手阳明大肠腑与手太阴肺，有经脉相互络属，故相为表里。《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”六腑之气以通为用，以降为顺，实而不能满，饮食入胃，则胃实而肠虚，食物下传于肠，则肠实而胃虚，虚实交替，腑气得以通顺，肠胃中糟粕方能及时排出体外而不滞留。
阳明病的成因主要有三。一是病邪因素：感受温热之邪，或风寒之邪化热化燥，以致胃肠干燥而成；二是体质因素，平素津液不足，胃肠偏热，加之夹有宿食，而形成肠腑燥实证；三是治疗因素：发汗、催吐、利小便太过，耗伤津液，或发汗不彻，邪不外解，均可诱发阳明病。太阳病失治或误治，伤津耗液，以致胃中干燥而转属阳明者，称为“太阳阳明”者即是；少阳病误用发汗、利小便，伤津化燥而成阳明病者，称为“少阳阳明”者即是；由于素体阳盛，或有宿食，或为燥热所感，病证直从阳明化燥而成阳明病，称为“正阳阳明”。此外，三阴病阴寒之邪郁久，或少阴热化证伤津化燥及寒化证阳复太过，亦可转属阳明而成阳明病。
一、原著精读
【原文179】问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约①是也；正阳阳明者，胃家实②是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。
【词解】
①脾约：因胃热肠燥，津液受伤，脾的输布功能受到胃热的制约，导致肠中干燥、大便秘结的病证。
②胃家实：胃与肠中有燥热等实邪。《伤寒论》中“胃家”包括了胃与大肠两方面。
【释义】阳明病的成因与来路。
阳明病以燥热实为特征，其成因有多种。本条主要是从三阳病的发生规律及其相互传变而论，提出3种成因：①太阳阳明是指阳明病由太阳转属而来。太阳主表，表病误治失治，病邪入里化热，导致胃热肠燥，损伤津液，约束脾土的转输功能，形成大便秘结的阳明腑实病证。此类病人，多因素有胃热肠燥，外邪易于化热化燥而人里，脾阴被燥热约束，不能为胃行其津液，形成腑实便秘，故又称本证为“脾约”。“脾约”为阳明病的证候之一，后边的247条有专门讨论。②正阳阳明是由阳明本身病变为主所形成的胃家实证，其形成有两种可能。其一，如成无己所说：“邪自阳明经传入府者，谓之正阳阳明”；其二，为宿食化热成燥，由燥成实。总之，凡是未经太阳或少阳的传经过程而形成的阳明病，均为正阳阳明。然而，“未经太阳或少阳的传经过程”并不排除外邪直犯阳明，因胃阳亢盛之人，易感燥热之邪，与积滞相搏，阻滞肠道，而成燥热里实、腑气不通之候，即“胃家实”是也。“胃家实”与提纲同义，故可与提纲互参。因燥热发自阳明者，更具有明显的阳明病特征，故与提纲并论，互相发明，而非提纲之外另有“胃家实”也。③少阳阳明是由半表半里热证进一步发展，转化为阳明里热实证。少阳主相火，治宜和解清热，如误用发汗、利小便等法，重伤津液，则火热易于化燥，归并阳明。胃肠受燥热搏击，必不能传化，壅而成实，大便不通，即“胃中燥烦实，大便难”是也。“大便难”为阳明病的主要症状之一，可与“胃家实”对勘。
本条是相对而言的描述方法，不能绝对看待。也就是说，不论是太阳阳明，还是正阳阳明，亦或少阳阳明，其所成之证候，均有“脾约”、“胃家实”、“大便难”之可能，读者不得以词害意，更不得以固定来路而限制其病证。参考第181条之阳明病，缘于太阳病汗下之后，其证有“不更衣，内实，大便难”等，可资为证。如果将三者相互比较，当以正阳阳明的证候为最重，太阳阳明和少阳阳明则稍次之。不过，这也仍是相对而言，不能绝对看待。
【原文180】阳明之为病，胃家实是也。
【释义】阳明病提纲。
宋版将此条列为阳明篇第二，而《金匮玉函经》、《千金翼方》则以此条冠于阳明篇之首。后世注家多谓此条为阳明病提纲。阳明胃腑为水谷之海，多气多血，又位居中焦，主土，万物所归，无所复传。若阳明化燥，则积滞尽归中土，留而不传；或燥热炽盛，充斥全身，均系实证，故历来以此条为阳明病提纲。
胃家，包括足阳明胃和手阳明大肠。《灵枢·本输》谓：“大肠、小肠，皆属于胃。”盖胃腑下连小肠、大肠，俱为传化之腑，更实更虚，生理功能彼此密切配合，故在功能上大肠小肠亦皆属于胃。实，为邪气实，《素问·通评虚实论》谓“邪气盛则实”，但此处也寓有正邪抗争有力之意。盖阳明主燥，邪人阳明，多从燥化。燥化则邪热炽盛，津液受伤。其为病有二：一是燥热亢极，充斥全身内外，症见大热、大渴、大汗、脉洪大等，此时胃肠虽无积滞，但邪热炽盛。《素问·热论》描述阳明病为“身热，目疼而鼻干，不得卧也”。二是燥热之邪与胃肠宿滞相搏，结为燥屎，以致肠道不通，见腹满硬痛、不大便，甚或谵语、潮热等，形成腑实热结。以上阳明燥热之邪充斥，以及肠道燥结不通，皆为邪气实，故阳明病以“胃家实”为提纲。
提纲者，提挈一经病证之纲领也。张仲景列六经之提纲，多以脉证论病机，而此处却以病机推脉证，这并非体例不严格，而是要使读者广开思路，避免偏见，以掌握辨证之要点。“胃家实”反映了阳明病的病变部位与病变性质，是对阳明病主要病机及病证的高度概括，这对于揭示阳明病的病机实质确有帮助。因阳明燥化太过，易于形成燥热实证，为阳明病之特征，故标于提纲之中，以明确疾病本质，能一语破的。但这并不是意味着阳明病只此一种病情，它还有湿热证、瘀血证、虚寒证。任何脏腑的功能都有太过与不及，其感受的病邪，既有燥热，也有寒湿，故其为病，亦有胃中虚冷与阳明中寒等。因此，要全面认识阳明病的实热证与虚寒证，既不可因阳明病提纲的“胃家实”而否定虚寒证，也不可以胃虚寒证而怀疑燥热实证为阳明病的主要特征。对“胃家实”要灵活看待，所谓“心有灵犀一点通”。
【原文181】问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明；不更衣①，内实②，大便难者，此名阳明也。
【词解】
①不更衣：不大便。更衣，即换衣服。古人上厕所后有更换衣服的习惯，所以“更衣”是大便的雅称。
②内实：指肠道有燥屎结滞不下。
【释义】太阳病误治伤津而转属阳明病。
阳明病的成因不一，前面已有说明。本条进一步讨论太阳病转属阳明的过程及其机制。
太阳病若汗不得法，或错误地用了泻下与利小便的方法治疗，不仅其病不解，反而伤亡了津液。阳明主燥，喜润而恶燥。胃为水谷之海，亡津液者，首先伤亡肠胃的津液，以致肠胃干燥，大便不下，而转属为阳明病。转，是指病证中太阳向阳明的转变；属，是指病变已归属于阳明，意味着阳明腑实已成，燥屎结于肠胃，腑气不通，所以“不更衣”。因古人上厕所有更衣的习惯，故“不更衣”即不大便的雅称。“不更衣”、“大便难”是言证候，“内实”是对病变实质的概括。由于见到以上证候即可确诊为阳明病无疑，故曰“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”。
太阳病发汗，原属正治之法，为什么会转属阳明呢？因为发汗总以遍身微似有汗者为佳，而实际使用过程中却常有太过与不及。若发汗不当，则祛邪之法反成引邪入里之弊。汗出津伤，更兼邪气入里，则易于化燥而转属阳明。或应汗反下，更易引邪入里，促使病邪化热化燥。或利小便而损伤津液，也促使病邪化燥化热而入里。燥热与糟粕相搏，致腑气结塞不通，而为阳明病。是误治虽有不同，而病情转归则一。推而论之，不拘误治与否，亦不拘何种误治，只要病情演变，化热入里，形成燥热实证，便是阳明病。
【原文182】问曰：阳明病，外证①云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。
【词解】①外证：表现在外的证候。包括病人表现出的症状及体征。
【释义】阳明病外证。
上条论述了阳明病的成因及其内实的见证，本条接以补充阳明病的外证。外证与表证含义不同，表证是对邪在肌表的所见脉证的概括，具体指太阳病，而外证则是里证表现于外的证候。里热外达，外证必见身热。三阳受邪虽俱见发热，但热型各有不同。太阳病为邪伤荣卫，阳郁于体表，故见“翕翕发热”；少阳病为邪在半表半里，正邪分争，故见“往来寒热”，而阳明病则为邪结于里，热由里向外腾达，故表现为“蒸蒸发热”，即像炊笼之热气腾腾。若以手扪患者皮肤之热比较，太阳病初扪尚觉灼手，但扪之时久则热度渐逊，而阳明病之热，则扪之愈久，热感愈甚，以此可作临床鉴别。阳明里热外蒸，逼迫津液外泄，必见汗出，故汗出亦为阳明外证之一。六经为病见汗出者，非仅阳明一经。太阳病中风证有自汗漐漐；少阳病有合目汗出，少阴病亦有因阳虚不能固表的自汗出等，但均不及阳明病汗出为甚。阳明病由于里热炽盛，不断地向外发越透达，迫使津液大量外泄，而表现为汗出连绵不断，所谓“阳明病，法多汗”，其理即在于此。阳明病的汗出虽有一定的散热作用，但其热并不因汗出而退，这又与太阳表证之热随汗解不同。“不恶寒，反恶热”是阳明病与太阳病以及少阳病的鉴别要点。病在太阳，发热与恶风寒同时并见；邪在少阳，正邪交争于半表半里，故寒热往来；而阳明则由于热结于里，里热外达，表里俱热，故不恶寒、反恶热，此乃阳明确实不移之候。盖不恶寒，则表证已罢，悉人阳明，并与三阴无关。恶热之前加一“反”字，是画龙点睛之笔，可将太阳之恶风寒与阳明之恶热的本质揭示无遗。
或谓三阴病证有时也可发热，然而三阴证之发热者，不外以下几种情形：其一，三阴证兼表，有发热恶寒之可能，然必与阴寒证并见；其二，少阴、厥阴热证，以邪从热化，故有发热，然必与该经证候齐发；其三，少阴、厥阴之阳气未复，于厥利脉微诸证中，见发热，四肢转温等，是病情向愈之佳兆；其四，阴盛格阳，或阴盛阳脱证，以其残阳外扰，而有假热外见。这些发热，与阳明燥热有性质上的不同，是不可同日而语的，必须予以严格鉴别，切勿混淆。
阳明燥热反映于外的证候，表现多端，何以确定以上诸证为外证？如上所述，此证足以独立于其余五经之外，并完全具备阳明特征，为外邪深入阳明化热化燥之标志。换言之，凡具此证者，皆可称为阳明病。至若潮热、谵语之类，亦为阳明外见之象，于外证中不加标明者，是因病情显著，已人危重之期。若必持危重证毕见，方识阳明面目，岂不晚矣？
【原文183】问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
【释义】阳明病初起恶寒。
据上条所述，阳明病外证本应见身热、汗自出、不恶寒、反恶热。而今“病有得之一日”，即阳明病初起，却见不发热而恶寒。这说明疾病的变化是复杂的，其临床表现既有普遍规律，也有特殊性。据本论所载，阳明病而见恶寒证的有两种情况：一是由于阳明内热蒸腾，大汗出使腠理开泄，卫表不固而见背微恶寒者；另一种情况即本条所述，在阳明病初起阶段，亦即经表之邪欲向阳明之里传变，而又未完全人里之时，由于经表仍有邪气，故亦可见短暂恶寒。但由于阳明里热业已开始形成，故这种恶寒的时间不长，很快就将自行解除，而出现身热、自汗出、不恶寒、反恶热等阳明病的典型证候。
“病有得之一日”是病程尚短，为阳明初感外邪之时。惟其初感，病证尚在演变过程之中，故有不典型证候，即不发热而恶寒。从形象而言，此时虽有轻微恶寒，但常兼舌红、烦躁之象，故不同于太阳病之啬啬恶寒，亦非三阴病之形寒怕冷。从过程而言，阳明病初起恶寒，一般为时短暂，往往不经治疗，迅速自行消失。从病机而论，病人阳明无非燥热。既属燥热，何以恶寒？盖外邪初人阳明，气机闭遏，未得伸展，故有短暂的轻微恶寒现象。阳明燥化较为迅速，故已入之邪旋即化燥；未入之邪可继续深入，无须多时，则阳明燥热明显，其本象发露于外，则恶寒自行解除，即自汗出而恶热也。据本条全部演变过程来看，病至自汗出而恶热阶段，诊断为阳明病，应无疑难。然则初时恶寒而有热象隐伏其中之时，亦能知其阳明病将至，提高预见性，才是明智之举。
【原文184】问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土①也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。
【词解】①主土：根据五行学说，土是五行之一，土的方位在中央，脾胃同属于土，所以有阳明居中主土的说法。由于脏腑生理功能及病理机制不同，所以又有脾属己土（阴）、胃属戊土（阳）的区别。
【释义】阳明病恶寒自罢的机制。
本文接上条论述阳明病恶寒自罢的机制。恶寒为什么会自行解除，张仲景以五行学说解释了病变机制。阳明居于中焦，按五行属性，归类属土，这就是“阳明居中，主土”的意思。阳明胃是五脏六腑之大会，为水谷之海，营卫气血生化之源，其性能就如五行的土一样，既能长养万物，也是万物之归宿，故曰“万物所归”，这主要是从生理方面来讲的。若就病理而言，邪传阳明，形成燥热结实，燥屎留而不去，此即所谓“无所复传”。也就是说，胃家之实，别无去路。以此说明有形之邪在胃腑凝结的时间较长，有六七日、八九日，甚至直到津液亏耗、正气受伤、生命垂危之时，其主要矛盾仍为阳明胃腑之燥热实证。
正因为阳明病初得病时，阳郁不伸，故可见短暂的轻微恶寒，待里热外发，则恶寒自止而转见汗出恶热之证。这种“始虽恶寒，二日自止”的证情，正反映了阳明病的特点，据此即可确立诊断，故曰“此为阳明病也”。
本条所论病机，属于阳明燥化，故不论时间长短，恶寒皆得自罢，而见阳明特征。其时间长者，变化过程明显，易察易觉。其时间短者，变化过程匆匆而过，前后病情似乎一体，难以辨明，故特设问答以明之。病初恶寒，其迅速自罢者，为阳明燥气偏胜，太阴湿气不及，不能滋润胃燥，故燥热亢极，有如焦燎之势。有热邪发自中焦者，其化热化燥更速，则恶寒必将自罢。阳明中土为“万物所归，无所复传”，是揭示阳明病变化的主流，即阳明病演变的一般规律。如果清下太过，损伤阳气，也有传陷三阴之可能，并非一概不传。
【原文185】本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻①，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出溅溅然②者，是转属阳明也。
【词解】
①不彻：不透彻。
②汗出溅溅然：汗出连绵不断。溅（jī），流水貌。
【释义】太阳病汗出不彻及伤寒邪热亢盛均可转属阳明。
本条可分两部分来读。第一部分说明当太阳病初起之时，汗而发之，本为正治之法，然而汗出不透彻，病邪入里化热，归于阳明，故曰“因转属阳明”。何谓汗出不彻？如汗出过少，或为时过短，或乍出乍收，或微汗而未至遍身漐漐等皆属之。如此既不能达到腠理宣畅，正气鼓邪外出，邪去人安之目的。病邪稽留，随胃气偏盛，而转入阳明。第二部分说明太阳伤寒发热无汗，按治法亦可汗而发之。所谓体若燔炭，汗出而散。而原文未及发汗与否，是病转阳明，未经误治可知。大凡病邪传变，在阳旺者，多人三阳之腑；阴盛者，多入三阴之脏。今阳旺而入阳明之腑，何以明之？盖初病即呕不能食，则胃阳偏旺，气逆而不受纳之机，已隐伏其中。本来无汗，而至反汗出溅溅然，是必太阳之恶寒已罢，而见发热汗出、不恶寒、反恶热等，则病证悉入阳明无疑。
【原文186】伤寒三日，阳明脉大。
【释义】阳明病主脉。
“伤寒”应理解为广义伤寒。三日亦约略之数，言其经过一段时间，不可依日程而计传变之期，是否传至阳明，要以脉证为据。“脉大”，是言脉形宽阔洪大，其势如波涛汹涌。阳明为水谷之海，多气多血，阳气最盛，病人阳明，正邪斗争有力，正盛邪实，阳热亢盛，气血鼓动于外，故脉应之而大。“大”为阳明主脉，故诊得脉大，而知燥热之盛于中也。《素问·脉要精微论》日“大则病进”，王冰注云“大为邪盛，故病进也”。此虽不专为阳明病立言，然阳明病邪盛正实而脉大，与此相符。阳明无形燥热充斥，内外鼓动，则脉之将至，犹洪水拍击，因见洪大滑数之象。但由于病程短，邪陷时间不长，仍在阳明气分，而未与糟粕凝结，故仅为弥散之热而尚未敛结成实，故只能见到洪大之脉，而不能见到实脉。洪大脉与实脉不同，李濒湖作了比较，“洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜，欲如实脉参差处，举按弦长愊愊坚”，说明洪脉是浮取有力，脉形宽大，而实脉则是举按皆有力，脉形弦长。
【原文187】伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七、八日，大便硬者，为阳明病也。
【释义】太阴病转属阳明的临床特征。
本条论述太阳与太阴、太阳与阳明的脉证鉴别，说明阴阳病证有出入转化之机，并重点讨论太阴病转属阳明的临床特征。
太阳表实证之伤寒，当见脉浮而紧。若见“脉浮而缓”，即脉由紧变缓，说明太阳之寒邪已经化热。表邪化热则脉变缓而有入里之机，入里又有阴阳之别，入阳明少阳者为阳也，入少阴太阴者为阴也。人何经都有其特殊的证候表现，是为辨证之根据。如果见有口苦、咽干、目眩、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食为传于少阳；如见有一身手足尽热、烦躁、汗出而渴的为转入阳明；如见有脉微细、但欲寐则为传于少阴。今见手足自温而身不发热，又手足不厥冷的，则知是脾经有热的表现，故谓“系在太阴”。系者，联系之意。这里讲的是太阳之邪化热人里而联系于太阴。
太阴为阴土主湿。若脾经热邪影响运化水湿的功能，则热与湿合，湿热蕴郁熏蒸，“身当发黄”。言外之意，必见无汗、小便不利等证。如果小便自利，说明湿有出路，故“不能发黄”。若湿去热留，至七八日，太阴之热不解，外出阳明，从燥化而见大便硬者，则是太阴转出阳明，形成了胃家实证，故“为阳明病也”。
本条反映阴阳表里病证在其发展过程中，依据一定条件可以相互转化，表证可以入里，里证可以出表；阳病可以转阴，阴病亦可以转阳，这种相互转化的规律，在六经病中具有普遍意义。
【原文188】伤寒转系阳明①者，其人濈然微汗出也。
【词解】①转系阳明：转入阳明。
【释义】伤寒转系阳明的症状。
本条以“伤寒”二字冠首，未必专指太阳伤寒，应理解为广义伤寒，即外感热病的总称。凡病转阳明，皆得溅然汗出，非独太阳。伤寒转系阳明，必然燥热蒸迫津液，出于肌腠，故汗出为阳明病的特征之一。溅然汗出，是形容持续微汗貌。本条文字简略，言阳明主证，仅及溅然微汗出一端，须知阳明之汗，必然发热不恶寒，反恶热，否则即令汗出，未必便是阳明。此外若属阳明无形燥热，多伴口渴，脉洪大等；若属燥热与有形之积滞相搏，多伴腹满硬痛、不大便、潮热谵语等，故需前后互参，综合全部脉证辨析，方能准确无误。
【原文189】阳明中风，口苦，咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。
【释义】阳明病忌下之太早。
阳明中风乃为阳邪所伤，而与伤寒不同。阳邪伤人，易于化热。阳明在外之邪不解，故见发热恶寒、脉浮而紧。这里需要指出的是；阳明之脉浮紧与太阳之脉浮紧不同。太阳脉浮主表、紧为寒，即风寒伤于体表的脉象；而阳明脉浮表示在外之邪不解，紧主里实，故其人必大便秘结。治应先解其表，后攻其里，或者表里两解。倘若以其有腹满微喘、大便秘结之里证，而忽视寒热脉浮之表证，急用泻下之法，则为下之太早。下之太早，则使在外之邪乘机内陷，聚集于里，而使病情加重。热更盛，里益实，故腹满不解；热盛津伤，则小便难。
有的注家认为本条是三阳合病，即发热、恶寒、脉浮紧为太阳病；口苦咽干为少阳病；腹满微喘为阳明病。虽对病证的解释有所不同，但对不能过早使用下法的认识还是一致的。
发汗与泻下是两种不同的治法。病在太阳之表宜汗；病在阳明之里宜下。前人谓：伤寒下不厌迟，汗不厌早，是根据伤寒病的特点总结出来的经验之谈。说明及时解除表邪，使之不至于内传，故要早发汗，而当有表邪存在，或里犹未成实之际，则又不宜下之过早，以防引邪入里或损伤脾胃阳气。不当下而妄下之，必正虚邪陷，津液损伤，而使腹满加重，小便难也。
【原文190】阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。
【释义】辨别阳明中风与中寒。
胃主受纳与腐熟水谷。因此，胃有寒热则必然反映到饮食方面来。阳明中风，风为阳热之邪，热则消谷，故“能食”；若中寒，寒为阴邪，易伤胃中阳气，胃阳受伤则不能腐热水谷，故“不能食”。
阳明病的来路有二：一为传经之邪，一为本经受邪。一般认为，传经之邪多为化热之后而传于阳明；本经受邪则不然，可受于热，亦可中于寒。本条以饮食情况来辨寒热，主要是针对阳明自身受邪而言。然而，辨证的指导思想应该是：“外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因而起作用。”因此，无论是传经还是自受，归根到底是与人体胃气的盛衰有关。
胃为水谷之海，以其阳气充足而能纳食、腐熟。病人阳明，损伤胃气，影响纳谷，故可从能食、不能食来探测胃阳之盛衰、胃腑之冷暖、胃气之强弱，此法既朴素又灵验。在阳明中风者，风为阳邪，主乎动，胃阳为之鼓动，故能进食。然必竞由阳邪所致，故能食者，并非平人能食，就临床表现而言，约有数端：其一，病邪不重者，饮食大致如常；其二，病重者，纳食虽不能与平人相比，但较诸寒证，则尚能进食而已；其三，胃中邪火亢盛，鼓舞胃肠，故善饥，此为消渴，属杂病范畴，非外感所致。总之，风热之邪侵犯胃腑，饮食情况大抵如此，概以能食名之。在阳明中寒者，寒为阴邪，主乎静，又因寒踞胃腑，其阳必衰，阳衰不能消谷，故不能食者，名中寒。
【原文191】阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕①，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷②，水谷不别③故也。
【词解】
①欲作固瘕：即将作固瘕而未成，是因胃中虚冷、水谷不消化而结积所形成的一种病患，其特征为大便初硬后溏。
②胃中冷：胃中虚寒。
③水谷不别：大便中有不消化的食物与水液杂下，因水湿不能从小便而去，导致与不消化谷物相混。
【释义】辨阳明中寒欲作固瘕及其发生机制。
阳明中寒，胃中必冷，腐熟无权，故不能食。然阳明胃与太阴脾以膜相连，同居于中焦，病变常相互影响。胃寒及脾，脾运失职，水谷不别，清浊不分，则见小便不利，大便溏泄而水谷夹杂。由于胃中冷，寒气凝结，则又可见大便初硬后溏而“欲作固瘕”。“固瘕”为证候名，固则定而不移，瘕寓假象，时聚时散。此乃欲作而未作之证。欲作者，言其脾胃有寒，谷食不化，寒主凝敛，有将作之势也。未作者，终因水谷混杂，清浊不分，大便初硬后溏，尚可排出故也。反映其阳虚不能化的特点，与阳明的燥热实证有本质区别。阳明主四肢，四肢为诸阳之本，胃阳虚不能敛摄津液，故手足渗出冷汗而溅溅然。“以胃中冷，水谷不别故也”，是对小便不利、大便初硬后溏等证的病机概括，指出以上诸证，皆因胃脾虚寒、腐熟运化无权所致。
此言胃中虚冷，手足溅然汗出，而阳明腑实亦有手足溅然汗出，何以别之？曰：彼之溅然汗出，根源在阳明燥实，其证虽或不能食，然腹满硬痛，不大便，小便数，甚或潮热谵语、舌苔黄燥、其脉沉实，自是热实之象。此之手足汗出，根源在胃中虚冷，以水谷不别、不能食为主证，且小便不利、大便初硬后溏、苔白脉弱，自是寒冷之征。
【原文192】阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节痛，翕翕如有热状，奄然①发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气②，与汗共并，脉紧则愈。
【词解】
①奄然：即突然。
②谷气：一般指水谷之精气，此处指人体之正气。
【释义】辨阳明病水湿郁表。
阳明病中寒，本不能食。今欲食者，说明寒去而胃阳得复。若阳复太过而从燥化，则小便数多而大便当硬，今小便反不利而大便自调，说明湿热内蕴而未成燥实。湿留关节，筋脉不利，故骨节疼痛；湿热郁蒸，则“翕翕如有热状”。由于胃阳得复，正气充盛，能以驱邪外出，湿热邪气得以外越，其人则可突然狂躁、溅然汗出而愈。“此水不胜谷气”，是作者对本病自愈机制的概括说明。阴不胜阳，有胃气为盾，故其病向愈。
本条承阳明中风之意，伸言水湿郁于肌肉骨节，犹是表浅之证。阳明初病欲食，是为阳明中风，知胃气尚强；大便自调，知腑中尚未结实。就一般而论，若小便自利，则湿有出路，阳明虽受风邪，而无水湿之患。今小便不利，则水湿停留，复因风邪所激，则水湿郁于表分，而流注肌肉关节，故有骨节或肌肉疼痛。水湿停留，外不能发泄，内不能通利，但郁蒸于表，化而为热，故翕翕如有热状，此为水湿郁于肌肉关节所致，脉必不浮，亦无恶寒等证。因患者胃气尚强，腑中亦无燥结，正气抗邪，正邪激烈交争，心神一时为之扰乱，故奄然发狂，为时暂短，狂躁后，必然汗出邪解，则诸证随之而愈。其汗出者，乃正胜邪却之象，亦水湿得以宣泄之机，故曰“水不胜谷气，与汗共并”。“脉紧则愈”是补述正邪交争时之脉象，为正气振奋、驱邪有力之反映。
关于“脉紧则愈”，历代医家认识不同，有的认为，紧言脉象有力，是邪去正复的标志，故脉紧则愈；也有的认为，寒邪为病，多见紧脉，今胃阳来复，阳能胜阴，故当为“脉紧去则愈”；还有的认为，脉者，血脉也，因阳气得复，血脉紧因而外邪不入，故病愈等。尽管诸家见解有所不同，但就其正胜邪却这一点来讲，则是一致的。
【原文193】阳明病，欲解时，从申①至戌②上。
【词解】
①申：15～17时。
②戌：19～21时。
【释义】阳明病欲解时。
申至戌是指申、酉、戌3个时辰，即现在的15～21时。这段时间，正是太阳落山前后的6个小时。自然界的阳气由午后的隆盛状态，逐渐衰减下来。阳明病本属阳热过亢之实证热证，此时在里之邪热也顺应自然界阳气之衰减而下挫，有利于泄热于外，故为阳明病欲解时。
通常认为：阳明胃属燥金。金气旺盛之时，在于酉时前后。六经之气均有旺时，且与自然界六气相应。“从申至戌上”这段时间，人体正气可借助于自然界旺气而有利于阳明病外泄。古人常从“天人相应”的角度认识人体的生理功能和病理变化，但论述得比较抽象。张隐庵曾经对此作过解释：“日西而阳气衰，阳明之所主也。从申至戌上，乃阳明主气之时，表里之邪欲出，必随旺时而解”，此说有助于加深对本条文的理解和认识。
【原文194】阳明病，不能食，攻其热必哕①。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。
【词解】①哕：呃逆呕吐。
【释义】胃中虚冷及误下后的不良后果。
阳明病不能食，本为胃中有寒所致。若误认为是胃家实热，用苦寒药攻之，则必使中气更虚，胃寒益甚。胃寒气逆则发生呃逆呕吐之变，即所谓“攻其热必哕”。“所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕”为自注句，说明产生哕证的原因。这里有两方面的因素：一是胃中虚冷，属于内因；二是外受寒邪或治以寒凉药物，内外合邪，使寒者更寒，胃气上逆，则成哕逆。
阳明病“不能食”：有的属于燥屎阻塞，腑气不通；有的属于胃中虚冷，不能纳谷。情形较为复杂。本条之“不能食”，属于胃中虚冷，从“攻其热必哕”可知。如果不能食因于燥热结实，攻其热必胃气因和而纳食。今攻其热反发哕逆，知胃气本为虚冷，攻之更伤其气，故“不能食”而“哕”。阳明腑实证也有“不能食”，但与本证大有区别，除不能食外，当有腹满硬痛、不大便、潮热、谵语、脉沉实、苔黄燥等，如215条“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”，应予以鉴别。
【原文195】阳明病，脉迟①，食难用饱，饱则微烦，头眩②，必小便难，此欲作谷疸③。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。
【词解】
①脉迟：脉搏跳动缓慢。
②头眩：头昏眼花。
③谷瘅：因水谷湿邪郁滞而导致的黄疸。谷瘅根椐其性质有湿热与寒湿的区分，此处指后者而言，即寒湿黄疸。瘅通疸。
【释义】寒湿郁滞欲作谷疸。
阳明病脉迟，迟主寒，为阳明中寒之象。本证脉迟腹满，系中阳不足，寒湿内阻所致。如因腹满而误下，则中焦更受损伤，而腹满如故。由是言之，寒湿之脉迟，必迟而无力。一般来讲，阳明中寒本不能食，此虽能食，但不能饱食，即所谓“食难用饱”，说明胃气虚寒，腐熟无权。若强求饱食，则虚弱的胃气就会被谷气所抑制，胃气郁遏，水谷不能化生精微物质，而反变生湿邪。寒湿凝滞，影响气机升降，胃气壅遏，则发微烦；清阳不能上荣头目，则头眩；下焦之气不行，水道不通，则小便难。寒湿郁滞不化，久之则有可能发生黄疸，故谓“此欲作谷疸”。欲作，是将作而未作之意。据《金匮要略》所述，谷疸生于脾胃，因于“风寒相搏……谷气不消，胃中苦浊，浊气下流”所致。发黄有多种原因，但因湿邪蕴郁而发者，常有两种。一是湿热熏蒸，发为阳黄；二是寒湿郁滞，发为阴黄。据上述脉证，此之谷疸当属阴黄。寒湿发黄，应治温中化湿，兼以渗利。若因其微烦、腹满等而误认为是阳黄，妄用苦寒泻下，则不仅不能祛除寒湿病邪，反而还会更伤脾胃阳气，使寒湿郁滞更甚，故曰“虽下之，腹满如故”。从“腹满如故”可知，前证中有腹满，下后腹满不仅不减，反而更加严重。为什么欲作谷疸的腹满不能用泻下？其原因就在于本证属于脾胃阳虚而兼有寒湿凝郁。“所以然者，脉迟故也”，是通过脉象探测病机，借以申明寒湿发黄不可下的道理。
【原文196】阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。
【释义】以有汗与无汗辨阳明病之虚实。
阳明病，一般是指胃肠燥热实证。胃为水谷之海，是津液化生之源。阳明热盛，蒸腾津液外越，必见溅溅然汗出，或大汗出，故汗出被列为阳明病的重要外证之一。三阳为病，均有发热、汗出，但各有各的特点。太阳病见汗出者，为中风表虚证；无汗者，为伤寒表实证。阳明病“法多汗”，是讲阳明热实证的一般规律是多汗，而今无汗，故曰“反”。阳明病无汗，常见于以下两种情况：一是湿热蕴郁，不能泄越，而致发黄，可见无汗或仅头汗出而身无汗；二是本条所述，因阳明气虚，水谷无以化生津液，则无以作汗。因虚不仅无汗，同时还有“身如虫行皮中状”之感。“皮中”，即皮肉之间。阳明之气主肌肉，阳明气虚，津液不足，无以作汗，热邪不能透发外出，壅遏于肌表，故身痒“如虫行皮中状”。因为中虚并非短期形成，故曰“此以久虚故也”。
《伤寒论》中23条二阳并病，也有身痒证，与此条病机不同。彼证身痒，虽日二阳并病，而阳明里热不重，因发汗不彻而邪郁肌表，太阳证候未罢，其身痒之机制，重在表郁不宣，故宜小发其汗。此证无太阳之表，而属阳明之里，但以久虚无汗，热不透达而身痒，故不可发汗，而宜清热益气生津。
阳明病无汗，尚有兼太阳之表未罢以及湿热熏蒸发黄者，需作鉴别，不得概以久虚论之。
【原文197】阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。
【释义】阳明虚寒夹寒饮上犯。
阳明病法多汗，本于燥热。而反无汗者，则非虚即湿。今小便利，说明三焦水道通利，可知本证非湿郁之患，而属阳明虚寒。阳明虚寒，腐熟无权，则易生水饮。寒饮上犯，使胃气上逆则作呕；使肺气不降则作咳；上蒙清阳则头痛；胃气虚寒，不能充养四末则手足厥冷。然而阳明胃气，毕竟还没有一蹶不振，若阳明气虚不甚，内无寒饮，则不呕、不咳、手足不厥、头也不痛。
三阳病均有头痛，太阳头痛以头项为主，且伴发热、恶寒、脉浮等；阳明头痛，以额颅为主，属寒饮者，其证如本条所述；少阳头痛，多在两侧，且伴口苦、咽干、目眩或往来寒热等症。
【原文198】阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。
【释义】阳明热邪上扰。
足阳明胃脉之支，从大迎前下人迎，循喉咙。手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口，上隔属肺至喉部。可见肺与胃以经脉相连，关系非常密切。若阳明内有邪热，热邪上迫于肺，肺失清肃则咳，热邪循经上咽喉，则咽喉作痛。上条阳明有寒，则寒饮上犯清阳而苦头痛；本条阳明有热，易动风阳，上扰清空，故头目眩晕。阳明热盛于内而蒸腾于外，故不恶寒。阳明热盛，能消磨水谷，故能食。
本条实为阳明热证的补充，与上条比较：从病因病机来讲，一为虚寒夹饮上犯，一为实热夹风上扰。从症状表现来看，一为不能食，一为能食；一为手足厥冷，一为不恶寒；一为苦头痛，一为但头眩。两相对比，可加深认识。
【原文199】阳明病，无汗，小便不利，心中懊者，身必发黄。
【释义】湿热发黄的成因及先期症状。
阳明病无汗，或因于虚寒，或因于湿郁。本条所论乃阳明之热被湿邪所郁遏，湿热纠缠，难解难分，热不得越，湿不得泄，故身无汗；或即使是有汗，也只是头汗出，剂颈而还，余处无汗。湿热蕴郁于里，三焦水道不通，故小便不利。湿热蕴郁内扰，故心中懊而烦郁特甚，若湿热不解，蕴郁熏蒸，影响胆液的正常排泄，则身必发黄。湿热发黄之因，在于湿热交阻而不能泄越，故这里的“无汗，小便不利”既是证候，又足以说明病因病机。心中懊是湿热蕴郁不能泄越的必见证，故亦常是湿热发黄的前驱证候。
阳明主燥化，燥热亢盛，逼迫津液外出，则多汗；汗多而小便利，其病多易燥化，而不发黄。然其病并非全从燥化，若太明湿盛，则脾失转输之职，以致小便不利，湿邪内停，湿热相合，胶结不解，气机阻滞，其身无汗。小便不利，则湿热无下行之路；无汗则湿热亦无外泄之机。因而湿热愈重，熏蒸肝胆，以致胆汁外溢，而为身黄、目黄、尿黄之证，即黄疸。此类发黄属于阳黄，常伴有胸脘痞闷、恶心呕吐、发热、无汗、或头汗出、腹满便秘、溲赤而短少、舌红、苔黄腻、脉濡数等。
心中懊是发黄的主证之一，但此症还可见于虚烦、结胸、阳明病等，总由热郁所致。本证应与栀子豉汤证鉴别。彼证为无形邪热上扰所致，虽心烦懊，却不发黄，亦无湿郁之征象。本证由湿热熏蒸而成，其心中懊必伴有目黄、身黄、尿黄等发黄症状，且有明显的湿热征象。由于湿热交结，热欲外发，但又被湿邪壅遏而不得泄越，故其人烦郁特甚而有无可奈何之感。
【原文200】阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。
【释义】阳明病误火导致发黄。
阳明病发热常为蒸蒸而热，或伴有溅然汗出。但也有发热而不汗出者，此即湿热蕴结之证。若不明此理，而将阳明湿热认作表热，或以火劫发汗，则误之甚也。《伤寒论》中曾言：“火气虽微，内攻有力”，因而导致阳明之热更盛。阳明之热的发展有两种机转：一为热从燥化，即热迫津液外泄，汗出津伤，胃中干燥，大便硬结，形成腑实证；另一种是热与湿合而变为湿热证。今阳明之热虽盛，但被湿邪所郁遏，不能外越而为汗，故周身无汗，仅是额头微汗出，而且小便不利。热不得越，湿不得泄。湿热相蒸，故身必发黄。
【原文201】阳明病，脉浮而紧者，必潮热①，发作有时；但浮者，必盗汗②出。
【词解】
①潮热：发热定时而作，犹似潮水如期而至。
②盗汗：寐中出汗，犹如盗贼出没于夜间一般。
【释义】阳明病浮脉辨证。
浮紧之脉，多见于太阳病伤寒表实证。但阳明病有时亦可出现浮紧之脉，此则非风寒所致，而是里热邪实的征象。阳明热盛，充斥表里内外，其脉应之而浮；紧脉主邪气实。潮热亦为阳明腑实燥结之征，发作有时者，谓发热盛于申酉之时，仍是对潮热的具体描述。若其脉不紧，但浮，是阳明之热虽盛，而腑未结实。不见潮热，亦是热而未实之象。脉浮主表是言其常，主里热则是言其变。盗汗也是热盛于里而逼迫津液外泄使然。寐则阳入于阴，卫表不固，邪热逼迫津液外泄，故睡中汗出。就病机而论，盗汗可分属多种，并非阴虚所独见，临床必须参合全部脉证判断。如属于阴虚盗汗，必有阴伤之象；如属于阳明盗汗，必有燥热之征。
【原文202】阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。
【释义】热入血分致衄。
阳明病因燥热亢盛，消耗津液，故口渴常为主证之一，尤以白虎汤证为甚，所云“大烦渴不解”、“渴欲饮水数升者”是也。此为热在气分，以气分燥热，汗出又多，则津液耗伤严重，故饮水自救。热人血分，阴液未有不伤者，但因血属阴类，血热蒸腾，营阴尚能敷布，故渴反不甚，但欲漱水不欲咽。因热入血分，血热妄行，灼伤阳络，故为衄血。
【原文203】阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差①，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三、四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
【词解】①差：临床症状基本解除而尚未完全康复。通“瘥”。
【释义】根据小便多少以推测大便情况。
阳明病本有发热、汗自出的外证，医者不明清热之旨，反误以发热、汗出为太阳表病，“更重发汗”，损伤津液。发汗后可能暂时汗出减少，发热亦随之减轻，医生以为“病已差”。其实不然，发热、汗出虽有减轻，但因发汗更伤津液，以致胃中干燥，邪热人里，又出现心烦不了了之证。津伤胃燥则大便必硬，“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬”，是对误治伤津化燥的自注之词。由于二便相关，故此时应当问其小便情况。如果原来小便较多，日三四次，而“今日再行”，即减少为每天2次，则可断定“大便不久出”。其道理是小便由三四次减为2次，说明津液已经还入胃中，而不偏渗于膀胱，则肠胃有津液以濡润，“故知不久必大便也”。对于这种胃燥津伤的大便硬，不宜贸然使用攻下法，可待其津液自复，还入胃肠。津液自和，则大便自下。
本条以小便次数减少推测其津液当还入胃中，故知不久必大便出。后边的233条蜜煎导法谓“小便自利者，此为津液内竭”，推测其大便硬；247条脾约证从“小便数”推测其“大便则硬”；250条小承气汤证也从“小便数”推测其“大便因硬”，均可为反证。此等以小便利或数，说明津液偏渗膀胱，胃肠干燥，大便转硬，与本条前半段“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬”相一致。本条后半段继而申述小便减少，即由三四次减为2次，是津液自复，还入胃肠。
阳明病不大便诸证，有燥热结实与津液内竭之不同。前者可以苦寒泻下，而后者则宜候其津液回复，大便自通。若津伤便秘，多日不下，可润下、导下。而本条因其阴阳尚能自我调节，使津液还复于胃肠，故属于不治而愈。
【原文204】伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之①。
【词解】①攻之：此处指泻下。
【释义】伤寒呕多禁下。
“伤寒”二字当系广义，若是狭义，则断无攻下之理。外感热病，呕逆的症状明显，是胃气上逆的反映，病变在于上，即使有阳明病的表现，也不宜贸然使用攻下法，因病位偏于上，有上越之机，如过早使用攻下法，则引邪人里，或损伤中阳，故禁用承气汤攻下。正如成无己所说：“呕者，热在上焦，未全入府，故不可下”。此外，呕为少阳之主证，若阳明病兼有少阳枢机不利时，亦可见呕多。由于少阳病禁下，故虽有阳明证，亦不可攻。总之，无论从病位上讲，还是从病机上讲，凡见呕多者，均不可攻下。否则，必引邪内陷，以致后患无穷。
【原文205】阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。
【释义】阳明病心下硬满禁下。
阳明病有可攻之证，必硬满在腹，且疼痛拒按，或绕脐痛而硬，是燥热成实，燥屎阻塞肠道，腑气不通之候。今虽为阳明病，但仅见心下硬满。心下者，胃脘也，其位偏高。且未言疼痛拒按，知非有形之邪所结，尚未构成肠腑燥实阻结，而是无形热气壅滞，故不可攻下。若误用攻下，平素禀赋薄弱者，必伤阳败胃，泻利不止，病及少阴，肾关不固，肾气衰败，预后不良，故云“利遂不止者死”。如果攻下之后，虽有下利，但能自止，表明脾气未败，尚有自复之机，故曰“利止者愈”。
本证的心下硬满应与结胸证相鉴别。结胸证为水热互结胸膈，是有形之实邪，故心下硬满，疼痛拒按，甚则从心下至少腹硬满而痛，法当泻热逐水。本证为无形邪热壅滞于心下，虽有硬满，但无疼痛，故禁用攻下。
【原文206】阳明病，面合色赤①，不可攻之，必发热。色黄者，小便不利也。
【词解】①面合色赤：满面通红。合：整个、全部。
【释义】阳明病面合色赤禁下。
阳明经脉布于颜面。火热之邪，郁于阳明经脉，不得宣泄，而熏蒸于上，则面合色赤。热蒸于上，而肠腑燥结未成，故“不可攻之”。冒然攻下，必虚其脾胃之气，脾虚不运则生湿，而在上在外的火热之邪又易乘虚内陷，入里与湿邪相合，湿热熏蒸，则发热身黄；影响三焦水道之疏通，湿邪不能下泄，则小便不利。
【原文207】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
甘草二两，炙芒硝半升大黄四两，清酒洗
上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
【释义】阳明内实与热郁心烦的证治。
阳明病，未经吐下，则实热留中，燥结为患，故心烦。胃脉通于心，胃中燥实热邪，循经上扰，则神明不安而心烦。本条是接前阳明病不可下证之后，又论述其司下之证，显示阳明病既有禁下之证，又有当下之证。当下之证意味着阳明燥实已成。但当下之证也要分清病位深浅、病势缓急以及燥结程度的轻重。若病位深，病势急，燥结程度严重者，则可用大承气汤；若病位深，病势缓，燥结程度不甚者，可用小承气汤；若病位浅，病势缓，燥结程度轻者，则用调胃承气汤。张仲景遵循由上到下、由浅入深、由轻到重的病变层次，首先论述调胃承气汤证的辨治。
历代医家对本条“不吐不下”的解释一直有争议。最早注解《伤寒论》的成无己认为，“吐后心烦，谓之内烦；下后心烦，谓之虚烦。今阳明病不吐不下心烦，则是胃有郁热也，与调胃承气汤，以下郁热”。后世多数注家依照成氏见解，把“不吐不下”作为治疗过程来看。但也有一些注家把“不吐不下”看作是患者的临床症状，即病人既不呕吐，又不泻利。结合临床推敲文意，后者的解释亦是颇有道理的。因心烦常在多种病证中见到，吐而心烦者，属少阳；不吐不下而心烦者，属阳明胃燥，因此“不吐不下”就有鉴别诊断的意义。若将这两种意见结合起来，则更较全面，即未经吐下而见不大便、心烦等证，说明非属栀子豉汤证的虚烦，而属于阳明胃家热实的实烦。又因不见腹痛拒按、日晡所发潮热、溅溅汗出等大肠燥实证，故不用大承气汤，而用调胃承气汤以泻热润燥，调和胃气。背燥热得解，胃气调和，则心烦自止。
调胃承气汤方义，在前面已有论述。因本方中有甘草与大黄、芒硝同用，泻下之力较缓，以缓下之法而使胃气调和，故名日“调胃”。承者，顺也，有承继、接续之意。“气”，指肠胃之气。因为承气类泻下之药，可使胃肠之气承之以下，故取名“承气”。调胃承气汤的服法有二，一是“少少温服”，多用于和胃，一是顿服，主要用于燥热内结，如本条。临床应视证情而选用适当的服药方法。
【辨治要点】
主症：阳明病，不吐不下，心烦，蒸蒸发热，腹胀满，大便不通。
成因：燥热内盛，腑实初结，气滞不甚。
治法：泻热和胃，润燥软坚。
方药：调胃承气汤（大黄、芒硝、甘草）。
【原文208】阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也一法与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。
大承气汤方
大黄四两，酒洗厚朴半斤，炙，去皮枳实五枚，炙芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
小承气汤方
大黄四两厚朴二两，炙，去皮枳实三枚，大者，炙上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。
【释义】辨阳明病可否攻下以及大、小承气汤证的区别。
本条可分为3个层次认识：
从“阳明病”至“大承气主之”为第一层次。阳明热证，其脉多为洪大滑数；阳明腑实证，其脉多为沉实有力。今言阳明病脉迟，并非寒盛于中，实为阳明腑实之燥热与糟粕相搏，结为燥屎，阻塞肠道，腑气壅遏不通，气血流行因而受阻，脉道不利，故必迟而有力，为内实之象。其证虽汗出不恶寒，一则知太阳表证已罢，再则热归阳明已经明显。阳明里实热盛，充斥内外，阳气不得流通，气机为之壅滞，故见身重。肠实胃满，腑气不通，气机不利，邪热上迫，壅塞于肺，故短气腹满而喘。阳明之气，旺于申酉二时，若见有日晡潮热者，说明腑实确已形成，故曰“可攻里也”。在上述证候的基础上，又见手足溅然汗出，则是大便已硬、燥屎内结的象征。因为手足为胃所主，阳明病，实热聚于胃，不能散发于外，势必迫津液旁走四肢，而见手足汗出连绵不断。阳明病见不大便、腹满疼痛、潮热、手足溅然汗出、脉迟有力，说明痞、满、燥、实诸证已经俱备，故以大承气场攻下。
从“若汗多”至“未可与承气汤”为第二层次。证候有如上述，但无潮热，而见微发热，知里热未盛。且有恶寒，必是表证未罢。表未罢，不可攻里，故不惟大承气汤当禁用，即凡属下法，亦在禁忌之列。
从“若腹大满不通者”至“勿令致大泄下”为第三层次。是承接第二层次，申言可下之例。如果表证已解，而腹部胀满特甚，大便不通，是阳明腑实，而痞满显著；然无潮热，知内热较轻，燥坚不甚，故舍大承气汤之峻攻，而取小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
综合上述，本条证候，可攻与否，既辨表证解与未解，又辨腑实成与未成。至如大小承气汤之运用，既辨潮热之有无，复辨燥坚之微甚。证候可以错综复杂，而原则不可更易，临诊之际，须于规矩中求方圆。
大承气汤用厚朴之苦温以行气消满，枳实之苦寒以下气消痞。二药均为气分药，可通达肠胃之气。又用芒硝之咸寒以软坚润燥，大黄之苦寒以泻下热结。硝黄二药在枳实、厚朴的推动下，而有荡涤肠胃、推陈致新的作用。四药相辅相成，配伍得当，用治阳明腑实证重势急者，效果显著。因本方可泻热破结、化燥软坚、顺理腑气、攻下燥屎、力大而峻，故名“大承气汤”。
临床使用本方，应注意其煎药法：当先煮枳实、厚朴，以行气于前，后煎大黄，以泻热结，最后入芒硝，以软坚化燥。从而可达到荡涤肠胃、推陈致新之目的。
使用本方，除应见潮热、汗出，特别是手足溅然汗出这两个典型症状外，还应参以腹诊、舌诊和脉诊。若见腹如合瓦、胀满疼痛拒按、舌苔黄燥、甚至有芒刺、脉沉迟而有力者，才可使用本方泻下。服大承气汤以后，如大便已下，还要再检查腹部的情况，尤其是脐周围的情况。若大便虽下，但量不多，脐周依旧硬满疼痛，乃为燥屎未尽，可再服药；若大便泻下较多，腹部已不痛不硬，为燥屎已尽，则当停药。
小承气汤用大黄泻下阳明热结，厚朴行气消满，枳实理气消痞。厚朴、枳实合用，有协同作用，能更好地发挥行气导滞的功效，以增强大黄的泻下作用。因本方大黄倍厚朴，是以气药为臣，与厚朴倍大黄的气药为君之大承气汤有别，故泻下之力较大承气汤稍弱，而名“小承气汤”。另外本方大黄、厚朴、枳实三药同煎，不分先后次第，则大黄泻下之力变缓。同是大黄一药，因煎煮方法不同，其泻下作用就有强弱缓急之别，临床使用时应当注意。
张仲景在上条论述了调胃承气汤证，随之在本条又列出了小承气汤证、大承气汤证，以资互相鉴别。调胃承气汤治燥热在胃，证以燥热为主，故以甘草缓恋硝、黄于上，以使胃气调和，且有护正之义，而为缓下之法；小承气汤治大便成硬在肠，腑气不顺，证以腹部痞满为主，但未到燥屎内结、肠气闭阻的程度，故只用大黄、厚朴、枳实，而不用芒硝，与大承气汤相较，则为和下之法；大承气汤治燥屎凝结在肠，腑气闭阻，证则痞、满、燥、实俱备，故方中行气、破结、软坚、泻下并用，以荡涤肠中燥屎，为峻下之法。这就是3个承气汤的不同之处，也是临证区别使用的主要依据。
联系后面的相关条文，将大承气汤证与小承气汤证的辨治要点归纳于下。
【辨治要点】
1.阳明腑实重证
主症：潮热，谵语，大便秘结，腹胀满绕脐痛，拒按，手足漐漐汗出，脉沉实有力。重者不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。
成因：燥屎内结，阳明热实。
治法：峻下热实，荡涤燥结。
方药：大承气汤（大黄、枳实、厚朴、芒硝）。
2.阳明腑实轻证
主症：大便硬，潮热或发热微烦，腹大满，脉滑而疾。
成因：热实内结，腑气不通。
治法：通腑泄热，行滞除满。
方药：小承气汤（大黄、枳实、厚朴）。
【原文209】阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢气①者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
【词解】①转矢气：肠中屎气下趋，俗称放屁。
【释义】辨燥屎是否形成以及大、小承气汤的使用。
本条宜按4个层次分析：
从“阳明病”至“不可与之”为第一层次。阳明病发潮热，是腑实燥结已成，必然大便硬结不通，自宜大承气汤攻下。据上条所述，大承气汤证的典型证候是潮热、手足溅然汗出、大便干硬不下、腹满疼痛等。本条未作详述者，当属省文。本条是在“潮热”的基础上，证见“大便微硬”，即腑实已结，燥屎已成，故可用大承气汤治疗。若虽有潮热，但屎不硬，则燥结尚未形成，自然不能使用大承气汤攻下。
从“若不大便”至“乃可攻之”为第二层次。如果病人已有六七日不大便，理应考虑其是否有燥屎阻结，但若患者的腑实燥结症状不突出，其人并未呈现明显潮热、手足溅然汗出、腹满疼痛等大承气汤证的典型证候，则给诊断带来一定困难。当此疑惑之时，如何判断燥屎是否已经形成？张仲景提供了一个巧妙的测验方法：先给予小承气汤少量试服。若用后大便未下而已转矢气（指放屁）的，表明必有燥屎凝结、肠气闭阻，因少量的小承气汤药力薄弱，尚不足以发挥有效的治疗作用来荡涤其实热燥结，只能使燥屎略有颤动，而矢气先转动下趋。由此可以推测到燥屎已经形成，可放心地使用大承气汤攻之。
从“若不转矢气者”至“与水则哕”为第三层次，是承接上文，进一步阐述燥屎未成之证，即使服用小承气汤以后，也不转矢气者，是因为肠中无燥屎形成，虽有药力推动，但无屎气下趋。追溯其原因：可能是里热不甚，燥结未成；也可能是大便初硬后溏的“固瘕”证，因其硬者在下阻塞，其后之溏便不得出。此类证候，有的属于热而不实，有的属于燥湿不调，有的属于肠胃虚寒。虽然都有可能持续多日不大便，但却不能轻易使用大承气汤攻下。误攻必损伤脾胃，中阳虚馁，不能腐熟运化水谷，则导致胀满不能食；甚或胃气败坏，而致饮水则哕等变证。
从“其后发热者”，至“慎不可攻也”为第四层次，是对前文的补充说明，属于倒装文法。“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之”，应接于“可与大承气汤”之后，说明一次攻下，燥热尚未尽去，余邪复聚，仍可能再次发热。邪热与糟粕相搏，仍可结为燥屎，故大便复硬而少也。惟其大便硬而少，病情已没有原来那样严重，故无须再用大承气汤峻攻，只宜小承气汤微和胃气即可。至于“不转矢气者，慎不可攻也”一句，应接在“欲饮水者，与水则哕”之后，再次强调试服小承气汤而不转矢气者，是内无里实燥结，非大承气汤适应病证，不可峻攻。“慎”有谆谆告诫之意。
【原文210】夫实则谵语①，虚则郑声②。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。
【词解】
①谵语：语言错乱，语无伦次，声高气粗，多见于热实病证的严重阶段。
②郑声：语言重复，声音低微，多见于虚衰病证的后期阶段。
【释义】谵语、郑声以及谵语危候辨证。
在“夫实则谵语，虚则郑声”一句中：“夫”是发语词；“虚”与“实”是对正邪而言，即所谓“邪气盛则实，精气夺则虚”；谵语和郑声都是意识不清状态下的胡言乱语。谵语表现为声高气粗，语无伦次，多见于热实病证的严重阶段，系邪热亢盛、扰于心神所致，其证属实，故曰“实则谵语”。郑声表现为声音低微，语言重复，多见于虚衰病证的后期阶段。“郑”有郑重、严肃、反复叮咛的意思，其特点是语声低微，频繁重复，类似于郑重其事，如《证治要诀》所说：“郑重频繁，语虽谬而谆谆重复不自已。”因其频繁重复，故又谓之“重语”，多由精气亏虚、心神失养所致，故曰“虚则郑声”。谵语、郑声不仅见于外感病，有时亦可见于内伤杂病。外感病见谵语，多属阳明实热，见郑声多为病及少阴。
直视、谵语、喘满都属于危重病症。谵语为热扰心神所致，病情已经危重。更兼阴液消耗过甚，精气不能上注于目，导致眼球不能随意转动，而发生直视。肺与大肠相表里，胃肠燥热上迫于肺，肺气不利，可见喘而胸满；阴液枯竭，阳无所附，正气将脱于上，也可见喘满，呼吸浅表，出多入少。热势鸱张而阴竭阳脱，故危笃至极，预后不良。若直视、谵语，又复兼下利，则为中气衰败、阴竭阳亡之象，因利更伤阴。一方面燥热亢炎之势不休，一方面阴液告竭，气脱于下，岂有不危笃之理？预后当属极差。故曰：“直视谵语，喘满者死，下利者亦死。”
【原文211】发汗多，若重发汗者，亡其阳①，谵语。脉短②者死，脉自和③者不死。
【词解】
①亡其阳：此处指心阳外亡。
②脉短：指脉形短，是上不至寸，下不至尺，只有关脉应指搏动。
③脉自和：脉象较平和，尚属于正常，此处是与脉短相对而言。
【释义】从脉象推断亡阳谵语的预后。
阳明病里热亢盛，本来就出汗较多，如果医生再误用发汗的方法治疗，进一步逼迫津液外泄，汗出过多，不仅亡阴，而且也亡阳，于是心气散乱，神明无主，语言妄乱。阴阳俱伤，邪热又不解，更扰乱心神，加重谵语。
脉短者，为上不及寸，下不及尺，是气血不足，鼓动无力，血脉不能充盈的反映。若阳气亡，阴血虚，津液竭，脉气不能接续，则根本动摇。谵语因于邪热盛极，脉短显示正气衰微。脉证不符，正虚而邪实，正不能胜邪，证候危殆至极，故预后不良，多为死证。若阴血尚能相继，则脉自和。自和者，非脉象调匀和缓有神之谓，而是寸关尺三部尚能应指，以其阴血虚而未竭，尚能维系微阳，相对之下，尚属顺证，虽有神昏谵语，仍可救治，故曰不死。后世医家推测温热病的预后谓“留得一分津液，便有一分生机”，说明津液的存亡在温热性疾病中是至关重要的。所以，阳明病见脉沉迟而有力者，虽然症状严重，却易治愈；若脉短、涩、弱者，多预后不良。
【原文212】伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所①发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床②，惕而不安。微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
【词解】
①日晡所：下午3～5时。日晡，傍晚时分；所，约略。
②循衣摸床：患者神识不清，两手不自觉地反复摸弄衣被，多见于疾病的危重阶段。
【释义】阳明腑实重证的辨治与预后。
伤寒当为广义，误施吐下，热邪不解，反伤胃肠津液，以致热结阳明，化燥成实。因阳明主土，万物所归，无所复传，故邪在阳明可持续较长时间。不大便五六日，甚至十余日，腑气壅塞既久，则腹胀而硬、疼痛拒按等，自在不言之中。日晡所发潮热，是为阳明腑实证的典型症状之一。以阳明旺于申酉之时，阳明热炽，逢其旺时而增剧，则发热有定时增高现象，如潮水之定时而至。不恶寒，指阳明外证而言，即身热、汗自出、不恶寒、反恶热，此阳明燥实内结之证，毕露于外。阴精受伤，火热上炎，扰乱心神，故若有所见，妄言妄语，声音高亢，或有惊呼，躁扰不宁，谓之“独语如见鬼状”。此与谵语同类，而语言乖妄更甚。病至如此，必以攻下为法，用大承气汤，泻其燥热，夺其实滞，以免津枯火炽。
若因循失治，当下不下，坐失治疗时机，病情进一步恶化，则燥热伤津增剧，心胃火燔严重，由妄言妄语竞至神志不清、昏不识人、循衣摸床、肢体躁动不安、精神不宁、微喘直视等脏阴竭乏、阴不敛阳、神不守舍、气不归根的危候，甚而昏迷不醒，全无知觉。循衣摸床者，是当昏迷未深之时，双手无意识之动作；惕者，惊恐也。患者每遇微小刺激，即有惊惕之状，此系阳明热盛伤及心气之候，总由热极津竭、邪实正虚所致。微喘者，呼吸急促而表浅也，是胃热上炎于肺，肺失清润肃降，治节不行之象。直视者，目瞪而不能运转也，为津伤不能滋养筋脉所致。此时病情固属严重，然必参合脉象，而断其顺逆。若脉弦长有力，是病虽重，而其禀赋较厚，津液尚未全竭，正气尚存，还有生机，可作急下存阴之图，故曰脉“弦者生”。若脉见短涩，往来迟滞不畅，甚至三五不匀，至数不清，是正虚邪实，热极津涸，营血衰少，阴液将竭，胃气不存，生命难以为继，故曰脉“涩者死”。
针对上述病情，需要特别提醒医者，当阳明燥热已成之时，就应该提高警惕性和预见性，虽仅见“发热谵语”，亦当用大承气汤及时泻下，不能延误时机，以防病情加剧或恶化。“微者”是与“剧者”相对而言的，是说病势尚未极重，而并非指腑实轻证。此外，还寓有“见微知著”之义，“微”时不警觉，“剧”便随即而至，与其“剧”时急下，莫若“微”时就攻。
由于大承气汤是泻下峻剂，易生变乱，故又及时告诫医家：“若一服利，则止后服。”一服便利，寓有“体虚易动”之虑，既然燥热已下，就不宜再进峻猛之剂。强调中病即止，以免过剂伤正，防止另生他变。
【原文213】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之；若一服谵语止者，更莫复服。
【释义】阳明病多汗伤津致便硬谵语的证治。
阳明病里热亢盛，蒸迫津液外泄，所以其人多汗。汗出太多，更伤胃中津液，而致胃肠干燥，肠胃津少而失润，大便必干硬难下；浊热之气，逆而上行，扰乱心神，导致谵语。此为阳明病的一般发展规律，即由热成燥，由燥成实。由于本证属燥热初结，只见大便硬、谵语等证，所以不用大承气汤，而以小承气汤泻下硬屎为治。服小承气汤后，若谵语得止，必是硬屎已下，浊热已去，腑气已通，燥结解除，则可停药观察，故曰“更莫复服”。此也是强调得效即止，以免过剂伤正，防止另生他变。
【原文214】阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾①者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气②者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩③者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
【词解】
①脉滑而疾：脉象圆滑流利，如珠走盘，应指快速，一息七八至。
②转气：又称转矢气，即肠腑有气从肛门排出。
③微涩：微弱无力，往来蹇涩，不流利。
【释义】阳明病谵语，是胃中浊热上扰心神所致；潮热，为阳明胃家实的典型发热，见此二证，说明阳明腑实轻证的治法及禁忌。
阳明腑实已成，似可投大承气汤攻下，然必脉证合参，方可断之。如果脉见沉迟或沉实有力的，是燥屎内结已深，邪气壅盛，气血受阻，脉道不利的反映，当属大承气汤峻下之证。若见脉滑而疾数，说明阳热虽盛，但燥实结聚未甚，尚未完全敛结成实。此时虽见潮热谵语，亦不能用大承气汤峻下，而当以小承气汤和下为宜。小承气汤泻热通腑，行气消滞，但得腑气一通，则燥热可消，潮热谵语随之而去。
因脉“滑”为流利不定之象，而“疾”则至数过快，可能伏有里虚之机。所以，使用小承气汤也需谨慎小心，可先暂予小承气汤一升，作为试探，以观察药后反映。若腹中转矢气者，是因药物作用于肠腑之燥结，推动浊气下趋，所谓“屎未动而气先行”。由此可推测出肠腑之燥结已经形成，可以继续使用小承气汤原方，以通为度。若不转矢气者，是肠腑中并无燥屎阻结，浊热之气不甚，而多为大便初硬后溏，故不可再用小承气汤泻下。
若服用小承气汤后，第二天又不大便，脉由滑疾转变为微涩，则里虚之象毕现。因微主气虚，涩为血少。脉证合参，实为正虚邪实。盖肠腑中有燥屎阻结，邪热壅实，必须尽快攻下，而患者正虚血少，阴津匮乏，有无力承受攻下。若强行攻下，则津气下脱，阴阳离决，立时殒命。补则反助病邪，壅滞气机，肠腑不通，亦是促死。病重势急，攻补两难，甚为棘手，故曰“难治”。
【原文215】阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中①必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。
【词解】①胃中：此处实指肠中。
【释义】以“能食”与“不能食”辨阳明腑实燥结之微甚。
阳明病谵语，是燥热内盛，腑气不通，其浊热之气不能下行，反逆之向上，扰乱心神所致。潮热为阳明燥热实邪内结的主要外在表现之一，故潮热谵语之出现，可显示肠腑燥屎已成。然病情变化多端，未可轻易作出结论，再参合“反不能食”，则知确有燥屎。盖胃热而无阻滞，或腑中结实不甚者，一般尚能进食，今反不能食，是胃热亢盛，而与有形之糟粕结为燥屎，肠道不通，胃气因而壅滞，故受纳无权，不能进食。此证不同一般，故云“反”也。因肠中有燥屎结滞，腑气不通，故当用大承气汤峻下，令腑气通、胃气降，则诸证可解。文中“宜大承气汤下之”应放在“胃中必有燥屎五六枚也”之后，此为倒装句法。若能食者，反映胃气还能下降，未至燥屎阻结不通的严重程度，仅是大便硬，所以只用小承气汤和下即可，无须用大承气汤峻下。
本论第190条“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒”，为阳明病的一般规律，乃以“能食”与“不能食”辨寒热。热能杀谷则能食；寒伤胃阳，水谷不能腐熟消磨，故不能食。若承接前条之意，本条的胃有热当能食，今却不能食者，是逆其常也，故曰“反”。本条的前提是阳明病见有谵语发潮热，为胃家实证已成。虽不能食与前条雷同，但寒热虚实性质迥别，不可混淆。
【原文216】阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，溅然汗出而愈。
【释义】阳明病热入血室的证治。
阳明病谵语，多为阳明腑实之证。但本证见下血谵语，则属热入血室。盖阳明腑实之谵语，必与腹满硬痛、不大便相伴，或见潮热。此证谵语而见下血，是阳明热盛，深入血分，损伤阴络之故，同时热邪乘虚与血相搏，结于血室。血热上扰心神，故发谵语。血中之热不能透发于外而熏蒸于上，故仅有头汗出，而周身无汗。
肝主藏血，与血室关系密切。期门为肝经募穴，故刺期门以泻其血热，使营卫调和、阴阳平衡，正胜邪祛则溅然汗出，热随汗泄而病愈。同时，热入血室证常伴有胸胁或少腹急结硬痛等，胸胁和少腹为肝经所过之地，故刺期门以疏利肝胆之气，可谓一举两得。
阳明腑实证也有溅然汗出，系里热迫津外渗，为病进；热入血室证的溅然汗出，为营卫调和、驱邪外出的反映，为病退。两者需作鉴别。
太阳篇有热入血室3条，均与妇人外感、经水适来适断有关。本条为阳明之热，深入血室，可彼此互参。
【原文217】汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经①乃可下之。下之过早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。
【词解】①过经：病邪由一经传入另一经，而原来之病情已罢，只见另一经证候，如太阳病转阳明，而太阳证已罢，称为过经。此处指太阳经表证已解。
【释义】辨表虚里实证是否当下。
汗出谵语多见于阳明里热证候。但二阳并病，表证未罢，里热已盛，也可见汗出谵语。“以有燥屎在胃中”，是言肠腑燥屎已成；“此为风也”，是言太阳表邪未尽。表里同病，按常规治法，应先解表，后攻里。必俟太阳表证完全解除，纯见阳明里实，方可使用大承气汤攻下，故曰“过经乃可下之”。表证未解而下之，是为“下之过早”，这无异于开门揖盗，势必引外在之表邪乘虚人里，内陷阳明，使病情更加复杂严重。表邪内陷，胃热更炽，必致神识昏迷，谵语加重，以至“语言必乱”，这是“表虚里实”的缘故，也即是以表虚里实之证不当下而误下之过。由此可见，本条原为太阳表虚与阳明里实并见，观“过经乃可下之”，也可证明。汗出是太阳表证未解，故日“此为风”，可能还会有恶风寒、脉浮、头痛等症状存在。谵语是阳明腑实的主要见证之一，既有燥屎阻于肠道而见谵语，则腹满硬痛、不大便等证，应寓其中。此属省文之笔，故应灵活理解。
攻下必待表证完全解除，纯见阳明里实，方可使用大承气汤，故“下之则愈，宜大承气汤”应接在“过经乃可下之”后边，此属于倒装文法。
【原文218】伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
【释义】误汗所导致的表虚里实证。
伤寒四五日，脉沉而喘满，为邪气离表而入里，转化为阳明里实证。热气壅滞则腹满；燥热上逆则肺气不利而喘；脉沉主实热在里。治疗应以清里热为主。
病属里热实证，而医者反而误用发汗法治疗，更助里热，蒸迫津液外泄，使胃肠干燥更甚，邪热亢盛愈烈，故不惟喘满不除，而且酿成阳明燥结之患，于是大便难。言“表虚里实”者，以明燥结之根由，盖不当汗而误汗，津从外泄，腠理疏松，是谓“表虚”；胃肠燥结，大便不通，是谓“里实”。时间愈长，津液愈耗，里热愈炽，浊热上扰心神，则又可发生谵语。
【原文219】三阳合病①，腹满身重，难以转侧，口不仁②，面垢③，谵语，遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合
上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。
【词解】
①三阳合病：太阳、少阳、阳明三经的证候同时出现。
②口不仁：言语不利，食不知味。
③面垢：面部油垢污浊。
【释义】三阳合病偏重阳明的证治及禁例。
本条论述三阳合病而重在阳明，治以清法为主，不可妄施汗、下。
三阳合病，谓邪热壅盛，同时侵及三阳经。太阳经行于背，阳明经行于腹，少阳经行于胁，三阳经被邪热所困，经气不利，背部、腹部和胁部均受影响，但以阳明经之邪热壅盛为重，故腹满身重，甚至难以转侧。也可解释初为三阳合病，目前已成阳明燥热壅滞，胃气不能下行，气滞于腹。胃热炽盛，消耗津液，口舌俱为焦燥，故食不知味，语言不利，谓之口不仁。足阳明之脉循于面部，手阳明之脉亦上行面部。今阳明邪热壅滞，熏蒸胃肠浊气上泛，因而面部如有油垢而不净。胃热循经上扰，神明不安，而见谵语。热盛神昏，膀胱失约，故小便失禁。“若自汗出者”，正说明阳明热盛而迫津外渗。可见此三阳合病，邪热充斥表里内外，而以阳明热盛为主，故当治取阳明，以白虎汤清热保津。
此证表里皆热，以热为主要矛盾，故既不可再发汗以解表，也不能泻下以攻里。若误认身重为表，妄发其汗，则里热愈炽，而津液愈伤，故谵语转甚。若不识热壅气滞之腹满，而误作阳明腑实，妄用下法，是诛伐无过。严重者，阴液竭于下，阳气无所依附而上越，则额上生汗；阳不达四末，阴阳气不相顺接，则手足逆冷。各种变证均由误治之所发，可见阳明无形燥热之证犹须禁汗、禁下。
“若自汗出者，白虎汤主之”一句应接在“谵语遗尿”后边，如此才方证相符，此为倒装文法。否则，误下后额上生汗、手足逆冷属于虚证，使用白虎汤就不合病机了。
【辨治要点】
主症：腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发热，汗出，口渴，脉浮滑。
成因：无形邪热炽盛，充斥表里。
治法：辛寒清热。
方药：白虎汤（石膏、知母、粳米、甘草）。
【原文220】二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
【释义】二阳并病转属阳明腑实的证治。
“二阳”指太阳与阳明。“并病”是先病太阳而后病阳明。在伤寒病变过程中，太阳之邪不解可渐次化热人里而形成阳明病。若太阳病证未罢，又出现阳明病，则称为“二阳并病”。若太阳病证已罢，即发热恶寒不复存在，而只见发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，说明邪热已尽并于胃，阳明腑实业已形成。阳明主四肢，在热盛而津液尚充者，多为全身汗出；在热结而津液较少者，因热势蒸腾，故手足漐漐汗出。大便难是肠腑燥屎阻结。谵语是胃热上犯于心神。知其纯属阳明“胃家实”，故须从阳明腑实燥结论治，用大承气汤苦寒攻下，泻燥热以存津液。
本条所述内容与上条比较：彼为阳明散漫之热，宜清而不宜下；此为胃腑成实，宜下而不宜清。只有辨证分明，谨守病机，各司其属，才能治疗得当，而恰如其分。
【原文221】阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦①，反谵语；若加温针，必怵惕②，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎③者，栀子豉汤主之。
肥栀子十四枚，擘香豉四合，绵襄
上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓，内豉更煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得快吐者，止后服。
【词解】
①愦愦：烦乱。愦（kuì），昏乱。
②怵惕：心惊而有恐惧貌。
③舌上胎：此处指舌上有黄白薄腻苔垢。胎通苔。
【释义】阳明热证误治的各种变证以及下后热留胸膈的证治。
“阳明病，脉浮而紧”，与太阳伤寒之脉相似，但从“发热汗出，不恶寒，反恶热”之证可知，此并非太阳表不解，而是阳明表里热盛的反映。脉浮紧多见于太阳伤寒。今阳明燥热亢极，与正气相搏，邪实正实，也见脉浮紧，当主邪热实。浮脉一般主表，而阳明之浮，则是燥热充斥内外所致。故其脉轻取有余，按之亦有余也。此与太阳之浮紧不同，太阳脉浮紧，轻循固为有余，而按之略呈衰减。然亦必观其证候所合，方可断为太阳或阳明之浮紧脉。属太阳者，必发热恶寒，头项强痛；属阳明者，必见燥热之象。热蒸于上而津伤，故“咽燥口苦”；热壅于里而气机不利，则“腹满而喘”；发热，汗出，不恶寒，反恶热，是阳明外证，由燥热逼迫津液外泄所致；邪热充斥于内外，经气不利，则“身重”。本证属于阳明热证，则非汗、下之所宜，当用清热之法治之。
若误将脉浮紧、发热等辨为邪在表，而用辛温发汗法治疗，则犹如火上添薪，必燔灼津液，酿成坏病。热扰心神，神失濡养，则会导致躁扰、昏乱、谵语等。躁者，躁扰不安；愦愦者，心烦意乱，更兼语言谵妄，咸由辛温之剂，助长邪热，心神被扰所致。若误用温针之法以发汗，是以火助热，内劫心神，故有心惊恐惧，烦躁不得眠等证。
若用攻下，是诛伐无过，徒伤胃肠，无形之邪热乘虚而入，扰乱胸膈，故曰“胃中空虚，客气动膈”。热邪既扰于胸膈，必心烦懊，舌上生苔，或黄或白，或黄白相兼。治宜清宣胸膈郁热，以除烦侬，栀子豉汤主之。
太阳篇亦有栀子豉汤证，多由表证误下而致热扰胸膈引起。本条乃阳明经热证误下，胃中空虚，热留胸膈所致，其来路虽与太阳篇的栀子豉汤证有内外之别，而基本证候大体一致，故治法相同。
【辨治要点】
主症：虚烦不得眠，心中懊，饥不能食，但头汗出，舌上苔（舌苔薄黄）。
成因：热扰胸膈。
治法：清宣郁热。
方药：栀子豉汤（肥栀子、香豉）。
【原文222】若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加入参汤主之。
知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合人参三两上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
【释义】阳明热盛伤津的证治。
本条是承上条论述热邪由上焦胸膈入于中焦的证治。热邪人于中焦，伤及胃中津液，则出现口干舌燥，渴欲饮水的证候。当治以白虎加入参汤。用白虎汤以清热，加入：参以生津止渴，使邪热清、津液复，而渴欲饮水、口干舌燥等证则自愈。
【辨治要点】
主症：渴欲饮水，口干舌燥。
成因：里热亢盛，津气两伤。
治法：辛寒清热，益气生津。
方药：白虎加入参汤（石膏、知母、粳米、甘草、人参）。
【原文223】若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
猪苓去皮茯苓泽泻阿胶滑石碎，各一两
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。
【释义】阳明津伤、水热结于下焦的证治。
本条承前两条，进一步论述阳明病误下津伤、热与水结于下焦的证治。
阳明热证误下之后，徒伤正气和津液，而热邪不除，反随之深入下焦，与水液相结，出现阴液损伤与水热互结的证候。热为阳邪，气腾于外，则见脉浮发热。误下后津液损伤，复因热与水蓄，津不上承，则见渴欲饮水。水热互结，气化不行，三焦水道不畅，则见小便不利。
此证津伤与水停互见，似乎矛盾，但深入分析，则其理可明。水液若正常运行，则能为人体所用，此为生理之津液。若不正常运行，则不能为人体所用，则为病理之水饮。异常之水饮停蓄愈多，则正常之津液愈少。本证因热误下，三焦水道不畅，故津伤与水停可以并见。治用猪苓汤，以清热、益阴、利水。冀水精四布，五经并行，则诸证可除。
猪苓汤中用猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，茯苓兼以安神定志；滑石清热利水，导热下行；阿胶为血肉有情之品，味厚而甘，以滋补真阴。诸药合用，共奏清热、益阴、利水之功。
下焦蓄水的病变主要在于肾和膀胱。其中因肾阳虚寒、不能温阳化水而致水饮泛滥，宜用真武汤温阳驱寒以镇水；因太阳膀胱气化不利而蓄水，当与五苓散助气化、利水邪以行津液；今因热盛阴伤，水热互结于下焦，则需要用猪苓汤清热益阴以利水。三者虽然都属下焦蓄水，但却有阴阳、表里、寒热的不同，临证须作鉴别。
【辨治要点】
主症：发热，口渴，小便不利，脉浮，或见下利，咳而呕，心烦不得眠。
成因：阴伤有热，水气不利。
治法：清热滋阴利水。
方药：猪苓汤（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶）。
【原文224】阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
【释义】猪苓汤禁例。
阳明病里热亢盛，蒸迫津液外泄，汗出过多，不仅伤津耗液，而且促使“胃中燥”更甚。燥热扰胃，化源不足，无以滋荣，故“汗出多而渴”，小便短少。此证应与白虎加入参汤清热生津，配合少量频饮水浆以调养，待其热除津充，则口渴自然消失，小便自行通利。不可用“猪苓汤复利其小便”，以免重伤津液。因猪苓汤毕竟是利水之剂，方中虽有阿胶滋阴，但利水渗湿药居多，利小便作用更强，是以渗利水湿为主、益阴清热为辅。阳明燥热津伤证误用之，不仅不能养阴生津，反而更伤津液，愈增其燥，所以“不可与猪苓汤”，因“猪苓汤复利其小便故也”。
本证口渴缘于燥热汗多，其所饮之水，旋即为热邪所消，复为汗液所泄，仅属燥热津伤，并无水停，故燥热亢盛为本条主要病机。
猪苓汤证虽然也有口渴、小便不利，但一般无汗，或汗出甚少，是水液停蓄，与热互结，不能顺利排出所致，并非膀胱中没有小便。盖无汗则水液无法从体表汗腺排出体外；小便不利则水液又无下行之路，故水液停蓄于下焦。
以上二者，病机不同，临证须作区别。
【原文225】脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温二服。强人可大附子一枚、干姜三两。
【释义】辨表热里寒之格阳证的证治。
表证可见脉浮，但多为浮紧、浮缓或浮数，必见恶寒发热、头项强痛等表证。阳明病可见脉浮，但多浮滑而数，必见汗多或便结，为里热充斥内外之象。此处“脉浮而迟”，浮主外热，迟主里寒，即“表热里寒”，更兼下利清谷，则揭示疾病的本质是里真寒而外假热。也就是说：脉迟主在里之阴寒，是疾病之本质；脉浮主在外之假热，是疾病之表象。肾为水火之宅、阴阳气之根，故阳气藏于阴内。少阴虚馁，阴寒极盛，则在里之真阳无所依附，反而浮越于外，出现里真寒而外假热的证候，故脉浮应是外假热，甚或兼见汗出。此证貌似阳明病之热证，实际是阳虚阴寒的少阴病“格阳”证，其中“下利清谷”是辨证关键，颇能揭示疾病本质，说明肾阳已经十分衰惫，不能温养脾阳，属于“釜底无薪”之极度虚寒证候。由于此属里真寒、外假热，故治用四逆汤，急温少阴，以回阳救逆，通达内外阳气，并引导外浮之阳内潜归根。真阳得助，阴寒驱散，则假热自然消失。否则，阴液下竭，阳气浮散，则成阴阳离决之危候。
【辨治要点】
主症：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，口渴，小便色白，厥逆，呕吐。
成因：肾阳虚衰，阴寒内盛，里真寒而外假热。
治法：回阳救逆，通达内外阳气。
方药：四逆汤（附子、干姜、甘草）。
【原文226】若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。
【释义】辨胃中虚冷证。
如果胃气虚寒，则受纳、腐熟无权，水谷不能消化，故不能进纳水谷。若强予饮水，则水寒内抑胃阳，使胃中虚寒更甚，胃气不能下降，反而逆行于上，故而发生呃逆呕哕之变。
【原文227】脉浮发热，口干鼻燥，能食者，则衄。
【释义】论述阳明气分热盛致衄。
本条“脉浮发热”，是阳明热盛，鼓动气血运行，热势充斥内外之象。足阳明胃之经脉，起于鼻旁，环口，循于面部，阳明经中有热，则口干鼻燥。热能消谷，故尚能食，同时也表明气分燥热虽盛，但未入腑成实，因腑中无实邪阻滞，所以能略进饮食。阳明经脉，多气多血。热势亢盛，迫血妄行，阳络损伤，则见衄血。
【原文228】阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食①，但头汗出者，栀子豉汤主之。
【词解】①饥不能食：心烦懊太甚，胃脘嘈杂，似饥而又不能进食。
【释义】阳明病下后余热未除、留扰胸膈的证治。
阳明病早期的无形邪热，治宜辛寒清热，而不宜过早使用攻下法。如果下之过早，则邪热不解，反而乘机内陷，邪热陷于胸膈。若内有痰水，则热与痰水相结，可形成结胸证；今内无痰水，故不结胸。热邪郁于胸膈，影响气机运行，则心中懊；热蒸于外，则见身热、手足温；郁热扰胃，则饥而不能食。内陷之邪热，不能向外散发而熏蒸于上，则仅有头汗出，而周身无汗。依据“火郁发之”的治疗原则，当用栀子豉汤，以清透胸膈之郁热。
本条为无形邪热扰于胸膈，治用栀子豉汤，再与前面的白虎加入参汤证、猪苓汤证联系起来看，则都属于阳明热证，而未形成腑实。从病情看：在上的栀子豉汤证为热扰胸膈，在中的白虎加入参汤证为热伤胃气，在下的猪苓汤证为水热潴留，此阳明清法三方，即是柯韵伯所谓阳明病热证的“开手三法”。栀子豉汤证与白虎加入参汤证的主要鉴别点在于：栀子豉汤证见心中懊、头汗出等，病变部位较高。白虎加入参汤证见烦渴引饮、周身汗出等，是热伤胃气，病变部位偏中。猪苓汤证见脉浮发热、渴欲饮水、小便不利等，为水热潴留于下焦，病变部位偏下。
【原文229】阳明病，发潮热，大便溏，小便自可①，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草三两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
【词解】①小便自可：即小便正常。
【释义】少阳阳明同病的辨治。
“阳明病，发潮热”，是阳明腑实已成的表现，当伴有腹满硬痛、大便燥结不下、小便数多等。而今却见“大便溏，小便自可”，而无腹满疼痛之苦，说明虽病及阳明，但尚未形成胃肠燥热结实。“胸胁满不去”，是胸胁满闷持续，为少阳之邪仍在。此属少阳、阳明同病，少阳之邪未解，而阳明腑实也未形成之证，故不宜过早使用攻下法治疗，应先以小柴胡汤和解少阳。冀少阳枢机畅达，则上焦得通，津液得下，胃气因和，其潮热也将“溅然汗出而解”。
【辨治要点】
主症：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去。
成因：少阳阳明同病，偏重于少阳。
治法：先和解少阳，调达枢机。
方药：小柴胡汤（柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣）。
【原文230】阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和①，身溅然汗出而解。
【词解】①胃气因和：指胃的生理功能恢复正常。
【释义】少阳阳明同病的辨治以及小柴胡汤的作用机制。
本条承上条，补述少阳阳明同病的辨治。“不大便”多见于阳明病，如伴有潮热、谵语、腹满疼痛、舌苔黄燥等，则属阳明燥实无疑。本条不大便，似为阳明腑实，但伴有“胁下硬满”和呕吐的少阳见证。且“舌上白苔”，更说明里无阳明燥热。因此，“不大便”一证，并非阳明腑实，面是由于少阳枢机不利、三焦失畅、津液不下所致。少阳受邪，经气不利，则胁下硬满；木邪乘土，胃气不和，则生呕吐；气郁而津液不达，肠道失涸，故大便不下。此虽有“不大便而呕”，也不宜用大柴胡汤治疗，因阳明并无燥热之象，故选用小柴胡汤，以和解少阳、疏利肝胆、通调三焦。三焦气机通畅，津液输布复常，胃气调和，邪去正安，则胁下硬满消除，呕恶自止，大便通调，周身溅然汗出而解。
【原文231】阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
【释义】辨阳明少阳同病，湿热发黄的证治。
“阳明中风”是指阳明经被风邪所伤。弦为少阳之脉，浮大为阳明之脉。“脉弦浮大”提示少阳阳明两经受邪。“短气，腹都满”，是阳明热盛气滞而影响及肺的表现，“腹都满”是整个腹部全都胀满，范围广泛。阳明经脉挟鼻而行，邪热闭郁阳明经脉，故鼻干不得汗。邪客阳明，当有发热。但从脉浮大可知阳明邪热并未尽归于肠腑，尚未形成腑实燥结证。少阳经外循胸胁，内而下胸中贯膈，属胆络肝。少阳受邪，热壅不通，经气郁遏，疏泄不利，以致“胁下及心痛”，即使久按之，气也不通，胀痛不减。“不得汗”则湿热壅遏而无外泄滞机。“小便难”是少阳三焦气机不利，水道不畅，水湿内停，与热相合。湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢，则一身及面目皆黄，形成黄疸。湿性黏腻重浊，与热互结，阻遏气机，故嗜卧而身重。少阳气郁，枢机不利，影响胃气上逆，故时时哕逆。足阳明胃经循行于耳前，足少阳胆经的分支从耳后分出，进入耳内，出于耳前，故两经受邪，邪热壅滞经脉，则“耳前后肿”。
治用针刺之法，透泄邪热而宣通郁阳，疏利经脉以缓解病情。由于邪气盛，病情重，故“刺之小差，外不解”，即针刺后也只是脉证稍平而难以完全解除，“胁下及心痛”的少阳经证减而未尽，潮热、鼻干不得汗等也不可能全部消失。若病过10日，脉弦浮大依然未变，显示病程虽长，但邪热仍在少阳，并未化燥成实，故治从少阳，以小柴胡汤和解枢机，通调三焦，清热达邪。
【辨治要点】
主症：阳明中风，短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，脉弦浮大。
成因：湿热内蕴，熏蒸肝胆，中气不舒。
治法：疏利肝胆，清热祛湿，调和肝脾。
方药：小柴胡汤（柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣）。
【原文232】脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。
麻黄三两，去节桂枝二两，去皮甘草一两，炙杏仁七十个，去皮尖上四味，以水九升，煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取二升半，去滓。温服八合，覆取微似汗。
【释义】承上条辨病情转化与预后。
若“脉但浮，无余证”，即其脉只浮而不见弦大，又没有其他的里热证，说明病变仅在太阳之表，故可与麻黄汤发汗以解表邪。
“若不尿，腹满加哕者，不治”，是承上文而言预后。即在脉弦浮大、短气、腹满、胁下及心痛、鼻干、不得汗、嗜卧、一身及目悉黄、小便难、有潮热、时时哕、耳前后肿的基础上，出现“不尿，腹满加哕”。不尿，即小便闭。小便闭，则湿无出路，壅遏气机，故腹满益甚。胃气逆而不降，则哕逆不止。是胃气败坏，三焦壅滞，气机不通，邪无出路之象，故曰“不治”。
【原文233】阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导①。
蜜煎方
食蜜②七合
上一味，于铜器内微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内③谷道④中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良⑤。
又：
大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋⑥，以灌谷道内，如一食顷⑦，当大便出宿食恶物，甚效。
【词解】
①导：为治法之一，有因势利导之意，如津伤便秘者，用润滑类药物纳入肛内，引起排便叫作导法。
②食蜜：即蜂蜜。
③内：放人、置人。内同纳。
④谷道：即肛门。
⑤疑非仲景意，已试甚良：此二句为后人所添，现一般仍归于112方中。
⑥法醋：即食用醋。
⑦一食顷：约吃一顿饭的时间。
【释义】津伤便硬，宜用导法。
“自汗出”是津液外泄，显示津液已伤，如果再发其汗，则更伤津液。津液损伤，小便当短少，今反见小便自利，表明津液偏渗于膀胱，不能还于胃肠，则胃肠更燥，此即所谓“津液内竭”。胃肠津亏，大便必硬。但这与阳明腑实证的大便硬不同。阳明腑实的大便硬是内有邪热，因热伤津成燥，以燥热为主，其临床表现有腹满痛、拒按、潮热、谵语等证，而其人未必有便意。本证之大便硬，乃因津液内竭所致，并无腹满痛、潮热、谵语等证，病位在直肠，时有便意，而大便却难以排出。二者病机不同，治法也异。阳明腑实治以承气汤类荡涤胃肠的燥热结实。此证之大便硬，宜在患者“自欲大便”之时，施以“因势利导”之法，用蜜煎导、猪胆汁或土瓜根纳入谷道，导之即下。
三方虽皆可为导，但具体应用时又有所不同：因蜜有滑利润燥的作用，故蜜煎导宜于津伤肠燥之便秘；猪胆汁不仅润燥，且能清肠中之热，故宜于肠燥之有热的便秘；土瓜根则有宣气润燥之功，故宜于六腑之气不畅，气血不利之便秘。
蜜煎导法是用蜂蜜放入铜器内，微火煎熬成饴糖状，再用手搓成长条状，使头部略尖，大小如指头状，长2寸左右。注意需在热时急做，冷后则变硬。做成后轻轻放入肛门中，待其慢慢溶化，即可发挥排便作用。白蜜甘平无毒，滋阴润燥，局部投药更有润滑作用，适用肠燥便秘或老年阴血素亏、大便干涩难下者。
土瓜根方已佚。据《肘后备急方》载，用土瓜根捣汁，灌入肛门，即可通便。土瓜又名王瓜，寇宗爽《本草衍义》云：“王瓜其壳径寸，长二寸许，上微圆，下尖长，七八月熟，红赤色，壳中子如螳螂头者，今人又谓之赤雹子，其根即土瓜根也。”土瓜根气味苦寒无毒，其根富于汁液，将其捣汁灌肠，可以通便，方书多有记载。
猪胆汁灌肠法，是用大猪胆1枚，取出胆汁，加入少许食醋，搅拌均匀，灌人肛门之中，取其酸苦涌泄而不伤津液的作用，使停蓄的大便排出。猪胆汁苦寒清热，适用于津伤便秘而有热者。
本条介绍的外导灌肠之法，适用于津亏便秘，此证虽属阳明病，但绝非燥热内结的阳明腑实证，如误以承气汤攻下，必致津液下夺而正气更伤。对于高年体弱、产妇婴幼以及素体阴亏血虚而见大便秘结的患者，不可滥用苦寒攻下，而应酌用外导之法。
【辨治要点】
主症：大便硬结，有便意但解出困难。
成因：阴虚液亏，肠燥失润。
治法：滋阴润肠，外导通便。
方药：蜜煎方（食蜜）。猪胆汁方（猪胆汁、食醋）。
【原文234】阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
桂枝三两，去皮芍药三两生姜三两甘草二两，炙大枣十二枚，擘上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾啜热稀粥一升，以助药力取汗。
【释义】阳明中寒兼太阳表虚的证治。
阳明病有热证实证，也有虚证寒证，本条阳明病应属于阳明中寒。“汗出多”为表虚失固，微恶寒为感受风寒之邪，但程度较轻，病邪不甚，脉迟也为虚寒之征。“微恶寒”、“表未解”，理当发汗解表；“可发汗”，但不可用麻黄汤，因表邪不甚，并且表里不足，故只宜用桂枝汤，以解肌祛风、调和营卫，兼以温养胃肠。方中桂枝味辛性温，辛能发散，温能祛寒通阳，故有解肌腠风寒外邪之功；芍药酸寒，酸能收敛，寒走营阴，故可敛阴和营。桂枝、芍药相伍，相辅相成以调和营卫。生姜辛温，助桂枝解表，且能降逆止呕；大枣味甘益中，助芍药益阴和营。炙甘草味甘性平，调和诸药，交通营卫。方为辛温解表之轻剂，以调和营卫为主，兼以调和胃肠，温养中州。
阳明病脉迟，见证各有不同：208条“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者”，为阳明腑实、燥屎内结、气血运行不利所致，脉必迟而有力。195条“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难”，是胃中寒冷，脾湿内生，欲作谷疸之象。225条“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者”，为寒邪直入胃肠，致真阳不足，火土俱衰之证。本条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者”，是阳明中寒兼太阳表邪的证候，临证需作鉴别。
【原文235】阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。
【释义】阳明中寒兼太阳表实的证治。
本条阳明病也为阳明中寒，但“脉浮，无汗而喘”，则是兼太阳表实，属于风寒之邪外束肌表、内遏肺气，宜用麻黄汤发汗解表。冀风寒之病因祛散，则表里诸证自除，故云“发汗则愈，宜麻黄汤”。
【原文236】阳明病，发热汗出者，此为热越①，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂②颈而还，小便不利，渴饮水浆③者，此为瘀热④在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
茵陈蒿六两栀子十四枚，擘大黄二两，去皮
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹满，黄从小便去也。
【词解】①热越：里热发越于外，即热邪能够向外发泄。
②剂：与“齐”相通。
③水浆：泛指饮料，如水、果汁、蔗浆之类。
④瘀热：邪热郁滞在里。
【释义】阳明病湿热发黄（热重于湿）的证治。
阳明病热盛，蒸迫津液外泄，湿热有排出之路（因汗出而热邪得以发泄，亦因汗出而无留湿之弊），一般不致发黄。如果阳明病仅见头部汗出，至颈而止，周身无汗，又有小便不利，说明热邪不得外越而湿邪亦不得下泄。头为诸阳之会，湿热壅盛，熏蒸于上，故可见头汗出。热欲外越却因湿邪羁留而不得越，故周身无汗。湿欲下泄，却因热邪纠缠，而反小便不利。湿热相合，胶结不解，热不得越，湿不得泄。湿热郁阻于内，即所谓“瘀热在里”；湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道，泛溢肌肤，则身必发黄。湿热交阻，气化不行，津液不能上布，故其人“渴引水浆”。在这里“头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利”，不仅是湿热郁阻的外在表现，而且也是形成湿热病的内在机制，因此具有重要的辨证意义。
湿热发黄，有以湿盛为主者，有以热盛为主者，也有湿热相当者。本证有发热、渴饮水浆等证，说明热重于湿，治用茵陈蒿汤清利湿热。
茵陈蒿汤由茵陈蒿、栀子、大黄三药组成。茵陈蒿清热利胆除黄，为治诸黄专药，无论阳黄、阴黄均可使用。大黄善于破结行瘀，推陈致新，泻热导滞。本证湿热发黄，为湿热胶结并涉及血分，故谓“瘀热在里”，用大黄不仅能荡涤肠胃以泻热实，而且能行血导滞，以破湿热之蕴结。栀子苦寒而质轻，善清三焦之热，兼能通利小便，驱湿热下行，以导邪从小便而出。三药合用，主要使瘀热、湿浊从小便排出。方后注云：“分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”这不仅说明本方的主要作用是导湿热而利小便，也补充说明本方湿热发黄应有腹满等症。
【辨治要点】
主症：身黄（目黄、身黄）如橘子色，发热，无汗或头汗出，身无汗齐颈而还，小便不利色黄，口渴，腹微满。
成因：湿热蕴结，熏蒸肝胆，兼腑气壅滞。
治法：清热利湿退黄。
方药：茵陈蒿汤（茵陈蒿、栀子、大黄）。
【原文237】阳明病，其人喜忘①者，必有畜血②。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
水蛭熬虻虫去翅足，熬，各三十个大黄三两，酒洗桃仁二十个，去皮尖及两人者上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。
【词解】
①喜忘：健忘。喜犹“善”也，《外台秘要》作善忘。
②畜血：血液停积，留而不行，即瘀血。畜通蓄。
【释义】阳明蓄血的证治。
阳明蓄血证系因阳明邪热与旧有之瘀血相结而成。其主证为健忘、大便黑硬、排出反易。因有大便硬，故称阳明病。“喜忘”，即善忘，言听视动、随过即忘，乃因“久有瘀血”所致。心主血脉，又主神志，若血液充盈、环流不息，则心能主神任物，聪慧敏锐，记忆力强，若久有瘀血，血脉不利，心失所养则记忆力亦必然减退。《内经》所谓：“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”张介宾注曰：“血并于下则阴气不升，气并于上则阳气不降，阴阳离散，故神乱而喜忘。”离经之血瘀滞于肠道，又受热邪熏烁，故则大便黑而硬结。硬结之粪块，排出反易者，以血属阴类，“血主濡之”，尚有濡润作用，故大便反易解下，即所谓“屎虽硬，大便反易”。其证既为蓄血与热邪相搏，故宜抵当汤下之。
太阳有蓄血证数条，其主证为如狂、发狂、小便自利、少腹硬满而痛、或急结等，是邪热人里与血相搏而为瘀，故病情较急。阳明蓄血，是有瘀血在先，适逢阳明之热相合，乃久瘀而合新病，且以瘀血为主，则脉络之瘀滞由来已久，血瘀络阻，则气行不利。久瘀血者，神思动作皆呈迟缓状态，故阳明蓄血，惟健忘而已。证候不同，而蓄血则一，故同用抵当汤以攻逐之。至于腹中硬痛与否，则视蓄血之部位及轻重而定。
【辨治要点】
主症：发热，健忘，黑便。
成因：阳明邪热与宿瘀相结。
治法：泻热逐瘀。
方药：抵当汤（水蛭、虻虫、大黄、桃仁）。
【原文238】阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
【释义】辨阳明病下后是否可以再行攻下的证治。
“阳明病，下之”，自属阳明可攻之证。阳明病有下之即愈者；有下之不愈，仍需再下者；有下之失当（太过或不及）而变生他证者。
本条阳明病下后，有两种情况：一为下后余邪未尽，热扰神明而心中懊，有燥热复与糟粕相搏而结为燥屎之可能，从“心中懊而烦，胃中有燥屎”可以推测之。既然复有燥屎阻结于内，自当以大承气汤再行下之。二为腹满尚轻，大便虽不甚通畅，但却是“初头硬，后必溏”，则非燥屎内结，故不可攻下。因初硬后溏之大便，多见于脾虚失润证候，妄攻必更伤脾胃，而有可能转化为里虚之变证。
阳明病下后，心中懊，如属于无形邪热郁遏胸膈，则宜清之，如228条“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。此为下后，有形之实邪已去，而无形之热邪依然稽留，扰于胸膈所致。此证肠中既无燥屎，胸中亦无痰水，故唯从清宣立法，宜用栀子豉汤治疗。
【原文239】病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
【释义】辨阳明腑实之燥屎内结证。
“绕脐痛”即围绕着脐周围的腹部作痛，病人是在“不大便五六日”的前提下发生“绕脐痛”，这正是肠中有燥屎内结、阻塞气机、腑气不通的反映。浊热扰乱心神，故见有“烦躁”。“发作有时”是指日晡证候更为明显，因阳明旺于申酉，故当日晡阳明气旺之时，正邪斗争激烈，诸证发作加剧。燥屎内结是病机所在，“不大便”与“绕脐痛、烦躁”之间具有一定的因果关系，故云“此有燥屎，故使不大便也”。
上条己指明“若有燥屎者，宜大承气汤”，本条紧接于其后，不言治法，是属省文，理当用大承气汤下之。
【原文240】病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
【释义】根据脉象以辨别表里证治。
“病人烦热”，说明热势较甚，但究竟属表属里，还需进一步辨别。
如病属太阳表证，用解表发汗的方法治疗，则汗出表解而烦热消除。若汗后又出现阵寒阵热等寒热如疟的症状，是为太阳表邪未尽。“脉浮虚”（即脉浮缓而弱）提示病邪仍在太阳肌表，仍需用发汗解肌的方法以消散在表之病邪。“脉浮虚”已不能使用麻黄汤等发汗峻剂，以免过汗伤正，而只能取桂枝汤以疏风解表、调和营卫。
如病人从“如疟状”进一步发展为“日晡所发热”，则非病邪在表，而是属于阳明里热实证。“脉实”（即脉重按沉实有力）是阳明里实的确证，与“日晡所发热”并见，显示肠腑燥实热结已甚，必须改用大承气汤，以泄热逐实。
【原文241】大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
【释义】大下后燥屎复结的证治。
“大下”的言外之意是因有可下之证，已经使用过了大承气汤。“大下”以后，“六七日”又“不大便”，并出现“烦不解，腹满痛”，说明泻下未尽，又成燥屎。既已大下，为何又成燥屎？“所以然者，本有宿食故也”，作者对下之不尽作了注语，意是在病阳明之前即素有食积内停，而后又与燥热相合，故而比较顽固难下。一次大下不能尽除，燥屎又再次复结；或因六七日不大便，纳食而不化，糟粕不能排出，与下后未尽之燥热相结，形成燥屎。既有宿食不解、燥屎复结，则又当再下，故仍用大承气汤。
太阳病有表证一汗表邪未尽而可再汗之法，阳明病亦有腑实一下不除而可再下之治。能否再汗与再下，均要从辨证以论治。本条所言“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者”，正是阳明腑实不解，内有燥屎的典型证候，“烦不解”是胃热上扰心神所致，其热势之重，固可知也，只有用大承气汤再下，方才不失治疗时机。
下后六七日不大便、烦不解、腹满痛、本有宿食等是本条的辨证关键。检索全书，其中尚有如下情形：其一，“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食者”，是阳明病下后，腑气已通，而余热扰于胸膈，故无腹满痛及结胸之象，而有心烦懊、饥不能食，宜“栀子豉汤主之”；其二，下后不大便，心烦谵语，蒸蒸发热，燥实较重，痞满较轻者，为调胃承气汤证；其三，下后心烦腹满，不大便，结实未甚者，为小承气汤证。可见阳明病下后，有病愈而不可再下者；有可下而须辨析三承气汤之使用者；有不可用下，而可用清法者。病情变化多端，均要从辨证以论治。
【原文242】病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒①不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
【词解】①喘冒：喘为气息不畅；冒为头目昏眩。喘冒就是因气喘而头昏目眩，此处的喘冒系因实邪内停肠道、浊气上攻所致。
【释义】燥屎内结而大便乍难乍易的辨治。
“病人小便不利，大便乍难乍易”，似乎燥结不甚、未定成实，但见“时有微热，喘冒不能卧”，则可判断为“有燥屎也，宜大承气汤”。因肺与大肠相表里，今燥屎内结，腑气不通，浊热上攻，已经影响到肺脏的呼吸功能，导致肺气肃降失常，则作“喘”，而且是“喘冒不能卧”，可见其“喘冒”之甚。喘为气息不畅；冒为头目昏眩。“喘冒”并见，就是既有气喘，又有头昏目眩。此处的“喘冒不能卧”，显然系因“相傅之官”受浊热影响、“元神之府”被浊热蒙蔽所致。燥热内阻，则清阳不升，浊阴不降，其浊热之邪气反而逆转上攻，扰乱肺、心、脑等脏腑器官，从而导致一系列严重证候。故云“有燥屎也，宜大承气汤”。也只有用大承气汤荡涤其肠腑中的燥屎热结，撤消其致病之源，才有可能解除其“喘冒不能卧”等严重症状。
“时有微热”，并非是言其在里之燥热不甚，而是因为燥屎内结，邪热深伏于里，故体表之热反而不明显，但其在里之燥热却是非常严重。
“病人小便不利，大便乍难乍易”，医家有不同认识。有的认为是既有燥屎内结，又有热结旁流，结者难下，旁流者时下，故形成大便乍难乍易的特点。肠中有燥屎，燥热逼迫津液偏渗于膀胱，则小便当数多。但若燥热内盛，灼伤津液，津液内乏，则可见小便不利。有的认为是阳明燥热与糟粕结为燥屎，故大便乍难。然小便不利，是津液受燥热逼迫，部分反流于肠，则所结之燥屎，尚有部分得以稍润，故有排出乍易之时。有的认为本条是承上条大下后六七日燥屎复结而来，言日程既久，则所结之大便，有迟有早，有甚坚者，亦有尚未坚硬者。其坚结者，则始终难下，故日“乍难”；其未坚者，或有可通之时，故曰“乍易”。有医家在急腹症的治疗中，观察到所谓“不完全性肠梗阻”及“高位肠梗阻”有此大便乍难乍易情形，可与承气汤攻下。若作如是观，则小便不利，似作津伤理解为较妥。
【原文243】食谷欲呕①，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
吴茱萸一升，洗人参三两生姜六两，切大枣十二枚，擘上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
【词解】①食谷欲呕：当进食时气逆要呕。
【释义】辨呕逆之寒热。
阳明属胃，主受纳、腐熟水谷，其气以下降为顺。若因某种病因影响，则胃气不能正常下降，反而上逆，就可发生呕呃等症状，故曰“食谷欲呕者，属阳明也”。
阳明呕呃有寒热之异：以方测证，用吴茱萸汤治疗的“食谷欲呕”，应属于阳明寒呕。因胃气虚寒，不能腐熟水谷，若勉进饮食，必因寒浊所阻，不能受纳，以致胃气上逆，发为呕逆。寒浊之呕，其气不馊不腐，舌淡苔白，脉象缓弱。且胃气虚寒，易生饮邪，故常伴呕吐涎沫、脉象弦迟等。治当以吴茱萸汤温胃散寒、降逆止呕。若上焦有热，扰于胸膈胃脘，亦会使胃失和降，发生呕吐。热呕一般其气酸腐，舌红，苔黄，脉数。治宜清泻上焦热邪，如栀子豉汤或枳实栀子豉汤等。误投吴茱萸汤，是以热助热，反致病情加重，故云“得汤反剧者，属上焦也”。
吴茱萸汤由吴茱萸、人参、生姜、大枣四味药组成。吴茱萸为方中主药，性味辛苦而热，善能暖肝胃而下气降浊，人参、大枣甘温以补益中气，崇土以制木；重用生姜以温胃散寒化饮、降逆止呕。因本证挟有水饮之邪，故不用甘草之缓恋。
【辨治要点】
主症：食谷欲呕，或吐涎沫，舌淡苔白或白腻，脉沉、细、弦等。
成因：胃气虚寒，浊阴上逆。
治法：温胃降浊。
方药：吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣）。
【原文244】太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
【释义】太阳病误下致痞、病传阳明以及水停下焦的辨证。
本条论述了太阳中风误下的心下痞证；不恶寒而渴的转属阳明证；小便数大便必硬的脾约证；口渴而小便不利的膀胱蓄水证。
“太阳病，寸缓、关浮、尺弱”，即指太阳中风阳浮阴弱之脉而言；发热、汗出、恶风寒为太阳中风表虚之证。不呕者，无少阳阳明证也。如此可断为太阳中风证。惟心下痞非中风所有，今表证而见心下痞，溯其源，乃误用下法，不惟表证不解，而且外邪内陷，气机闭塞于心下所致。论其治法，应先解表，如桂枝汤类；后治痞，如泻心汤类。若未经误下而出现不恶寒而口渴之证，是太阳表邪化热入里，内传阳明，热盛伤津。因其不见潮热、谵语、腹满痛等证，故虽是转属阳明，但未成腑实可下之证。若仅仅见到小便数、大便硬、不更衣、无所苦等证，则属胃强脾弱，脾不能为胃行其津液的脾约证。脾约证，是由于津液被伤，胃肠燥热，脾阴被胃阳所约束，不能行津液于胃中，而致大便硬。此与正阳阳明因热成燥，因燥成实，腑气不通，而致腹满疼痛拒按者不同，只宜用麻子仁丸润下，不可用承气汤攻下。若口渴喜饮水，是病情发展的另一种转归，既非承气、脾约等证，亦非白虎、猪苓等证。而是但见胃中干燥，欲得饮水。因其热势不重，故欲引水自救，可少少与之，以和胃气，让其自然消化，病情可望自行康复。不可急暴，以免有停饮之患。若口渴不止，则需辨明原因，再以法治之。例如：口渴而小便不利者，是属膀胱气化不行，水停下焦，宜用五苓散化气利水，使水邪去，则津液得以上承，口渴自止。
总起来看，这一条提出了太阳中风的几种转归：有经误下形成的心下痞证；有不经误下自然传变而转属阳明。阳明证既有口渴为主的热证，也有不更衣十日无所苦的脾约证。还可能是膀胱蓄水而见口渴，宜用五苓散化气利水，同时提示要与阳明热盛津伤的口渴作鉴别。
【辨治要点】
主症：心下痞满，烦渴，小便不利，口干舌燥，苔白，脉浮或浮数。
成因：水蓄下焦，气化不行，气机闭塞。
治法：化气行水消痞。
方药：五苓散（猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝）。
【原文245】脉阳微①而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实②，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里③，亡津液，大便因硬也。
【词解】
①脉阳微：指脉象浮虚无力。
②阳脉实：指脉象浮盛有力。
③阳绝于里：阳绝指阳气盛极，不是衰绝。阳绝于里就是阳气独盛于里之意。
【释义】汗多津伤便硬的辨证。
阳脉微，即脉象浮取微弱和缓，反映邪正相争已不激烈，多为表病之后，邪气将退而尚未尽除，正气渐复而抗邪能力尚弱。汗出较少亦是表病少许弥留，人体尚未康复之际，但得静养调摄，多能邪去正安，故为“自和”。
若汗出过多，则是病邪传里，化热化燥，逼迫津液所致。阳脉实，即脉浮而充实有力，总属阳热实证之脉。其里热已盛，本不当汗，误发其汗，则助热生火，阳邪极盛于里，津液亡失，而致肠中干燥，大便硬结，形成阳明燥实证。
【原文246】脉浮而芤①，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。
【词解】①脉浮而芤：脉搏轻取可得为浮，浮大中空，形似葱管为芤。主阴血不足，阳气浮盛之象。
【释义】胃热津亏的脉证。
脉浮为阳气盛，故曰“浮为阳”。芤为浮大中空，按如葱管，主阴血虚，故曰“芤为阴”。“脉浮而芤”，是阳热有余而阴液不足的脉象。阳热有余，独盛于内，则胃气生热，阳盛灼阴，阴液亏耗，不能和阳，则阳愈亢而阴绝于里。胃热阳绝，阴不济阳而化燥，势必导致大肠失润而大便硬结。
本条阳明病浮芤之脉并见，则阳热盛、阴液虚为势所必然。阳热盛则胃气生热，热邪独盛于内。阴液虚则胃肠干燥，无液以和阳。阳亢阴虚，则为脾约之证。
【原文247】趺阳①脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。
麻子仁二升芍药半斤枳实半斤，炙大黄一斤，去皮厚朴一尺，炙，去皮杏仁一升，去皮、尖，熬，别作脂上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
【词解】①趺阳：就是冲阳穴，在足背第二及三跖骨之间，为足阳明胃经的动脉。
【释义】辨脾约脉证和治法。
趺阳脉，即足背动脉，属足阳明胃经，以候脾胃后天之气。“趺阳脉浮而涩”，浮主阳盛，涩主阴虚，见于趺阳部位，则浮为胃阳亢盛，涩主脾阴不足。脾胃相表里，胃为水谷之海，主受纳腐熟；脾主运化转输水谷精微，如《素问·太阴阳明论》所云：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”今胃强脾弱，强阳煎灼弱阴，使脾之功能受到约束，不能为胃行其津液，以致津液偏渗膀胱而“小便数”，不能还于胃中以滋润大肠，“大便则难”，此即“浮涩相搏，其脾为约”。脾约本于胃燥，而小便愈多，津液愈伤，脾阴愈弱，胃燥愈甚，如此形成恶性循环。
脾约证虽属阳明，但与诸承气汤证有所区别。承气汤证属阳明燥化成实，故多有潮热、谵语、烦躁、腹满硬痛等，其中固有津伤之象，然非脾失转输、津液偏渗所致，而应责之于燥热特盛，故病机重在阳明。脾约证虽有胃热，然不能与承气汤证之燥热比肩，其病机重点在于太阴阳明功能失调。脾约证以大便难为主要临床表现，治以麻子仁丸润下通便。
麻子仁丸即小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药而成。大黄、厚朴、枳实具小承气汤意，有泻热去实、行气导滞之功，冀胃热衰减，脾不受制，可望恢复运转，行其津液。麻子仁润肠滋燥，通利大便。杏仁润肠，又能润肺而肃降，使气下行，从而有利于传导之官。芍药和营血而缓急迫。方后云“蜜和丸”，是取润下缓行之意。又日“丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服”，知药量甚小，是缓而又缓也。“渐加，以知为度”，亦见其病有轻重，禀赋有厚薄，投量多少，可审情度势而定。然多少之间，必以知为度，是不使其太过或不及。
【辨治要点】
主症：趺阳脉浮而涩，小便数，大便硬，腹无所苦。
成因：胃热肠燥津亏。
治法：泻热润肠通便。
方药：麻子仁丸（麻子仁、杏仁、芍药、厚朴、枳实、大黄）。
【原文248】太阳病三日，发汗不解①，蒸蒸发热②者，属胃也，调胃承气汤主之。
【词解】
①发汗不解：指用发汗法后病仍未愈，不是太阳表证不解。
②蒸蒸发热：形容发热如蒸笼中热气向外蒸腾。
【释义】太阳病汗后转属阳明胃实的证治。
“太阳病三日”，即本病是由太阳病发展而来。“发汗不解”，并非指表证未罢，而是指病邪未除而向里传变。“蒸蒸发热者，属胃也”，形容内热较盛，向外蒸腾。内热盛如此，则不恶寒、反恶热等阳明外证更加明显，说明病邪已由太阳之表转属阳明胃腑之里。这里以蒸蒸发热作为阳明病的典型证候，并以此区别于太阳之发热恶寒和少阳之往来寒热。由于里热伤津，发汗又伤津，故本证以阳明燥实为主。惟其热势蒸腾，有外达之势，则腑中结实未甚，形无大实大满之候，尚未达到发潮热、腹满疼痛拒按的严重程度。病属燥热初结，故治以调胃承气汤软坚润燥、泻热和胃。
【原文249】伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
【释义】太阳病吐后转属阳明燥实腹满的证治。
伤寒本为太阳表证，不当吐而误用吐法，胃的气液受伤，邪气内陷而化热，津伤化燥而成实，燥实阻滞，阳明腑气不通，则大便秘结而腹胀满。此腹胀满，乃因燥实而致，故其治仍以调胃承气汤和胃润燥。燥实去则腑气通，腑气通则腹胀除。
以上两条，从蒸蒸发热和腹胀满的内外证候，反映并概括了调胃承气汤证的特点。由于此调胃承气汤证来自于太阳病汗吐后津伤化燥，初结阳明，病情还没有达到非常严重的程度，故其治不用大承气汤，而用调胃承气汤，从这个意义上讲，调胃承气汤证又可看作是胃家实的一个轻证，而兼有胃气受损，因吐法亦能伤中气。
【原文250】太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。
【释义】太阳病误治伤津致热结成实的证治。
太阳表证，当发汗解表，妄用吐下，是为误治；先吐下而后再汗，是为治疗失序，其结果必致邪不解而内陷。若内陷胸膈，见烦热、心中懊，属栀子豉汤证，二便多无改变。今吐、下、发汗后，病人出现了微烦、小便数、大便硬等证，说明邪热内陷阳明，形成了阳明腑实证。误治津伤，表邪入里化热，其势尚轻浅，故见微烦；热迫津液偏渗于膀胱，不能还于胃中，所以小便频数而多，大便干结而硬。本证以气滞热结为主，尚未达到谵语、潮热、手足溅然汗出等燥屎结实的程度，且在汗、吐、下后正气受伤，故不宜大承气汤峻下，只可以小承气汤泻热通便，使胃肠气机得以调和通畅则病可愈，故曰，“与小承气汤和之愈”。
【原文251】得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
【释义】大小承气汤的使用方法及其辨证要点。
“得病二三日”的“病”泛指疾病，确切地说是指外感热病。“脉弱”，是对脉紧而言，紧变缓相对地叫“脉弱”，由此可推测是寒邪已化热入里。“无太阳、柴胡证”，即既无太阳表证，又无小柴胡汤主治的少阳半表半里证。“烦躁”是里热上扰心神，“心下硬”是胃院部硬满，均为阳明里实、胃气不和之证。
“至四五日”，烦躁心下硬满仍不缓解，言外之意，当有不大便一证，若反不能食，腹满疼痛拒按，脉沉紧，是燥屎已成，腑气不通；今能食，心下硬而脉弱，说明阳明病势轻浅，不耐峻下攻伐，只能“以小承气汤少少与之”，以微和胃气。小承气汤的服法是煮取1升2合，分2次温服。故“少少与”，则1次只服三五合，而不超过6合，以微和胃气，使烦躁小安。
若服药后至6日仍不见大便，则须加大药量，可给予小承气汤1升，则大便可下。
不大便六七日，小便少者，虽不能食，亦不可贸然使用大承气汤猛攻。因为小便少是津液尚能还入肠中，推测其大便尚“未定成硬”。大便不硬，燥屎未成，则不可攻之。有的还可能是大便初硬后溏，与脾虚失运有关，若误用大承气汤峻攻，必伤脾胃之气，以致运化失职，水谷不别而溏泄不止，故曰“攻之必溏”。
“须小便利”是紧承前文而引申可攻之证。即病者六七日不大便，而小便自利，则津液渗于膀胱，无以滋润肠燥，肠中糟粕因之结为燥屎，阻塞不通，故可攻下，宜大承气汤。推测津液偏渗而燥屎已经形成之时，腹满痛拒按、舌苔黄厚等里实燥结证候也当明显。
综观本条烦躁、心下硬、不大便等证，尚难确诊燥屎成与未成，审证之法，须动态观察，即审视病程之进展，通观病情之变化，如能食与不能食、小便利与不利等，全面分析，以利于作出正确判断。
【原文252】伤寒六七日，目中不了了①，睛不和②，无表里证③，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。
【词解】
①目中不了了：两眼视物不清楚。
②睛不和：眼球转动不灵活。
③无表里证：没有典型的阳明里证和外证，即无明显的潮热、谵语、腹满痛拒按、手足溅然汗出、不恶寒、反恶热等症状。也有人认为是表证与里实证的表现都不典型，既无明显的发热恶寒之表证，也无明显的腹满潮热之里证。还有人认为是无半表半里之少阳证。
【释义】阳明燥热劫伤阴液，需急下存阴。
“伤寒六七日”，言其发病过程已久，已经化热人里，并且里热炽盛，不仅耗伤了胃肠津液，而且也损伤了肝肾阴液，“目中不了了，睛不和”就是肝肾之阴被燥热劫夺的表现。“目中不了了”，即视物不清楚，此为病人自觉症状。“睛不和”即两目呆滞，瞳子不能瞬动，乃为他觉症状。由于肝开窍于目，目受血而能视，今胃肠肝肾阴液被劫，不能濡养经脉，眼睛失却阴液濡润，故视物不清，睛不调和。其人“大便难”而不通，身又有微热，说明里热深伏而腑气不通，故曰“此为实也”。此处“大便难”、“身微热”是画龙点睛地指出“目中不了了、睛不和”之证缘于阳明燥热之实。此时虽然只见大便难、身微热，而不见典型的阳明里证和外证，即无明显的潮热、谵语、腹满痛拒按、手足溅然汗出、不恶寒、反恶热等症状，所以叫“无表里证”，但是“目中不了了，睛不和”的真阴欲竭之象已经出现，说明真阴危亡立待，病情危重。法当急下以存阴，而不能犹豫徘徊。只有用大承气汤急下存阴，也是保存津液的有效方法。因胃肠燥热太甚，必然下劫肝肾之阴，要想保阴，必须急下，把肠中燥热驱逐体外，才能保住下焦阴水不涸。及时使用大承气汤攻下燥屎，犹如釜底抽薪，既能驱除邪气，又能保护阴液，这才是急下存阴的方法及意义。
【原文253】阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。
【释义】阳明病发热汗多，当急下存阴。
阳明病发热汗多是阳明里热亢盛反映于外的证候，此时腑中燥热结实，不大便、腹满疼痛拒按等自不待言。在里之燥实热结不除，则发热汗出不止。泻除燥实热结，当用大承气汤，急下存阴，以免燥热焦燎，危及生命。对此证提出“急下”的关键在于“汗出多”。汗为人体五液之一，由津液所化生。汗出多，津液被耗而阴伤，阴伤则体内燥热愈盛；燥热愈盛，汗出亦愈多，从而形成发热汗出有不尽不已之势，不仅损伤阳明胃液，而且又有内竭肝肾真阴之虑。汗出多则热极津涸之候将接踵而至。此处提示医者要见微知著，遇有热汗不已者，亦当用大承气汤釜底抽薪，急下以存阴。
【原文254】发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
【释义】发汗不解，化燥成实，腑气壅塞，宜急下存阴。
“发汗不解”，非指表不解，乃言其病未解。“腹满痛”，则是里实之证。里实当下，但为何要急下？原因是本证病情变化迅速，燥热邪气嚣张，如不以大承气汤急下，则不足以遏其势，而伤阴之弊在所难免，腑气壅塞不通则后果更为严重。汗法本为太阳表证而设，若太阳病汗不得法，或阳明热证误用汗法，均可导致病不解，成为表邪迅速人里，化热成燥，或为阳明里热不除，津伤化燥，从而形成阳明腑实证。本条“发汗不解”，迅即出现“腹满痛”，足见燥热盛实，传变迅速，故当急下以存阴。若当下不下，坐误时机，则循衣摸床、惕而不安、微喘直视等险证丛生。因此提示医师，要从疾病的发展趋势中看到其后果的严重性，并善于抓住时机，及时采取紧急措施，运用恰当的治疗方法，以达到祛邪扶正的目的。
阳明病腹满痛何以要急下？要知本证发展极为迅速，盖以一汗之后，旋即腹满硬痛，是里热方炽，腑气就闭，为时虽短，病情已趋严重，若不急下，则伤津耗液，种种险恶之候堪虑。“发汗不解”即现“腹满痛”，可知其病情发展迅速，病势咄咄逼人，迟则生变。
【原文255】腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
【释义】腹满不减当下的辨治。
腹部属太阴、阳明所主。腹部持续地胀满而不减轻，或即使减轻一些，也微不足道，则属阳明腑实而不是太阴脾虚。燥屎内结，腑气不通必兼见大便不通，腹痛拒按等证，其治当用大承气汤攻下。本条为实邪阻滞特甚，因而气机壅滞，大满不通之候，故不言潮热谵语、手足溅然汗出如何，而日腹满不减，减不足言。即腹满严重，终日不减，即令有所减轻，然程度极微，不足言减，内实腹满尤甚，既为内实腹满，则疼痛拒按、大便不通、舌苔黄厚干燥等证伴见。本条“腹满不减，减不足言”是为辨证眼目，但只凭此证还不能就用大承气汤。应与前面诸条参合，方能全面掌握大承气汤证的辨证要点。
腹满一证，论其标属实，但究其本，则有虚实寒热之异。《金匮要略》有“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，“腹满时减，复如故，此为寒”的记载，对腹满的寒热虚实做了很好的鉴别。若腹满时减，按之不痛，并见便溏泻利等证，则属太阴脾虚腹满，当治以温运之法。
【原文256】阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也，负者，失也①，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
【词解】①其脉不负者，为顺也，负者，失也：这是根据五行生克的学说，从脉象上来解释疾病的顺逆。阳明属土，少阳属木，二经合病而下利，如纯见少阳弦脉，则木必克土，病情较逆，这就是所谓的“负也”、“失也”；如果脉见滑数，则木不克土，这就是所谓的“顺也”。
【释义】辨少阳阳明合病证治。
凡合病，多为邪气较盛的问题。阳明主胃土，少阳为胆木。少阳与阳明、胆与胃，有木土相乘相克的关系。胃主受纳腐熟，胆主疏泄。胃肠的受纳消化功能，要借助胆的疏泄作用。今少阳阳明合病，少阳属木而能化火，阳明属土而能化燥，火燥相合，胆胃具病，因而邪热炽盛，直走大肠，或有燥结在中，亦逼迫津液下趋，使传导功能失常，故发为下利。
阳明之脉本应见实大，少阳之脉本应见弦。若阳明少阳合病下利见阳明实大脉象，是胃气不衰，即为“不负”，其病易愈，故“为顺也”。若见少阳弦脉，是胃气虚馁，木来乘士，其病进而难愈，故“为负也”。“负者，失也”，言其正气不足，胃气衰败。土虚木乘，是为贼邪，故曰“互相克贼”。以五行乘侮关系而论，凡属相克而致病者，均称为“贼”。
脉滑而数，滑主食，数主热，为阳明有宿食的脉象。若脉不弦，说明木气不盛，中土未衰，故为顺，其病易治，下之则愈，宜大承气汤。然亦必诊得腹满疼痛、拒按、泻下不爽、舌苔黄厚等腑实见证，始可下之。
《伤寒论》中关于二阳合病而见下利的有：32条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。33条“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”。是太阳阳明合病，而病变偏甚于太阳，表证明显，无内热，亦无宿食，故取发散风寒、升津止利为法。172条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。是太阳传少阳之热，内迫肠胃而致吐利，亦为少阳阳明相互克贼之象。因无宿食，故主苦寒清热、坚阴止利。本条为阳明少阳合病见下利，是病邪偏重于阳明之里，所以治用大承气汤。前后三条分析比较，则层次分明。本条之阳明少阳合病，因属阳明有宿食内结，故其下利多属热结旁流，应伴有潮热、腹满疼痛，不欲食，恶闻食臭等证。三者虽都有下利，但脉因证治各异，临证需作鉴别。
【原文257】病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
【释义】阳明腑实与瘀血辨治。
“病人无表里证”，是说既无头项强痛而恶寒的太阳表证，也没有谵语、腹满疼痛的阳明里证。发热延续七八日不解，此时应当考虑邪热在里的问题。虽脉见浮数，但因无表证，故为阳脉阳证而主热，为里热亢盛，充斥内外，气血流行偏旺之象，可用下法以泻其热。“假令已下”，则气分之热可去，浮脉因而不现，但血分之热不因寒下而减，故数脉仍在。至六七日不大便，乃热与瘀血相搏，而非燥屎不通，以消谷善饥，腑中无燥屎阻塞故也。此外，血瘀则络阻，不通则痛，因而随瘀血之所在，而有腹中硬满疼痛。又因瘀血之新久，而有喜忘或发狂、小便利等证，如此则血证谛也。一般地说，邪热在于胃肠气分，若伤津化燥而成为阳明燥实之证，则其人当不能食，而今却消谷善饥，表明邪热不在阳明气分，未形成腑实，而是热在血分，与血相搏结，为瘀血之证。其治当用抵当汤泄热破瘀。
此之瘀血证，只概要提及发热、脉数、不大便等临床表现，而尚未能详细具体地阐述其特点。参照前述有关抵当汤证条文，知瘀血之证，屎虽硬，却大便反易，其色必黑。而本条却又言六七日不大便，何也？盖瘀血有离经者，有未离经者。血已离经，必蒸如胶漆，故大便反易；其未离经者，只在经脉之中，肠腑无所润滑，故为不大便也。此类病证，用承气汤多不能治愈，有时大便虽下，瘀热却不解，脉数亦不除。并可伴见发狂、喜忘、脉沉结等证，此与阳明腑实不大便的可下之证，显然有别。
【原文258】若脉数不解，而下不止，必协热①便脓血也。
【词解】①协热：夹杂着发热的症状表现。协，夹杂的意思。热，指病人表现出的发热的症状。
【释义】下后协热便脓血的辨治。
若下后脉浮已去而脉数不解，又不大便而消谷善饥，是气分之热罢，热人血分，发为瘀血证。此言下后，而利不止，是热邪向下，灼伤阴络，迫血下行，血热相蒸，腐败为脓血，故曰协热而便脓血也。
阳明病属于胃肠之病。阳明多气多血，邪热伤于阳明，有在气分与血分之异。阳明燥热甚者，是为气分证，并有胃腑热盛与肠腑燥结的差别，如白虎汤证、承气汤证即是。邪热伤及血分者，是为血分证，并有瘀血与便脓血的不同，如上条和本条所述。
【原文259】伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。
【释义】寒湿发黄的治禁与治则。
本证见“身目为黄”，故属黄疸。黄疸有阳黄、阴黄之分。阳黄是湿热发黄，属实证；阴黄的性质与湿热发黄不同，是寒湿发黄，多属于本虚而标实。湿热内蕴，热不得越，湿不得泄，则可发阳黄。若得汗出，则可使湿热泄越，而不能发黄。今“伤寒，发汗已，身目为黄”，是为寒湿发黄。伤寒发汗，若治疗得法，其病当愈。今汗后身目发黄，以汗不如法，损伤中阳，脾胃不健，以致寒湿内生。或素来中阳不旺，汗后外邪陷入太阴，亦成寒湿之患。寒湿虽生于中焦，然郁而不化，亦能阻碍肝胆疏泄功能，胆汁因而不循常道，外溢肌肤，布散全身，则为发黄，故云“寒湿在里不解故也”。
阳黄与阴黄虽均为湿邪，但阳黄为胃腑有热，湿与热合，阴黄为脾脏有寒，湿与寒合，病机不同，治法迥异。阳黄即湿热发黄，为阳明有热，其治可下；阴黄即寒湿发黄，为太阴脾寒，不能使用攻下之法，而应当温中散寒除湿，即所谓“以为不可下也，于寒湿中求之”。论中未提及具体治法方药，可考虑选用茵陈五苓散或茵陈术附汤等以温中散寒祛湿。若中阳虚明显者，也可选用理中汤加茵陈；若肾阳虚较甚者，则可选用四逆汤加茵陈。
“以为不可下也”是引申治法禁例。盖寒湿中阻，脾阳虚馁，木失条达，气机不畅，也可致腹满，但“腹满时减，复如故”，此与“腹满不减，减不足言”者大异。临证之际，但察得寒湿之象，则腹满属太阴，切忌攻下，恐苦寒药物，更伤中阳。寒湿发黄不仅禁用寒下，即汗、吐、清等法也均在禁例。
本条侧重于论述寒湿发黄的病因病机，而其证候叙述甚简。从其病机推断，并根据临床所见，寒湿发黄一般多伴有脾虚寒湿之证，如畏寒、肢冷、不烦不渴，口中和，舌胖而淡嫩，脉沉迟无力，大便溏薄，小便不利等。其黄疸颜色则晦暗不泽，多不发热，这与阳黄发热、黄疸颜色鲜明（如橘子色）等明显不同。
【辨治要点】
主症：身黄（目黄、身黄），黄色晦暗，无汗，小便不利色黄，腹满时减，脉迟或迟弱。
成因：寒湿内蕴，中阳不足，肝胆失疏。
治法：温中散寒利湿。
方药：茵陈五苓散（茵陈蒿末、五苓散），或茵陈理中汤（理中汤加茵陈蒿）。
【原文260】伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
【释义】补述湿热发黄证治。
本条补述湿热发黄的证治，应与236条合参。236条讨论了病因病机和部分临床表现，本条又补述其典型症状。阳明发黄，身黄如橘子色者，是黄色鲜明而润泽，这也反映了热甚于湿的特点。再与236条头汗出、身无汗、小便不利、渴饮水浆等联系起来，则知其邪无去路，乃湿热胶结之象。湿热郁结在里，肠胃之气壅滞不利，故腹微满，或可见大便秘结不爽等证。“腹微满”与236条“热结在里”遥相呼应。彼言热邪内郁之机，此言热邪内郁之象。以热邪郁结在里，气滞不通，故腹满。此皆湿热壅滞于中而影响肝胆疏泄所致，故治用茵陈蒿汤清热利湿泻实以退黄除满。
【原文261】伤寒，身黄，发热，栀子蘖皮①汤主之。
肥栀子十五个，擘甘草一两，炙黄蘖二两
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。
【词解】①蘖皮：即黄檗，也作黄柏。
【释义】湿热郁滞三焦发黄证治。
本条亦为湿热发黄证，属之阳黄，仍有身、目、小便俱黄，黄色鲜明等特征。病机为湿热蕴结，郁滞三焦，肝胆受其熏蒸，胆热溢泄，以致发黄。因而无汗、小便不利是其必有证候。发热乃湿热内盛之征。以方测证，本条用栀子柏皮汤，均为寒凉之品，有清利三焦湿热以退黄的作用，故应有心烦、懊、口渴、苔黄、脉濡数或滑数等症状。
本证与茵陈蒿汤证的差别在于瘀热不重，亦无腹满、便秘等症，故不以大黄通下瘀热，而以栀子、黄柏清热利湿。
本方苦甘合剂，有清热利湿退黄之效。其中栀子苦寒质轻，清利之中又有宣透作用，可清泄三焦之火，并通利三焦水道，开湿热壅结，还可除烦热。黄柏苦寒趋下，清热利湿燥湿。甘草和中，并制栀子、黄柏苦寒伤胃之弊。栀子偏于清上焦，泻心火；黄柏偏于清下焦，泻相火；甘草奠中，以缓苦寒之性，不使寒凉之药损伤脾胃。三药相伍，用于正气偏弱、阴中有伏热而黄疸日久不退的，最为合机。
【辨治要点】
主症：身黄（目黄、身黄、小便黄）如橘子色，发热，无汗或汗出不畅，小便不利。
成因：湿热相合，熏蒸肝胆。
治法：清泄湿热退黄。
方药：栀子柏皮汤（肥栀子、甘草、黄柏）。
【原文262】伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺①赤小豆汤主之。
麻黄二两，去节连轺二两，连翘根也杏仁四十个，去皮、尖赤小豆一升大枣十二枚，擘生梓白皮切，一升生姜二两，切甘草二两，炙上八味，以潦水②一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日月艮尽。
【词解】
①连轺：赵刻本《伤寒论》连轺下，有“连翘根是”四字，现代均以连翘代替。
②潦水：即地面流动之雨水。李时珍注：“降注雨水谓之潦，又潘雨为潦。”韩退之注：“横潦无根源，朝灌夕已除。”
【释义】湿热发黄兼表证治。
“伤寒，瘀热在里”，即外有风寒束表、内有湿热蕴郁。表邪不解，使湿热之邪难以外越；湿热内蕴，又阻碍表邪之外散。从而形成了表气闭郁而湿热内蕴的发黄证候。“身必黄”是“瘀热在里”而熏蒸于外的必然结果。表邪不解，应见发热、恶寒、无汗、头身疼痛、脉浮、身痒等，湿热在里，心烦、懊、小便不利等也在所必见。本证当治以宣散表邪、清利湿热，用麻黄连轺赤小豆汤。
本条与236条都有“瘀热在里”，但二者同中有异。所同者均属内有湿热熏蒸而发黄，湿热无宣泄之路，则无汗而小便不利。所异者，彼证“瘀热在里”是湿热闭结，腑气壅滞，故腹满而大便秘结。此证之“瘀热在里”，惟湿热郁蒸而已，并无腑气壅滞，故无腹满、大便亦不秘结。
麻黄连轺赤小豆汤以麻黄、杏仁、生姜，宣散表邪，以解阳郁之热，兼宣肺利水湿之气。连轺即连翘根，亦可用连翘代替，可清热透邪。生梓白皮苦寒，亦能清热利湿。赤小豆清热利湿，兼以活血，善治瘀热。甘草、大枣和中健脾，配于此方中，一则可行津液以资汗源，一则可和脾胃而助运化，能顾后天之本。潦水即地上所积雨水，古人称为“无根之水”，因其无根味薄，故不助湿气。
本方外能祛风散寒疏表，内能清热利湿解毒，开鬼门、洁净腑，兼而有之，因此用于治疗湿热郁结发黄而表邪不解者，效果甚好。现用于治疗急性黄疸初起，多能取效。同时还可治疗湿热蕴郁所致的其他疾患，如荨麻疹、皮肤瘙痒等病证。方中麻黄、生姜等辛温之品，不宜久用，待表证一解，即应去之。生梓白皮一般药店不备，若无此药，可用桑白皮代之，或茵陈蒿、车前草、椿根皮等代之亦可。
【辨治要点】
主症：发热，恶寒，无汗，身黄（目黄、身黄）如橘子色，小便不利色黄。
成因：湿热内蕴，熏蒸肝胆，兼风寒束表。
治法：清热利湿，解表散邪。
方药：麻黄连轺赤小豆汤（麻黄、连轺、赤小豆、杏仁、生梓白皮、生姜、甘草、大枣）。
以上介绍了阳明湿热发黄的3种证治，即湿热郁结于里，见内实腹满、不大便者，用茵陈蒿汤；湿热郁结而外邪未散，兼见恶寒发热、身疼或身痒等表证者，用麻黄连轺赤小豆汤；湿热郁阻三焦，见身黄、发热，而无腑气壅滞，亦无表证者，用栀子柏皮汤。
二、小结
由于阳明多气多血、喜润恶燥、以降为顺，且阳气昌盛，所以一旦感邪发病，每易导致胃肠功能失常，邪从燥化，是以《素问·阳明脉解篇》说：“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火。”柯韵伯则谓“阳明为成温之薮”。邪入阳明，邪正相争剧烈，故多表现为邪盛正实，这是阳明为病的主要特征，故其病变性质多为里热实证。
阳明病的病机以燥热内盛为主，《伤寒论》中以“胃家实”三字作为提纲，即是对此所作出的高度概括，它既包含无形邪热，也包括有形热结。前者为胃热津伤，多见烦渴引饮；后者为肠燥热结，多见腹满便秘。如果外感湿热之邪，或内伤饮食，酿生湿热，熏蒸于内，则可形成发黄证；如热入营血，灼伤血络，则又可能出现衄血；如邪热与瘀血相搏结，还可形成蓄血的证候。阳明病也有虚寒证，多因患者素体阳虚，复感寒邪，或恣食生冷，或过用苦寒之品等，损伤中阳，以致寒从内生，形成虚寒证候。如其中所云“中寒”、“痼瘕”以及吴茱萸汤证的“呕”、“哕”等，均属阳明、虚寒类型。
阳明病以热、实证为主，治则总以祛邪为要，故清、下二法为主要治法。阳明病热证治用清法。如邪热炽盛，充斥表里，则宜清热生津，如白虎汤、白虎加入参汤之属；若邪热郁于胸膈，则宜清宣郁热，如栀子豉汤之类；若因邪热伤阴、水气不利者，则宜清热滋阴利水，如猪苓汤。阳明病实证以下法为正治。腑实盛者，如三承气汤类；邪热不甚而以津伤肠燥为主者，则宜用润下之剂，如麻子仁丸；若因津液内竭而燥屎内结者，则须于自欲大便之时用蜜煎或大猪胆汁等导而通之。对于阳明病寒证，则宜用温中和胃、降逆止呕之法，如吴茱萸汤即是。阳明病变证，若湿热熏蒸发黄，则宜用清热利湿之法，如茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤之属；若寒湿发黄，则“于寒湿中求之”，自当以用温化寒湿之法为是。若热入血分而致衄血者，张仲景虽未出方，但清热凉血之法自不待言，诚如叶天士所谓“人血犹恐耗血动血，只须凉血散血”；若热与血结而成蓄血证者，则宜以抵当汤破血逐瘀。总之，阳明病的主要治法是以清下热实为主，但应注意中病即止，做到“保胃气，存津液”。由于燥热成实是阳明病的本质，燥热之邪最易伤阴耗液，故不可妄用发汗与利小便之法。
其中“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”，揭示阳明热、实之邪，不再传入他经，以清、下二法论治。阳明与太阴同属中土，中土热实证多为阳明病，中土虚寒证多为太阴病，阳明病过用清下，损伤脾阳脾气，病可转为太阴；若太阴病湿去邪留，邪从燥化，则又可外出阳明，故后世有“实则阳明，虚则太阴”之说。
本篇从种种不同侧面提示阳明病的证候特征及其治法。例如邪热炽盛而热势散漫者，宜用清法；肠腑未成实证，不得攻下；热结不甚或兼有正气不足者，只宜缓下或和下；若肠腑燥屎已成，证重势急，或燥热灼伤真阴，又当施以急下存阴；若体虚脉弱，或阳明实证尚难确诊时，又需要先用小剂量小承气汤试探等。所有这些，都为正确掌握通里攻下提供了方法。
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