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    珍惜你的“送子鸟”，子宫这东西不生孩子就生肌瘤

    地方医院就是比较保守，竟然让舅妈手术后避孕两年之久。一般来说，不管子宫上有多少肌瘤、多大的肌瘤、什么部位的肌瘤，手术切除肌瘤后避孕一年就差不多了。

    手术后的第一个月，切除了肌瘤的子宫基本上已经达到创后重愈。通过超声波的连续观察，在手术后两到三个月时间里，子宫明显缩小并且完成基本的结构重建。手术后六个月，子宫已经基本完成复旧，能够保证再次怀孕时具有良好的延展性而不会被一刻不停生长的胎儿撑破。

    只要是开过刀的外科医生都知道，器官的重新修复都是手术后非常近期的事件。要是手术后一年，子宫上面的伤口还没长好，还龇着牙咧着嘴没长结实，就是再给它十年的机会它照样长不好，甚至还可能会越来越糟糕。

    给正准备怀孕的病人做肌瘤剔除手术的大夫有两怕：一怕手术后病人不能如期怀孕；二怕一旦怀孕，不断长大的胎儿把做过手术有疤痕的子宫撑破，病人回来找大夫算账。以上两怕终将一生烦扰动刀的大夫，因为在科学和客观的世界里，这些悲剧总有发生。

    首先，我们必须牢记，通常不超过5厘米的肌瘤，尤其是向浆膜下和子宫肌壁间生长的肌瘤既不影响女性的月经，也很少影响怀孕，更不要说一两个高粱米、黄豆、玉米、栗子或者核桃大小的浆膜下肌瘤了，医生既不能发现危害病人身体的肌瘤却无动于衷，也千万不要发现肌瘤就动员病人做手术切除。外科手术刀就是剑，降妖除魔时方为利器，切不可滥杀无辜。

    虽然子宫肌瘤剔除术是妇产科医生稍加临床训练就会操作，而且普通得不能再普通的常规手术，但也会动辄给我们颜色看的。例如麻醉意外、呼吸心跳骤停、麻醉药物导致过敏性休克，手术还没有真正开始，病人已经丢了性命；手术中遭遇大出血为了止血保命迫不得已只能连子宫一起端了；手术后子宫切口血肿继发感染导致不可控制的子宫泛发化脓，最终不得不“二进宫”，再次开腹手术切除子宫。这些人间悲剧都是我从业后时有眼见和耳闻的。

    手术切除肿瘤总有代价，甚至这代价是我们根本无法预期和承受的，可又有什么办法？医生注定是要和上天对着干的人，每一个生命个体都是向死而生，与死神对决的拳台上，死神终将KO完胜，医生溃败一塌糊涂——即使在这个漫长斗争过程中，我们能一次又一次地把病人暂时从死神的手中夺回来。而如果医生管理不好手中的这把利剑，让毫无手术指征、几近健康的女性接受有创性治疗，冒无谓的风险，留下难看的伤疤，我们就成了罪恶的推手。

    其次，我们必须牢记，子宫肌瘤绝不是不孕症的常见因素。患有子宫肌瘤的不孕症病人通常合并其他真正造成不孕的因素，例如输卵管不通畅、排卵障碍，或者丈夫的精液里根本没有精子。所以，手术前需要全面检查夫妻双方，只有其他一切正常，所有证据都指向子宫肌瘤才是不孕元凶的时候，我们才能决定下刀。

    最后，子宫破裂是无法完全避免的，从来没有做过手术的子宫也有在妊娠各个时期发生自发破裂的实例，何况子宫上因为剔除肌瘤挨过一刀，甚至，多发性肌瘤剔除术后的子宫往往是千疮百孔。医生能做的，一是提高手术技巧，把子宫尽善尽美地缝回原来的模样；二是在手术后告知病人，只要有妊娠发生，她将始终携带子宫破裂的风险，在怀孕的各个时期，只要有腹痛发作，应该立即赶往急诊，如果能够在第一时间获得诊断和救治，将会把损失降到最低。

    手术后让病人重新恢复生育的能力，并且尽量减少怀孕后子宫破裂发生的风险，医生的手术技术至关重要：

    其一，尽量在子宫前壁做切口，这能够保证整个孕期子宫切口所处的薄弱部位都能隔着孕妇的肚皮被医生摸到，一旦有先兆破裂，此处会有局限性压痛，有利于尽早发现问题。

    其二，尽量通过一个切口切除尽可能多的肌瘤，而不是一把手术刀在子宫上处处开花。

    其三，尽量在子宫的中央部位做切口，避开子宫两旁的血管富含区。

    其四，尽量避开两个子宫角部位，此处是输卵管进出子宫的要塞，切除和缝合过程都可能破坏输卵管的通畅性。

    其五，尽量不切开和进入子宫腔，能够在很大程度上减少子宫破裂的风险。但是如果怀疑有宫腔内的黏膜下肌瘤，就要故意切进宫腔进行探查，决不能遗漏罪魁祸首。

    其六，确切止血，彻底关闭死腔，避免局部血肿形成。血肿容易继发感染，也是最不利于子宫恢复和结构重建的因素。

    其七，手术以解决主要矛盾为主，多发性肌瘤就像秋天田野里的土豆，收割过后，总还能再翻捡出没被发现的小土豆，医生切勿追求尽善尽美，为了抠除米粒小的肌瘤结节而将子宫折腾个翻天覆地，否则肌瘤切除干净了，子宫可能也没法再用了，这和我们手术的初衷是完全相悖的。如此操作者需要在手术前充分告知病人，获得同意和理解，否则病人会在术后指责医生没有尽职尽责将肌瘤切除干净，甚至会诉诸法律。

    其八，精巧地修补缺损，分层次仔细缝合创面，修补缝合的方法众多，孰优孰劣还看每个医生的个人习惯。再具体到手术技法，如何稳、准、快，就看每个医生天生的动手能力和后天的练习造化了。

    舅妈剖宫产时，医生没有主动告诉他们子宫上有肌瘤，应该可以理解为手术的当时子宫上是没有肌瘤的。产科业内是有规矩的，产科医生做剖宫产，在完成胎儿和胎盘的娩出、缝合好子宫切口后，准备关肚子之前，必须检查子宫和双侧附件（卵巢和输卵管统称为附件）是否正常。怀孕的子宫很大，几乎能顶到心口窝，即使孩子捞出来了，也不会马上缩到正常大小，怎么也有刚出生的婴儿头大小。这个时候子宫几乎占据整个手术视野，两个卵巢和输卵管分别位于子宫的侧后方，像小女孩梳在后脑勺上的两根小辫子，如果医生不主动去翻看检查，很多时候是根本看不见的。

    既然可以认定剖宫产时没有肌瘤复发，我继续问舅舅：“那什么时候发现肌瘤又长起来了呢？”

    “生完孩子，你舅妈一直在喂奶，没有来例假。四个月后产假结束了，你舅妈上班，孩子就断奶了，孩子半岁时她来的例假，好了不长时间，又开始原来暗无天日的日子了。孩子一岁时去医院检查，大夫说又长了肌瘤，不断地复查，不断地长大，这回长得比上次的还大呢。”

    剖宫产时没有肌瘤，说明新的肌瘤是在短时间内复发的，起码可以判断出肌瘤的生长速度很快，这种肌瘤一般有以下几种可能性：

    第一种，即使在短期内复发，但是她这么年轻，而且曾经切除过一次肌瘤，上次是良性的，那么这次最大的可能仍是良性的平滑肌瘤。有些人的瘤子就是长得快，没什么道理可讲，尤其是育龄女性，血脉旺盛，肌瘤长得更快。

    第二种，可能就是生长活跃的或者富于细胞性平滑肌瘤，这种肌瘤不是恶性的，但是也绝非善主，除了生长快，手术后更容易复发，但终归是良性的。年纪轻的，还没有生孩子的病人可以单纯切除肌瘤，保留子宫，但是需要长期在妇科医生的门诊保持随诊，一旦有新问题，及早发现，及早处理。

    早些年，即使在协和，乃至西方医学发达的欧美，医生也不是非常了解这一类肌瘤，甚至一度将之当成恶性肿瘤来治疗。即使是现在，一些医疗不发达或者偏远的地区，由于医生对这一类生长活跃的或者富于细胞性平滑肌瘤的认识不足，或者干脆是因为有的病理医生不认识这种特殊的病理类型，直接把病理结果报成恶性的。很多年轻女性，甚至还没有完成生育就失去了子宫，真是挺可怜的。

    最后一种可能就是恶性肿瘤。有可能开始是良性的平滑肌瘤，长着长着变成恶性的了，这叫平滑肌瘤恶变；也可能开始长的时候就不是什么好种子，最常见的三种类型分别是平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤。

    一些良性肿瘤本善良无欺，但是面相太差，就像平民百姓顶着一张刀疤脸，一搭眼谁都觉得像个通缉犯。这很可能误导医生，把手术做大了，切多了，甚至把不该切的给切了。

    有的肿瘤本来是恶性的，每一个细胞从里到外都透着凶险邪恶的模样，但是，当它们组装在一起，再加上漂亮的外衣就能伪装出好人的厚道忠实，同样可能误导医生，把手术做小了，切少了，或者愣是把该切掉的东西给留下了。

    以上两种情况，无论对于医生还是病人都是不容易接受，并且不容易获得理解和谅解的。

    舅不愧是当老师的，讲话逻辑严密，层次清楚，记忆力还好，只听他继续说道：“这次我们飞速地做了赶紧做手术的决定，再没有半点迟疑了。手术的时候，你舅妈被推进手术室很久还没出来，比上次我在外面等的时间长多了，真的是度日如年啊！大夫说她切过肌瘤，又做过剖腹产，这次第三次开刀了，肚子里肯定粘连，说不定会把膀胱或者肠子什么的给碰坏了，尽量做到不碰坏，万一碰坏了还要修补，能直接修补上最好，要是修不上，还得在肚皮上接一个粪袋儿，每天从肚皮往外流大便，说的这叫一个吓人！后来大夫终于出来了，手里端着一个不锈钢的小盆儿，装了满满一盆子肉样的东西，烂乎乎的，给我看，说你老婆的瘤子又大又糟烂，不像是好东西，可能是恶性的，但是我们通过肉眼也没有办法一下子判断出是良性的，还是恶性的，需要做一个快速的病理检查，大概要四十分钟，根据这个结果，咱们再商量下一步怎么办。”

    舅说：“我熬过了有生以来最难熬、最漫长的四十分钟，真像四十年那么长。”

    我问：“那冰冻病理的结果是什么？”

    舅说：“冰冻说不能除外恶性平滑肌瘤，大夫说这个冰冻病理的好处是快，但最大的缺点是有可能不准。大夫又给了我两个选择，一个是相信冰冻结果，把子宫和两个卵巢都切了，还要切除淋巴结看看是不是有转移发生。另外一个选择是反正现在已经切完瘤子了，子宫也整形缝合好了，可以马上关肚子，等一个礼拜左右石蜡结果出来后再决定怎么办。如果石蜡说是良性的，就算捡了大便宜，如果石蜡仍然说是恶性的，没办法，就得再开一次刀。”

    从病人体内切下来的肿瘤，先要经过福尔马林溶液的浸泡和固定，再经过石蜡包埋制成蜡块，最后制成玻璃切片。病理医生拿高倍显微镜辨认每个细胞的模样，做出疾病的“石蜡病理诊断”，临床上简称“石蜡”。

    “石蜡”是绝大多数疾病诊断的金标准。所谓“金标准”是指该标准被公认能够反映“真实情况”，使用该标准时，误诊率和漏诊率都是最低。我倒是觉得把病理比喻成生命的判官更合适。该判官最大的优点是客观，是所有辅助检查，即使高端的CT、核磁，以及做一次扫描要一万多块的PET都无法比拟的，准确性接近99%。但是石蜡最大的缺点就是“慢”。在协和，起码需要七个工作日才能出报告，病人标本少、医院人手多的医院可能会快一些，但是也快不了几天。

    “我真的是不知道怎么选择，就问大夫怎么办。大夫说毕竟有95% 的准确性，赌博不都是把宝押在胜算比较大的一边儿嘛，还是应该采取相信的态度，况且病人已经完成生育了，根治性手术对她来说不是大禁忌。要是没生过孩子的大姑娘，怎么也要等到最后的石蜡病理出来我们才敢下刀的，就是您要求我们切，我们也不敢切。道理是这样讲，最终的主意还得您自己拿。”舅说，“我真不愿你舅妈再做一次手术了，她真的遭不起那罪了，你不知道动一次手术全家上下都跟着剥了一层皮的感觉，我自己也快受不了了，就签字同意全切了，就算你舅妈怪我，我也认了。”

    我问：“那最后的石蜡病理结果呢？”

    舅说：“最后的结果也是恶性的。大夫说还要化疗，怕将来转移。你舅妈现在的样子，真像风中的树叶，我怕她经受不住，就想来协和会诊一下，看看到底还要不要化疗。”

    我问：“您把舅妈的病理切片带来了吗？”

    “带来了，我找了个学生家长，她在医院当个小领导，我们不光带来了病理切片、蜡块、切好的白片子，我还找人把泡在福尔马林溶液中的肿瘤标本都带来了。”

    别说，舅舅还真有心眼儿，异地会诊，相关资料带的越全越好，我在门诊工作时，每天都要碰到很多外地病人千里迢迢来北京，就为会诊，结果啥也没带，都以为和医生鹦鹉学舌般地描述一个大概，协和神医就能给他们出谋划策。还有的只带来一张或者两张病理切片，如果切片制作或者染色质量不好的话，再牛的病理科医生也没办法给出诊断。而且大多数来协和会诊的病理，都是在当地有争议的，谁也说不好是什么病，或者后面都跟着官司，跟着老百姓的公道，跟着同行的命运。所以，协和病理科医生深深知道，这判官的笔不是轻易就敢下的。

    来北京看病还有一件事也很重要，就是复印病历，最重要的是手术记录，必须带来。这对于我们了解手术中的具体情况非常重要，而且，在没有手术录像的情况下，在没有主管大夫跟着来描述术中所见的情况下，这是唯一有效的方式。病人往往说不清楚到底做了什么手术。病人说切了卵巢囊肿，其实，可能大夫是连着卵巢一锅都端掉了；病人说做了淋巴结清扫，其实，医生可能只是针对个别肿大的淋巴结进行了单纯活检，而非系统性的切除。手术记录是医生之间最好的交流方式，当然，前提是，那是一份真实可靠、有条理、详尽，体现出主刀大夫完整和清晰的手术思路的记录。有的医生大笔一挥，切除全部淋巴结组织，根本不标明具体部位，这种记录，我们看了也和没看一样，仍然一头雾水。还有的医生一天做5〜6 台手术，当时不写手术记录，想起来写的时候，完全分不清哪个病人的囊肿长在左右哪边儿了，写错的情况时有发生。

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