皮肤软组织扩张术治疗哪些？
由于扩张产生的额外皮肤其颜色、质地和毛发多少均与邻近组织匹配，扩张皮瓣覆盖病变清除后的创面只留线状瘢痕，而且皮瓣有感觉。因此在美容外科的许多领域都能用到皮肤软组织扩张术。应用最多的是用来治疗秃发、瘢痕和乳房再造。文献中还有用于下列疾病的报道：修复巨大的腹壁疝、阴囊再造、先天性璞颈、褥疮创面的修复、面部多毛症、面部皮肤缺损。还可用于血管、神经、骨骼再造的扩张。
什么是常规扩张法？
1976年美国医师Radovan 发明可控性扩张器，每周注水1～2次，每次注水量为扩张器预制容量的10％～15％，发展至今，这种方法仍被广泛用在临床上，此种方法被称为常规法。
采用什么方法可加快皮肤扩张？
由于常规扩张方式需要的周期长，如何缩短扩张时间，提高组织扩张速度，国内外诸多学者对其进行了研究和探索，形成了过量扩张法、快速扩张法、满负荷扩张法、术中持续有限扩张法、重复扩张法等多种与常规扩张不同的方法。
不同的扩张方法所扩张出的皮肤？
关于不同的扩张方法所扩张出的皮肤的质量各家的报道不尽一致，Moustoe 等研究发现快速扩张法和常规扩张的效果基本一致，但是Machida 的研究发现术中快速扩张只能增加皮瓣面积的31％，增加皮瓣长度的15％，而慢速扩张可增加皮瓣面积137％，皮瓣长度52％。与快速扩张比较，慢速扩张仍为提供大面积额外皮肤的有效手段，快速扩张只能用于中小面积的修复。
范志宏通过快速扩张后皮肤物理学、血流动力学、组织学及超微结构的观察，证明快速扩张后随意型皮瓣的成活长度类似于常规扩张。相当于皮瓣的延迟。但是快速扩张后皮肤的即时回缩率明显高于常规扩张组。因此他认为组织扩张所致的组织增生不仅取决于扩张刺激的强度，还与增加代偿的时间有关。扩张后胶原微原纤维的横纹周期无明显变化，表明快速扩张并不损害皮肤的结构。所以在充分估计需修复的缺损面积的大小和快速扩张后即时回缩重的情况下，在临床上可以考虑应用快速扩张法以缩短疗程。
临床上应用的扩张器有哪些类型？
皮肤软组织扩张器有可控型与自行膨胀型两大类，每类又有若干不同规格及型号。
可控型软组织扩张器主要由扩张囊、注射阀门（注射壶）和导水管组成。其优点在于可根据需要控制扩张量和扩张时间。
自行膨胀型扩张器最初由Austad 设计，其原理是利用具有半渗透膜性能的硅胶膜囊壁内外的渗透压差使扩张囊自行扩张。该型扩张器没有注射阀门，扩张囊内含有一定容量的氯化钠饱和溶液。当扩张囊埋入体内后，体内组织液渗透压远低于囊内，故囊内外产生渗透压差，通过扩张囊半透膜作用，囊外的组织液慢慢的渗透入囊内，随时间的延长，扩张囊逐渐充盈膨胀而达到自行扩张的目的。优点是不需要定期向囊内注入盐水，操作比较方便；缺点是扩张速度和时间不易控制，一旦扩张囊密闭性遭到破坏，囊内的高渗盐水渗漏到组织间则可招致局部组织坏死，故临床应用较少。
可控性扩张器的结构如何？
临床上扩张器的形状和大小依用途不同有很大差别，但其结构都包括以下三个部分：①具有弹性扩张囊；②注射壶，是接受穿刺，并由此向扩张囊内注射扩张液的部件；③连接注射壶和扩张囊的导水管。
A.圆形B.方形C.肾形D.柱形E.新月形F.顶部注射形各种类型的扩张器
临床上所用的扩张器有哪些型号？
因扩张器容量大小及形态不同可分为许多不同规格及型号，常见的规格及型号有以下几种：
（1）圆形
包括圆球形、半球形、椭圆形、铁饼形等，其容量为30ml、50ml、100ml、140ml、300ml、500ml 不等，此类扩张器皮肤扩张后表面呈半球面状，中央扩展率最高，由圆心向外周其扩张率呈递减趋势。可用于所需要的各个部位，200至300ml 容量的扩张囊可充当隆乳术中的乳房假体。
（2）方形
有长方形、立方形、冰袋形等，其容量相对较大，为100ml、170ml、250ml、500ml、700ml 等。方形扩张囊扩张后仍呈方形，边和角比较圆滑，形成皮瓣后向前滑行推进较容易。此类扩张囊多用于躯干及四肢。
（3）肾形
包括大、小肾形、新月形等，其容量为20ml、30ml、50ml、100ml、250ml、450ml 等。此类扩张囊扩张后皮肤呈肾形隆起，内侧弧度较小，外侧弧度较大，外侧皮肤扩展率大于内侧。多用于与其弧度相适应的部位，如下颌缘、颈部、眶下、耳后等。
（4）长柱形
主要有圆柱状、半圆柱状等，其容量有10ml、100ml、200ml、400ml 不等。多适用于四肢的皮肤扩张。
（5）特殊形
指按特殊部位，特殊需要而设计的扩张囊。如用于眶周的“C”形，用于下颌部的马蹄形，用于脂溢性秃发的香蕉形，用于指背的长条形，以及为特定部位设计的定向型（此型底面外衬较厚硅胶底盘，囊壁厚薄不等，需要向外扩张的部分囊壁较薄，不需扩张的部位则逐渐增厚）。
扩张器埋置术的术前应做哪些准备？
（1）制定完善的治疗计划，了解病人的要求及目的，解释治疗方法及全过程以取得病人的配合。
（2）扩张区域的选择原则上选与受区相邻、色泽、质地与受区相近似、供区相对隐蔽、便于操作、不损伤重要组织器官、不影响功能等区域。如头部瘢痕性秃发则选秃发区周围头发生长良好、便于扩张的部位。扩张器阀门埋置与扩张囊相距3～5cm，邻近手术切口，易于显露、方便穿刺注射的部位，如陈旧的软化瘢痕下和发际外等部位。
（3）扩张器的选择应根据受区所处的位置，瘢痕及皮肤缺损的范围、面积以及扩张供区的条件，选择不同型号及容量的扩张器。如头部多选用椭圆形、肾形及圆形；面部则多选小圆形、小肾形、新月形等；眶周选用“C”形；领颈部则选马蹄形、大肾形；四肢多选长方形、长梭形；躯干多选较大容量的长方形、方形、大肾形等。
（4）扩张容量的计算主要依据需修复区域的面积大小和可行扩张的情况而定。一般头皮缺损或秃发区的修复可按每1cm2面积3～3.5ml 扩张容量计算。但在深层为软组织时，由于扩张器扩张时除主要向外扩张外，尚有部分向内扩张，需增加一定的扩张容量来弥补这一差额，因此在颈部、腹部、髂腰部等部位扩张时，在预算扩张容量时需要将此系数加大，按1cm2面积4.0～5.0ml 扩张容量计算。
（5）扩张器的检查消毒前及术中埋植体内以前均应检查扩张器有无破裂及渗漏情况。扩张器囊内均装有10～15ml 空气，以便检验产品密闭性能是否合格，使用者宜在扩张器消毒之前通过挤压扩张囊检查是否漏气。在埋入体内前可向阀门内注入10～20ml 等渗盐水，挤压扩张囊，检查扩张囊及阀门穿刺孔有无渗漏情况，如有渗漏则应予以更换。
（6）扩张器的消毒已包装于双层塑料袋内的扩张器，经过环氧乙烷熏蒸消毒后可保存3～6个月，经60钴（60CO）源照射消毒后可保存两年左右。对简装的扩张器，可于使用前进行高压蒸汽或煮沸消毒，消毒前需用4号针头经阀门刺入，挤压扩张囊排出囊内气体。
（7）常规进行术区皮肤准备
（8）配血对埋置两个以上扩张器者，手术区多，范围广，失血较多，应配血备用。
（9）抗生素与止血剂的应用对于有残留创面或慢性炎症病灶者，应于术前即开始给敏感抗生素。凝血机制较差者，术前应给予维生素K、止血敏等药物。
扩张器埋置术成功的要点是什么？
首先应做好埋置前的准备工作，第二应掌握正确的扩张器埋置方法。
①设计并标出扩张区域和剥离范围及切口位置，同时标出阀门埋置部位。埋置入路切口位置多选于扩张区与修复区交界处，如修复区边缘为陈旧软化性瘢痕，切口可置于供区皮肤侧。有时两个埋置区可共用一个切口，有时亦可将切口置于二期手术时所形成的皮瓣的游离缘。切口可以与埋置区轴线相平行，亦可与轴线垂直。
②扩张器埋置深度可视供区条件及受区需要而定。如头皮扩张时一定要置于帽状腱膜深层，面部则埋于表情肌、腮腺筋膜或咬肌筋膜的浅层，颈部可埋于颈阔肌浅层及深层，躯干及四肢则多埋置于深筋膜深层，耳廓再造时，仅埋置于皮下。注射阀门可埋于皮下较浅的部位，必要时亦可外置。
③埋置腔隙的剥离是一期手术的关键环节，术者要熟悉局部解剖知识，了解局部的解剖层次、组织结构及重要血管神经分布情况。剥离时一般采用潜行钝性分离，切口要有足够长度，操作要轻柔，层次要清楚。对易出血部位可一个区域一个区域的剥离，剥好一个区域即用湿纱布填塞压迫止血，对于广泛的渗血填塞3～5分钟即可达止血目的。抽出纱布后仔细观察有无活动性出血，发现出血点予以结扎或电凝止血，有困难时可扩大切口，在直视下进行止血。
④剥离好的埋置腔隙，应大于扩张囊周边1cm 左右，以便于置入的扩张囊展平。如腔隙不够大，扩张囊不能展平，将影响扩张效果，并可因扩张囊折叠形成的锐角刺破皮肤，使扩张囊外露。
⑤注射阀门埋置时勿放反，穿刺面要向上。阀门位置不可距扩张囊太近，以免穿刺注液时误伤扩张囊。扩张导管勿成角折叠以免影响注水。
⑥缝合前每个扩张囊下放置负压引流管一根，引出体外以便接于负压瓶上。缝合时一定要在直视下进行，注意保护扩张囊和导管，绝对不可刺伤，否则必将导致渗漏而不能扩张。负压引流管接于负压瓶上，负压瓶可用空输液瓶抽真空后使用，可以随时更换，负压引流维持3～4天拔除。
软组织扩张为什么要分两期进行？
皮肤软组织扩张术是应用皮下埋置的扩张器将正常皮肤膨胀扩大后，利用扩张出的额外皮肤来修复组织缺损。需要先埋置扩张器扩张皮肤，扩张出额外皮肤后，才能利用其修复缺损。因此皮肤软组织扩张手术需分两期进行。一期手术为扩张器的埋入，二期手术为扩张器取出及扩张皮瓣转移和病变部位的修复。两期手术之间为扩张器的注液扩张期。
如何正确地向扩张器内注水？
注液扩张的方法：一般术中即可向扩张器内注液20～30ml。术后5～7天开始注液扩张，拆线前后均可，通常每隔3～7天注射1次，每次注入量视扩张囊大小或扩张部位而定。皮肤张力较大或深部有重要器官（如颈部）时1次注入量不可过多。一般每次注入扩张器额定容量的10％～15％。扩张液可选等渗盐水或加有抗生素的等渗溶液，为预防感染，缓解扩张时产生的胀痛不适，减轻扩张囊壁周围瘢痕的增生，可于每250ml 等渗盐水内加入有效浓度抗生素，地塞米松5mg，2％利多卡因或2％奴夫卡因20ml。注射方法及注意事项：
①用手指扪及注射阀门顶盖穿刺部位，常规碘酒、酒精消毒穿刺部位及操作者左手食指及拇指。
②用左手拇、食指固定住皮下阀门，右手持注射器，针尖对准阀门中央部位垂直刺入达有金属抵触感止，缓缓推入扩张液。
③注液扩张间隔时间可视需要及扩张情况而定，短者2～3天，长者7～10天，亦可每天1次，但注入量要适当减少。
④注入量不可太多，皮肤张力不能过大。实验结果显示，注射后囊内压以不超过5.3kPa（40mmHg）为宜，如注液后局部皮肤张力过大、苍白、无充血反应，停止注液5分钟左右仍不恢复者，一定要经阀门抽出适量溶液减压。
如何判断扩张的皮肤是否够用？
一般认为扩张组织转移之前，其面积应为缺损面积的2倍以上，或大于扩张基底面积与缺损面积之和，这样可无张力地闭合供、受区创面和便于组织瓣的转移。Joss 介绍了一种简便的计算面积方法，在扩张前先按常规画出用于修复的组织瓣面积，然后在扩张达到画出的组织瓣面积的2倍时进行转移手术。他称之为2：1基本面积原则。
软组织扩张术会出现哪些并发症？
皮肤软组织扩张术在整形外科临床上应用越来越广泛，据统计其并发症发生率在10％～40％。
（1）血肿
血肿是皮肤软组织扩张术最常见的并发症。防治的方法是术中认真止血，术毕扩张囊内注入一定量的生理盐水使其充盈，减少周围死腔，此外放置引流条或负压吸引管引流48小时。一旦发生血肿，可用手指推开扩张囊以防止刺破，经切口小心穿刺吸引，必要时手术切开。
（2）扩张囊外露
较多见，主要原因为一次注液量过多致使切口胀裂，其次可激发于感染或外伤。故术中剥离的腔隙大小应适当，扩张器的边缘与切口保持一定距离，与切口边缘垂直为好。另外扩张区的皮肤应正常，无炎症、皮疹或创伤。其三还应避免外伤，扩张器外露的后果视发生时间的早晚与破口的严重程度以及有无感染而不同。早期的外露如无感染可清创缝合，继续扩张，后期的外露，如不严重时可试用敷料覆盖继续缓慢扩张，在一般情况下是可行的，如伴有感染常需手术取出扩张器，并清除感染灶。
（3）感染
多系由于局部污染，偶尔继发于身体其他部位的感染。如应用抗生素或局部引流无效时，即需取出。在应用快速超量扩张时，易造成局部皮肤持续缺血，防护能力降低，从而易致感染。预防的关键除严格无菌操作外，应掌握适当扩张速度。
（4）液体外露
属于扩张器的质量问题或埋入时扩张囊与注射壶距离过近（通常4～5cm）及向壶内穿刺注水时误伤扩张囊造成。故使用前须严格检查，通过注水实验看注射壶及扩张囊有无渗漏现象。术中放置扩张器时勿用锐性器械推送，动作需轻柔，缝合皮肤时需将扩张器隔离开，勿使缝针刺破扩张囊。渗漏不严重者通常不致失败。如渗漏严重，则应手术另换扩张器。
（5）血运障碍
原因有覆盖皮肤的血运不良；剥离腔隙过小，特别是注射壶压迫表面皮肤，造成坏死；注水量过多，致皮肤张力过大缺血坏死，如能及早发现并回抽减压可避免血运障碍的发生。采用经皮激光多普勒血流仪，经皮组织血氧监测仪等可以做到对扩张组织的客观监测。但是必需有较高的设备条件。一般情况下，依据患者的自觉症状，皮肤的硬度，毛细血管的充盈反应即可做出正确判断。
（6）疼痛
扩张过程中的胀痛常比较轻微，一般在数小时内消失，不需服用药物，严重的胀痛多与精神紧张或扩张速度过快引起。除适当减慢扩张速度，可服用少量镇静剂，必要时可回抽少量液体或取出。细致的思想工作有时也会起到事半功倍的效果。
（7）骨吸收
多见于额部放置扩张器者，额部头皮扩张后，囊下颅骨有凹陷现象。但扩张器取出后，逐渐自行恢复。
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