高生发

    人世后，国外的保险公司必将大量进入中国这个有着巨大潜力的市场，中国民族保险业必将受到前所未有的冲击，而其中刚刚起步的商业医疗保险则面临着更大的发展机遇和挑战。

    一、入世给我国商业医疗保险带来的机遇

    商业医疗保险是指为被保险人在治疗疾病时发生的医疗费用提供保障的保险。这里的医疗费用不仅包括医生的医疗和手术费费用，还包括住院、护理、使用医院设备的费用以及各种检查费用、医院杂费和病人住院补贴。商业医疗保险提供的保障通常有三方面：当被保险人患有条款列明的疾病时，给付约定的保险金额（疾病型）；对被保险人医疗发生的费用予以补偿（费用型）；弥补被保险人因罹患疾病导致的收入中断或减少造成的损失（补贴型）。我国的城镇职工医疗保险是主体保障，商业医疗保险等各种形式的补充保险是对主体保险的补充。

    《甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知》（甘政发[1999]54号）明确了“我省的城镇职工医疗保险制度改革要从甘肃的实际出发，低水平起步转换机制，分步到位理顺体制。建立以基本医疗保险制度为主，补充医疗保险、商业医疗保险和社会救助等多种形式并存的社会医疗保险新体制和运行机制，为职工提供优质医疗服务，不断提高广大职工的健康水平”。我们由此不难看出，在当前全面推进职工医疗保险的同时，研究商业医疗保险，大力发展商业医疗保险有着广阔的前景，对国家和社会也有重要的意义。这样一个发展前景外资保险公司已向往许久，人世后我国商业医疗保险市场主体必然迅速增加，竞争必将更加激烈。中资保险公司唯有清醒地认识、分析人世后外资公司大批进入对我国商业医疗保险发展的影响，进而认真地研究吸收国外商业医疗保险先进的经营管理经验和技术，及早地采取积极的应对措施，化消极影响为积极作用，我国商业医疗保险才能在竞争中得以生存和加快发展，中资保险公司的经营管理水平才能得到提高，人民群众对医疗保险的需求才能较快地得到满足。

    （一）有利于更好地学习国外保险公司先进的经营管理经验和全面、丰富的商业医疗保险技术。人世后，大批外国寿险公司进入中国保险市场，这不仅会带来巨额的保险资本，而且还会带来先进的商业医疗保险经营管理经验和全面、丰富的医疗保险技术。就我国商业医疗保险的发展而言，世界各国社会与商业医疗保险的经验和技术只要能为我所用，就都可以借鉴和学习。借鉴和学习国外商业医疗保险的成功经验和技术将有效地推动我国商业医疗保险的发展。这些经验与技术主要有：

    1．运用电子计算机技术，实行集中管理的经验。近年来，各发达国家从通过医疗保险服务的角度出发，都在追求高效率的管理、运行方式，包括加强集中管理，实现管理计算机化以及制定更为现实的法律和相关的制度等，以改变多头分散管理和低效率的问题，使管理趋向规范。如美国的商业医疗保险公司，就按传统的核保原则与要求，研制出了适合电子计算机运行的核保软件，只要将被核保者的病史、体检、血液检验结果、心电图判断等特定资料输入电脑，电脑就能为被核保者的健康状况评等，并会按其健康状况确定应取得的额外需求，既提高了核保效率，也减轻了核保人员的工作量。又如法国在全国范围内实行使用医生卡和生命卡实施医疗行为的制度，在规范医生医疗行为、掌握病人治疗第一手材料等方面取得了满意的效果。

    2．商业医疗保险满足社会各种需求、提供全面保障的经验。国外商业健康保险公司提供的医疗保险基本上已能满足社会各种人群的不同需要，这些险种主要有：（1）医疗费用保险。通常有承保住院、手术、和非手术诊治等三种费用。非手术诊治费用是指被保险人到门诊就医和请医生出诊的费用。医疗费用保险一般可分为基本医疗费用保险和重大疾病医疗费用保险。（2）补充医疗保险。主要是为了弥补被保险人在医疗费用保险项下所负担的自负盈亏（如免赔额或共保额），或者增加基本医疗保险中所不保的医疗项目（如牙科、眼科、治疗和处方药品）。（3）长期护理保险。是在被保险人的器官丧失行为能力或大脑丧失思维能力时，为支付其康复护理等所需的费用。长期护理保险对于人口正在老龄化的国家非常必要，对国民医疗保障的适应性较强，因此，人群的覆盖率也较高。

    3．控制医疗服务费用的经验。为了控制医疗费用的过快增长，美国实施“管理式医疗”模式。医院不再从保险公司直接取得病人的诊治费，而由保险公司依据已经加入“管理式医疗”的每个患者的费用决定支付数额。与传统的商业医疗保险相比，实施“管理式医疗”缩小了患者就医的选择范围，减少了医院和医生收入，使被保险人医疗保险费用的支出有较大幅度的降低。

    除美国“管理式医疗”外，其他各国（包括美国）还有许多行之有效的降低医疗费用的措施，包括：

    （1）控制药品费用支出的措施。一是指定医疗保险适用的药品种类。要求医生只能在适用药品范围内开具处方，超出部分由患者自理。二是限定药厂的利润率。由政府主管部门限定药厂药品生产的利润幅度，如英国药厂的目标利润率大致就设在17％～25％之间。三是规定医生每张处方的金额。四是控制药品总预算。若医生当年处方超过预算限额，则充抵下一年的药品预算额度，从而促使医生使用更多的指定药品。

    （2）针对医院的措施。一是加强审核监督。国家有关部门对医院的违规行为采取极为严格的惩罚措施，其中取消定点医院资格的作用最大。因为这样就意味着该医院将失去主要经济来源而无法生存。二是限制滥用和盲目引进尖端仪器设备，一定程度上抑制了医疗服务的成本费用。三是直接建立医疗保险医院。即由医疗保险机构直接提供医疗服务的方法，它既能直接控制费用，又能确保医疗服务质量。四是控制医务人员的收入。五是改变按服务项目收费的做法。实践证明，如按服务项目收费，医院及医生就会诱导需求，并过度地提供卫生服务。

    （3）针对医生的措施。从业医生必须恪尽职守，维护自己的行医资格，一旦误诊、有其它不当医疗行为或有不良医疗后果的，将承担巨额经济赔偿责任，并被限制行医执照范围，最严重的甚至处以注销行医资格的处罚。

    （4）针对患者的措施。一是增加个人负担。包括提高个人交纳负担医疗费的比例两个方面。二是采用限日超付，以控制参加住院医疗保险患者的住院天数。如美国住院保险就规定患者住院标准期限为60日（自负69．6美元／日），超过期限其自负额就成倍增加直至完全自负。三是增设处方费。以此来控制医疗费资源的浪费和医疗费用的过度增长。据了解，在实行处方费的国家，门诊就诊人数都有所下降。

    （二）有利于提高质量，降低成本，更好地发挥商业医疗保险在我国医疗保险体系中的作用。中国入世必将有力地推进中国多元化保险市场体系的发展。各种形式、不同类型的保险公司，多家并存、公开竞争，将不断丰富保险服务产品，提高保险服务质量，促进保险资源的优化组合，为广大医疗保险的消费者提供价格低廉、优质的服务。可以预见，中国商业医疗保险在今后的发展中，由于有了外资保险公司的介入，将会变得更有活力。外资保险公司会将长期积累的先进的经营管理经验和全面、丰富的医疗保险技术“中国化”。在这样的市场环境下，中资保险公司必然要在竞争中尽快借鉴、学习外资保险公司的经验、技术，通过开发更多的险种，提供更完善的保障，降低成本与费用，提高服务质量，以更好地发挥商业医疗保险在这个医疗保险体系的作用，让普通老百姓得到更多的实惠。

    （三）有利于促进中资保险公司商业医疗保险人才的培养。商业医疗保险是一项与广大群众切身利益相关、专业性强、管理要求高的业务，因为它在对保险公司的承保、服务、理赔、精算及对医院等健康保障组织的管理方面都有着特殊的要求，故开办这类业务就不仅要求从业人员具备保险、法律的基本知识，还需要掌握较系统的医学知识。目前，中资保险公司普遍缺乏开办这类业务的经验，更缺乏熟练、系统地掌握医疗保险管理、经营知识的中高级管理人员。人世后，随着中外保险公司在同一市场的竞争、交流，中资保险公司必然会适应竞争需要，在学习借鉴外国先进的商业医疗保险经验与技术的基础上，加强对现有人员的岗位技能培训，在吸取外资保险公司的经验和教训的基础上，在较短的时间内尽快地培养出自己高层次的商业医疗保险专门人才，以适应医疗保险业务开展的需要。

    二、入世对我国商业医疗保险的挑战

    加入wT0，既蕴藏着机遇，也面临挑战，可谓“与狼共舞”。就商业医疗保险本身来讲，应该是挑战大于机遇。

    （一）虽然发展潜力巨大，但我们的发展水平却比较落后。当前，我国的国民经济健康、快速地发展，人民生活水平不断提高为国家医疗体制改革的顺利推行和商业医疗保险的发展拓展了空间。

    首先，从医疗保险覆盖面来讲，目前，全国人口79．56％的非城镇人口，城镇中的个体劳动者、私营企业和乡镇企业从业人员（这部分人群占城镇职工人数的44．6％）共计约11亿人未纳入社会医疗的保障范围。如甘肃省现在推行的城镇职工基本医疗保险制度，虽然原则上要求在行政区域城镇所有用人单位都必须参加，但实际上由于受经济发展水平和各项配套制度不完善的制约，很多单位和个人并未能按时或真正享受到这项制度的保障。甘肃省的发展目标也仅仅是到2001年10月参加基本保险人数达到100万。

    其次，从医疗需求来分析，实现医疗体制改革后，规定医疗保险保障的上限为各地职工年工资的4倍。《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）》中规定“统筹基金支付住院费用的年度支付限额为26000元”。万一罹患重大疾病，无法解决高额医疗费用的需求问题。

    第三，从社会医疗保险所提供的资金与整个医疗保险市场容量情况来看，目前社会医疗保险只能承担少量医疗市场的资金供给，未能成为整个医疗市场的主体。以1998年为例，当年的医疗保险市场需求约3200亿元，若社会医疗保险基金按当年职工工资总额10000亿元的8％计算，也仅为800亿元，另有2400亿元的缺口。

    第四，从我国将逐渐进入老龄化社会的现实情况来看，我国的人均预期寿命1990年已达到70岁。平均寿命的延长和出生率的降低，使老年人占社会的比重越来越大。而老年人的疾病发生率，尤其是慢性老年疾病（如心血管疾病、老年痴呆等）的发生率较高，此类疾病病程长，治愈率低，医疗护理费用支出高。老年人的平均医疗费用是年轻人的2倍以上。因此，人口的老龄化将增加医疗需求，增大社会医疗保险的压力，也为商业医疗保险提出了一个重大的课题。

    （二）各家保险公司积极开拓医疗保险市场，但存在问题很多

    目前，全国各保险公司开办的医疗保险险种大约有135种之多。如国寿的《生命绿萌》、太平洋寿险的《终身住院医疗补贴保险》等。随着各保险公司陆续推出医疗保险产品，积极开拓商业医疗保险市场，人们的医疗保险知识将日益普及，对医疗保险的需要将会不断增加。但是，目前我国的商业保险仍有很多问题，主要集中在：

    1．促进商业医疗保险发展的政策法规等外部环境还不完善。一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗资源的有效利用适时监控的权利；无法了解在医疗活动各环节执行价格政策及对被保险人治疗的真实情况，在定价、控制资源浪费、保证患者治疗的真实性方面没有任何作为。在实际运作中只是纯粹作为事后付钱的一方。二是由于国家税务总局规定只对一年期以上的长期返还性险种给予优惠政策。对于团体医疗保险，目前不能享受将保险费在税前成本列支的优惠政策，购买个人医疗保险的被保险人也不能享受诸如将保险费抵扣个人所得税等的优惠。三是社会医疗保险和商业医疗保险具体的业务界限不够清晰，存在社会保障机构开办商业医疗保险，与商业保险公司争夺业务的情况。四是对涉及医疗保险的诉讼案件，在审理及新闻媒体报道时，往往存在偏袒被保险人的情况。此外，根据《刑法》第一百九十条规定，保险人可对保险诈骗者追究刑事责任，但因医疗骗赔案件涉及的金额不高，保险公司往往无法提起诉讼，追究骗赔者的法律责任。凡此种种，使商业医疗保险的进一步发展面临着困难。

    2．保险公司产品雷同，不能满足市场的需要。一是尽管各公司提供的险种不少，但普遍存在着保险责任相近、单一和缺乏创新的缺陷。二是由于承保长期健康险风险较高，目前开办的费用型、补贴型健康险种大部分存在保险期限太短（只有一年）、为被保险人提供保障不足的问题。三是从目前疾病型、费用型和补贴型三类产品82：17：1的业务量占比看，寻求疾病保障是市场的主要需求，但目前疾病型产品主要提供7～12种重大疾病保障，列入保险责任的病种较少，不能完全满足市场的需要。

    3．现行的医疗管理体制不利于商业医疗保险的进一步发展。近年来，医疗成本逐年攀升，浪费现象严重，按照计划经济要求建立并沿袭至今的医疗管理体制在合理配置和利用医药、医疗资源方面的弊端日趋显露，制约了商业医疗保险的进一步发展。一是药价大幅度上涨，导致医疗成本逐年攀升。有关资料表明，今年药价的年平均增幅都在25％以上，即使在1998年物价普遍回落的情况下，药价的增幅仍达到22％。二是以药养医、以费养医的情况普遍存在，造成医疗资源的巨大浪费，也损害了国家、病人的利益。目前仅药品销售收入就占到医院全部收入的一半以上。一些医疗单位受利益驱动，往往不考虑患者的病情，尽量给他们多开药、开好药，延长他们的住院时间和提供不必要的高档仪器设备的检查和治疗等，以增加医院和个人的收入，并由此导致医药费的大幅度上升。

    4．经验数据缺乏，结算基础薄弱。在人体发育的不同阶段，多发疾病种类、发病率并不一致，各种疾病的治疗时间、消耗费用也各不相同，这表明不同年龄人群的医疗需求程度和水平存在着较大的差异性。由于我国商业医疗保险刚刚起步，至今尚没有一个专门从事统计、定期发布有关数据信息的权威机构，保险公司如要开展业务，只能把国外的数据拿来作为费率精算的基础。但全盘照搬国外的经验数据，并不能代替我国目前各种疾病在不同年龄段的实际发病率、平均住院天数、平均医疗费用等经验数据，从而使商业医疗保险在条款设计、费率厘定等方面陷入盲目性，给业务发展带来了隐患。

    5．商业医疗保险经营人才普遍缺乏。医疗保险涉及保险、医学两大领域。要求从业人员必须精通医学及保险知识，在风险管理、条款设计、费率厘定等方面都具有一定的专业水平，但目前在中资保险公司中真正兼有保险和医学专长的人才却十分匮乏。从医院招聘的医务人员虽然了解医学专业知识，但对保险及相关知识却知之甚少，不能满足医疗保险的需求。

    6．患者信息不全，保险欺诈严重。在商业医疗保险经营中，保险公司对逆选择的防范一般要通过财务和健康核保、理赔调查来实现，但由于保险合同双方在获取被保险人健康信息方面的地位不对称，保险人很难了解到被保险人在投保时的真实健康状况。而在理赔调查时，一些医院在上级卫生行政部门的干预下更是采取了不合作的态度，保险公司要取得病史、诊治记录和医疗费用等资料往往只能通过非正常途径，给理赔工作带来了极大的困难。而带病投保、冒名顶替、甚至串通医生修改病史、开假诊断证明等情况却时常发生，这类骗赔活动不但给保险公司带来了巨大的经济损失，更产生了不良的社会影响。

    三、我国商业医疗保险迎接入世的对策和措施

    （一）国家政策进行倾斜的扶持策略。加快发展民族保险业是国家政府机关和各保险公司面临的共同课题，国家应充分利用人世前后的前几年时间，积极扶持中资保险公司经营商业医疗保险，包括制定比较优惠的单项税收政策，鼓励人们在参加社会医疗保险的同时，参加商业医疗保险；要求各地政府重视发展医疗保险业务，要求社会保障和医疗机构与保险公司加强合作，将商业医疗保险纳入城市医疗改革的总体框架；要求国家有关部委制定相关的法律、法规，规范医疗部门的行为，为商业医疗保险创造较好的发展环境。

    1．加快医疗管理体制改革，控制医疗成本。原有的医疗管理体制导致医疗成本支出巨大，经过“两江”医改试点后，各地正在总结经验的基础上陆续地进行城镇职工医疗保险制度改革，包括医药分开、建立个人帐户等措施将有效地控制医疗成本，为商业医疗保险的发展提供较好的外部条件。同时将对医疗诊疗过程中的不规范行为采取处罚的措施，以堵住诊疗环节中可能出现的漏洞。

    2．加快医疗行业电子化建设，防止资源浪费。以国家医疗体制改革为契机，加快医疗、医药机构的电子化建设。通过发放社会保障卡，将个人的医疗信息全部录入电脑，联网后由医疗机构和保险公司实现有条件的共享，这样既能有效地控制个人无病开药、小病开贵药等行为，防止资源的浪费又有利于保险公司规避带病投保、诈骗赔款等道德风险。

    3．政策给予优惠，扶持商业医疗保险发展。目前国家税务总局的有关规定未能惠及商业医疗保险，建议制定相关政策措施，对保险公司经营的商业医疗保险给予免征营业税的优惠，尤其是对于一些特殊的、价格低廉的险种如学生医疗险等，对为职工购买补充医疗保险的企业给予税前成本列支的政策，对个人购买医疗保险的，允许在一定数额内将保险费抵扣个人所得税，通过税收政策优惠调动供需双方的积极性。

    （二）监督机关加强宏观指导的策略。国家保险监管机关的宏观调控对保险市场的发展起着主要的作用，在当前国内社会医疗保险制度处于改革变动和商业医疗保险处于起步摸索阶段，保险监管机关的宏观调控对国内商业医疗保险的发展产生重要的影响。

    1．对商业医疗保险进行明确细化的定位。为避免社会医疗保险和商业医疗保险的界定不明，劳动和社会保障部门涉入商业医疗保险范畴，引致保险公司在办理商业医疗保险过程中出现不必要的纠纷和障碍，国家保险监管机关宜在与其他有关部门沟通后，与劳动和社会保障部门等共同对社会医疗保险与商业医疗保险的涵义、类别、服务对象、服务内容、经办机构等进行明确的界定。

    2．鼓励商业医疗保险专业化经营。对经营商业医疗保险的保险公司，监管机关可要求其设立必要的机构（或部门）、配备必要的专业人员、建立较为完善的业务管理制度，进行医疗保险从业人员的统一资格考试。另外在保险公司的设立审批上鼓励成立专业的商业医疗保险公司。

    3．加强对商业医疗保险业务经营的具体指导。监管机构对保险公司在商业医疗保险经营中的一些核心问题，如责任准备金的计提方式、再保险业务、业务财务核算等方面应制定详细规定，对商业医疗保险的业务经营做出具体指导。

    4．建立医疗数据统计、发布的机构。医疗险种的开发设计、风险的控制都需要大量准确的发病率、诊疗费用支出、药价等相关数据，只有掌握了充足可用的数据，各保险公司才能据此开发出适销对路的险种，商业医疗保险的风险才能得到控制，因此有必要设立或明确一个医疗数据统计、发布的机构。

    （三）保险公司加快发展的经营策略。面对我国加入世贸组织所面临的开放保险市场的挑战，各中资保险公司有义务、有责任加快商业医疗保险的发展步伐，要从战略的高度认识加快发展商业医疗保险的重要性和必要性。

    1．成立专门机构和队伍发展医疗保险。各开办商业医疗保险的保险公司应设立专门的医疗保险部门，具体负责医疗保险的经营和管理工作。要吸收保险专业、医药专业、法律专业等的专门人才具体经营医疗保险业务。对于现有的各类人才，主要是医学专业、保险专业的人才应加以有计划的培养，争取在较短的时间内将我国医疗保险的人才队伍发展起来。

    2．加强对医疗保险市场的细分和拓展。由于我国国民的收入水平不高，采用团体保险方式，以城镇、行业、企业为投保人，开展社会医疗保险封顶线以上部分的大额医疗保险，或开办较大团体的医疗保险和大中小学生的医疗保险等价格较低、风险较易控制的团体医疗保险业务，应是商业保险公司近期的市场定位目标。因为这类“投保人低负担、保险人低风险”的团体医疗保险，既有利于商业医疗保险的业务规模的拓展，也便于降低商业医疗保险的经营成本，防范经营风险。

    3．加强对医疗保险的研究和投入。作为新业务拓展的重要部分，保险公司应对医疗保险进行专题研究，包括基础性研究和业务经营研究。要加强对医疗保险经验数据的收集和整理，提高医疗保险产品条款设计和费率厘订的科学性，在细分市场的前提下开发各种适应不同客户群的健康险产品。保险公司可与医疗机构进行合作，比如设立共同研究基金，成立共同研究机构等。要投入适量的经费支持医疗保险进行倾斜性发展，购置必要的设备等。

    4．积极探索商业医疗保险业务发展的途径。我国商业医疗保险领域宽广，保险公司应抓住医疗体制改革的契机，积极探索发展商业医疗保险的有效途径。保险公司可根据需要，探索建立医疗保险专业医院的做法。保险公司可单独或联合组建或收购专为医保配套服务的医院，将商业医疗保险公司的利益与医疗单位的利益捆在一起，使公司、医院、医生成为利益一致的共同体，改变保险公司在医疗保险中仅承担付费义务而在医疗过程中对定价、控制资源浪费、保证患者治疗的真实性等方面无权过问的被动局面，保证医疗保险的健康发展。

    5．加强对国外医疗保险经验的学习。中资保险公司应努力学习国外医疗保险经验，一方面要通过派遣年轻、高学历、有敬业精神的员工到国外进行短期培训和进修，学习国外商业医疗保险的各种先进经验和做法；另一方面通过英特网、图书馆等信息媒介加强对各种信息的收集和研究，使我国的商业医疗保险发展跟上世界保险市场发展的步伐。

    综上所述，人世既让年轻的中国民族保险业面临巨大的挑战和冲击，也为其商业医疗保险的高速发展带来了前所未有的机遇，只要我们能善于借鉴国际保险业的经验，吸取教训，不断提高自身的经营管理水平和竞争能力，就一定能够开创我国商业医疗保险进一步发展的新局面。

    作者单位：中国太平洋保险公司兰州分公司人寿保险公司

    省委党校99级经济管理专业领导干部本科班学员

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