虚为主者，可用参苓白术散（莲子肉、薏苡仁、缩砂仁、桔梗、白扁豆、白茯苓、人参、甘草、白术、山药）；脾气不足、中气下陷者，可用补中益气汤（黄芪18克，炙甘草9克，白术9克，人参6克，当归3克，升麻、柴胡、陈皮各6克）；肾气虚为主者，可用菟丝子丸。

    3.脾肾阳虚，余邪未清

    主证：腰膝冷痛，尿涩不畅，淋沥不尽，夜间尿频，面浮足肿，神疲乏力，纳呆腹胀，大便溏薄，舌淡，脉沉细无力。

    治法：温肾健脾，化湿通淋。

    方药：济生肾气丸加味。

    用药：生地黄10克，山药10克，山萸肉10克，牡丹皮10克，茯苓15克，泽泻10克，桂枝6克，附片6克，车前子15克，川牛膝15克，黄芪20克，白术10克，薏苡仁15克。尿频、夜尿多者，加益智仁15克、菟丝子15克；小腹坠胀者，加升麻10克，柴胡10克，党参10克。

    随症加减：中气下陷，小腹坠胀，尿滴而下，加升麻10克，柴胡10克，党参10克，补气升清。肾阳虚，舌红、苔少，加生、熟地黄各12克、龟版6克，滋养肾阴。阴虚火旺，面红，烦热，尿黄赤或伴有灼热不适者，可用知柏八昧丸（熟地黄12克，炒山药15克，山萸肉12克，牡丹皮9克，茯苓15克，泽泻12克，知母9克，黄柏12克）。肾阳虚，加附子6克，肉桂6克，鹿角片3克，巴戟天9克，生姜3克，温补肾阳。伴有水湿，面部或下肢轻度水肿者，去生牡蛎、金樱子、芡实、莲肉等固涩之品，加薏苡仁12克，茯芩12克，泽泻12克，泻渗湿分利。

    4.肾气亏虚，湿浊壅阻

    主证：小便混浊乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块。尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅。病久小便痛涩消失，形体消瘦，腰酸无力。苔黄腻、舌质红、脉濡数。

    治法：清利湿热，分清泄浊。

    方药：萆薜分清饮加减。

    用药：萆薜30克，石韦15克，黄柏12克，水蜈蚣9克，车前子15克，茯芩15克，白术12克，莲子12克，灯心草9克，石菖蒲15克。

    随症加减：小腹胀，尿涩不畅者，加天台乌药6克，青皮9克，疏利膀胱。伴有血尿者，加大、小蓟各15克，白茅根15克，凉血止血。小便黄赤，热痛明显者，加淡竹叶12克，清心泄热。兼肝火者，配黄连6克，山栀9克，泻肝清火。病久湿热伤阴者，加生地黄12克，麦冬15克，知母9克，滋养肾阴。脾肾两虚，气不固摄者，用膏淋汤（山药15克，芡实15克，龙骨9克，牡蛎12克，生地黄12克，党参15克，白芍6克）补脾益。肾固涩。肾虚血尿者，加阿胶6克，藕节炭12克。

    注意事项

    慢性肾盂肾炎较难彻底治愈，有的经过积极治疗，达到尿常规检查正常、尿培养阴性后，又可复发，仍应坚持积极治疗，以将再发的病期尽量缩短，预后仍然良好。

    患者应注意外阴清洁，特别是经期、妊娠、产后和性生活的卫生。避免受凉感冒，慎房室不节及过劳。饮食宜清淡，忌辛辣燥腻，多饮水。对症状已控制而尿菌培养长期阳性，以及易感染复发者，可在睡前、性生活后排空膀胱，再服抗菌药1次[如呋喃妥因（呋喃坦啶）50～100mg]，对抑菌和预防感染有一定作用。

    药食同源

    【清炒藕片】（或凉拌鲜藕片）

    原料：鲜藕片200克。

    制法：清炒时可放少许低钠盐调味；凉拌时可先将藕片焯一下、捞起后滤水，加少量盐或糖凉拌。

    食法：佐餐食用。

    功效：清热凉血止血。

    适宜人群：血热或湿热者。

    【西瓜翠衣水】

    原料：西瓜青皮10克，绿茶适量。

    制法：用开水适量沏茶饮用。

    食法：代茶饮用。

    功效：清热解毒，利水消肿。

    适宜人群：伴有上呼吸道感染，且表现为咽喉红肿疼痛、发热者。

    【龙眼茯苓粥】

    原料：干桂圆10克，茯苓30克，粳米15克，水1000毫升。

    制法：将以上原料放入锅中，加水同煮1小时，再焖1小时即可。

    食法：温凉单食，不拘时间。

    功效：养血和胃，清热利水。

    适宜人群：形体消瘦，尿淋涩痛之妇人。对病久体虚，反复尿感之患者更为适合。

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