每年美国的医疗支出约占经济总产出的1/6。与其他一些商品和服务一样，医疗服务的提供方式多种多样。在过去，比较普遍的方式是个人直接付钱给医生并购买药品；而如今一般是由第三方机构为病人支付医药和医疗费用。这种第三方机构既可以是政府机构也可以是市场机构——换句话说，现在医疗服务和药品的费用大部分由保险公司或政府部门或两者共同承担，患者不用支付或只需支付部分费用。美国的医疗护理成本中仅有13%直接由患者支付，35%由私人健康保险承担，17%则是由政府承办的联邦医疗保险（Medicare）承担，剩下部分则由其他方式支付。
在有的国家，医药和医疗护理服务均由政府提供，病者不用承担任何费用，例如在加拿大和一些其他国家。毛泽东领导下的中国和斯大林领导下的苏联也曾一度采取这种方式。其他国家曾采取或仍采取政府和私人支付相结合的方式，患者和医生可以自行选择不同的治疗方案。
政府用于支付医疗成本的资金主要源自税收，因此，尽管医疗成本是由政治机构和政府部门承担而不是由病人直接支付给医生，个人为健康保障和疾患治疗支出的费用从实质上讲并没有真正减少。然而，政府提供资金的医疗护理体系在全世界范围内广为流行，说明很多人都认为这种方式有利。
原因之一在于，政府通常不会按照由供需关系决定的医疗成本价格为医院和制药公司提供足额偿付。政府会对医疗成本实行价格管制，以此控制政府预算不会将过多资金用于医疗，从而严重限制政府其他职能的正常运转。由于政府承担医疗护理成本的方式通常都伴随着价格管制，由此引发的问题与几个世纪以来其他受到价格管制的商品和服务所面临的问题是一样的。
医疗的价格管制
政府很喜欢价格管制，原因之一就是这种方式可以隐藏部分成本——至少在相关法案被通过时一部分成本不为人所知。对于那些习惯短视思维的人——往往在选民中占绝大多数——而言，价格管制也同样具有吸引力。通过政府命令而非市场供需关系控制的低价将会刺激这类商品或服务的需求，同时又会导致生产数量减少。消费水平的上升和生产水平的降低会引致短缺，其影响既有数量上的，也有质量上的。
质量影响
由价格管制导致的短缺还只是冰山一角。伴随着价格管制导致的数量减少，质量通常也会下降，无论被管制的是食物、住房还是其他商品或服务。质量下降是因为价格管制降低了保证质量的动力。一般来说，厂商为防止消费者流失会一直巩固和维系产品或服务的质量。但是在价格管制情况下，需求将超过供给，市场出现短缺——生产者不再担心消费者流失，也就没有动力继续保证质量了。例如，若政府对房屋租金进行管制，就会有大量租户排队租住合适的公寓，对公寓的需求远比市场上可供租住的公寓数量要多，于是房主不用担心房屋空置，自然就会减少对房屋的粉刷和修葺。
医疗质量的下降远比其他商品或服务明显得多，也危险得多。医疗服务质量下降的表现之一就是医生为每个病人服务的时间减少，这一点已经在苏联得到有力的验证，因为该国当时采取的就是政府完全管制的医疗体系：
诊所需要接待社区内80%的病患，而通常每个内科医生每个小时需要接诊8位病人，也就是说，每个病人的门诊时间仅为7.5分钟。其他针对苏联的研究指出，因为当时可供填写或打印的病历表长期供不应求，也没有计算机使用，医生为每个病人填写病历就需要5分钟。
“高强度的工作使我们头昏脑涨”，莫斯科一家诊所创伤科满头银发的主管帕维尔说。（和其他接受本文采访的俄罗斯医生一样，他不愿透露自己的真实姓名。）十多个打着夹板或绑着绷带的病人坐在阴暗的医院走廊里，静静地等待叫号，然后让一台50年代旧式的荧光投射仪对自己进行检查。“同一个病人要几次（才能完成治疗），”这位医生继续说道，“如果我们有足够的时间，一次检查其实就能解决问题。”
尽管苏联的情况比较极端，但类似的医疗制度在其他国家也产生了相似的结果。在政府承担医疗费用的日本，每位病人的平均接诊时间明显比美国更短，病人去医院的次数更多。韩国照搬了日本的医疗制度，针对该国的一项研究发现“连药物注射都要被分为两次，病人需要去两次医院（才能完成治疗）”，而原因竟然是“医生可以收取两次就诊费和两次注射费”。加拿大的魁北克省在20世纪70年代开始实施新的政府健康计划之后，电话咨询量显著下降，诊室就医量则明显增加，每个病人的就诊时间也减少了。换句话说，在医疗制度调整之后，以前医生和病人认为没必要去诊所的小问题，现在占用了更多的病人时间（路上）和医生时间（接诊），那些病情更严重的病人获得的诊疗时间也相应地减少了。
一般来说，如果医生按照每个病人的就诊次数来计酬，那么原来只需5次就诊就能治好的病，现在会变成10次甚至更多次时间更短的诊疗。政府领导人宣称价格管制手段获得了成功，因为每次就诊的成本都低于自由市场上的价格，但治疗总成本并没有降低，而是提高了。医疗管制使得不断攀升的医疗总成本远超预期，法国、英国、加拿大和其他国家概莫能外。由此导致的医疗成本失控会进一步压缩医生接诊时间以及病人留院时间。
英国由政府主导的医疗体系，其总成本无论是绝对数值还是在国内生产总值中所占的比重都大幅提高。1960年，英国的国民保健制度（National Health Service）的费用总额不到GDP的4%，2000年时已提高至GDP的7%。但英国的人均医生拥有量仅为德国的一半左右。而在德国，一半的医院床位都由私人经营，尽管政府也投入了大量的资金。
医疗质量的下降体现在许多方面。英国《经济学人》杂志上登载的一篇文章曾写道：“其他富裕国家的病人都能以最先进的医疗技术在干净而非肮脏的病房内得到救治。”但显然英国没法做到，因低劣的医疗质量已经成为医疗服务隐形成本的一部分，它无法通过统计数字得以体现。《基督教科学箴言报》（Christian Sciences Monitor）刊登的一篇文章指责英国卫生保健委员会（Healthcare Commission）“亲手打造了一幅令人失望的图景，在人满为患的病房里，超负荷工作的护士甚至不去帮助病人上厕所”，文章还指出英国的卫生大臣“被迫在英国议会上公开向各界道歉，因为英格兰东南地区至少有90位患者在医院就诊时被感染而去世”。
英国政府经营的医疗护理体系是全世界历史最为悠久的政府主导型医疗体系，因此这种体系的短期效果早已过去，价格管制导致的质量问题已经出现。英国医疗体系中的官僚主义愈加严重，包括为医院职员提供各种职业保护，这种保护力度大到很难要求医护职员恰当地施治——而如果这些医护人员不好好工作，病人就会疼痛、感染或死亡。英国《每日邮报》（Daily Mail）曾报道，人们对英国的医疗状况怨声载道，原因在于：
过去那些遵循传统方式的护士长和“现代护士长”完全不一样，她们会严格管理每个护士、清洁工和服务员——因为她们深知病人需要她们的照顾，而她们也需要为服务负责。
过去的医护人员以军事化的方式管理维护病房秩序。而如今，这根本无法做到，因为护士们会觉得这种方式早已过时而且不再受到欢迎。结果必然是医护人员马虎地对待工作，遇事推脱搪塞、玩忽职守，导致很多病人感染。
另一份英国的报纸《标准晚报》（Evening Standard）也对伦敦一家医院急诊室管理人员的工作进行了报道：
她只有五分之一的时间花在病人身上。
清洁和维护工作耗费了她大量的精力但却成效甚微。尽管总是在开会强调，但是她却无力支使急诊室清洁人员按照要求工作。如果有病人在候诊室呕吐，她不得不亲自打扫，因为清洁工人拒绝接触那些令人作呕的东西。
此外还存在其他一些比较常见的官僚弊端，包括不断增多的会议以及越来越多的文书工作，这些都会影响医护人员为病人提供更好的医疗服务——患者无奈地等待，而医生和护士却在应付繁文缛节和例行公事。另一种官僚主义弊端就是浮夸无物的言辞。英国的首席医疗官在一次发言中指出，英国医院卫生状况恶劣的原因之一是“缺少洗手清洁剂”——其实就是说没有足够的肥皂和水。这种官僚式的行径不能只用不合理来形容了！外界指责官方没有意识到这些问题或没做任何事去解决它们，而医疗体系则通过烦冗的文书、会议、更多行政人员以及设立并指派专门的委员会和工作小组来应对和搪塞这些指责。尽管这些举措能够保护医疗行政人员的职业生涯，但是为之花费的时间和资源却会减少医护人员关注和护理病人的时间。
在政府对医疗体系的控制上，美国采取的是一种截然不同的方式。美国人的平均预期寿命不及很多其他国家。然而，医疗护理（medical care）并不等同于卫生保健（health care），尽管这两者经常被等同起来。很多因素都可能导致寿命缩短，包括凶杀、药物过量以及肥胖等——这些结果都是个人选择的产物，与医疗关系不大。对于上述健康问题，医生能做的其实非常有限。而美国人的这些健康问题比西欧各国更为严重。
但如果在全球范围内对各国的医疗状况进行比较就不难发现，美国的排名通常都比推行政府管控下的全民医保的国家更高，具体表现在美国病人在见基础保健医生、专科医生或者需要进行外科手术时，等待的时间较短，而且癌症患者的生存率更高。经济合作与发展组织（Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD）的一项研究发现澳大利亚2001年进行择期外科手术的病人中有23%都等待了4个月以上。在新西兰、加拿大和英国，需要等待4个月以上的病人比例分别为26%、27%和38%。而在美国，只有5%的病人需要等待这么长的时间。结论是：
做外科手术需要等待的国家，常常是那些推行公共健康保险、病人支付比例为零或是极低、实行手术管制的国家。公共健康保险和零支付打破了进行手术的财务壁垒。由于能完成的手术数量有限，医院无法满足所有病人的需求。在这种情况下，非价格配给——表现形式为等待手术所需的时间——会取代价格配给，成为平衡医疗服务供给和需求的一种手段。
需要说明的是，这里提到的择期手术并不仅限于整容手术，还包括白内障手术、髋关节置换手术和冠状动脉搭桥手术等。尽管OECD以4个月的手术等待期为基准指标来收集统计数据，2007年《英国医疗期刊》（British Medical Journal）上刊登的一篇报告表明，英国有3592位病人为了结肠镜检查等待了6个月以上，55376位病人为了完成听力学诊断等待了半年以上。根据加拿大安大略省政府的网站，该省需要进行髋关节置换手术的病人中，有90%需要等待336天以上，而在英国则需要等待一年。从医疗技术的运用情况来看，OECD在2007年的研究表明，英国每百万人口所拥有的计算机断层扫描器（CT scanner）为7.5台，加拿大为11.2台，而美国则高达32.2台。英国每百万人所拥有的磁共振成像（MRI）设备为5.4台，加拿大为5.5台，而美国为26.6台。
数量影响
政府对房价进行管制能鼓励很多人购买房屋，但如果房价完全由自由市场决定，购房者就需要支付房屋的实际价格，因而难以实现购房愿望。如果医疗成本被控制在低位——在一些国家甚至是免费的，健康出现小问题的人所占据的就诊时间，会比需要支付昂贵的药物和就诊费用时要多。法国就是一个例子：
法国有一句充满讽刺意味的谚语：每个健康的法国人其实都是急需就诊的病人。问题在于人们总会鼓励医生为他们提供各种服务——包括扫描、验血、使用抗生素甚至是开假条，而医生担心病人不来会使收入下降。如果他们不愿为病人编造出细菌感染或抑郁症倾向并开出治疗药物，病人就会转向其他地方，直到找到愿意满足其需求的医生为止。
这种情况并非法国所特有，也不仅仅局限于医疗领域。只要某种商品或服务的价格较低——尤以免费品为甚——就可能出现这种结果。加拿大的情况也一样，一个新闻报道指出：“因为医疗体系不限制需求，病人会要求尽可能多的医疗服务并推高总成本。”在英国，一个12岁的女孩接受了隆胸手术，费用却由国民保健制度支付。中国在政府包揽的医疗体系下，病人“在医务室开的各种药片要用袋子才能装下”。后来，中国逐步放弃了这种由政府完全包揽的医疗服务提供方式。
英国政府主导下的国民保健制度惠及的甚至不仅是英国人，由于在这里能获得免费治疗，其他国家的移民都蜂拥而至。这些移民不仅推高了英国的医疗成本，还引致了相应的生物学成本（biological costs），即将疾病传播到英国，影响本地居民的健康状况。
如果医疗费用全部由政府买单，无论医生还是病人都有动力广泛尝试各种治疗手段。很多疾病都能用不同的方式来治疗，而治疗成本由谁承担则决定了哪些治疗方法最常用以及最昂贵治疗方式是否会被经常使用。例如在2002年10月，FBI对加利福尼亚雷丁的一位心脏科医生展开了调查，他被指控所做的心脏直视手术数量远比医学诊疗规范要求得多，因为这样可以从政府的支付中获得更高的收入。他的一位病人被告知需要进行三重心脏搭桥手术（triple bypass surgery），但这位病人到其他医生那里咨询得到的意见全部都是他不需要接受这种手术。
如果价格能够对稀缺资源发挥配置作用，那么成本收益权衡会使更加急迫的事情在不那么重要的事情之前完成；但是如果成本由他人而不是决策者承担，这种权衡的效果就没有那么理想了。在医疗领域中，这会使不重要的事情受到注意，紧急的事情却被忽视了。如果是病人为其诊疗付费，这一机制就会建立更合理的优先顺序，骨折患者就更有可能先于轻微头疼的人得到救助。但是如果所有病人都可以得到免费治疗的话，有小病患的病人会占用医生更多的时间以及医疗资源，那些情况更糟糕的病人就不得不等待。
当价格不再合理时，就需要有其他的方法来配置资源，因为资源的稀缺性并不会因政府对价格进行管制或者免费提供商品和服务就消失。一种替代性方法就是排队。虽然很多实施价格管制的商品和服务都会导致等待，但医疗领域的排队问题尤为严峻。在2001年，英国有超过10000个病人为了做手术等待了15个月以上。而2004年加拿大的一项研究表明该国眼科患者从预约上一位专科医生到最后真正得到治疗的平均等待时间约为15周，而整形外科则需要24周。这还不包括从全科医生转到专科医生需要的等待时间，而各省的等待时间也有长有短，从曼尼托巴省的7周到爱德华王子岛的12周。
病人等待治疗的代价非常高，这不仅包括在等待过程中本不必忍受的疼痛和虚弱，还包括在此期间可能出现的病情恶化。这种等待远非在医院接诊台花费的几个小时，而是长达数月的煎熬。有些一开始并不是很严重的病人可能在漫长的等待期内病情恶化，因无法获得治疗而不幸去世。在英国有一个著名的例子，一位患有癌症的妇女，其手术被一再推迟，最后不得不被取消，因为病情延误已导致癌细胞全面扩散。这些后果已经不能仅被轻描淡写为质量下降了。
当病人因疾病或残疾无法工作时，他们也将蒙受很大的经济损失。而在比较各国的医疗成本时，统计数据一般不会考虑这点。如果一个美国病人在经初级保健医师诊断后需要等待三周进行手术，他支付的成本比一位加拿大进行同样治疗的病人要多2000美元；在加拿大，完成诊断后需要等待15个星期才能进行手术。那么到底哪国病人的总成本更高，取决于加拿大周工资到底是高于还是低于167美元[62]，这显然低于两个国家的平均工资水平。这并不是说美国或加拿大患者会在手术之后立刻重返工作岗位，我们只是假设两国的病人术后需要休息时间一样长。
从表面看，美国的人均医疗成本要远远高于其他国家，但这里所定义的成本并不包括因生病而损失的工资和在等待的过程中没有计入的其他成本——例如病痛、身体虚弱和不幸去世。只要把A选项中很多成本都排除掉，A选项看起来就会比B选项更加实惠。
黑市
医疗价格管制的另一个后果就是黑市。在中国政府全面包揽医疗服务时，这种黑市一度非常猖獗：
与其排长队等待漫不经心的诊疗，中国人更习惯通过“走后门”来获得更好的治疗。比如通过朋友介绍医生，或者给医生和护士送礼或送红包。这种做法尽管不合法，但是却能确保病人获得更优质、更友好的治疗，而医院的中层管理人员往往能从为他人介绍医生的积习中获利。
一项研究发现，日本也存在类似的非法交易，在“东京的一些顶级医院中，病人给主治医生送价值高达1000美元到3000美元左右的‘礼物’的现象极为普遍”。官方的统计数据并没有计入这些非法的资金支出，更不用说草率诊断、压缩接诊时间以及长时间排队所造成的人力成本，这些成本更为重要。因此，仅以公开可见的成本和收益来看，对医疗价格进行管制可能只是政治上的成绩。多年以来，苏联一直自夸本国的医生数量和医院床位数世界第一——但同时却隐藏婴儿死亡率不断升高以及全国人口预期寿命下降的事实，而这些情况直到米哈伊尔·戈尔巴乔夫（Mikhail Gorbachev）实施开放（glasnost）政策之后才大白于天下。
选择退出
在医疗价格管制的情况下，一些无法计入的人力成本还体现在那些选择退出的人身上，其中包括病人、医生和医疗组织。在政府控制医疗费用的国家，由于医院总是人满为患，一些病人只能选择离开公共医院，自费在本国或到其他国家寻求更好的医疗服务。加拿大的病人前往美国看病的情况很普遍；但是很少有美国病人到加拿大接受治疗。医生也可以通过多种方式选择退出，有的选择私人执业，尽管接诊那些加入政府医疗计划的病人并不合法。美国的一些健康维护组织选择退出，它们不再接收加入政府医疗计划的病人前来看病，因为政府提供的偿付额难以覆盖治疗费用。
还有医生会拒绝为病人接种疫苗，因为他们从政府或其他保险公司获得的偿付金额并不够用。而此举可能会对婴儿疫苗接种产生特定的影响，因为婴儿尤其需要接种各种疫苗，而疫苗对婴儿健康发挥作用的时间也比成年人更长。《纽约时报》登载的一篇文章写道：
如果将为美国儿童接种疫苗视作一场战役，儿科医生就是一线战士，但他们现在却开始反叛！
这些医生表示，新疫苗成本的不断攀升和疫苗种类的增加使他们越来越难以负担为病人接种的成本。他们纷纷抱怨保险公司不肯为此提供足够的偿付，所以每次注射都在亏本。
这种角力的后果就是一些儿科医生不肯为孩子提供最新以及最贵的疫苗。一些公共健康专家警告说，如情况恶化，全国免疫计划（immunization program）就有可能崩溃，使一些本可预防的疾病的发病率提高。
有时候，“选择退出”会发生得更早：当医生的收入水平降低，愿意进入医学院的学生数量就会减少。例如英国有超过1/3的医生并非在本国医学院里受训，他们来自很多国家，甚至包括一些第三世界国国家，那里的医疗培训水平可能达不到英国医学院的标准。
少付自然少得——不管少得的是质还是量——不一定是讨价还价得出的规律，但至少对医疗服务领域来说就是如此。
第三方支付
第三方支付是医疗成本争议的核心问题，也是导致医疗成本不断提高的重要因素之一。在政府经营的医疗体系中，公众通过纳税来支付医疗。有的国家采取全额偿付模式，而另一些国家则采取部分偿付模式，让病人直接承担一部分医疗费用。在“降低医疗成本”的政治口号的推动下，针对医疗制度改革的计划和政策基本都是为了降低病人直接支付的那部分费用。但是实际上由病人自己直接从荷包里掏出支付给医生、医院或药房的费用，只是所有成本中的一部分，降低这部分费用并不表示能使医疗服务总成本降低。如果要用赋税支付部分医疗成本，比如用税收来补贴医疗或向健康保险公司支付保费，上述那些改革和政策都不会让总成本有丝毫降低。
只要病人承担的直接医疗成本低于实际发生的成本，医疗服务就可能被过度使用，而这只会导致总成本提高而非降低。无论这种支付的减少是源于价格管制，还是源于保险公司或政府的补充支付，其结果都是使商品或服务的需求提高，医疗服务自然也包括在内。从某种程度上看，依靠第三方支付还得建立相应的管理机构——或是政府部门，或是私营保险公司——为这些机构中的员工支付薪水会使医疗成本增加得更多。
最后，在比较不同国家的医疗支付体系时，还有一些医疗成本没有被计入经济统计数据中，包括疼痛、身体虚弱、过早死亡，还有出于健康原因无法工作导致的收入损失等。所有这些成本都在医疗体系由政府管理的国家中更高，因为诊断和治疗之间需要等待的时间更长，特别是对那些需要从全科医生转诊到专科医生的患者来说。如果将这些国家的“医疗成本”同那些私人负担医疗费用的国家进行比较，无异于拿苹果和橘子做比较。即使是在美国这样以私有医疗服务体系为主的国家，仍有很多费用由第三方机构支付，不论是保险公司还是政府。
美国的医疗体系中，私有性质的第三方支付通常为雇主为其员工购买的健康保险。该体系是第二次世界大战期间美国实施的税收法律和工资管制的偶然产物。当时的工资管制法令要求雇主不得以提高工资水平的方式招徕更多工人，这种管制也造成了劳动力短缺。于是雇主们只能增加“附加福利”来吸引员工。而且这些福利可以免税，因此员工的收益实际要大于雇主所承担的成本。战争爆发之前，在1940年，只有10%的美国人拥有私人健康保险，但是十年之后，这个数字变成了50%。
由于雇主为员工提供的这类福利价值要高于雇主支付的成本，私人健康保险计划所覆盖的人群比例不断提高也就不足为奇了。由于这些私人健康保险大部分都由雇主提供，并逐渐成为员工报酬的补充部分，“附加”一词也就不复存在了。
即使不存在价格管制，第三方机构为病人支付医疗费用也会改变人们使用医疗服务的方式。虽然一般都将医疗视作一种固定的“需求”，但是究竟由谁来为这种服务买单会导致需求水平发生很大变化。例如，美国的免税医疗储蓄账户一般每年12月都会出现消费激增，因为该账户中没有用完的钱无法被转存入下一个年度。一家连锁眼镜店的报告显示，他们12月的销售量要比其他月份高25%，“很多人都会趁这个时候购置第二副或第三副时尚镜架”。一位已经购买了八九副眼镜的顾客表示：“这些眼镜式样过段时间就过时了。”
就算有些人从医学的角度看确实需要戴眼镜，跟随潮流在医学上也是必要的吗？更重要的是，如果用的是自己的钱，那个顾客是否还会买八九副眼镜呢？如果不是，就说明医疗储蓄账户导致了资源的错误配置，人们购买了本不值得购买的东西，因为政府对流入医疗储蓄账户的收入免征税费。该账户中的钱不仅可以用于购买眼镜，还可以用来买避孕套和避孕药、支付按摩服务等。只要有医生签字认可这些消费，它就是合法的；而医生一般不会有很强的意愿去阻止他人花钱。
自由市场中的价格由消费者自己支付，它不仅反映了不可避免的支出，还限制了个人的消费意愿，即仅在商品的增量价值超过其增量成本时消费。但是如果由第三方来支付全部或部分成本，消费水平就会超过上述合理范围。某种病的治疗方案通常不止一种。例如，关节炎可以通过服药、康复运动或手术等方法治疗。而视力问题不仅仅可以通过佩戴眼镜来矫正，还可以通过佩戴隐形眼镜、做眼保健操或进行激光手术来解决。究竟选择哪种治疗方法，不仅取决于健康问题的严重性，同样还取决于这些方法的成本以及成本由谁来承担。如果由第三方来支付，相较于由个人来支付，病人和医生更有可能去选择成本高昂的治疗方案。
无论是在政治讨论还是在媒体报道中，医疗都是一个老生常谈的议题，似乎“需求”量是基本固定的，唯一的问题在于如何支付，所以关注的重点就被转移到那些没有参与任何保险计划的群体上了。但财政安排并不是问题的关键，真正的问题在于：不管个人是否购买了健康保险，能有多少医疗服务能为民所用？
在美国，露宿街头的最贫困的穷人不管有没有保险都可以在急诊室里得到救治。与之类似，弃婴没有能力支付医药费也可以得到救助。毫无疑问，那些拥有健康保险以及具有一定财富基础的人，可以在条件更好的医院获得更舒适的就医体验，也可以负担得起有选择性的甚至是整容类的医疗服务。如果在讨论中认为这些没有投保的人完全无法获得医疗服务，则具有很强的误导性。但如果一个人不管是否拥有健康保险都能获得医疗服务，实际上会降低大众投保的动力。
有些没有健康保险的人确实收入很低，但还有一部分人的收入已足以支付保险费用，但他们选择将钱用于购买其他东西，尤其是当他们还比较年轻，觉得出现医疗问题的风险较低时。在美国没有健康保险的人群中，约有40%的人年龄在25岁以下，超过60%的人年龄在35岁以下，而年龄超过55岁的人中，只有不到10%的人没有健康保险。尽管不得不在食物和医疗之间进行选择的老者形象广泛地出现在政治宣传中，但它只是无保险人士的政治形象，而非事实。
医疗的第三方支付使个人接受多少、接受何种医疗服务的决策能力发生了转变。由于所有的经济资源都具有稀缺性，也就是说没有足够数量的资源去满足每个人的需求，此时就需要建立一套资源配置方式，无论是医疗物品和服务还是其他商品，要么由个人自己决定，要么则由政府部门对所有人的资源配置进行集体决策。但决策权归谁所有会使决策本身发生变化，不同决策者做出的决策，其后果可能会大相径庭。
我们已经了解如果单纯依靠政府提供或补贴医疗服务，而让个人自由决定选择何种医疗服务会导致医疗服务的数量和质量发生怎样的变化。医疗成本的急剧攀升或约束了个人选择，或用等待时间来配置个人选择——包括在医生办公室中数小时的等待，以及手术和其他程序前长达数月的等待。其他选项还包括由政府工作人员来决定是否批准一些具体的治疗方案。
例如在英国，医疗官员可以根据自己的经验、公式或指南来决定哪些病人可以接受昂贵的治疗，而哪些则不能。这些公式和指南将治疗所达成的效果和治疗后存活的年限纳入了考量。因此，一位80岁的老人不太可能被批准接受心脏移植手术。尽管有些医疗选择和利益权衡的结果非常明显，但还有很多选择极为复杂。其实医疗问题和其他问题一样，最重要的决定应该是：究竟由谁来做决定？
医疗事故责任保险
美国医疗护理成本高企的主要原因之一在于医生和医院支付的医疗事故责任保险。这种保险的平均成本在不同地区差异很大：从加利福尼亚的大约每年1.4万美元到西弗吉利亚州的接近每年4万美元。而对于一些较为特殊的专科（如产科和神经外科等），在某些地区，医疗事故责任保险的费用可能每年高达20万美元以上。这些成本自然会被转嫁到病人、政府或其他支付医疗费用的机构头上。但这还不是医疗事故诉讼的唯一资金成本，而资金成本也不是医疗事故的唯一或最重要成本。这些成本同样与短视思维密切相关。
产科医生经常面临法律诉讼的威胁，只得缴纳更多保费来应对这种风险，所以很多产科医生不愿接生婴儿。而在有些地区，证据不足时陪审团会更同情遇到医疗事故的患者，所以从经济的角度来看，继续当产科医生并不合算。最终的结果是该地区的孕妇所面临的风险比以往更高，因为预产期来临时，很可能附近已经没有足够的产科医生。产科大夫并不是唯一因医疗事故易发、本地赔偿金额较大而选择逃往其他地区的医生。例如，在1995年到2002年间，宾夕法尼亚州有1/3的外科医生都选择了转业或离开。
在理想的情况下，只有证据非常充分时，陪审团才能裁决患者获得赔偿，而且赔偿金额不仅应足以弥补医疗事故造成的实际伤害，还应避免这种医疗事故在未来继续发生。而在实际中，一位口才出众的律师可以借助一个身体畸形、大脑受到损伤的婴儿说服陪审团做出裁决，为患者家属争取到高达数百万美元的赔偿，甚至有时根本无法确定接生该婴儿的医生对这种悲惨结果负有什么责任。一项由美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists）和美国儿科学会（American Academy of Pediatrics）共同发起并在2003年发布的大型研究，其结果得到美国政府内外的医学权威以及澳大利亚和新西兰等国知名医疗机构的审查和认可。该研究指出：“新生婴儿脑损伤和脑瘫的绝大多数原因都基本或完全与产房医护人员无关。”
《经济学人》上写道：“几乎没有临床医生会认为婴儿罹患脑瘫是产科医生没有采取剖宫产造成的。”但“一些医生担心被起诉，有时候会选择进行这种不必要的剖腹手术——一种高风险的侵入性手术”。然而，“在过去30年内，一些比较富裕的国家剖宫产手术增加了5倍，但产妇娩出脑瘫婴儿的概率并没有下降”。在美国，76%的产科医生都至少被起诉过一次。支持医疗事故法律诉讼的基本理由是警示医生在治疗过程中更加小心，以降低病人的风险。实际结果却是不必要的医疗程序，例如采取剖宫产来分娩婴儿，以及一些从医学角度看不必要的检查，而医生这么做只是为了在卷入诉讼时保护自己。
如果某个地区的医疗事故比较容易被立案且病人容易胜诉，大量医生就会选择离开，这也会给病人带来额外风险。医生通常在审判时赢得了诉讼，但在庭外和解时却要面临巨大的压力，因为陪审团裁定的赔偿额平均高达470万美元。巨大的赔偿金额还将进一步推动医疗事故责任保险的保费上升，因此防范性治疗也就变得非常普遍了。一项针对宾夕法尼亚州产科医生的研究发现“有54%的常规检查（如超声检查等）是没有必要的；有38%的常见侵入式检查（如活体组织检查等）也并非是必须的”。这些“防范性治疗”并不能使病人更加安全，而有些方法，如剖宫产和活体组织检查等还会引致其他风险。不只是赔偿金额推高了医疗成本，各种防范性治疗同样也会使医疗成本大幅提高。
陪审团“发出信号”警示医生更加小心其实花费不了什么，涉案医生很可能已经投保，而对保险公司来说，从其数十亿资产中拿出几百万美元用于赔偿也非难事。陪审员只有把眼光放长远，才能明白赔偿金会导致未来医疗服务成本的提高，才能明白未来孕妇无法在本地找到产科医生为其接生时所付出的非金钱代价，以及遭受严重伤残的婴儿所付出的终生代价。上述情况特别可能出现在那些陪审团裁定需要偿付数百万美元的联邦州，如内华达州：
拉斯维加斯的金伯利·莫高特加（Kimberly Maugaotega）已怀孕13周了，但还没有看过产科医生。33岁的她已经是两个孩子的母亲，她发现自己怀孕之后，就给帮助她分娩第二个孩子的产科医生打电话，结果却被告知这位医生已经不再接诊任何怀孕的新病人。这位名叫谢尔比·威尔伯恩（Shelby Wilbourn）医生，因医疗事故责任保险费用不断提高已决定离开内华达。莫高特加女士表示，她前后一共联系了28位产科医生，但没有一个愿意接收她。
尽管美国医疗事故诉讼所产生的直接成本在医疗总成本中所占的比重不足1%，但该数据并没有计入各项间接成本，包括各种昂贵的检查和治疗程序以及这些检查和治疗给病人带来的其他风险。病人承担的最大成本或许是在生病时无法找到医生，因为有些地方医疗事故很容易立案，导致医生搬到其他地方。而这些成本其实是难以估量的。
当然，确实存在真正的医疗事故，它们确实应该受到审判并支付高额赔偿。然而，仅仅依靠一些站不住脚或者推断性的证据，甚至是听从某些被律师收买或雇用的医学专家的证词就轻易立案并判定病人胜诉，只会使进入法律诉讼程序的医疗事故与真正的医疗事故之间的联系越来越弱。和很多其他例子一样，用“政治”手段来处理医疗事故会引发新问题。其中一种政治解决方案就是对赔偿“身体和精神上的伤害”的金额设定上限。但是如果内科或外科医生的疏忽或能力不足确实导致病人在伤痛中度过余生，那么像加利福尼亚州这样，设定25万美元的赔偿上限完全不足以补偿患者受到的伤害，也无法起到威慑作用。对于医疗事故，基本的问题并不是控制赔偿金额，而是要通过事实来确定是否应该提供赔偿。
和其他法律和政策一样，从政治的角度考量关于医疗事故的各种法律和政策，最重要的一点应该是这些法律和政策想要实现的目标。但是从经济分析的角度出发，最重要的则是这些法律和政策所带来的激励和约束条件，以及遵循这些激励和约束条件的各种后果——既包括近期影响也包括长远影响。
医疗用药
虽然在美国的医疗支出总额中，药品开支所占的比重相对不大——美国医疗保险和医疗救助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services）的数据显示其约为10%——美国的高药价一直以来都是一个极具争议性的议题。这些价格背后的成本不仅高昂而且不寻常：药品的研发成本甚至大大超过了药品生产本身的成本。
一种新药的问世，不仅伴随着科学技术的发展，还要经历一个不断试错的漫长过程，通常需要花费几年才能完成。在制药产业中，要研发一种可以有效治疗某种疾病、病人能够负担得起，且大部分病人都不会产生严重副作用的药物，可能要经历多次失败。2003年，辉瑞制药公司（Pfizer）的一位官员表示：“去年我们研发了超过5000种化合药物，只有6种能够进入临床测试。”而在这6种试验药物中，究竟有几种能在临床试验中被证明有效，并获得美国食品和药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）的批准，只有等时间来证明了。
如果制药公司花费数年试验各种药品化学配方，而最后只能找到一种符合各项标准的药物，并获得食品和药物管理局的批准，那么这种药品所获的收益必须足以弥补其他失败药品研发投入的成本。否则制药公司就没有资金来支付公司员工的工资和养老基金，并为公司的投资者提供合理的投资回报。
因为每种新药的开发过程通常都需要花费数亿美元[63]，因此吸引投资者继续提供巨额资金对于制药公司继续研发新药至关重要。
那些习惯用短视思维考虑问题的人会以一种完全不同的方式来看待该问题。他们不关心新药问世前的漫长过程，而只将已有的药物视作“从天而降”的东西，仅关注这些药物是如何被定价、能赚取多大的利润，以及怎样降低这些药物的价格。药物的生产成本常常只是总成本或消费者支付的价格的很小一部分，因此政客、新闻记者和其他一些人就有很充分的理由去谴责制药公司的利润“不合理”“太过离谱”“十分过分”，将成本仅为25美分的药片卖到2美元。
他们所考虑的原料仅限于药物的物理成分，而这部分通常都比较便宜；而成本如天文数字般巨大的“知识成分”——长达数年的研发历程、为研制有效的新药多次成本高昂的试错过程——他们却视若无睹。
关于成本另一种错误认识则是政客和新闻记者总是将开发出新药的公司所确定的高药价，与专利到期之后其他公司使用免费配方生产出“仿制药”的低价进行比较。生产“仿制药”的公司，其成本就只有药物的生产成本，这种成本很低，所以这些制药公司能够以一个比研发该药物的公司的定价低得多的价格获取利润。例如上面提到的那种生产成本仅为25美分的药片，仿制药公司可将同样的药片定价35美分并从中获利；而开发此药的公司在专利到期之前，却总被指责定价过高，完全是在剥削病人和那些陷入绝望的人。
由于新药的问世总是伴随着高昂的固定成本（研发成本）和低廉的可变成本（生产成本），其经济后果很容易就会被那些习惯用短视思维去考虑问题的人所误解和歪曲。例如，加拿大购买美国药物的价格一般要低于该种药物在美国本土的售价，加拿大政府医疗机构会向美国的制药公司发出订单，希望从这些公司采购大量药品以供由该国政府主导的全民医疗体系使用，但加拿大所提供的报价仅够支付药物的生产成本，却未考虑药物的研发成本。所以，制药公司有两种选择：要么（1）拒绝该订单，损失上百万美元，要么（2）接受订单，能赚多少是多少，因为研发成本已被支付，与这次的商业决定无关。正如经济学家所说的：“沉没成本就是沉没成本。”
很少出现某种疾病只有一种药可以治疗的情况，因此，一家制药公司拒绝加拿大或其他国家政府订单的能力非常有限，这些政府如果无法以满意的价格从某家制药公司获得药品，它们就会转向其他的制药公司。而且，在那些医疗体系受政府管制的国家，源自规模很小的私营部门的药品，市场常常很小或者根本没有。
那些目光短浅的人关注的是允许加拿大人将低价买入的药品重新出口到美国，从而降低美国政府、个人和其他医疗机构的医疗支出。表面上看，个人和机构可以通过从加拿大购入美国药品直接节省成本，但美国制药公司则会受到压力，降低药物在美国本土的售价，因为他们需要和从加拿大进口回来的他们自己的药品相竞争。对于那些有远见的人来说，如果他们所思虑的超越了第一阶段，就会提出一个关键问题：既然固定成本必须有人来承担，如果新药的研发仍要继续，回避支付固定成本又如何保障一定比例的投资以及新药的成功研发呢？
美国本土的健康维护组织以及联邦政府也是药物的大规模采购者，它们也会像其他国家政府一样给制药公司一个“要么接受要么拒绝”的报价，只允许制药公司在其生产成本基础上赚取一点利润，但却不足以弥补药物开发的高额固定成本。政策或立法批准的仿制药生产可以替代名称接近或完全相同的专利药，这通常能降低医院或健康保险体系的成本。有些人甚至要求全部使用仿制药，以此终结专利药的高价以及制药公司被认为不合理的利润。此时我们必须提防合成谬误（Fallacy of Composition），即对某些人来说是对的东西，不见得对所有人来说都是对的。被他们忽视的是，制造仿制药的公司其实是通过“搭便车”的方式窃取了专利药公司所投入的巨额成本和经验。
由于一种药物的开发时间通常长达十年以上，这种情况对政治煽动来说十分理想。政客可以通过各种方式强制降低药价以获得广泛的支持，等到人们发现新药研发的数量下降，甚至没有新药来拯救数百万患有绝症的病人时，已经是10年以后了。到了那个时候，因支持药物降价获得民众支持的政客可能已被选为美国总统，在白宫度过了两个任期，并在人民的尊敬中退休了。就像我在第一章里提到的那样，杀掉会下金蛋的鹅是一种屡试不爽的政治策略。
还需要注意的一点是，“仿制药”不是对每个病人来说都和专利药一样有效。有些病人报告了服用仿制药的副作用，但服用专利药就没有出现类似的情况。一项健康报告指出，从化学成分来看，仿制药很难做到和专利药完全相同：
根据法律，仿制药必须要与被仿制的专利药具有相同的活性成分和效果，只有这样，它们才能具有等同于专利药的安全性和有效性。但是仿制药中可能含有一些不同的非活性成分，会影响人体对药物的吸收。相较于专利药，仿制药可能会使服用者的血压降低20%或提高25%，但是根据FDA制定的指南，这种仿制药仍然可以被视为具有“生物等效性”。
我们姑且不考虑仿制药品中的非活性成分是否会影响活性的吸收效果，关于仿制药还有一个问题，那就是如果一家不太知名的制药公司——也许来自第三世界国家——准备仿制全球知名药厂的专利药，它是否和专利药公司一样有动力去保证药物质量的高标准。生产专利药的国际知名公司一般不会拿公司价值几十亿美元的声誉去冒险，如果某种药品质量出现问题，受影响的不仅仅是这一种药品，还包括公司现在以及未来生产的所有药物。
价格管制
尽管过去成本与当前的决策无关——它们是历史而不是经济学——但对于制药公司来说，过去的成本会影响它们是否应该投入资金、应该投入多少资金来开发更多的新药。如果此前的成本无法被收回，制药公司就不会草率地在未来继续投入资金开发新药，以治疗目前无法治愈的顽疾，如老年痴呆、艾滋病和癌症。尽管新药的开发无论对于社会还是对制药公司自己都非常重要，但从政治方面考量，医药产业无疑是价格管制的理想对象。第1章曾经介绍过，价格管制手段从短期看非常受选民欢迎，而管制所带来的负面影响通常只会在下次选举发生之后才逐渐显现。
药物的开发周期一般长达十年以上，即使价格管制措施导致药物研发突然中止，等到人们开始发现致命的疾病仍在继续肆虐却无法找到新的药物提供治疗时，往往已经是下次竞选以后的事情了。这为“杀鹅取卵”提供了完美的政治条件。这种做法的短期后果是药物价格显著降低，百万选民非常满意；而长期后果可能只会在数次选举之后才会浮出水面。如果没有价格管制，一些新药可能会被研发出来，治疗或预防疾病的发生，但本应摆脱疾病的患者并不会觉得这些痛苦与多年以前的政治决策有关联。
这种政治动机在全世界多个国家都产生了影响。美国是唯一没有对药物实行价格管制的主要工业国家。换句话说，其他国家的政客都曾为换取眼前的政治利益而牺牲本国制药公司通过研发创造长期收益的能力，从而使他们只能仰承美国药业的鼻息——美国药业在全球新药市场中占有决定性的份额。如果美国也采取类似的政策，致使美国的药物研究裹足不前，受影响的将不仅仅是美国人民，还包括依赖美国新药开发的其他国家的人民。这些国家的病人只需要支付生产成本，而美国人却得为这些药物高昂的开发成本买单。
一位FDA局长曾指出：“美国为药物开发承担了最大份额的成本。”美国人支付的方式有两种。正如《商业周刊》（BusinessWeek）所言：“美国人不仅仅通过支付更高的药价为药品研发提供了一半的资金。美国纳税人也为全球政府支持的生物医学研究提供了大部分资金——根据一些研究估计，这一比重高达80%。”
在很多关于新药研发的讨论中，有这样无关紧要的一条：许多制药公司的研究其实是其他科研机构和像美国国立卫生研究院（National Institutes of Health）这样的政府部门所开展的基础性研究的后续。但是，我们生活中各个领域的发展都是站在巨人肩膀上取得的，而这些巨人不一定只存在于过去。将科学发现转化为新药，其成本既真实又重要，因为研究者和科研机构此前已投入了大量资金。但使用纳税人的钱并不意味着在做和药物有关的决策时不考虑市场，完全听从政客们的意志。然而，一部分人认为基础性的科学研究已经花了很多纳税人的钱，因此生产新药所需的资金量并不大，这种不合逻辑的推理自然会支持由政府对药价进行管控。
尽管支持药价管制的人认为此举只是为了“降低（这些药物）的成本”，但实际他们是拒绝为这些成本买单，而且完全无视这样做可能产生的后果——尤其是当这些影响是在第一阶段之后才逐渐显现出来时。欧洲已经走上了这条路：
较低的药价正在扼杀欧洲的药业，这让欧洲人感到不安。1990年，欧洲和美国的制药公司在全球药品市场中各占有1/3的市场份额。现在，欧洲的市场份额已经降至21%，而美国的份额则提高到了50%。欧洲的制药公司一直在将更多的研发业务转移到美国。据分析师估计，其利润的60%来自美国市场。
总之，美国人急于效仿的欧洲药价管制政策使欧洲的药物研发业务从本土转移到了美国。如果现在美国真的重蹈欧洲的覆辙，全球很多新药研发业务都会陷于停滞。这才是最可怕的“杀鹅取卵”——将世界最大、最能生金蛋的鹅彻底杀掉！到时谁还会开发新药去对抗使人痛苦、虚弱乃至丧失生命的疾病呢？
药物广告
外部观察者可能简单地认为广告支出对整个社会并无帮助，只会增加广告商的利润，然而事实却并非如此。如果开发出的药物不为人所知，就很难帮到病人。而广告能帮助药物进行宣传。宣传也不是一劳永逸的，如果广告在一段时间后中止，其效果也会大打折扣。
头孢克洛（Ceclor）的专利到期之后，其生产商礼来制药公司（Eli Lilly & Co.）就停止了对该药的推广。随着其他公司开始生产仿制替代品，该药的处方份额已经降至过去的五分之一。仿制药的生产厂商没有什么动力打广告，因为多家仿制药的生产厂商中没有一家的市场份额大到足以承担广告支出。就对病人产生的实际效果而言，广告和新药开发一样，都是可以救人性命的。
很少有人能够理解广告的另一面。新药上市时，FDA可能只批准了这种药物的一个用途，后来该药的其他用途也被发现。FDA禁止制药公司在广告中宣传该药的其他用途，直至这种新用途经漫长且昂贵的检验达到了FDA的要求。虽然医药科学研究已经证明某种药物对于病人非常有帮助，药厂究竟会不会努力争取获得该种用途的推广许可，主要取决于药品预期的未来销量能否覆盖广告成本，而这种成本很可能高达数百万美元。一个经典的例子就是阿司匹林，开始该药只被批准用于治疗头痛，后来其他更有价值的用途也被逐步发现，这些用途直至最近几年才被允许进入广告。在不允许对阿司匹林对心脏疾病的疗效进行宣传的时期，一项研究得出了如下的结论：
有医学证据表明，每天服用一定剂量的阿司匹林能够降低中年男性心脏病发作的风险……大约可以减少50%。实际上，这种疗效广为人知，是因为一本摆放在杂货店收银台架上的小册子《神药阿司匹林》（Amazing Aspirin），售价仅为89美分，其中详细介绍了这种疗效。令人惊讶的是，在阿司匹林的药物包装盒里和任何相关广告中都没有说明这种用途。为何拜耳公司（Bayer）会放弃向消费者提供这些信息来提高增加销量的可能性呢？
1988年3月2日，在FDA局长弗兰克·扬（Frank Young）召开的一次会议上，所有生产阿司匹林的厂商都被告知，他们不能对该药降低心脏病发作风险的用途进行广告宣传。一旦有人这样做，FDA将采取法律行动。
结果，“禁止阿司匹林打广告无疑导致了每年几万人不必要的死亡”。很明显，FDA禁止对这种用途打广告，是为了保证用药安全。但这种禁令背后的意图并无法改变最后的结果。幸好在本例中，FDA最终做出了让步，允许生产阿司匹林的公司对药物降低心脏病发作死亡率的疗效进行广告宣传。但如果那些心脏病患者能够早些知道阿司匹林的疗效，就可以通过服药来挽救自己的性命。药物广告许可的推迟让他们付出了巨大的代价。
更为重要的是，既然成千上万的生命可以因广告而被挽救，这些生命难道就不如新开发的药物所挽救的类似数量的生命重要吗？广告对医生和病人的作用就像研究对科学界的作用一样：向本不了解情况的人提供信息。因为药物主要是由医生开出，他们比其他种类广告的观众具有更多专业知识，因此更难被欺骗或被广告吹捧的效果蒙蔽。而且，如果一家制药公司敢为某种药物欺骗医生，就会面临失去信誉的巨大的风险，因为医生开药范围很广，一旦这种药背后的骗局被揭穿，医生们就会转而从其竞争对手那里购买，这家药厂的经济损失会高达数十亿美元。
和其他广告一样，人们总是认为药物广告会推高产品的价格、增加消费者的购买成本。当广告对销量影响不大，而销量也无法影响药品生产规模时，确实会出现这种结果。但广告最明显的目的就是增加销量。药物的生产成本很低，而固定成本却很高，可能高达数亿美元，因此销量的增加会产生巨大的规模经济效应。药物的销量越大，平摊在每单位药物上的固定成本就越小。药物生产销售是体现规模经济最经典的范例。但很多政治和媒体宣传说的就好像广告会推高药品成本的观点已经不容置疑。
对药物广告的仇恨甚至还会延伸到反对制药公司为医生提供新药样品，并由医生将这些药免费提供给自己的病人。制药公司这么做是为了快速推广新药，但批评者却经常认为这不怀好意——好像这种行为是一种零和交易，有人获益就必然有人吃亏。但如果不是每个人都能从中受益，病人就不会去看医生，医生就会不开药，而药厂也不会生产。制药公司非常关注新药被市场接受的速度，因为这些药物的专利期只有几年，随后他们的竞争对手就可以通过生产更便宜的仿制药来抢占他们的市场份额。
有人认为制药公司为使公司获利而向医生提供免费样品的做法不太道德，这种观点是如此根深蒂固，以至于斯坦福大学、耶鲁大学和宾夕法尼亚大学都禁止学校医学院的医生接受这种免费的药物样品。这种象征性的姿态并不会令学校管理层有何损失，但病人却因此此付出了金钱和信息方面的代价。据估计，制药公司每年会提供价值超过160亿美元的免费药物样品。有人坚持认为药物公司发放的免费药物样品会推高该药的市场售价。但是这种观点和认为广告会推高药品价格一样是错误的，因为它忽视了广告所产生的经济规模效应，而免费样品也只不过是广告的一种形式。
政府对药物的审批
在美国，制药公司未经FDA批准就在市场上销售新药的行为是不合法的。药品审批程序的意图是在公众能买到该药品之前降低这些未经试验的新药的使用风险。除了必须证明新药对大部分人都非常安全之外，制药公司还必须证明这种药物在任何临床情况中都有疗效。仅具安全性却没有疗效的药物不仅是一种欺骗，还会给病人带来危险，因为这些病人的病情本可通过其他已被证明有效的治疗方法得以控制，这种药物相当于剥夺了病人本可获得的利益，最严重的代价甚至可能是生命。FDA必须考虑药物有多安全，有多有效，以及花费几何，所以才在药物审批程序中要求厂商进行长达数年的临床试验。
药物临床试验的时间越长，服用药物的临床受试者越多，在试验后关于药物安全性和有效性的试验结果就越可靠，但也就会有越多病人因为无法使用该药只能在等待中忍受病痛甚至去世。为了考察新药的有效性，一般还需要将试验药物与安慰剂或其他药物的效果进行对比。这种对比试验能更好地考察药物的最终疗效，但要完成这样一次受试者超过30000人的对比试验，则会使新药试验程序延长8年。很多人会在这8年里去世。而且，无论怎样对新药进行试验，治疗效果都不存在绝对的确定性。此外，试验期间的死亡不见得能用后续挽救的生命来补偿。
此外，哪怕这种药物或治疗方案能够在以后挽救一些病人的生命，也不一定足以补偿那些在等待药物试验结果的过程中逝去的人，而这些药物或治疗方案可能在几年后又会被更好的新药和新的治疗方法取代。
负责管理新药临床试验的政府官员所面临的激励和约束条件是不对称的。理想条件下，这些官员应该公平度量这些成本和收益——例如，当临床试验期间因长时间等待而死亡的病人人数超过获取更多数据以提升药物安全性的做法所挽救的病人数量时，就应该果断叫停。但无论是公众、媒体，还是这些官员需要效忠的政治领导人都不太可能会使用这种标准。
如果有1000个孩子会因服用一种试验时间较短就被允许上市的新药而去世，但如果新药的试验过程一直持续下去，就会有10000个患病儿童因无法获得有效救治而离世。对于这两种情况，公众只会对那1000个孩子的不幸去世感到愤怒，并将对医疗体系的不满发泄到那些不经过“充分”试验就批准药物上市的官员头上。但是如果试验时间的延长导致了十倍或百倍的人死亡，媒体却很少会进行报道。
一方面，服用获得FDA批准的药物而去世的1000位死者的身份信息更容易获得，媒体可以凭此大做文章。但是那10000个因为找不到合适药物，无法得到及时救治而死去的病人，其身份信息一般难以获取，这些逝者通常都只是在对比可获得某种药物和无法获得某种药物两种情况下不同死亡率背后的一个数字而已。电视台会采访死于药物副作用的病人亲属，伤心欲绝的寡妇或痛失爱子的母亲的悲恸无疑比冰冷的统计数据更能打动人心。
激励和约束因素的不对称导致美国健康部门禁止那些已被使用数年的救命药，仅仅因为这些药物尚未按照美国的法律和政策通过漫长且昂贵的临床试验获得入市批准，哪怕该药在欧洲已经被使用多年（甚至是几十年）且效果良好。甚至关于这些药物的有效性和相对安全性的科学研究成果已经在顶级医学期刊上发表也无济于事，因为这些并不能作为补充材料被FDA的审批程序接受。我们已经知道，病入膏肓的患者要么购买未经批准的走私药，要么在经济实力允许的情况下亲自去国外购买。有时，安全防护措施反而会使人送命。
一位前任FDA局长注意到了该机构所面临的激励和约束因素：
在FDA的历史上，尚未有过国会委员会因FDA没有批准某种新药而对其开展调查的先例。但对我们批准某种新药进行批判的听证会已经多得数不过来了。FDA工作人员会从中得出什么信息，是再明显不过了。
新药上市之前的长时间审批并不是美国独有的现象。加拿大和欧盟国家所花费时间甚至更长。
而更基本的问题在于：多高的风险才称得上过高？这又应该由谁来定夺？制药巨头默克公司（Merck& Co.）曾对其生产的一种治疗关节炎的著名药物伟克适（Vioxx）进行回收，因为试验证明服用伟克适超过18个月的病人心脏病和中风的发病数量比那些服用安慰剂的病人多一倍。“多一倍”听起来很大，但其实只是从0.75%（没有服用伟克适的病人心脏病和中风的发生概率）增加到了1.5%（服药超过18个月的病人出现问题的概率）。与此同时，《华尔街日报》刊登的一篇文章报道，那些服用伟克适不超过18个月的病人“发生心血管疾病的风险并没有明显的增加”。
真正的问题并不在于伟克适本身，而在于风险、收益以及替代药物。关节炎既令人痛苦，又会严重损害患者身体；只有医生和医学家才有可能知道哪些药物可以替代伟克适，以及这些药物同伟克适相比效果如何。而且，不同的关节炎病人，病情的严重程度都有所不同。对于生产伟克适的制药公司来说，最关键的可能是诉讼风险。但对于病人来说，只有自己知道自己的关节炎究竟有多严重，而医生知道有哪些药物可以代替伟克适以及服用这些药伴随的风险是什么，因为没有任何药物是完全安全的。如果司法体系轻易就对药厂提起诉讼，则可能剥夺病人在获得特定收益的情况下承担一定风险的机会，哪怕这种风险比人们平时自由参与的一些娱乐活动，如激浪漂流、高空跳伞或登山的风险小得多。
器官移植
在所有的价格管制措施中，最严格的一种是不允许收取任何报酬。在美国和很多其他国家，当有人捐赠自己的器官用于移植手术以挽救某些器官（如肝脏、肾脏或其他器官等）出现问题的病人生命时，法律规定，不能直接向器官捐赠者付钱。但在有些国家，如伊朗或巴基斯坦，这样做是合法的。同之前一样，我们从考察价格管制所产生的一般性影响开始，看看价格管控会给器官移植这种特殊问题带来怎样的后果。
通过法律手段限制高价，最常见影响就是使供给水平下降。而在器官移植这个实例中，等待名单上的美国病人总数远多于可供移植的器官。因此，绝大多数病人都在等待新肝源、肾源或其他器官的过程中不幸辞世。虽然在2003年一年，美国进行了多达25076台器官移植手术，但当年列在器官移植官方等待名单上的患者总数是该数字的三倍还要多——准确的数字为89012人。在随后的15年里，肾移植手术总数和在等待名单上排队等肾源的病人总数差不多都翻了一倍，器官供需缺口进一步扩大。超过50000美国人在排队等待肾源，但只有12000个肾器官能被用于移植。其他国家的情况也都类似。英国的《医学伦理学期刊》（Journal of Medical Ethics）指出，在西欧的肾移植等待名单上约有40000名患者，但是可以用于移植的肾源仅有10000个，而且没人知道“还有多少病人因没有被列入等待名单而被统计数字忽略”。同时，据估计，全世界约有70万病人依靠血液透析维持生命。
器官移植手术除了能够帮助数万患者延续生命之外，还能帮他们恢复多年未曾感受到的健康和活力：
一次成功的移植能使病人重生，重新拥有完整而生机勃勃的生命。从这个角度来看，器官移植手术无疑是过去数十年里最重大医学进步之一。
相反，推迟移植会令病人忍受病痛、身体虚弱，还需要支付大量治疗成本，例如肾脏透析或其他昂贵的延续失效器官功能的治疗手段等。在等待期内，一旦患者的身体状况恶化，即使最后等到合适的器官供体，移植的危险也会加大。这些年来，器官移植的等待时间在不断增加。1988年到1997年，美国心脏移植手术的等待时间增加了近一倍。而1988年到1995年，美国肾移植的平均等待时间从1年增加到2年半以上，至2000年，等待时间又增加到了3年。
移植手术中的器官供体可能来自活体，也可能来自最近刚去世的人。例如，对于肾脏来说，从遗体上摘取的肾源是活体肾源的两倍以上。而对于肝移植，源自遗体的肝移植，其数量则是活体肝移植数量的数倍。然而，2006年美国仍然进行了超过6000次的活体器官移植手术。很明显，来自活体的器官移植成本还包括器官捐献者的痛苦、风险以及术后恢复期所损失的工作时间，而这些成本在尸体移植中都不存在。器官捐赠者在世时可以通过签署合法的文书，同意在死后免费捐出自己的器官；所以，只要法律不禁止，捐赠者也可以收钱签署这样的同意书。
如果法律允许捐赠者出售器官，结果又会怎样呢？在器官交易被视为非法的地区，现在的情况又是如何？如果可以在自由市场上进行交易，器官能卖多少钱？与当前的配置情况相比，这些器官又是怎样被配置的呢？
根据最基本的经济学原理，可以预计，器官供给应该会比免费捐赠时要多一些。而器官的价格究竟有多高，则取决于器官对其捐献者的价值、手术的风险以及捐献者未来增大的健康风险（如剩下的一个肾脏发生衰竭）等。而对那些在活着的时候得到金钱，承诺在死后捐赠器官的人来说，捐出的就算是心脏也不会有什么影响，也无需考虑金钱成本或医疗风险。允许死者的父母或其他家庭成员在他意外死亡后将其器官售出，可能会有一些心理成本，比如意识到深爱的亲人身体完整性被破坏的痛苦；同时也许会有心理收益，比如感觉亲人的器官或生命在其他人身上得以延续的安慰等。事实上，没有必要请第三方来评估这种成本和收益，因为每个人都是不同的，所有人都能对个人事务做出自己的决定，如进行活体器官捐赠。
在那些器官买卖合法的国家，器官交易价格实际上造成了一种最普遍和潜在的误导，即认为当前的价格就是自由市场中会出现的价格。在很多国家中，器官交易是非法的，而这会限制全世界的器官供给，导致器官买卖合法的国家器官价格更高。在法律禁止买卖器官的国家，私下的器官交易价格肯定要高于自由市场上的价格。和所有黑市相同，销售者或中介人所承担的违法风险必须获得一定的补偿，交易才能持续进行下去。非法器官移植的最高代价或许在于，非法器官移植无法像正常、合法移植手术那样保障医疗和器官的质量。《经济学人》就杂志曾报道：
有钱的病人可以在活跃的黑市上从窘迫的穷人那里买到肾源。一个很有影响的南非中介商马上就要上庭受审……秘密的肾脏买卖双方在仓促手术之后都面临着诸多危险：卖者很少能得到后续的医疗保障，而买家常常会感染肝炎或艾滋病。
这里有必要将器官移植手术的经济成本与其医疗费用和风险区分开来——还需要区分移植的固有成本和非法性所引致的其他成本。现在的情况是，器官捐献者得到的钱其实远远少于安排这些移植手术的中介商收取的钱。《福布斯》（Forbes）杂志估计器官交易网络中介商所获得的利润约占“移植成本的60%至400%”。然而，如果双方是在一个公开的竞争性市场里进行交易，就很少出现这类利润。根据《经济学人》刊登的文章，在允许合法交易器官的伊朗，活体捐赠者“捐赠一个肾脏期望获得3000到4000美元”。而《福布斯》的一篇文章表明，一个加利福尼亚器官交易网络中介商索要的价格要高得多：
患病器官如不能立刻替换，客户就必然会死亡。他们在网上找到他，他的报价为一个肾脏14万美元，一个心脏、肝脏或肺则要29万美元——其中包括了住院和手术费，以及带一个陪护人员（如护士或配偶）一同前往的飞机票和住宿费用。
而另一个台湾的器官移植中介商给出的报价也类似，而且他还给出了两种选择：“在上海国际移植中心进行手术需要12万美元，而在南京一家不提供非必要服务的省级医院只要8万美元。”这是2007年中国开始禁止出售器官之前的报价。
由于美国禁止有偿的器官移植交易，这个加利福尼亚器官中介商需要给病人提供两张国际机票，因为病人渴望有位家人陪在身边度过这个艰难的时期。而且病人需要自己承担全部费用，因为这种手术是非法的，不在医疗保险的范围内。根据《经济学人》登载的一篇报告显示，这种地下手术的医疗风险也比正常条件下更高：
只要能得到妥善的术后护理，肾脏捐献者因肾脏病变致死的风险增量非常有限。而且进行移植手术从经济角度看也是非常合理的：肾移植手术的费用加上终生使用抗排异药物的总成本约等于透析三年的总费用。从活体身上移植过来的肾脏器官，在另一个人体内的平均存活时间为22年；而从新鲜尸体上移植过来的肾脏，平均存活时间为14年。
很多（即使不是大多数）需要进行器官移植的病人都不是年轻人，因此继续生活22年或者即使只有14年也能让他们活到普通人的寿命了。
如果法律允许病人从器官捐赠者处买到合适的器官，一种合理的预期就是可供移植的器官供应量将会增加，但我们仍无从得知供应水平会增加多少，以及需要增加多少才能解决等待移植的病人大量排队的现象。《经济学人》估计，每年都会有几千个等待名单上的病人去世，如果美国年龄在19岁到65岁间、身体健康的人中有不到1%的人愿意捐出一个肾脏，就能消除整个等待名单。
目前，捐赠移植器官的分配由专门的机构负责，他们根据所谓的“公平”按照任意的规则进行分配，为他们选择的人提供特殊待遇。例如，1993年，宾夕法尼亚州州长罗伯特·凯西（Robert Casey）先于很多在等待名单上排队时间更长的病人进行了心脏和肝脏移植；而前棒球明星米奇·曼托（Mickey Mantle）也只在等待名单上等了很短一段时间就接受了肝移植。毫不惊讶，这些机构反对自由市场是因为市场会使其失去权力和重要性。
和其他官僚机构一样，器官移植机构会制定很多规则，为了遵守这些规则还需要起草很多书面文件。2008年，美国移植医师协会（American Society of Transplant Surgeons）针对一家移植管理机构——器官分享联合网络（United Network for Organ Sharing，UNOS）——新发布的限制规则公开表示：“（UNOS的）作用不是对治疗用药和外科手术细节发号施令，更不是对病人的最大利益指手画脚。”耶鲁医学院的一位外科医生更加直言不讳：“没见过我的病人，也没见过器官捐赠者，你却要来告诉我谁的器官可以用，谁的器官不能用？”然而，无论这些机构是否掌握相关的知识，只要能控制病人迫切需要的器官和供应，它们就拥有了近乎专断的权力。
芝加哥大学经济学家加里·贝克尔（Gary Becker）和纽约州立大学布法罗分校的学者胡里奥·豪尔赫·伊莱亚斯（Julio Jorge Elías）对自由市场条件下合法移植的成本进行了深入的研究，结论是：“金钱刺激能够提高移植器官供应水平、消除在器官市场上等待的长队，而手术总成本的增加幅度不会超过12%。”
无论器官交易合法还是违法，器官移植的成本不仅包括器官本身的价格——这是器官购买成本，即使器官是由捐赠者无偿献出，也有相应的成本——还包括手术成本以及器官捐献者和接受者的术后护理成本，例如器官接受者为了防止排异持续服药的成本。这是一个非常烧钱的过程，但如果合法地购买器官（根据贝克尔教授和伊莱亚斯教授的估计，购买一个肾需要15200美元，而购买一个肝需要37600美元），其花费就相当于购买汽车，并不会使器官移植的总成本增加很多。而且，无法移植所产生的成本也不低：肾透析一年需要花费超过66000美元，却无法取得与移植相同的效果——前者是每年重复发生的成本，而后者只需要为一次性的肾移植手术支付一大笔费用。
根据贝克尔教授和伊莱亚斯教授的估算，肾脏移植的总成本约为21万美元，而肝脏移植的总成本约为39.2万美元。尽管这对于一般人来说确实是一大笔花销，但也不过相当于在价位适中的住房市场上购买一套普通住房。联邦医疗保险（Medicare）已经覆盖了每年做肾脏透析的成本，买房的款项也可以筹集，因此如果器官交易合法，移植的费用对大部分人来说就不是无法承担的，而且可以被保险覆盖。而那些无法通过保险支付费用的穷人，可以从私人或政府部门那里得到保障。无论在什么情况下，购买器官的成本都不是器官移植过程中最贵的部分。据一位器官移植专家估计，用肾脏移植来减少肾脏透析可以“极大地降低政府开支”。
总之，价格管制——也就是通过法律禁止任何器官交易行为——对器官移植手术的总成本并不会产生明显影响，但却会使可被移植的器官数量严重减少。在伊朗器官交易长久合法化之后，器官买卖不再是一种投机。器官交易合法化11年后，伊朗的肾脏移植等待名单也消失了。
反对器官交易声音集中在这样一个事实上，即穷人更有可能出售自己的器官，包括那些伦理学家口中的“生活绝望而又穷困潦倒”的人。他们只有很少的机会能摆脱对未来的绝望，并使自己的生活得到改善，但是禁止他们获得这种机会真的能让他们不那么绝望吗？等待进行器官移植的病人同样也处于绝望之中。我们可以选择让这两个群体减少，但他们的选择被那些健康且安乐的人拒绝了。这似乎是一种令人心痛的讽刺，就好像那些神经兮兮的第三方应该拥有决定权似的。有观点认为把人体器官降低至“商品”范畴是错误的，这种做法看起来就好像避免使用这个词比失去一条生命还要重要。从陌生人那里购买还可以避免捐献者和接受者在互相认识的情感压力[64]。
总结与启示
在对医疗问题的经济讨论中存在很多误解。由于很多人无法正确理解医疗服务的价格和成本，很多国家的政客就借机宣称自己所推行的政策能够降低医疗服务的费用。事实上，他们所能降低的只是每个病人从自己荷包里掏出来直接付给医生、医院以及药房的那部分费用；成本其实一点都没有减少，它们已通过政府部门或私有机构以税收或保费的形式筹集起来。供养这些机构及其员工都需要成本，它们增加了医疗服务的总成本。大部分希望降低医疗成本的方案其实很少甚至不关注药物生产、培养医学专业的学生或建设医院、购置医疗设备所需要的真实成本。
政府以各种形式实行价格管制，拒绝向医生、医院或制药公司支付由自由市场供需所决定的实际价格，而这些管制措施并不能降低成本，只能表明政府拒绝支付全部成本。然而，回顾几个世纪以来的历史经验，只要政府对商品或服务的价格进行管制，不管对象是什么——是住房、汽油、食品还是其他商品和服务——都肯定会导致市场供给的减少，医疗服务也不会例外。管制措施会降低医生、医院以及药物的数量和（或）质量。
英国拥有世界上历史最悠久的国营医疗体系，该体系运行的时间早就超过了“第一阶段”。而现在它面临着诸多困难，例如难以找到足够的医生，只能长期、大量引入外国医生，而这些医生很多都来自第三世界国家，他们的认证标准并不一定能达到发达国家的水平。英国的医院不仅缺乏先进的医疗设备——这个问题在美国也很普遍——甚至缺乏基本的卫生保障，这导致很多入院前尚无性命之虞的病人因为发生感染而去世。还有些国家屈从于政治诱惑，用政令压低药价或不尊重药物专利，使本国对一些重要新药的开发明显落后于美国，让美国在全球市场上的比重过大。
在对医疗问题的讨论中，另一种常见的错误就是对医疗护理和卫生保健两者的混淆。兰德公司（RAND）的健康经济学主管德纳·戈德曼（Dana Goldman）博士曾指出，医疗和保健差别很大，以糖尿病病人为例：“医生收钱为病人检查双脚、检查眼睛，但是医生并没有责任确保病人出门运动，而后者才是最重要的。”
很多关于死亡率的统计数字显示，美国人的健康状况不如那些医疗体系由政府经营的国家，这种差异也常常被理解为医疗水平的差异。但实际上，医疗很难对凶杀率、肥胖率以及因服食毒品导致的死亡率产生影响，因为它们在问诊之前就已经发生了。然而很多研究都混淆了卫生保健同医疗护理之间的区别。以死亡率为例，有一项研究表明美国黑人的婴儿死亡率比白人要高，该结果马上就被用于证明黑人孕妇的产前护理较少是造成这种差异的主要原因。但美国菲律宾裔、墨西哥裔、中美和南美裔的妇女在怀孕期间得到的护理都不及白人，而婴儿死亡率却低于白人妇女。事实上，墨西哥裔的女性所获得的孕期护理比黑人妇女还少，但该人群的婴儿死亡率既低于黑人也低于白人。
在媒体或政治讨论中，当美国的医疗护理体系被用于同其他一些政府对医疗体系干预更多的国家进行比较时，一个隐含的假设是死亡率反映了医疗护理水平和质量，但该假设并没有被任何检验所证实。真正有意义的比较应该是去分析当不同国家之间的死亡率存在差异时，哪些差异是医疗条件的区别造成的，即使医疗条件并不是唯一的影响因素。这种比较还不够完善，因为可能在被比较的国家之间，还存在国民人种的差异。即便如此，这也比媒体和政客经常进行的比较有意义得多。美国医师协会（American College of Physicians）曾计算过19个国家“同等卫生保健条件下的死亡率”，而美国的死亡率之低可以排进前三名。
各种致力于压低医疗收费水平的机构，例如政府机构、健康保险公司，或是大型的卫生保健组织，或许能够获得优惠价格，但医疗服务的总成本并没有消失，而是被转嫁到其他人身上。结果，同样的治疗方法或同样的药物存在多种不同的价格，而支付最高价的，是那些没有健康保险、没有加入任何卫生保健组织，也未被任何政府项目覆盖的病人。总之，错误地理解价格在经济中的作用不仅会导致价格管制以及各种有悖目标的后果，还会导致各种机构通过制度、法律和政策把价格反映的大部分成本转移到“他人”的头上。但如果我们把整个社会看作一个整体，其实没有人是“其他人”。
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