胃痛
胃痛又称为胃脘痛。临床以胃脘都近心窝处经常发生疼痛为主症，常伴有纳差、恶心呕吐、嗳气呃逆、大便不调等症状的一种常见疾病。急性胃痛多发于夏秋季节。现代医学中功能性消化不良、急慢性胃炎、胃痉挛、胃黏膜脱垂、胃下垂、消化性溃疡、上消化道出血等疾病以胃脘部经常性发生疼痛为主症者，均可参照本病辨证施治。
【病因病机】胃痛的常见病因有寒邪客胃，饮食伤胃，肝气犯胃，脾胃虚弱等几个方面，多以暴饮暴食、恼怒及劳累过度、感受外邪等为常见病因，以胃气郁滞，胃失和降为基本病机。寒邪客胃，肝气犯胃，饮食停滞，湿热中阻，气滞血瘀所致胃痛者属实证；脾胃虚寒，胃阴不足而致胃痛者属虚证。病位主要在胃，但与肝脾关系密切。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）上腹胃脘部经常性发生疼痛。
（2）可伴有纳差，胃脘痞闷，嗳气呃逆，恶心呕吐，吞酸嘈杂，大便不调等局部症状和神疲乏力，倦怠等全身性症状，病情严重者可见呕血、黑便等出血症状。
（3）多与情志失调、饮食不节、劳累过度和感受外邪等因素有关。
（4）好发季节为冬春。
（5）发病年龄多发于中青年。
（6）慢性胃痛多有反复发作病史。
（7）胃镜检查常见胃、十二指肠黏膜充血、水肿甚至糜烂，或见出血点、溃疡。
上消化道钡餐造影可见胃黏膜有龛影。
凡具备主症，并参考其他各项即可确诊。
2．鉴别要点
（1）真心痛：部分真心痛患者表现心下胃脘部疼痛，并迅速转向左侧胸膺部，痛彻肩背或向左臂内侧放射，疼痛剧烈，如刺如绞，胸闷气憋，冷汗淋漓，甚则心悸气短，面色苍自，四肢厥冷，唇甲青紫，舌紫黯有瘀点或瘀斑、脉微欲绝或结代。心电图检查可见ST段和T渡改变，血清心肌坏死标志物浓度升高和动态变化。病情危重者可见心律失常、心力衰竭、休克等并发症。一般病情较重，预后较差。
（2）腹痛：腹痛指胃脘以下耻骨毛际以上的整个腹部发生疼痛，其范围较广，可见于多种疾病，除原发症状外，多伴有腹部痞硬，胀满疼痛。从疼痛的部位、伴有的证候上看，胃痛与腹痛不难区别，但胃居腹中，与肠相连，故胃痛可牵连及腹，腹痛可影响及胃，临床应注意鉴别。
（3）胁痛：胁痛以一侧或两侧胁部疼痛为主症。不典型的肝胆疾病患者也可出现上腹部疼痛，但以右侧为主，并以右上腹压痛和叩击痛为重要体征。胆囊或胰胆管造影、肝胆部B超、CT可见异常。临床多伴有往来寒热，心烦口苦，胸闷纳呆，身黄目黄等症状。
（4）肠痈：肠痈初期多表现为突发性胃痛，但随病情发展而转入右下腹疼痛（肚脐与髂前上嵴连线的中、外三分之一交界点）为主，痛处拒按，腹皮拘紧，右腿屈曲不伸，转侧、牵引则疼痛加剧，常伴有恶寒发热等症状。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨急缓：胃痛有急缓之分。急性胃痛往往发病急骤，疼痛剧烈，变化迅速，病程较短；慢性胃痛则起病缓慢，疼痛隐隐或反复发作，病势较缓，病程较长。
（2）辨虚实：实证胃痛表现疼痛剧烈，部位固定，拒按，大便不通，脉实，多见于体质壮实者。虚证胃痛则痛势缓慢，痛处不定，喜按喜揉，脉虚，多见于久病体虚者。
（3）辨寒热：寒证胃痛则遇寒痛甚，得温痛减，苔白脉紧；热证胃痛则遇热痛增，得寒痛减，苔黄脉数。
（4）辨气血：胃痛一般初病在气分，久病在血分。在气者，有气滞、气虚之分；在血者，有血瘀、血虚之别。气滞胃痛，多与情志因素有关，见胃脘胀痛，攻窜两胁，嗳气频繁，恶心呕吐，吞酸嘈杂；气虚胃痛，多由中焦脾胃之气不足所致，故常伴见纳差，腹胀，便溏，面色无华，神疲乏力，舌淡脉弱等症。血瘀胃痛，其疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫黯有瘀点或瘀斑，脉涩，甚者可见呕血、黑便等症；血虚胃痛，常伴见面色萎黄，唇甲舌淡，头晕目眩，心悸怔忡，神倦脉细等症。
（5）辨兼夹：胃痛一证往往常见寒凝、气滞、血瘀、饮食停滞、湿热、阴虚、气虚等证，且多相互转化和兼夹，临床应综合辨证。
2．治疗原则以理气和胃为主，重在疏理气机，使通则不痛。实证以祛邪为急，并视兼夹寒凝、气滞、血瘀、湿热等不同，分别采用散寒止痛，疏肝理气，化瘀通络，清热化湿等治法；虚证以扶正为先，并根据虚寒和阴虚的不同，分别采用温中健脾，滋养胃阴等治法；若虚实夹杂，则应扶正祛邪兼顾。
3．应急措施对于急性胃痛患者，可先采用以下方法处理。
（1）中成药疗法：寒邪犯胃者，用温胃舒冲剂，温开水冲服，每次2包，痛时服；饮食伤胃者，用枳实导滞丸，温开水冲服，每次2丸，3／d；肝气犯胃者，用气滞胃痛冲剂，温开水冲服，每次2包，痛时服；湿热中阻者，用三九胃泰冲剂，温开水冲服，每次2包，3／d；瘀阻胃络者，用元胡止痛片，凉开水送服，每次5片，3／d。
（2）针灸疗法：取中脘、足三里穴，用泻法，体弱者，采用补法或平补平泻；属寒邪犯胃者，灸胃俞、足三里、中脘等穴15min。
（3）手术疗法：剧烈胃痛合并大量胃出血或穿孔，血压下降，病情危重者，应立即转外科手术治疗。
4．分证论治
（1）寒邪犯胃
主证：突发胃脘剧烈冷痛，遇寒痛增，温熨可减，口不渴，泛吐清水，大便溏薄；苔白，脉弦紧。
治法：温中散寒，理气和胃止痛。
方药：以良附丸为主方加味。高良姜12g，制香附9g，吴茱萸3g，陈皮9g，苏梗9g，枳壳9g，生姜6g。
（2）肝气犯胃
主证：胃脘胀痛，或攻窜胁背，恼怒则加重，嗳气频作，善太息，吞酸嘈杂；舌边红，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气，和胃止痛。
方药：柴胡疏肝散为主方。柴胡9g，枳壳9g，醋炒白芍9g，香附9g，川芎6g，延胡索9g，郁金9g，木香6g，甘草6g。
（3）饮食伤胃
主证：胃脘饱胀疼痛，拒按，厌食，暖腐吞酸或呕吐宿食，吐后痛减，大便腐臭；苔厚腻，脉滑或实。
治法：消食导滞，和胃止痛。
方药：保和丸为主方。山楂15g，神曲15g，莱菔子15g，陈皮12g，茯苓15g，制半夏9g，枳实12g，厚朴9g，连翘9g。
（4）湿热阻胃
主证：胃脘灼痛，或痞满疼痛，嘈杂吐酸，心烦口苦或口黏，头重身困，肢体倦怠，纳差，大便不调，小便不爽}舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化湿，和胃止痛。
方药：三仁汤合左金丸化裁。杏仁15g，自豆蔻6g，薏苡仁18g，法半夏12g，厚朴9g，滑石18g，竹叶6g，黄连6g，吴茱萸9g，通草6g。也可用连朴饮合六一散加减。
（5）瘀血停胃
主证：胃痛剧烈，如刺如锥，痛处固定，拒按，呕血或黑便；舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉涩。
治法；活血化瘀，理气止痛。
方药：丹参饮合失笑散加味。丹参15g，檀香6g，砂仁3g（后下），蒲黄9g，五灵脂9g，酒制大黄6g，延胡索9g。
（6）胃阴亏虚
主证：胃脘隐痛灼热，口燥咽干，五心烦热，纳差食少，嘈杂似饥，大便干燥；舌红少津或少苔，脉细数。
治法：滋阴养胃。
方药：益胃汤化裁。北沙参15g，麦冬15g，鲜生地黄20g，白芍12g，玉竹12g，法半夏6g，天冬15g，甘草6g。
（7）脾胃虚寒
主证：胃痛绵绵，空腹尤甚。进食痛缓，遇冷痛甚，喜温喜按，倦怠乏力，手足不温，纳差，便溏；舌质淡，脉沉细。
治法：温中健脾，益气止痛。
方药：黄芪建中汤化裁。黄芪15g，桂枝9g，白芍18g，吴茱萸3g，煅瓦楞子30g（先煎），生甘草6g，大枣5枚，饴糖30g（烊化）。
5．针灸疗法以中脘、足三里为主穴，配脾俞、胃俞、合谷、太冲、三阴交等穴。急性胃痛及实证患者，采用泻法，虚证患者采用补法。凡怀孕12周以上或有流产史者，不宜用针灸疗法，尤其忌用泻法。
6．外治法
（1）青黛30g，雄黄15g，密陀僧30g，共研细末，以鸭蛋清2个调匀，敷痛处，治疗胃热疼痛。
（2）仙人掌捣碎，包痛处，治疗热性胃痛。
（3）盐炒麸皮，装入布袋，熨痛处，治疗胃痉挛疼痛。
7．中成药香砂养胃丸，每次6g，3／d，温开水送服，治疗脾胃气滞之胃痛；气滞胃痛冲剂，每次10g，3／d，温开水送服，治疗肝郁气滞之胃痛；阴虚胃痛冲剂，每次10g，3／d，温开水送服，治疗胃阴亏虚之胃痛；虚寒胃痛冲剂，每次10g，3／d，温开水送服，治疗脾胃虚寒之胃痛；藿香正气软胶囊，每次2～4粒，2／d，温开水送服，治疗外感风寒，内伤湿滞之胃痛吐泻。
【预防】调养情志，要保持心情舒畅，避免情志刺激。饮食调节，注意饮食规律，宜定时定量，以清淡易消化为宜。切忌暴饮暴食，偏嗜生冷、油腻及辛辣、炙煿等刺激性食物。注意起居，避免风、寒、暑、湿等外邪犯胃。
呕吐
呕吐是因胃失和降、胃气上逆导致胃内容物从口中吐出的病证。多以外邪犯胃、饮食不节、情志失调和脾胃虚弱为常见病因，以胃失和降、胃气上逆为基本病机，以呕吐为临床主证。西医的急慢性胃炎、功能性消化不良、急性胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎以及早孕反应等以呕吐为主要临床表现者，均可参照本病辨证施治。
【病因病机】外感六淫，内伤七情，以及饮食不节，劳倦过度，引起胃气上逆，都可发生呕吐。本病病变主要责之于胃，但与肝、脾关系密切。主要病机为胃失和降，气机上逆。临床上有虚实之证，由于外邪、痰饮、肝气者，属实证；由脾胃阳虚，胃阴不足，胃失润降而致者，属虚证。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）呕吐食物、痰涎或黄绿色液体，持续或反复发作。
（2）可伴有恶心、饮食减少。
（3）胃肠X线、消化道内镜、腹部B超、CT以及实验室相关检查均有助于诊断。
2．鉴别要点
（1）反胃：以朝食暮吐、暮食朝吐、宿食不化为特征。
（2）噎膈：指饮食吞咽受阻，梗噎不顺，甚至汤水不进，食入即吐，病情呈进行性加剧趋势，预后较差。伴面色萎黄，形体消瘦，大便秘结如羊屎等症，病位在食管、贲门。X线钡餐造影、内镜检查有助于确诊。
（3）霍乱：霍乱表现为频繁腹泻、呕吐，大便呈米泔样，迅即出现津液亏耗，肌肉疼痛性痉挛，多无腹痛、里急后重，有与本病患者接触或进食污染饮食史，其发病急，病情凶险，具有传染性。便培养霍乱或副霍乱弧菌阳性，血清凝集试验显示：病后6d血清效价达1：100以上（注射过菌苗者须达到1：200），或2次以上检查效价递升。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨病位
①病在胃：脘腹胀满疼痛，嗳气厌食，呕吐酸腐，大便秽臭，纳差，口干咽燥，胃脘嘈杂；苔黄腻，脉滑。
②病在脾：呕吐痰涎，脘腹痞满，食欲缺乏，大便溏薄；舌淡苔白腻，脉滑或细弱。
③病在肝：呕吐吞酸，嗳气频作，胸胁攻窜胀痛，口苦；脉弦或弦细。多由情志失调触发。
（2）辨虚实
①实证：发病急，病程短，呕声宏亮，吐物量多，体壮脉盛。
②虚证：发病缓，病程长，呕声微弱，吐物量少，体虚脉弱。
2．治疗原则以和胃降逆为基本治疗原则。偏于邪实者，针对病邪分别采用解表、清暑、利湿、化痰、消食、导滞、攻下、理气或催吐等祛邪之法。偏于正虚者，可采用健脾益气、温中散寒、养阴和胃等法以扶正。虚实夹杂者，宜标本兼顾。
3．应急措施在暴吐确诊后，应视病情及时采取止吐或催吐等应急措施，切忌在不明病因情况下滥用止吐方法治疗。
（1）止吐法：用制半夏15g，生姜3g，水煎服以止呕吐。
（2）催吐法：对暴饮暴食或误食毒物、药品等引起呕吐者，应采用催吐法，以因势利导。可用鹅毛、压舌板或手指刺激咽部以引起反射性呕吐，也可用瓜蒌0．5g，藜芦0．5g研细末吞服。
（3）攻下法：对大便不通者，还应攻下，以排除余毒或积滞。用生大黄粉3～6g吞服，也可用大承气汤水煎服。
（4）液体疗法：对剧烈呕吐，耗伤阴液严重者，应采取液体疗法，以纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
4．分证论治
（1）食滞胃脘
主证：呕吐酸腐，吐后反快，胃脘胀满，嗳气厌食，便秘或便溏，秽臭不爽；苔厚腻，脉滑实。
治法：消食化滞，和胃降逆。
方药：保和丸加减。山楂18g，神曲9g，炒莱菔子15g，谷麦芽12g，茯苓15g，陈皮12g，姜半夏9g，生姜6g，枳实12g，连翘9g。
（2）肝气犯胃
主证：呕吐泛酸，嗳气频作，口苦，嘈杂，脘胁胀痛，每因情志过激而触发或加剧；舌边红，苔薄腻，脉弦。
治法：疏肝理气，和胃降逆。
方药：大柴胡汤加减。醋柴胡12g，黄芩9g，芍药9g，姜半夏9g，枳实9g，大黄6g，生姜15g，大枣4枚。或以半夏厚朴汤合四逆散化裁。
（3）寒邪犯胃
主证：突然呕吐，脘腹胀满，恶心，伴恶寒发热，头痛，全身酸痛；苔薄自，脉浮紧。治法：散寒解表，和胃降逆。
方药：藿香正气散加减。藿香叶15g，紫苏叶9g，白芷9g，茯苓12g，大腹皮9g，姜半夏9g，白术12g，陈皮12g，厚朴12g，桔梗12g，甘草6g。
（4）痰饮停胃 主证：呕吐清水痰涎，胸脘痞满，纳差食少，口干不欲饮水，或水入即吐，胃中水声漉漉，头眩心悸；苔白腻，脉滑。
治法：温化痰饮，和胃降逆。
方药：二陈汤加味。姜半夏15g，橘红15g，茯苓9g，炙甘草4．5g，生姜7片，乌梅1个（后二药煎加）。或以小半夏汤合苓桂术甘汤化裁。
（5）脾胃虚寒
主证：每因饮食不慎而呕吐反复，迁延不愈，伴面色白光白，神疲乏力，纳差食少，胸脘痞闷或痛，喜温喜按，四肢不温，大便溏薄；舌淡苔薄白，脉细弱。
治法：健脾温中，和胃降逆。
方药：附子理中丸合香砂六君子汤加减。党参15g，炒白术12g，茯苓12g，陈皮12g，姜半夏9g，干姜9g，炮附子9g，木香12g，砂仁6g（后下），甘草6g。
（6）胃阴不足
主证：呕吐反复发作，多为干呕，或吐少量食物、黏液，口咽干燥，饥不欲食，大便秘结；舌红少津，苔少，脉细数。
治法：滋养胃阴，降逆止呕。
方药：麦门冬汤加减。麦门冬70g，太子参9g，北沙参9g，姜半夏10g，甘草6g，粳米15g，大枣4枚。
5．针灸疗法特别是针刺法，对呕吐有显著疗效。主方穴位可取中脘、内关、足三里、公孙。食滞胃脘者，配下脘、璇玑、天枢穴；肝气犯胃者，配上脘、太冲、阳陵泉穴；外邪犯胃者，配外关、合谷、大椎穴；痰饮停胃者，配膻中、丰隆、三阴交穴；脾胃虚弱者，配脾俞、胃俞、章门穴；胃阴不足者，配三阴交、内庭。
6．推拿疗法有助于呕吐的治疗与康复。常用穴位：大椎、曲池、合谷、内关、外关、脾俞、胃俞、肝俞、膀胱俞、三焦俞等，应辨证取穴。
7．中成药饮食停积，可选保和丸或枳实导滞丸；肝气犯胃，可选左金丸或香砂养胃丸；寒邪犯胃，可选藿香正气水或藿香正气软胶囊；脾胃虚寒，可选附子理中丸；胃阴不足，选阴虚胃痛冲剂。
8．单验方取生姜适量嚼服，可治疗干呕不止或胃寒呕吐；取鲜芦根250g熬水代茶饮，治胃热呕吐；取饭锅巴如掌大一块，焙焦研细末，用生姜汤送服，治疗食滞呕吐；灶心土50g（包），水煎15min，取汤加生姜汁1匙，1次服下，治虚寒呕吐。
【预防】加强锻炼，增强身体素质；注意冷暖，避免感冒；保持心情舒畅，避免精神刺激；注意饮食卫生，不食腥秽之物，不暴饮暴食，少食生冷、寒凉及辛辣、香燥之品。
泄泻
泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为主要表现的消化内科常见疾病之一。现代医学中的感染性腹泻、Crohn病、慢性腹泻、溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎、肠结核等以泄泻为主要表现者，均可参照本病辨证施治。
【病因病机】泄泻是以感受外邪，饮食所伤，情志失调，脏腑虚弱为病因，脾失健运，大肠传导失司为主要病因。感受六淫之邪，以湿邪为主，又有湿热和寒湿之分。饮食不节或不清，也是引起泄泻的常见病因。情志失调，肝气郁结，横逆乘脾，或脾胃虚弱，肾阳虚衰，常发为慢性腹泻。泄泻之病主脏在脾，并涉及到胃、大小肠、肝、肾，病机关键是湿盛脾病。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）大便稀薄或如水样，次数增多。
（2）腹胀、腹痛，急性暴泻可伴有恶寒、发热等外感症状。
（3）急性暴泻起病突然，病程较短；慢性久泄起病缓慢，病程较长，反复发作，时轻时重。
（4）本病多好发于夏秋季节。
（5）饮食不当、外受寒凉或情绪变化均可诱发本病。
（6）大便常规检查可见少许红、白细胞，大便培养致病菌阳性或阴性。必要时可做纤维肠镜或X线钡剂灌肠检查。
2．鉴别要点
（1）痢疾：以大便中夹杂有赤自黏液或脓血为主症，大便培养痢疾杆菌阳性，粪便检查可发现阿米巴滋养体或包囊。
（2）霍乱：以剧烈频繁呕吐、泄泻并见为特征，起病急骤，变化迅速，病情凶险。
有饮食不沽或患者接触史，呈地区流行。剧烈吐泻后，可迅速出现皮肤松弛，目眶凹陷，下肢痉挛转筋，腹中挛痛等。吐泻物标本涂片可找到革兰阴性霍乱弧菌，快速培养和血清凝集试验阳性。泄泻一般无此凶险症状。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨急缓
①急性泄泻（暴泻）：起病突然，泄泻如倾，泻下多水，次频量多，可伴肠鸣腹痛等症，病程少于2个月。
②慢性泄泻（久泻）：起病缓慢，泄泻间歇发作，大便不成形，可伴纳差腹胀，神疲乏力等症，反复发作，每因情志、饮食、劳倦而复发，病程超过2个月。
（2）辨性质：泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减，病程较短者，多为实证；泻下腹痛，痛势较缓，喜暖喜按，病程较长者，多为虚证；大便清稀甚至如水样，完谷不化，腹痛畏寒，喜温熨者，多为寒证；大便清稀，黄褐而秽臭，泻下急迫，肛门灼热，小便短赤，渴喜冷饮者，多为热证。
（3）辨泻下物：大便清稀，甚至如水样，腥秽者，多为寒湿；大便溏薄，黄褐而秽臭，肛门灼热者，多为湿热；大便溏垢，夹不消化食物残渣，臭如败卵者，多为食滞。
（4）辨证候特点：外感泄泻，多兼有恶寒、发热等表证。其中，泻如骛溏，苔白腻，脉濡缓者，为寒湿。泻如酱黄色，苔黄腻，脉濡数者，为湿热；伤食泄泻，表现腹痛肠鸣，粪便臭如败卵；肝气乘脾者，泄泻而胸胁胀满，嗳气食少，病情随情绪变化而波动；脾胃虚弱者，大便溏泻，完谷不化，稍进油腻则便次增多，纳差，腹胀，神疲肢倦；肾阳虚衰者，黎明前腹痛肠鸣泄泻，泻后则安，形寒肢冷，腰背酸冷，脘腹冷痛。
2．治疗原则以健脾祛湿为基本原则。
3．应急措施
（1）对津伤气脱患者，可用生脉注射液静脉点滴；也可同时灸天突、气海、关元、神厥等穴。
（2）明显脱水及电解质紊乱者，用5％葡萄糖盐水1000ml加入15％氯化钾10ml静脉滴注，每日不少于3000ml。
（3）亡阳厥脱者，先静脉注射参附注射液和生脉注射液，待血压回升稳定后，改为静脉滴注。
4．分证论治
（1）寒湿困脾
主证：大便清稀或如水样，肠鸣腹痛，脘闷纳差，畏寒，或兼恶寒、发热、头痛等表证；苔白腻，脉濡缓。
治法：散寒化湿，和中止泻。
方药：外感表证明显者，藿香正气散为主方。藿香12g，紫苏12g，白芷6g，制半夏9g，炒白术9g，茯苓15g，陈皮9g，厚朴15g，大腹皮15g，桔梗6g，生甘草6g；水泻并无明显表证者，用胃苓汤加减，苍术12g，厚朴15g，陈皮12g，茯苓15g，猪苓12g，泽泻15g，桂枝6g，木香9g，干姜4．5g。
（2）肠道湿热
主证：腹痛即泻，泻下急迫，粪便黄褐而秽臭，肛门灼热，泻下不爽，伴发热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或滑数。
治法：清热（暑）化湿。
方药：葛根芩连汤化裁。葛根12g，黄芩9g，黄连6g，炒金银花9g，茯苓15g，木通6g，车前子15g（包煎），马齿苋30g，生甘草6g。
（3）食滞肠胃
主证：脘腹胀满疼痛，肠鸣泄泻，泻下粪便夹不消化食物，臭如败卵，泻后痛减，嗳腐吞酸，纳呆，苔垢腻，脉滑。
治法：消食导滞。
方药：保和丸加味。焦山楂15g，神曲12g，麦芽12g，莱菔子15g，鸡内金9g，制半夏9g，茯苓15g，陈皮9g，连翘12g，枳实6g。也可用枳实导滞丸加减治疗。
（4）肝气郁滞
主证：每因情志不遂而发腹痛，肠鸣，泄泻，泻后痛减，伴胸胁胀满，嗳气，善太息，饮食减少，妇女可见乳房胀痛，月经不调；舌红苔薄白，脉弦。
治法：抑肝扶脾（抑木扶土）。
方药：痛泻要方加味。白芍15g，白术9g，陈皮9g，防风9g，柴胡9g，制香附9g，茯苓15g，木瓜9g，乌梅9g，石榴皮9g，炙甘草6g。
（5）脾气亏虚
主证：大便时溏时泻，夹不消化食物，稍进油腻则便次增多，迁延日久，反复发作，纳食减少，脘腹胀满，神疲乏力；舌淡苔白，脉细。
治法：健脾益气。
方药：参苓白术散加减。党参15g，茯苓15g，白术12g，山药15g，薏苡仁12g，莲子肉15g，砂仁6g（后下），扁豆12g，陈皮9g，桔梗3g，甘草6g。
（6）肾阳亏虚
主证：晨间腹痛，肠鸣即泻，夹不消化食物，泻后痛减，肢冷畏寒，脐腹冷痛；舌质淡胖，舌边有齿痕，苔白，脉沉细。
治法：温肾健脾，涩肠止泻。
方药：四神丸加味。补骨脂12g，肉豆蔻12g，五味子6g，吴茱萸3g，党参12g，白术9g，茯苓15g，附子6g（先煎），炮姜6g，炙甘草6g。久泄滑脱不禁者，可用真人养脏汤与桃花汤合方化裁。
5．针灸疗法①主穴：取天枢、足三里、中脘。寒湿者，加神厥穴，配合艾灸；湿热者，加内庭、曲池穴；伤食者，加泻胃俞、大肠俞穴，补脾俞穴；肝郁者，加泻肝俞、阳陵泉；脾虚者，加补脾俞穴；肾虚者，加补关元、肾俞穴。②特效穴：以艾条灸两侧外踝高点下赤白肉际处，各15～20min，1～2／d。
6．推拿疗法可根据辨证，酌取脾俞、肝俞、肾俞、气海、关元、足三里、天枢、神厥、中脘等穴，施以推、按、揉、擦、攘等法。
7．外治法
（1）大蒜、胡椒、艾叶各适量，捣碎，加烧酒适量，敷脐，每日1贴，治疗寒湿泻。
（2）五倍子30g，焙焦，研末备用。取适量，以醋调敷脐部，2～3／d，治疗久泻不止者。
【预防】注意饮食卫生，不食生冷、变质食物；避免饮食偏嗜，少吃肥甘厚味、辛辣炙煿食物；不可贪凉露宿，严防腹部受凉；注意情志变化，防止精神刺激。
呃逆
呃逆是以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制为主症的一种病证。
现代医学中膈肌痉挛、胃扩张、功能性消化不良、胃炎以及其他疾病过程中出现呃逆为主要表现者，均可参照本病辨证施治。
【病因病机】呃逆是以饮食、情志、受凉、正虚以及痰饮、瘀血等为病因，以胃失和降，胃气上逆，膈间之气不利为病机。病位主要在膈，但与肺失宣降，肝、脾、肾功能失调有关。病理性质有虚实之分。凡寒气蓄胃，燥热内盛，气郁痰阻等邪气犯胃，而致胃气上逆动膈发为呃逆者为实证；由脾肾阳虚，胃阴耗损、正虚气逆而致呃逆者为虚证。亦可虚实并见。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制。
（2）胸脘膈间不适，嘈杂灼热，腹胀嗳气，口中有异样感觉等胃肠道症状和头晕、乏力等全身症状。
（3）起病突然，多有饮食、情志、受凉等诱发因素。
（4）胃肠X线钡餐检查、腹部B超、CT检查有助于确诊。
2．鉴别要点
（1）干呕：有呕恶声而无物吐出或呕吐少许黏液者，称为干呕，与呃逆一证不难鉴别。
（2）嗳气：嗳气多因饱食或情志因素，致胃中浊气上逆，由口中排出的一种病证。其声较长，嗳气后，胃中有舒适感，病势较为缓慢。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨轻重：在快速吞咽干燥食物、被动吸入大量冷空气或受精神刺激等情况下，可发生短暂性呃逆，一般病情较轻，无须治疗，通过饮热水或分散注意力的方法，可自行消失。若呃逆呈持续性或反复性发作，并伴有其他症状者，则病情较重。某些重病患者后期出现呃逆不止，饮食不进，脉微欲绝，此乃元气衰败，胃气将绝之危候，应高度重视。
（2）辨虚实寒热：呃逆初期，呃声响亮有力，持续发作，脉弦滑者，属实；呃声断续、低长，气怯乏力，脉弱者，属虚；呃声沉缓有力，胃脘不适，遇寒呃重，得热呃轻，苔白滑者，属寒；呃声高亢有力，胃脘灼热，口臭烦渴，便秘溲赤，苔黄者，属热。
2．分证论治呃逆一证总以理气和胃，降逆止呃为治疗原则。
（1）实证
①胃中寒冷
主证：呃声沉缓有力，遇寒呃增，得热呃减，胸膈、胃脘不适，口淡不渴或渴喜热饮，食少纳差，苔白，脉迟缓。
治法：温中祛寒，降逆止呃。
方药：以丁香散为主方加减化裁。丁香6g，柿蒂10g，高良姜6g，炙甘草6g，吴茱萸3g，肉桂3g，陈皮6g，厚朴6g。
②胃火上逆
主证：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭，烦渴饮冷，腹满便秘，小便短赤；苔黄燥，脉滑数。
治法：清胃泻火，降逆止呃。
方药：竹叶石膏汤为主方。竹叶12g，生石膏30g（先煎），柿蒂10g，竹茹6g，法半夏9g，沙参12g，麦冬12g，生甘草6g。腹满便秘者，可加生大黄6g或与小承气汤合方。
③饮食停滞
主证：呃声壮实有力，嗳气腐臭，吞酸嘈杂，脘腹胀满或痛，大便或秘或溏；苔腻，脉滑。
治法：消导和胃，降逆止呃。
方药：枳实导滞丸加减。神曲15g，枳实12g，大黄9g，茯苓15g，黄芩6g，黄连3g，焦山楂15g，莱菔子15g，白术9g，泽泻6g。
④气机郁滞
主证：呃逆连声，持续发作，每因情志不遂而复发或加重，胸胁满闷，脘腹胀痛，妇女月经不调，乳房胀痛，肠鸣矢气，大便不调，苔薄，脉弦。
治法：疏肝解郁，降逆止呃。
方药：五磨饮子为主方。代赭石30g（先煎），旋覆花9g（包煎），乌药6g，沉香3g，木香9g，槟榔12g，枳壳9g，郁金12g，川楝子9g。
⑤痰饮内阻
主证：呃逆连声，持续发作，常因饮冷而发或加重，脘闷不舒，痰多，恶心，呕吐痰涎，头晕目眩；苔白滑，脉滑。
治法：和胃化痰，降逆止呃。
方药：旋覆代赭汤合苓桂术甘汤化裁。旋覆花9g（包煎），代赭石30g（先煎），法半夏9g，茯苓15g，桂枝9g，白术9g，生姜10g，大枣4枚，炙甘草6g。
⑥瘀血阻滞
主证：呃逆日久，胸腹疼痛如刺，口渴不欲饮水；舌紫黯有瘀点或瘀斑，脉弦或弦涩。
治法：活血化瘀，降逆止呃。
方药：以血府逐瘀汤为主方。桃仁12g，红花9g，川芎6g，赤芍6g，生地黄12g，当归9g，柴胡5g，枳壳9g，桔梗6g，牛膝12g，甘草3g。
（2）虚证
①脾胃虚寒
主证：呃声低弱无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色苍白，手足不温，纳食减少，神疲乏力，大便溏薄；舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。
治法：温补脾胃，降逆止呃。
方药：附子理中汤加减化裁。炮姜9g，党参12g，白术12g，刀豆子9g，丁香6g，炙甘草6g，吴茱萸6g，柿蒂9g。呃逆不止者，可加旋覆花9g（包煎），代赭石30g（先煎）；兼肾阳虚者，加附子15g（先煎），肉桂9g。
②胃阴不足
主证：呃声急促而不得续，烦躁不安，咽干口燥，食欲缺乏，或食后饱胀，大便秘结；舌红少苔，脉细数。
治法：养阴生津，降逆止呃。
方药：益胃汤化裁。北沙参12g，麦冬15g，生地黄15g，石斛12g，玉竹6g，柿蒂9g，竹茹6g，枇杷叶9g，冰糖3g，生甘草6g。
3．针灸疗法①实证取穴：以膈俞、内关为主穴。寒证隔姜灸中脘穴；热证泻内庭穴；痰证泻行间、丰隆穴；瘀证泻期门穴。②虚证取穴：取胃俞、足三里（用补法），膻中（艾卷雀啄灸）、内关（平补平泻）为主穴。阴虚者，加三阴交穴（补法）；虚寒者，加关元穴（隔姜灸）。
4．拔罐疗法主穴：取膈俞、脾俞、肝俞、胆俞、中脘、膻中等穴。先在背部俞穴拔罐4～6个，然后再在腹部腧穴拔罐，留罐15～20min。
5．外治法①胃寒证：取吴茱萸、丁香、沉香各20g，研末，加蜂蜜、姜汁各20ml，调匀后备用。取药膏适量，敷神厥穴，1／d。②胃热证：以朱砂、芒硝适量研末，用醋或清水调成糊状，敷神厥穴，1／d。③虚寒证：取艾叶、硫黄、乳香各等份研末，加白酒适量，煮沸，吸热气，并以生姜擦胸；久病呃逆，取蜂蜜、姜汁适量和匀，擦背。
6．中成药①胃寒证：选藿香正气软胶囊，每次2～4粒，2／d，温开水送服；②胃热证：选用三黄片，每次4～6片，2／d，凉开水送服；③食滞证：可酌选保和丸或枳实导滞丸，每次6～9g，2／d，温开水送服；④虚寒证：选附子理中丸，每次1丸，2／d，用姜汤或温开水送服；阴虚证，用阴虚胃痛冲剂，每次1袋，2／d，温开水冲服。
7．单验方①柿蒂9g，水煎代茶饮。②枇杷叶30g，去毛，加水适量，煎服。
【预防】注意调节情志，避免精神刺激，保持心情舒畅。注意饮食规律，避免进食过快、过饱，饮食不可太冷或太热，忌刺激性过强的食品。
痢疾
痢疾多以外感寒湿、湿热或疫毒，内伤饮食、七情，久痢损伤脾胃，素体脾肾虚弱等为病因，以邪滞肠道，气血壅阻，脂膜血络受损为病机，因进食不洁食物、被污染的饮水或感受疫毒之邪而诱发，临床以腹痛，里急后重，便次增多，便质赤白黏冻或脓血等为主要临床表现的一种常见传染性疾病。现代医学中细菌性痢疾，阿米巴痢疾，溃疡性结肠炎，肠易激综合征，慢性肠炎等，具备痢疾主要临床表现者，均可参照本病辨证施治。
【病因病机】本病多由外感湿热、疫毒之气，内伤饮食生冷，损伤脾胃及肠腑而形成，其发病多与季节有关。痢疾多由感受湿热、疫毒之气而引起，饮食内伤主要为饮食不节或不沽，内外交感而发病。病位在肠，与胃有关。病机为湿热、疫毒、寒湿之邪壅滞肠道，气血壅阻，脂膜血络受损。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）腹痛，里急后重，便次增多，便质赤白黏冻或纯下脓血。
（2）急性起病者，多伴有寒热等表证；慢性起病者，反复发作，迁延难愈。
（3）好发夏秋季节。
（4）发病前多有饮食不洁或与痢疾患者接触史。
（5）急性菌痢，外周血白细胞总数及中性粒细胞可增高。大便常规可见白细胞、红细胞、巨噬细胞。大便培养有痢疾杆菌生长。阿米巴痢疾患者大便镜检可见阿米巴滋养体或包囊。X线钡餐造影、直肠镜、结肠镜检查有助于鉴别诊断。
2．鉴别要点主要与泄泻相鉴别，泄玛大便清稀甚至如水样，或夹有不消化食物，但无赤白黏冻或脓血，此乃鉴别要点之关键；便次增多且每次排便量较痢疾为多；腹痛多与肠鸣并见，偶见里急后重，泻后痛减；泄泻无传染性。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨性质：急性暴痢，体质壮实者，多为实证；慢性久痢，年老体弱者，多属虚证。痢下色自清稀或如胶冻，为寒湿；痢下赤自脓血，肛门灼热者，为湿热。其中，白多赤少或纯下白冻者，多为湿重于热；赤多白少或纯下脓血者，属热重于湿；痢下色白而滑脱不禁者，属虚寒；痢下鲜紫脓血或纯血鲜红者为热毒炽盛；痢下黄褐而秽臭者属热，黄而不臭者为寒。
（2）辨腹痛：腹满胀痛，拒按，痛势急迫，便后痛减者，属实证；腹痛隐隐，喜温喜按者，多为虚证；腹痛下痢，痢下急迫，伴肛门灼热者，属热；少腹冷痛，肠鸣下痢，肢冷畏寒者，属寒；腹胀满疼痛，痢后痛减，嗳气腐臭者，多为饮食停滞。
（3）辨里急后重：便前腹痛，时时欲便，便泻不爽或有不尽感，谓之里急后重，凡便后里急后重缓解者，多属实证。若伴有腹痛窘迫，肛门灼热者，属热证；腹冷痛拘急，喜按喜温者，属寒证。便后里急后重不减或反而加重者，属虚证。若里急而频频排便，便泻不爽者，多为气虚；后重因便后转甚者，多为气陷；时时欲便而大便不下者，谓之虚坐努责，多见于阴血不足患者。
2．治疗原则肠中有滞，气血壅阻是痢疾一证的病机关键，故以导滞、调气、行血为基本治疗原则。
3．应急措施
（1）急性暴痢，高热者，用清开灵注射液40ml，加入5％葡萄糖注射液500ml，静脉点滴，2／d。若神志昏迷者，加服至宝丹1粒，口禁不开者，采用鼻饲法。
（2）腹痛便脓血频繁者，以双黄连粉针3～6g，加入5％葡萄糖注射液500ml，静脉点滴，2／d。
（3）面色苍白，手足厥冷，呼吸微弱，脉微欲绝者，急用参附注射液40ml，加入25％葡萄糖注射液40ml中，静脉推注，直至病情稳定后，改为40ml参附注射液加入5％葡萄糖注射液400ml中，静脉滴注，生脉注射液40ml，加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，2／d。
（4）痢下不止者，取白头翁汤煎液浓汁100ml或用生理盐水250ml，加庆大霉索16万U，保留灌肠。
4．分证论治
（1）湿热痢
主证：腹痛，里急后重，痢下赤白黏液样脓血，肛门灼热，发热口渴，渴不多饮，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热燥湿，调气行血。
方药：芍药汤加减。芍药20g，当归12g，黄连6g，黄芩15g，木香9g，槟榔9g，制大黄9g，生甘草6g。
（z）寒湿痢
主证：腹痛拘挛，里急后重，痢下色白清稀或纯为白色黏冻，伴头重身困，胸脘痞闷，纳差食少，口中黏腻；舌质淡，苔白腻，脉濡缓。
治法：温化寒湿，调气行血。
方药：胃苓汤为主方。苍术15g，白术12g，厚朴12g，茯苓15g，陈皮12g，猪苓12g，泽泻12g，桂枝9g，生姜6g，甘草6g。
（3）疫毒痢
主证：发病急骤，腹痛剧烈，里急后重，痢下鲜紫脓血。可伴见呕恶腹满，壮热烦渴，躁扰不安，甚则神昏惊厥；舌红绛，苔黄燥，脉滑数。
治法：清热解毒，凉血止痢。
方药：白头翁汤化裁。白头翁30g，秦皮15g，黄柏12g，黄连6g，黄芩12g，赤芍15g，牡丹皮12g，金银花30g，地榆15g。
（4）虚寒痢
主证：久痢迁延，缠绵难愈，腹冷痛绵绵，喜揉喜按喜温熨，下痢稀薄，带有自冻，甚至滑脱不禁，食少神疲，肢冷畏寒；舌淡苔白滑，脉迟弱或微细。
治法：脾阳虚者，温阳健脾为主；脾肾阳虚，滑脱不禁者，当温补脾肾，涩肠固脱。
方药：脾阳虚，以附子理中汤化裁。炮附子15g（先煎），干姜6g，党参15g，白术12g，茯苓15g，肉豆蔻6g，炙甘草6g；脾肾阳虚者，用桃花汤合真人养脏汤加减。赤石脂25g，干姜6g，粳米30g，肉豆蔻9g，罂粟壳12g，诃子4．5g，党参15g，白术12g，当归12g，白芍15g，木香6g，炙甘草6g。
（5）阴虚痢
主证：下痢赤白黏液脓血，或纯下鲜血黏稠，时作时止，日久不愈，腹部灼痛，虚坐努责，烦热口干；舌绛少苔，脉细数。
治法：养阴泄热，清肠止痢。
方药：驻车丸合黄连阿胶汤加减。黄连6g，阿胶15g（烊化），黄芩12g，芍药15g，干姜3g，当归12g，沙参15g，石斛12g，鸡子黄1枚。
（6）休息痢
主证：下痢时作时止，迁延不愈，腹痛，里急后重，下痢赤白黏冻，伴食少神疲，腹胀；舌淡苔腻，脉濡细。
治法：益气健脾，调气导滞。
方药：参苓白术散加减。党参15g，茯苓15g，白术12g，怀山药15g，薏苡仁30g，木香12g，地榆12g，扁豆12g，桔梗9g，陈皮12g，砂仁6g（后下），莲子肉15g，黄连6g，炙甘草6g。
5．针灸疗法主穴：天枢、合谷、足三里、上巨虚、关元、神厥等。湿热痢加内庭、曲池穴；寒湿痢加中脘、阴陵泉穴，并灸气海穴；疫毒痢配十宣、太冲、阳陵泉穴；虚寒痢配脾俞、肾俞穴；休息痢配脾俞、胃俞穴。实证用泻法，虚证用补法。
6．推拿疗法以提拿和点按相结合为主要手法，湿热痢取神厥、关元、阴陵泉等穴；寒湿痢取神厥、气海、中脘穴；疫毒痢取脾俞、大肠俞、上巨虚、下巨虚穴；虚寒痢取神厥、脾俞、天枢、气海等穴；阴虚痢取神厥、大肠俞、三阴交、丰隆等穴；休息痢取脾俞、胃俞、肾俞等穴。
7．外治法
（1）苦参研末，以水调敷脐部，1／d，治疗湿热痢。
（2）大蒜捣泥，敷涌泉、神厥穴至灼痛时取掉，治疗寒湿痢。
8．单验方
（1）独头蒜捣碎取汁100ml保留灌肠，1／d，7日为1个疗程，治疗各种痢疾。
（2）鸦胆子仁15粒，饭后服用，3／d，治疗阿米巴痢疾。
【预防】抓好爱国卫生工作，加强饮水、食物的管理，讲究个人卫生，饭前便后洗手，不吃生冷蔬菜瓜果及腐败变质食物，从源头上切断传播途径。对带菌者及初期患者，应实行隔离治疗，以防其进一步传播。在流行地区和好发季节，可常服生大蒜、马齿苋，有一定预防作用。
西医常见疾病
胃炎
一、急性胃炎
急性胃炎是由多种病因引起的胃黏膜急性炎症。临床可分为急性单纯性、急性糜烂出血性、急性腐蚀性、急性化脓性胃炎。以单纯性胃炎最为常见。又可分为急性外因性与内因性两类。凡致病因子经口进入胃内引起的胃炎为外因性胃炎，包括细菌性、中毒性、腐蚀性、药物性胃炎等。凡有害因子通过血液循环到达胃黏膜而引起的胃炎为内因性胃炎，包括急性传染病合并胃炎，全身性疾病合并胃炎，化脓性、过敏性胃炎和应激性病变。近年来由于内镜的广泛应用，发现应激性病变很常见，是急性上消化道出血的常见病因之一。本病属中医“胃痛”、“呕吐”等病证范畴，有上消化道出血者属“血证”范畴。
【病因与发病机制】
1．理化因素过冷、过热、粗糙食物、刺激性调味品、饮料、浓茶、咖啡、烈酒、药物［如水杨酸类药物、肾上腺皮质激素、利舍平（利血平）、氯化钾、甲硝唑等某些抗生素］均会损伤胃黏膜，引起炎症性改变。胃内异物或胃石、胃区放射治疗均可作为外源性刺激导致急性单纯性胃炎。误服或有意吞服腐蚀性化学物质如强酸、强碱等可引起急性腐蚀性胃炎。
2．生物因素细菌及毒素，致病菌以沙门菌属及副溶血弧菌为最常见，毒素以金黄色葡萄球菌毒素最多见，病毒感染也可引起。进食被细菌或其毒素污染的食物引起的急性胃炎，同时常伴有肠炎，临床上称为急性胃肠炎，也称为食物中毒。
3．急性应激在严重的器官疾病时，机体处于急性应激状态，常可引起急性糜烂出血性胃炎，如颅脑损伤、脑血管意外、大面积烧伤、大手术、休克等。
【临床表现】
1．症状轻重不一，主要表现为恶心、呕吐、食欲减退、上腹部不适饱胀或疼痛，还可出现剧烈腹绞痛，伴腹泻水样便，重者可出现发热、脱水、酸中毒、休克等症状。
2．体征中上腹部及脐周有轻度压痛，肠鸣音亢进。
【诊断与鉴别诊断】根据病史、临床表现诊断不难。急性单纯性胃炎应注意与早期急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等相鉴别；急性腐蚀性胃炎，由于各种腐蚀剂中毒的处理不同，鉴别诊断十分重要，要问清病史、检查唇与口腔黏膜痂的色泽，呕吐物的色、味及酸碱反应，收集剩下的腐蚀剂做化学分析，对鉴定其性质非常可靠，为避免食管、胃穿孔，急性期内禁忌X线钡餐及胃镜检查。急性糜烂性胃炎确诊须靠急诊内镜检查，超过48h病变可能不复存在。
【治疗】
1．去除病因、调理饮食进食清淡易消化流质，可少吃多餐，疼痛重者可暂禁食1～2d。禁食对胃有刺激的食物、药物。
2．保护胃黏膜口服硫糖铝，每次1g，餐前0．5～1h及睡前服用。急性糜烂性胃炎可服制酸剂和（或）H。受体拮抗药如西眯替丁、雷尼替丁等。急性腐蚀性胃炎是一种严重的急性中毒，必须积极抢救，吞服强酸强碱严禁洗胃，可服牛奶、蛋清或植物油，为避免产生二氧化碳导致腹胀和胃穿孔，不宜用碳酸氢钠中和强酸。有休克时首先抢救休克，剧烈腹痛时可用吗啡、哌替啶（度冷丁）止痛。
3．对症处理腹痛可局部热敷或口服解痉止痛药，10％颠茄合剂，或阿托品、山莨菪碱；吐泻可用多潘立酮（吗丁啉）或甲氧氯普胺（胃复安）；轻度脱水可口服补液；中、重度脱水静脉补液，根据病情补液1500～3000ml／d，需适量补充钾盐；有酸中毒时应酌情补充5％碳酸氢钠；发热者物理降温。细菌性食物中毒一般不用抗生素，但病情严重伴高热者，可针对病原菌短期选用喹诺酮类、氨基糖苷类部分合成青霉素等。
4．中医辨证论治可参照中医“胃痛”、“呕吐”等病证治疗，有上消化道出血者参照“血证”治疗。
【预防】合理饮食，忌吃过热、过冷、过硬及不洁食物，不暴饮暴食，戒烟戒酒。慎用对胃黏膜有刺激的药物，饭后服药可减少对胃黏膜的刺激。有应激情况时，如遇脑血管意外、颅脑外伤、严重创伤、大手术、休克或严重的脏器疾病时，可预服制酸药和（或）H2受体拈抗药，以预防急性糜烂性胃炎的发生。
二、慢性胃炎
慢性胃炎是胃黏膜上皮受到各种致病因素的长期侵袭而发生的持续性、慢性炎症性改变。发病率在各种胃病中居首位，分为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎和慢性肥厚性胃炎三类，萎缩性胃炎又可分为A型（慢性胃炎）、B型（慢性胃窦胃炎）。本病属中医“胃痛”、“呕吐”、“痞满”等病证范畴。
【病因与发病机制】
1．感染因素主要由幽门螺杆菌（Hp）感染所引起，Hp通过产氨作用分泌空泡毒素A等物质引起细胞损害等。此外，鼻咽喉、口腔等部位慢性感染病灶的细菌和毒素经常吞入胃内，刺激胃黏膜也可致病。
2．免疫因素目前认为A型胃炎与自身免疫有关，自身抗体攻击壁细胞总数减少或丧失；抗内因子抗体的存在影响机体维生素B12的吸收，可导致恶性贫血。
3．化学因素长期服用对胃有刺激性的药物，如：阿司匹林、布洛芬、铁剂、氯化钾等；长期吸烟，烟叶中的尼古丁不仅可影响胃黏膜血液循环，还可导致幽门括约肌功能紊乱，造成胆汁反流，均可破坏黏膜屏障。
4．急性胃炎的继续急性胃炎病因持续存在或反复发生，胃炎持续不愈而演变成慢性胃炎。
5．物理因素长期饮浓茶、咖啡、过热、过冷、过于粗糙的食物及长期酗酒，可导致胃黏膜损伤。
【临床表现】
1．症状病程迁延，主要表现为上腹饱胀不适或无规律性上腹部隐痛、暖气、反酸、食欲缺乏、恶心、呕吐等。慢性胃窦炎上腹胀痛等消化道症状明显，慢性胃体胃炎消化道症状不明显，可出现明显厌食、贫血、反甲及体重下降。
2．体征上腹部或中上腹可有轻压痛，少数萎缩性患者可出现舌炎、贫血、反甲等。
【实验室检查及其他检查】
1．胃酸分泌功能测定测定基础胃酸分泌量（BAO）和最大胃酸分泌量（MAO），慢性胃窦胃炎分泌正常。促若G细胞受损，但促胃液素减少则胃酸偏低；慢性胃体胃炎，胃酸分泌减少，严重者胃酸缺乏。
2．血清促胃液素测定B型胃炎含量一般正常，A型胃炎常升高，尤其恶性贫血者上升更加明显。
3．血清壁细胞抗体测定有助于萎缩性胃炎的诊断。怀疑为A型胃炎可检测血清中抗壁细胞抗体等。
4．纤维胃镜及胃黏膜活组织检查胃镜是诊断胃炎的重要手段，配合活体组织检查可确定胃炎性质和程度。
5．Hp检查活组织病理检查时可同时检测Hp，检查方法有快速尿素酶法，胃黏膜特殊染色、切片染色、Hp培养抗体检测等。目前敏感性及特异性较高的方法是用13或14C-尿素呼气试验。
【诊断与鉴别诊断】根据症状、体征及辅助检查，可作出慢性胃炎诊断，确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活检，Hp检测有助于病因诊断。慢性胃炎须与早期胃癌，消化性溃疡、慢性胆囊炎、胆石症等疾病及胃神经官能症相鉴别。
【治疗】慢性胃炎尚无特效疗法，无症状者不需要治疗。
1．病因治疗对Hp感染引起的相关性胃炎，采取根除幽门螺菌的治疗（见消化性溃疡）；彻底治疗急性胃炎，避免服用对胃有刺激的药物，少吃过酸过甜食物及浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟忌酒等。对胆汁反流性胃炎患者，可服用胃动力药物及吸附胆汁的药物，如多潘立酮、甲氧氯普胺等；服用考来烯胺（消胆胺）每次2g，4／d，可吸附胆汁，氢氧化铝凝胶也有吸附胆汁、减轻胆盐对胃黏膜损害作用，10～20ml／d，3～4／d，饭后1h服。
2．对症处理高胃酸者，可服用制酸药物；缺酸消化不良者，可用10％稀盐酸0．5～2ml，3／d，餐前服；胃蛋白酶合剂20～30ml，3／d，餐前服，也可同时服用健胃消食片、山楂丸等。有胆汁反流者，可给予硫糖铝或消胆胺及胃肠动力药，防止反流；腹痛者，可服用抗胆碱能药物和抗酸药；有缺铁性贫血者补充铁剂，有恶性贫血者补充维生素B12及叶酸。
3．手术治疗萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠腺化生，尤其是不完全性大肠化生者，可手术治疗。
4．中医辨证论治可参照中医“胃脘痛”、“呕吐”治疗。
【预防】积极治疗急性胃炎；调理饮食，保持心情愉悦，避免过冷、过热、过硬、过粗、过酸辛辣的刺激性食物，规律进食，勿暴饮暴食，避免长时间紧张焦虑；戒烟酒并忌服对胃有损害的药物。
消化性溃疡
消化性溃疡是指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，溃疡的形成有多种因素，其中酸性胃液对胃黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠等处均可发生溃疡，绝大多数的溃疡发生于胃和十二指肠，故又称胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。GU多见于中老年，DU多见于青壮年，临床上DU比GU为多见，男性患病多于女性。本病属中医“胃痛”等病证范畴。
【病因与发病机制】本病的病因及发病机制尚未完全阐明，研究认为引起消化性溃疡的主要环节是幽门螺杆菌（Hp）感染，胃酸分泌过多和胃黏膜保护作用减弱等因索，还有药物因素、胃排空延缓和胆汁反流、遗传因素、环境因素、精神因素等都与消化性溃疡的发生有关。
【临床表现】
1．症状典型者上腹痛部疼痛呈慢性病程，节律性和周期性发作。
（1）疼痛的部位和性质：多位于上腹正中，胃溃疡可能偏左，十二指肠溃疡常偏右。疼痛多为钝痛或灼痛、饥饿痛，也可呈刺痛、钝痛或剧痛。
（2）疼痛的节律性：节律性疼痛是溃疡病活动期的特征，疼痛时间一般持续1～2h或更长。疼痛有典型的节律性，DU表现为疼痛在两餐之间发生（饥饿痛），持续不减至下餐进食或服用制酸药后缓解，呈现“进食一缓解～疼痛”节律；GU表现为餐后0．5～2h疼痛，至下一餐前疼痛消失，下次进餐后再复出现上述节律，呈现“进食～疼痛一缓解”的节律。
（3）疼痛的周期性：多每年春秋季节时发病。
（4）其他胃肠道症状：还可出现如上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心呕吐等，食欲多正常，GU患者偶可因进食疼痛而畏食，至体重减轻，全身症状可有失眠、多汗等。
2．体征无特异性，发作期上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。
【并发症】
1．出血是消化性溃疡最常见的并发症，在上消化道出血的各种病因中溃疡病出血居首位，占50％左右，可参见上消化道出血。
2．穿孔临床上可分为急性、亚急性和慢性三种类型。以急性最常见，急性穿孔应尽快作出诊断，并在穿孔后8h内及时手术。慢性穿孔，临床表现为腹痛节律性消失，出现持续性疼痛，程度也较以往加重，内科治疗往往无效。亚急性穿孔临床表现与急性穿孔相似，但程度较轻，可出现肠粘连或肠梗阻征象，并于短期内即可见好转。
3．幽门梗阻可分为暂时的功能性梗阻和永久的器质性梗阻。前者内科治疗有效，后者需手术治疗。
4．癌变慢性GU患者，45岁以上，溃疡顽固不愈应警惕癌变，须进一步检查，定期随访以发现早期胃癌。DU不引起癌变。
【实验室及其他检查】
1．胃镜检查及胃黏膜活组织检查是确诊消化性溃疡的首选方法，胃镜检查可取黏膜活检，不仅可确定溃疡性质、鉴别良性恶性溃疡（胃的良恶性溃疡必须由活体组织检查来确定），还能检测Hp及有无伴随溃疡的胃炎和十二指肠炎。
消化性溃疡经胃镜检查仍有5％～10％被漏诊，而X线钡餐检查和胃镜检查配合应用，诊断准确率可达96％～99％，因此该两种方法应相互补充。
2．Hp检查现已列为常规检查，检测方法分为侵入性和非侵入性两大类，侵入性须通过胃镜检查取胃黏膜活组织进行检测，包括快速尿素酶试验、组织学检查和Hp培养，非侵入性主要有13或14C尿素呼气试验，粪便抗原检测及血清学检查。
3．X线钡餐检查X线钡餐检查是常用的诊断溃疡病方法。直接征象为龛影，可确诊溃疡存在。间接征象有十二指肠壶腹部激惹和变形、溃疡局部有压痛、黏膜集中、溃疡对侧有痉挛性切迹等，间接征象对本病的诊断有参考价值，但不能依此确诊本病。活动性消化道出血患者禁做钡餐检查。
4．大便隐血试验阳性提示溃疡有活动性，胃溃疡如果大便隐血持续阳性，提示有癌变可能。
5．胃液分析GU患者胃酸分泌正常或稍低于正常，DU则多增高。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据根据慢性病程，周期性、节律性反复发作的慢性上腹疼痛，进食或服用碱性药物可获得缓解，可初步诊断为消化性溃疡，确诊有赖于X线钡餐检查和（或）胃镜检查。
2．鉴别诊断
（1）胃癌：早期酷似胃溃疡易造成误诊，晚期出现上腹部包块、消瘦、贫血、大便隐血持续阳性不难鉴别，胃镜检查可以帮助诊断。
（2）慢性胃炎：慢性胃炎上腹疼痛无规律性，可通过X线和胃镜检查进行鉴别。
（3）慢性胆囊炎和胆石症：疼痛无节律性，伴放射痛，反复发作多与进食脂肪类食物有关，应用碱性药物不能缓解，墨菲征阳性，B超检查可明确诊断。
【治疗】治疗原则主要采取内科治疗，治疗的目的是缓解症状，促进溃疡愈合，避免并发症发生、防止复发。对症治疗措施中最重要的是制止胃酸刺激溃疡面。可采取综合性措施，对不同患者应予针对性的适当处理。
1．根除幽门螺杆茵的治疗对Hp感染引起的GU、DU，根除Hp不但可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡病复发，从而彻底治愈溃疡。目前推荐以PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案（表6～1）。
表6-1根除幽门螺杆菌的三联治疗方案
质子泵抑制药或胶体铋〖〗抗菌药物
PPI常规剂量的倍量〖〗克拉霉素500～1000mg／d
（如奥美拉唑40mg／d）〖〗阿莫西林2000mg／d
枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）480mg／d〖〗甲硝唑800mg／d（任选一种）〖〗（选择两种）上述剂量分2次服，疗程7d在根除幽门螺杆菌治疗结束后的抗溃疡治疗，是继续给予该根除方案中所含抗溃疡药物常规剂量完成1个疗程，如DU患者总疗程为PPI2～4周，胶体铋4～6周；GU患者总疗程为PPI4～6周，胶体铋6～8周。
判断幽门螺杆菌是否根除必须在停药后3周进行，难治性溃疡或有并发症的DU，应明确幽门螺杆菌是否根除。
2．药物治疗
（1）对症治疗：如腹胀可用促动力药如多潘立酮；腹痛可以用抗胆碱能药如颠茄、山莨菪碱等药物。
（2）降低胃酸的药物：中和胃酸的药物如氢氧化铝、氧化镁、复方胃舒平、乐得胃等。抑制胃酸的药物主要有：①Hz受体拮抗药：西咪替丁800mg每晚1次；雷尼替丁150mg，3／d。②质子泵抑制药：常用奥美拉唑20mg，1／d；兰索拉唑30mg，1／d。
（3）保护胃黏膜药物：硫糖铝1g，3～4／d；枸橼酸铋钾120mg，4／d。也可选择米索前列醇。
3．手术治疗无并发症的消化性溃疡绝大多数不需要手术。手术治疗适应证为：大量出血经内科紧急处理无效者、急性穿孔、器质性幽门梗阻、胃溃疡疑有癌变、内科治疗无疗效的顽固性溃疡。
4．并发症治疗最能提示消化性溃疡已经发生了并发症的临床表现是疼痛的节律性发生了改变。溃疡并发出血的内科治疗，详见本章“上消化道出血”；而一但出现板样腹、压痛、反跳痛则提示有溃疡穿孔的可能。溃疡穿孔，若系小穿孔，且发生在空腹时，就诊时间早、症状轻而无腹膜炎者，可在严密观察下采用禁食、留置胃管减压、输液、应用抗生素防止或控制感染等非手术治疗；幽门梗阻如属于功能性者，可采用输液，维持水、电解质平衡，持续胃管减压及晚餐后行胃灌洗，口服或注射西眯替丁（甲氰咪胍）等制酸剂；良性溃疡恶变，一经确诊，应按恶性肿瘤处理，手术切除是目前惟一比较有效的治疗方法。
5．中医治疗可参照“胃脘痛”血证治疗。
【预防】保持规律生活，注意饮食卫生，饮食宜少吃多餐，忌烟酒及辛辣过咸食物及浓茶咖啡等饮料，保持乐观情绪，工作劳逸结合，避免高度紧张。慎用对胃有刺激的药物。有症状及时服药治疗。
胃癌
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，我国每年约有16万人死于胃癌，是消化道肿瘤死亡的主要原因。男性发病高于女性，男女之比为2～3：1，任何年龄均可发病，但多见于中老年人，40～60岁者占2／3。根据本病的临床表现，可归属于中医“胃痛”，“反胃”，“噎嗝”等病证的范畴。
【病因与发病机制】目前胃癌的病因未明，胃癌的发病可能与多种因素共同参与使机体失控有关。多年来的研究显示幽门螺杆菌（Hp）感染与胃癌的发生关系密切。地域环境对胃癌发病有影响，高纬度地区，或生活在煤矿、石棉矿区及泥炭土壤地带的居民，胃癌发病率较高。胃癌的发病与饮食因素关系较为密切，如发霉食物、咸菜、油煎食物、烟熏及腌制鱼肉等食物含高浓度硝酸盐。并与遗传因素有关。
癌前期变化是指癌前病变和癌前状态，胃癌的癌前病变包括：①慢性萎缩性胃炎；②胃息肉，尤其息肉＞2cm者；③残胃炎，多在胃切除术后15年以上癌变；④恶性贫血，胃体有显著萎缩者；⑤少数胃溃疡患者，胃癌的癌前状态则是指伴有肠化与不典型增生。癌前病变并发不典型增生者临床要注意观察，谨防癌变。
【病理】
1．胃癌发生的部位国内胃腺癌的好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃或大部分胃。
2．胃癌分期根据胃癌的发展进程可分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，无论有无局部淋巴结转移。进展期胃癌深度超过黏膜下层，已侵入肌层者称为中期，侵入浆膜或浆膜外者称为晚期胃癌。
3．组织病理学根据组织结构可分为4型。①腺癌：从其分化程度可分为高分化、中分化、低分化3种；②未分化癌；③黏液癌；④特殊类型癌：包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。按肿瘤起源分为肠型胃癌和弥散型胃癌。按肿瘤生长方式分成膨胀型胃癌和浸润型胃癌。
4．转移扩散①直接蔓延扩散至相邻器官；②淋巴结转移：先侵及局部继而远处淋巴结，占胃癌的70％；③血行播散：最常见转移肝脏，其次是肺、腹膜、肾上腺等。④种植转移：癌细胞侵出浆膜层脱落入腹腔，种植于肠腔和盆腔。
【临床表现】
1．症状早期胃癌症状似溃疡或慢性胃炎。进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，开始为上腹饱胀不适，餐后更甚，继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样疼痛，常伴有纳差，厌食，体重减轻。发生并发症或转移时会出现相应的症状，贲门癌可有吞咽困难，胃窦癌可引起幽门梗阻时有恶心呕吐。
2．体征早期胃癌体检常无特殊发现。进展期胃癌的体征以上腹压痛最为常见，部分患者可扪及肿块，坚实而不规则，有压痛。出现腹块多已是晚期。肿块多位于上腹偏右相当于胃窦处。出现远处转移时，可扪及左锁骨上淋巴结、直肠前窝肿物。如肿瘤转移至肝脏可使之肿大及出现黄疸，甚至出现腹水，叩诊有移动性浊音等体征。
3．并发症胃癌可发生出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等并发症。
【实验室检查】
提高胃癌早期发现率的关键手段有3种：纤维胃镜检查、X线钡餐检查、胃液细胞学检查。
1．胃镜检查不仅可直接观察到病变，并可直视下取活组织进行病理检查。
对病变仅局限于黏膜或黏膜下层的早期胃癌，有时诊断困难，须仔细观察识别，并做多点活检。
2．X线钡餐检查中晚期肿块表现为突向腔内的不规则充盈缺损；溃疡型表现为位于胃轮廓内的龛影，边缘不整齐，有时呈半月型，周围黏膜皱襞有中断现象；浸润型表现为胃壁僵硬、蠕动消失、胃腔狭窄，黏膜皱襞消失，如整个胃受累则呈“革状胃”。
3．其他检查怀疑有肝或后腹转移时，可进行B超和（或）CT检查。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据主要是依赖内镜检查加活检以及X线钡餐和胃液细胞学检查。对下列情况应及早和定期做胃镜检查：①40岁以上，特别是男性，近期出现消化不良、呕血或黑便者；②慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生或不典型增生者；③良性溃疡但胃酸缺乏者；④胃溃疡经正规治疗2个月无效，X线钡餐提示溃疡增大者；⑤X线发现有胃息肉＞2cm，应进一步做胃镜检查；⑥胃切除术后10年以上者。
2．鉴别诊断胃癌须与胃溃疡、胃息肉、良性肿瘤、肉瘤、慢性胃炎等相鉴别，鉴别主要依靠胃镜及活组织检查。
【治疗】
1．手术治疗手术仍是目前治疗胃癌的主要方法。如患者全身情况许可，又无明确的远处转移时，应争取手术切除。手术分为根除性切除手术和姑息性手术两大类。当胃癌已转移就不宜手术治疗，胃癌转移的最早最常见的途径是淋巴转移，所以，左锁骨上淋巴结有转移是禁止手术治疗的指征。
2．内镜下治疗对早期胃癌可在内镜下行高频电凝切除术，适合于黏膜隆起型，直径＜2cm，边界清楚者；内镜下微波凝固疗法可用于早期胃癌以及进展期胃癌发生梗阻者；内镜下激光、光动力治疗也可用于早期胃癌。
3．化学治疗是胃癌综合性治疗的重要组成部分，主要作为手术的辅助治疗及晚期、复发患者的姑息治疗。目前多采用联合化疗。
（1）术后化学治疗的一般原则：①Ⅰ期胃癌作根治性胃切除后，一般不再给予化学治疗；②其他各期胃癌根治性或非根治性胃切除术后，一般给予联合化疗；③化学治疗一般在术后2～4周开始，视患者一般情况及饮食恢复情况而定；④用药剂量以不引起明显不良反应为原则。
（2）常用化疗药物：氟尿嘧啶、替加氟（呋喃氟尿嘧啶）、优福定、丝裂霉素、多柔比星（阿霉索）、司莫司汀（甲环亚硝脲）、顺铂、阿糖胞苷、依托泊苷等。
（3）联合化学治疗：联合化学治疗方案种类繁多，一般以氟尿嘧啶和丝裂霉素为基础药物，常用的方案如下：
①MF方案。丝裂霉素8～10mg，静脉注射，第1天；氟尿嘧啶500～750mg，静脉滴注，第1～5天。第4周重复为1周期，4～5周期为1个疗程，2年内施行3个疗程。
②FAM方案。氟尿嘧啶500～750mg，静脉滴注，每周1次；丝裂霉素8～10mg，静脉滴注，第1天；每6～8周为1周期，3个周期为1个疗程。
③FAMeC方案。FAM方案中的丝裂霉素改为司莫司汀150mg，顿服，每8周为1周期，3个周期为1个疗程。
④EAP方案。依托泊苷120mg／m2，静脉滴注，第4、5、6天；多柔比星20mg／m2，静脉滴注，第1、7天；顺铂40mg／m2，静脉滴注，第2、8天。每4周为1周期，3个周期为1个疗程。
（4）其他途径化学治疗：除全身化学治疗外，尚可进行腹腔化学治疗、内镜下肿瘤局部注射化学治疗和动脉插管化学治疗。
4．其他治疗放射治疗和免疫治疗可作为胃癌的综合治疗措施。
5．中医辨证论治主要参照中医“胃痛”治疗，应分清标本虚实之主次，治疗中时时顾护胃气，可降低化疗的不良反应。另外，现代研究表明：红豆杉中的紫杉醇，莪术的挥发油和姜黄素等纯天然植物具有一定的抗癌作用。
肝硬化
肝硬化是一种肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性进行性肝脏疾病。临床上主要表现为肝功能进行性减损、门静脉高压和继发性多系统功能受累；晚期常可发生上消化道大出血、肝性脑病等严重并发症。在我国本病患者以20～50岁男性多见，青壮年患者的发病多与病毒性肝炎有关。本病可属于中医学“鼓胀”、“单腹胀”、“癥瘕”等病范畴。
【病因与发病机制】
1．病因肝硬化的病因多种多样，其常见原因有：①病毒性肝炎。我国最常见的病因是慢性乙型肝炎，日本最常见的病因是丙型肝炎，也见于丁型肝炎（与乙型肝炎重叠感染）。②酒精中毒。在欧美国家最常见，我国近年来有上升趋势。
③非酒精性脂肪性肝炎。病因有代谢异常综合征、空回肠分流术、药物、全胃肠外营养、营养不良等。④胆汁淤积。慢性持续性肝内胆汁淤滞或肝外胆道梗阻时可发展为肝硬化。⑤肝脏淤血。慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、静脉阻塞使肝静脉回流受阻，肝脏长期淤血，组织缺氧使肝细胞坏死与纤维组织增生。⑥化学毒物或药物。长期接触工业毒物如磷、砷、四氯化碳等；或长期服用双醋酚汀、甲基多巴、四环素等引起中毒性肝炎，最终亦导致肝硬化。⑦代谢障碍。由于先天性遗传缺陷引起物质代谢障碍，某些代谢物质在肝内异常沉积，损伤肝细胞而导致肝硬化。如铁代谢障碍的血色病、铜代谢障碍的肝豆状核变性（Wilson）、半乳糖堆积的半乳糖血症和糖原过量积存的糖原贮积症等。⑧血吸虫病。大量含血吸虫毛蚴的血吸虫卵沉积于肝脏汇管区，释放可溶性虫卵抗原物使机体致敏，引起细胞免疫与体液免疫应答，产生炎症、肉芽肿及纤维组织增生，导致门静脉高压和肝纤维化。⑨原因不明（隐源性肝硬化）。约占肝硬化的20％。此外，还有自身免疫性肝硬化（如狼疮肝炎肝硬化）、营养不良性肝硬化等。
2．发病机制肝硬化的演变过程主经有以下几个方面：一是肝细胞坏死，呈广泛性，肝小叶纤维支架塌陷；二是再生结节，残存肝细胞无序性排列，肝细胞呈团状；三是形成假小叶，纤维结缔组织大量增生，自肝包膜和汇管区向肝小叶中央静脉延伸，形成纤维间隔分割残存肝小叶，包绕再生结节。上述系列病理性改变反复进行，随着肝细胞系统结构的紊乱，肝内血液循环系统和胆汁泌排系统亦遭破坏。血窦分布不规则，中央静脉异位甚至缺如；肝内血管受挤压、扭曲和闭塞，血管床缩小；营养血管（肝动脉系统）和功能血管（门静脉系统）关系紊乱，动静脉分支沟通吻合；还可并发门静脉血栓。这些改变一方面成为门静脉高压的病理基础，同时又加重肝组织营养障碍，促使肝细胞坏死和肝功能恶化。
【病理】肝硬化的组织病理改变逐渐使肝脏变形、缩小，边缘薄锐，包膜增厚，质地变硬。表面不规则，呈大小不一的结节状外观；肝切面为岛屿状结节及其周围结节组织轮状包绕。根据结节的形态，肝硬化分为4种病理类型：①小结节性肝硬化。结节大小相仿，直径一般为3～5mm，最大不超过1cm，纤维间隔较细，假小叶大小较均匀一致。这种类型临床上最常见，相当于以往分类的门脉性肝硬化。病因分类中的酒精性肝硬化、淤血性肝硬化以及肝炎后肝硬化病变较轻、进展较缓慢者，一般属于小结节性肝硬化。②大结节性肝硬化。结节粗大，大小不均匀，结节直径一般为1～3cm，最大可达5cm，系由较宽的纤维间隔包绕多个大小不一的假小叶构成，相当于以往分类的坏死后性肝硬化。多数肝炎后肝硬化及中毒性肝硬化属于大结节性肝硬化。③大小结节混合性肝硬化。肝内同时存在大结节、小结节两种病理形态，淤胆性肝硬化一般属于此类型。④再生结节不明显性肝硬化。纤维间隔明显。肝小叶被不完全分隔，结节内肝细胞再生不显著，故又称不完全分隔性肝硬化。血吸虫病性肝纤维化属于本型肝硬化。
【临床表现】肝硬化往往起病隐匿，发展缓慢，可隐伏数年至十数年而无临床症状或临床症状轻微。少数可在短期内大片肝坏死，3～6个月发展成为肝硬化。临床上将肝硬化可分为肝功能代偿期和失代偿期，但分期界限常不清楚。
1．代偿期在肝功能代偿期，临床症状不明显。肝硬化早期症状较轻且缺乏特异性，如疲倦乏力、食欲缺乏、恶心呕吐、右上腹隐痛、轻微腹泻等。症状多呈间歇性，因劳累而出现，休息后缓解。除轻度肝脾大、有压痛外，其他体征常缺如；肝功能化验结果亦多在正常范围或仅有轻度异常。这些临床表现又常常被原发病的症状所掩盖或包含，以致往往延迟或忽略了对早期肝功能代偿期肝硬化的诊断。
2．失代偿期当肝损害持续加重，超过了肝脏的代偿能力时，便进入肝功能失代偿期，肝硬化的症状、体征及检查异常相继出现并逐渐加重。其主要表现为肝功能减退和门静脉高压所引起的全身性多系统症状。
（1）肝功能减退的临床表现 ①全身症状：由于营养障碍，蛋白质、维生素等缺乏，患者日渐消瘦，精神不振，乏力衰弱，严重者可卧床不起。皮肤干枯，面色灰黯，呈肝病面容。可有不规则发热。
②消化道症状：食欲明显减退，厌油，食后饱胀不适，恶心呕吐，对脂肪和蛋白质饮食耐受性差，常致腹胀腹泻。多数有不同程度的黄疽。肝脏触诊在早期可肿大压痛；在中、晚期肝硬化的肝脏一般是由大缩小变硬，边薄而表面有结节感或颗粒状，通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛。
③内分泌功能失调：肝硬化病人内分泌紊乱导致的临床表现主要有：a水钠潴留所致的少尿、水肿与腹水等。b性激素代谢紊乱所致的性征改变如男性睾丸萎缩、性功能减退、阴毛稀落、乳房发育甚至呈女性化改变；女性则有月经不调、闭经或不孕等。c在上腔静脉引流区体表皮肤出现毛细血管扩张、蜘蛛痣，以及在鱼际、指端呈斑状发红的肝掌等。
④出血倾向和贫血：肝硬化患者容易发生皮肤紫癜、鼻出血、牙龈出血和月经过多等。胃肠黏膜淤血、水肿与慢性炎症可导致胃肠黏膜糜烂出血；或合并或加重消化性溃疡，可致胃肠道出血。患者常有不同程度的贫血，是由于营养不良、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进等因素引起的。
（2）门静脉高压症
①脾大：一般中度增大，部分可越过中线并达脐下，尤其是血吸虫症性肝纤维化门静脉压力升高明显，巨脾较多见。脾质较硬，一般无明显触压痛。在上消化道大出血时，脾脏可以暂时性缩小。晚期患者常伴有脾功能亢进，可导致红细胞、白细胞和血小板减少。脾大与脾功能亢进的程度不一定成比例。
②循环的建立和开放：门静脉高压侧支循环的开放和扩大，导致相关静脉过度充盈而曲张。在临床上具有诊疗意义的静脉曲张有以下3支。
食管下段与胃底静脉曲张：每因腹腔压力突然升高、门静脉压力显著增高或饮食不慎而机械损伤等致曲张静脉破裂，可导致上消化道出血。
腹壁静脉曲张：在腹壁及下胸部可见纡曲的皮下浅静脉，以脐为中心向上、下延伸，脐周静脉出现明显曲张者，外观呈水母头状，偶可在局部听诊闻及连续性静脉杂音。
痔静脉曲张：形成痔核并可致出血。
（3）腹水：为肝硬化肝功能失代偿期最突出的临床表现。少量腹水可无明显症状，或仅有肠胀气，多由超声或CT诊断。腹水量越过1000ml时，可用叩诊方法叩得移动性浊音；大量腹水可腹部明显膨隆，腹壁紧张发亮，状如蛙腹，腹水向上压迫使膈上抬，出现端坐呼吸和脐疝。
3．肝触诊质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚光滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛。
【并发症】
1．上消化道出血为肝硬化最常见的并发症。表现为突然发生大量呕血与黑便，伴有失血性休克，大出血往往较难控制，并可诱发腹水和诱发肝性脑病，病死率很高。多由食管下段与胃底静脉曲张破裂引起，部分为并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致。
2．肝性脑病肝硬化过程并发的肝性脑病，是最常见的死亡原因。临床以慢性反复发作性木僵状态与昏迷为突出表现。常见诱发因素为摄入过多的蛋白质、上消化道大出血、感染、大量排钾利尿使血钾丢失过多、放腹水等。
3．感染由于肝硬化患者的抵抗力下降而感染因素增加，常易并发各种感染如肺炎、胆道感染、结核性腹膜炎、革兰阴性杆菌败血症以及自发性腹膜炎等。
自发性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌，一般起病较急，轻者仅见低热、腹胀、腹水持续不消减；重者急起发热、腹痛、腹膜刺激征阳性，甚至有感染中毒性休克表现。
4．肝腹水腹水迅速增长，腹水浑浊呈渗出液改变；白细胞增高，以中性粒细胞为主；细菌培养阳性。
5．肝肾综合征肝硬化的重症阶段，由于肝功能不全和门静脉系统血液淤积，腹水大量形成，有效血循环减少，肾血流灌注不足，肾血管痉挛和肾血流量异常分配，使肾皮质过滤功能减弱而肾髓质重吸收功能相对增加，导致自发性少尿或无尿、氮质潴留以及稀释性低钠、低尿钠。
6．原发性肝癌如患者短期内出现肝大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性等，应怀疑原发性肝细胞肝癌，并做进一步检查。从肝硬化Ⅳ期转化为肝癌的病例数不到50％。
【实验室及其他检查】
1．一般常规检查肝硬化失代偿期血常规显示不同程度的贫血；脾功能亢进时白细胞与血小板均有减少。尿常规可有尿蛋白与管型；黄疸时尿胆红素阳性、尿胆原增加。消化道出血时大便隐血试验阳性或见黑粪。
2．肝功能检查肝功能失偿期肝硬化常有肝功能多项损害，血清丙氨酸转氨酶（ALT）与天冬氨酸转氨酶（AST）活性升高，若AST＞ALT（AST／ALT＞3．0）提示肝细胞坏死严重；血清胆红素增高；如血浆白蛋白减少，球蛋白增多，A／G比值减少甚至倒置；凝血酶原时间延长，且注射维生素K亦不能纠正；反映肝纤维化程度的指标血清Ⅲ型前胶原肽（P-Ⅲ-P）、单胺氧化酶（MAO）及脯氨酰羟化酶（PHO）等常显著升高；反映肝细胞储备功能的定量试验靛氰绿（ICG）试验，潴留率增高等。
3．腹水检查在无并发症时腹水为漏出液。若腹水具有渗出液特征时提示并发腹膜炎（一般为细菌性或结核性感染）；若检出血性腹水应高度怀疑癌变。
4．影像学检查吞钡X线检查可显示食管下段静脉及胃底静脉曲张状况。
超声显像可显示肝脾实质，门静脉、脾静脉口径及发现腹水。肝脾CT检查和磁共振（MRI）对确定门静脉高压、了解肝左右叶比例、脂肪浸润、腹水及门静脉血栓形成等有更高的分辨率。放射性核索肝脾扫描可进行肝脾体外显像与功能分析。
门静脉造影与选择性肝动脉造影虽非常规检查方法，但对肝硬化的诊断和与原发性肝癌的鉴别有一定的价值。
5．纤维内镜可直视观察曲张静脉，鉴别上消化道出血原因与部位，并可进行有关诊疗操作。
6．腹腔镜检查可直接观察肝脏表面，并准确地进行穿刺活检。
7．肝穿刺活组织检查若见有假小叶形成，可确定为肝硬化。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据①有病毒性肝炎、长期嗜酒等有关病史；②有肝功能减退和门脉高压症的临床表现；③肝脏质地坚硬有结节；④肝功能试验常有多项阳性发现；⑤肝活组织检查证实有假小叶形成，是诊断肝硬化的确定性指标。
2．鉴别诊断
（1）病理演变相关性疾病的鉴别：慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌三者在病理演变上密切相关，甚至相互重叠。其鉴别依据除病史、临床表现与影像学检查外，更重要的是依赖活体组织细胞的病理学检查。
（2）有相关临床表现的疾病鉴别：肝大应与慢性肝炎、华支睾吸虫病、肝脏肿瘤、脂肪肝等鉴别；脾大应与慢性疟疾、慢性白血病、慢性血吸虫病等鉴别；腹水应与缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、慢性肾炎、腹膜癌以及卵巢黏液性囊腺癌等鉴别。呕血、黑便应与消化性溃疡出血、糜烂性（出血性）胃炎、消化道恶性肿瘤以及凝血因子缺乏的血液病等鉴别；肾功能不全应与慢性肾炎、急性肾小管坏死等器质性肾衰竭鉴别。
（3）肝性脑病：应与糖尿病酮症昏迷、感染中毒性脑病以及脑血管意外等所致的神经精神症状相鉴别。
【治疗】本病无特效治疗，目前主要是采用综合性治疗为主。一且肝硬化形成，则医疗手段旨在延长代偿期，阻缓病变恶化进展，缓解症状，改善肝功能以及防治并发症。
1．一般治疗肝硬化期患者可参加一般性工作，但应适当减少活动，注意充分休息；失代偿期应卧床休息。饮食应给予高热量、高蛋白、富含维生素、低脂肪、易消化膳食，食物必须细软易咽。肝功能严重减损有肝性脑病先兆者应严格限制蛋白质摄入量；钠水潴留有明显腹水时应给低盐或无盐饮食。严禁饮酒，慎用药物。
2．药物治疗肝硬化一般用药主要有3类。①维生素类：维生素C、复合维生素B制剂、酵母片。②保护肝细胞药物：用于有转氨酶及胆红素增高的患者，如熊去氧胆酸、甘草甜素、还原型谷胱甘肽；③抗纤维化药物，如秋水仙碱、青霉胺等。
3．腹水治疗了解肝硬化腹水形成的病理生理基础，结合分析患者对水、钠耐受情况以及对利尿剂的反应，才能够选择具有个性特点的治疗方案。
（1）限制钠水摄入：钠能潴留水液，故腹水限钠比限水更重要，应予低盐甚至无盐饮食。氯化钠摄入限制在1～2g／d；水摄入量宜限制在1000ml／d左右，若有稀释性低血钠，则进水量宜控制在500ml／d。
（2）利尿：经严格限制钠水摄入仍未能改善钠水潴留，体重减轻不足1kg者，应使用利尿药。首选宜选用醛固酮拮抗药螺内酯（安体舒通）或氨苯蝶啶。螺内酯20～40mg，4／d；氨苯蝶啶50mg，3／d。利尿效果不佳时可加用呋塞米20mg，2～3／d。
（3）放腹水加输注入血白蛋白：对于难治性大量腹水，每日或隔日放腹水4000～6000ml，亦可一次放1000ml，直至腹水消失，同时补充人血白蛋白30～40g，并注意饮食营养改善。但此法不能用于有肝性脑病的病例。
（4）自身腹水浓缩回输：一般于2～3h内放500～1000ml，经超滤或透析浓缩8～10倍后，再经静脉回输。对感染性腹水或癌性腹水不能进行再回输治疗。
（5）手术治疗：①腹腔一颈内静脉引流术。利用硅胶管将腹水直接引流入颈内静脉。②胸导管一颈内静脉吻合术。使肝淋巴液经胸导管直接引流入颈内静脉，减少肝淋巴自肝包膜漏入腹腔。③门静脉分流或减压术：对门静脉压力过高、肝功能代偿较好的腹水病例，可通过门一腔静脉吻合或旁路移植手术等降低门静脉压力，减缓腹水的生水。
4．门静脉高压症的手术及介入治疗可降低门静脉系统压力和消除脾功能亢进，有各种分流、断流术和脾切除术等。目前，介入治疗较为成熟的微创技术为：经颈静脉肝内门一腔支架分流（TIPS）、经皮经肝胃冠状静脉栓塞（PTO）、球囊导管逆行静脉栓塞术（BRTO）和部分性脾栓塞术（PSE）。
5．并发症治疗有食管-胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝紧综合征、自发性腹膜炎时必须采用相应的治疗措施。
6．肝移植手术对晚期肝硬化尤其是肝肾综合征患者可提高其存活率。
7．中医辨证论治主要参照中医“鼓胀”等诊治。丹参、革苁蓉、虫草、汉防己碱、小柴胡汤、复方鳖甲软肝片等具有抗纤维化作用。
【预防】积极防治病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎，乙型肝炎病毒灭活疫苗预防注射不仅起防治肝炎效果，对肝硬化以预防的关键所在；调摄饮食，限制饮酒，饮食宜清淡，有营养和易消化，少食肥甘厚腻之品和辛辣刺激食物；应防止药物对肝脏的损伤，避免服用损肝药物，应避免毒物、放射物质的接触，以防病情加重；加强劳动保护，避免血吸虫感染。
原发性肝癌
原发性肝癌是癌细胞起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的癌肿，为我国常见的恶性肿瘤之一。其起病隐匿，发展迅速，恶性程度高。临床上以进行性肝大、肝区疼痛、黄疽、腹水和血清甲胎蛋白持续升高为主要表现。我国处于世界肝癌的高发病区域。本病以40～49岁年龄段发病多见，男女发病之比为2：1～5：1。
肝癌属于中医“积聚”、“癥瘕”病证范畴；其主证及变证又与“鼓胀”、“黄疸”、“胁痛”等病证有关。
【病因与发病机制】迄今尚不清楚，根据高发区流行病学调查，以下因素可能与肝癌流行有关。
1．病毒性肝炎和肝硬化原发性肝癌患者中约1／3有慢性肝炎病史。肝癌患者血清中HBsAg及其他乙型病毒性肝炎标志物高达90％以上（对照组仅约15％）；在肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6～50倍；分子生物学研究显示，我国肝癌患者中单纯整合型HBV—HNA占51．5％；HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达。近年来发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。原发性肝癌合并肝硬化者占50％～90％，多为乙型病毒性肝炎后的大结性肝硬化。
2．黄曲霉毒素在肝癌高发区尤以南方以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关，黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂，但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。
3．饮用水污染江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60～101／10万，饮用井水者仅0～19／10万，饮用地面水的发病率高。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能有促癌作用。
4．遗传因素在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高。可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实。
5．其他因素引起肝癌的其他致癌物质或致癌因素被疑及的尚有：亚硝胺、偶氮芥类、有机氯类农药等化学物质；中华分支睾吸虫，可刺激胆管上皮增生而产生胆管细胞癌。
【病理】
1．大体形态分型①块状型：癌块直径在5cm以上，超过10cm者为巨块型。
此型又可区分为单块、多块和融合块状3个亚型。肿块边缘可有小或散在的卫星结节。②结节型：为大小和数目不等的癌结节，最大直径不超过5cm。此型又可区分为单结、多结节和融合结节3个亚型。有时结节旁有细小的癌结节。③弥漫型：癌结节较小，弥漫地分布于整个肝脏而与肝硬化不易区别。④小癌型：单结节肿瘤直径＜3cm，或相邻两个癌结节直径之和＜3cm。患者无临床症状，但血清AFP阳性，肿瘤切除后降至正常。
2．组织学分型①肝细胞型：癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90％。癌细胞呈多角形，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长趋势。②胆管细胞型：由胆管细胞发展而来。细胞呈立方或柱状，排列成腺体。③混合型：部分组织形态似肝细胞，部分似胆管细胞，有些癌细胞呈过渡形态。
3．转移途径①血行转移：肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。肝外以肺转移率最高，还可累及肾上腺、骨、肾、脑等器官。②淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。③种植转移：偶尔发生，如种植于腹膜可引起自发性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。
【临床表现】起病常隐匿，早期缺乏典型症状和体征，就诊者其病程大多已进入中晚期。
1．症状肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。
（1）肝区疼痛：最常见，间歇持续性，钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生在剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。
（2）消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏特异性而易被忽视。
（3）乏力、消瘦、全身衰弱：晚期少数患者可呈恶病质状态。
（4）发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续或午后低热或弛张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。有时癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。
（5）转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。
如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水等。
（6）其他全身症状：癌肿本身代谢异常或癌组织发生各种影响，引起的内分泌或代谢方面的症状体征称之为伴癌综合征，有时可先于肝癌本身的症状。常见的有自发性低血糖症、红细胞增多症。
2．体征
（1）肝大：进行性肝大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。
（2）脾大：多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾大。
（3）腹水：草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血功能障碍可致血性腹水。
（4）黄疸：当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疽。
（5）转移灶相应体征：可有锁骨上淋巴结肿大，可出现胸腔积液或血胸等。
【临床分期】根据2001年全国肝癌会议制定的肝癌分期，可分为如下几期。
Ⅰa期：单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及无远处转移；肝功能分级为ChildA。
Ⅰb期：单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及无远处转移；肝功能分级为ChildA。
Ⅱa期：单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及无远处转移；肝功能分级为ChildA。
Ⅱb期：单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径＞5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及无远处转移；肝功能分级为ChildA。或肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）ChildB。
Ⅲa期：肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级为ChildB。
Ⅲb期：肿瘤情况不论，癌栓转移情况不论；肝功能分级为ChildC。
【并发症】
1．肝性脑病常为终末期的并发症，占死亡原因的34．9％。
2．上消化道出血占死亡原因的15．1％。合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠黏膜糜烂、凝血机制障碍等而出血。
3．肝癌结节破裂出血发生率为9％～14％。肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有急骤疼痛，肝迅速增大；若破入腹腔引起急腹痛，腹膜刺激征，严重者可致血性休克或死亡。轻者经数天出血停止，疼痛渐减轻。
4．血性胸腹水膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水，常见于右侧。
5．继发感染因癌肿长期的消耗，抵抗力减弱，尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。
【实验室及其他检查】
1．肿瘤标志物的检测
（1）甲胎蛋白（AFP）：AFP对肝细胞肝癌仅有相对特异的诊断价值。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：
①AFP＞500μg／L持续4周；②AFP由低浓度逐渐升高不降；③AFP在200μg／L以上的中等水平持续8周。临床实践中对AFP低浓度者常须结合影像诊断技术进行随访，有助于及早确立诊断。
（2）其他肝癌标志物的检测；①γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ（γ-GT2）。原发性肝癌和转移性肝癌阳性率达90％以上，特异性达97．1％。②异常凝血酶原（AP）。
国内用放射免疫自显影法测定异常凝血酶原≥250μg／L为标准，对原发性肝癌有较高的特异性，各种非癌肝病、继发性肝癌及良性肝肿瘤的假阳性极低。③α-L岩藻糖苷酶（AFU）。AFU超过110kat／L应考虑原发性肝癌，国内报道AFU诊断原发性肝癌的阳性率为81．2％，对AFP阴性肝癌和小肝癌阳性率分别为76．1％和70．8％，继发性肝癌、良性肝占位病变均阴性，但肝硬化、慢性肝炎的假阳性较高。④其他。酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶同工酶A（ALD-A）、M2型丙酮酸激酶（M2-PyK）、α-抗胰蛋白酶（AAT）、丙酮酸激酶（PyK）等在肝癌时增高，特异性强。
2．肝癌影像诊断学检查
（1）实时超声显像（US）：超声显像显示随小肝癌逐渐增大内部回声由低回声向高回声、混合回声变化。对直径＞2cm的早期肿瘤定位诊断有较大价值。
（2）电子计算机断层扫描（CT）：能反映肝脏病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等。
（3）磁共振成像（MRI）：MRI检查无电离辐射，无须造影剂及可以三维成像，在肝癌诊断方面优于CT。
（4）原发性肝癌血管造影：血管造影对肝癌检测力取决于病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易显示。近年来发展有数字减影血管造影（DSA）。
（5）放射性核素显像：临床应用于肝癌的定性定位诊断，如用于AFP阴性肝癌的定性诊断，鉴别原发性和继发性肝癌，肝外转移灶的诊断和肝腺瘤的诊断。
3．肝组织活检或细胞学检查近年来在实时超声或CT导引下活检或细针穿刺行组织学或细胞学检查，是目前获得2cm直径以下小肝癌确诊的有效方法。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据动态观察甲胎蛋白检查值是否升高，动态观察肝硬化腹水是否是血性，动态检查是否发现肝脏进行性肿大，动态观察触诊肝脏对表面是否有结节等是早期发现肝癌的手段。2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝癌临床诊断标准如下：
（1）AFP＞400／μg／L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。
（2）AFP≤400／μg／L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变者；或有两种肝癌标志物（AP、γ-GT2、AFP、AFU等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变者。
（3）有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞），并能排除继发性肝癌者。
2．鉴别诊断
（1）继发性肝癌：原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝脏。与继发性肝癌者比较，病情发展缓慢，症状较轻，AFP检测除少数原发癌在消化道的病例可呈阳性外，一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键是病理检查和找到肝外原发癌的证据。
（2）肝硬化、肝炎：原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。
鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。
（3）肝脓肿：临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。
（4）其他肝脏良性肿瘤或病变：如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除AFP多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别超声、CT、MRI等影像学检查、胃肠道x线检查等均可作出鉴别诊断。
【治疗】早期肝癌宜尽早手术切除，不能切除者首选肝动脉插管局部灌注疗法，灌注品为常用化疗药或莪术挥发油提取物等。无水乙醇瘤内注射适用于肝功能欠佳不宜手术的小肝癌，有可能起根治效果；中期大肝癌宜采用肝动脉插管结扎为主的多模式治疗或肝动脉栓塞化疗以杀伤肿瘤细胞减少肿瘤负荷，待肿瘤缩小后争取二步或序贯手术切除。肝癌结节小而弥漫者和晚期肝癌以中草药为主的中西综合治疗可望改善症状延长生存期。
1．手术治疗肝癌的治疗仍以手术切除为首选。适应证：①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；②无明显黄疽、腹水或远处转移者；③肝功能代偿尚好，凝血酶时间不低于50％者；④心、肝、肾功能耐受者。
2．肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）为非手术疗法中的首选方案。多用抗肿瘤药物和碘化油混合后注入肝动脉，发挥持久的抗肿瘤作用。待肿瘤缩小获手术切除机会。对肝功能严重失代偿者此法属禁忌，门脉主干癌栓阻塞者亦不相宜。
3．放射治疗适用于肿瘤仍局限的但不能切除的肝癌。通常如能耐受较大剂量，其疗效也较好，放射治疗有全肝放射、局部放射、全肝移动条野放射、局部超分割放射等疗法。有报道放射总量超过40Gy（4000gd容气量）合并理气健脾中药则疗效更好。放射治疗与手术、化疗综合治疗可起杀灭残癌之作用，化疗亦可辅助放疗起增敏作用。此外，肝动脉内注射Y一90微球、131Ⅰ-碘化油或放射性核素标记的单克降抗体等可起内放射治疗作用。
4．姑息性外科治疗适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区，或合并肝硬化限制而无法切除者。方法有肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗，术中肝动脉栓塞治疗或无水乙醇瘤内注射等，有时可使肿瘤缩小，血清AFP下降，为二步切除提供机会。
5．无水乙醇瘤内注射（PEI）超声导下经皮肝穿于肿瘤内注入无水乙醇治疗肝癌。以肿瘤直径≤3cm，结节数在3个以内者伴有肝硬化而不能手术的肝癌为首选。对小肝癌有可能治愈。肿瘤直径≥5cm效果差。
6．化学治疗常用的有顺铂（DDP）、多柔比星（ADM）及其衍生物、丝裂霉素、氟尿嘧啶（5-FU）等药物，近年来有去氧氟尿苷、卡培他滨（5-FU前体），一般认为单个药物静脉给药疗效较差。采用肝动脉给药和（或）栓塞，以及配合内、外放射治疗应用较多，效果较明显。对某些中晚期肝癌无手术指征，且门静脉主干癌栓阻塞、不宜肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者，可采用联合或序贯化疗。
7．生物治疗不仅起配合手术、化疗、放疗以减轻对免疫的抑制，消灭残余肿瘤细胞的作用。采用重组淋巴因子和细胞因子等生物反应调节因子（BRM）对肿瘤生物治疗，如用干扰素、白细胞介索-2（IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）等。
8．多模式的综合治疗是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法，有时能使不能切除的大肝癌转变为可切除的较小肝癌。其方法有多种，一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础，加外放射治疗为三联，如合并免疫治疗四联。以三联以上效果最佳。
9．中医辨证论治肝癌积聚多因肝病日久、饮食内伤、情志失调致肝脾受损，气机阻滞，瘀毒内结，日久渐积而成。病位在肝，与脾胃有关。基本病机是湿、热、瘀、痰、毒互结于肝，日久恶变而成。治疗过程中宜虚实兼顾，根据患者的正虚邪实的主次，祛邪与扶正的比重各有侧重。一般主张初期以消法为主，着重治肝，中期邪实而正气未虚，可审慎施以攻法，晚期则以补法为主。
（1）肝郁脾虚证：证见肝胀隐痛，脘胁饱胀，嗳气，口淡食少，肢懈乏力，大便溏软，或有恶心；舌淡红，苔薄白，脉细弦。治以疏肝健脾，和胃消积。方药逍遥散加白花蛇舌草、半枝莲等。
（2）气滞血瘀证：证见胁腹胀痛，胁下癥块疼痛，情志抑郁，烦躁易怒，嗳气胸闷，恶心纳呆，面色微黄不荣，倦怠乏力，大便不调；舌暗或有瘀点，苔薄，脉弦涩。
治以疏肝理气，活血化瘀。方药血府逐瘀汤加减。
（3）湿热瘀毒证：证见胁下癥块坚实，痛定不移，脘腹胀满，或腹大如鼓，目肤发黄，面色晦暗，肌肤甲错，高热烦渴，小便黄赤，大便干黑；舌质红黯，可有瘀斑，苔黄腻，脉弦数而涩。治以清热利湿，解毒破坚。方药茵陈蒿汤合膈下逐瘀汤加地鳖虫、半枝莲、石见穿、白花蛇舌草等。
（4）肝肾阴虚证：证见胁肋胀痛，头晕耳鸣，消瘦乏力，低热盗汗，五心烦热，肌肤晦黯，便干尿少；舌红苔少，脉细数。治以滋阴清热，扶正抗癌。方用知柏地黄丸加减。
（5）气血两虚证：证见右胁疼痛，肝肿大坚硬，腹部胀大，面色萎黄，视物昏花，神疲乏力，心悸，纳少，便溏；舌质淡，苔薄白，脉弱。治以健脾益气，补血养肝。方用人参养营汤加减。
【预防】积极防治病毒性肝炎，对降低肝癌发病率有重要意义。乙型肝炎病毒灭活疫苗预防注射不仅起防治肝炎效果，对肝癌预防必将起一定作用。预防粮食霉变、改进饮水水质亦是预防肝癌的重要措施。做好肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗的二级预防。对高危人群（肝炎史、HBsAg阳性、40岁以上）以高敏感的甲胎蛋白检测方法每年1～2次佐以超声显像是发现早期肝癌的基本方法。必须强调的是对早期发现的小肝癌，应尽可能积极地采取手术切除的办法，以期达到根治目的，根治性切除者5年生存率达69．4％。
脂肪肝
脂肪肝是指以肝小叶内弥漫性肝细胞脂肪变性面积＞30％（每单位视野）为病理特征的临床综合征。为一种多种病因引起的获得性疾病，表现为肝细胞内脂质，主要为中性脂肪即三酰甘油（TG）异常增多。临床上常根据病因常分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝两大类，由长期大量饮酒引起的脂肪肝称为酒精性脂肪肝。非酒精性脂肪肝是一种无大量饮酒史，以有实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。肝内脂滴沉积是可逆的，绝大多数的脂肪肝预后良好。本病属于中医学中“积聚”范围。
【病因与发病机制】
1．病因
（1）酒精性脂肪肝：有长期大量饮酒史，我国标准为病史一般超过5年，折合乙醇量男性＞40g／d，女性＞20g／d，或2周内有大量饮酒史（80g／d）。乙醇量折算公式克（g）=饮酒量（ml）×乙醇含量（％）×0．8（乙醇比重）。
（2）非酒精性脂肪肝：肥胖、非胰岛素依赖型糖尿病、高脂血症和营养不良等与脂肪肝密切相关，除了代谢综合征外，与一些少见的脂质代谢病（如β-脂蛋白血症）和存在严重胰岛素抵抗的罕见综合征（如脂肪萎缩性糖尿病和Mauriac综合征等）有关，还与药物（如地尔硫革、胺碘酮、他莫西芬等）、毒物（如四氯化碳、黄磷、环己胺、依米丁、砷、铅、汞等）有关。
2．发病机制脂肪肝的发病机制至今存在争议，尚未阐明。
（1）酒精性脂肪肝：长期大量饮酒，由于乙醇只提供热能而不提供营养素，乙醇通过肝乙醇脱氢酶（HDH）代谢为乙醛和进一步氧化时，还原型辅酶Ⅰ／辅酶Ⅰ（NADH／NAD）比例增加，肝内氧化还原状态异常，影响线粒体功能，抑制氧化磷酸化和脂肪酸氧化，三酰甘油在肝内大量堆积。
（2）非酒精性脂肪肝：肥胖、非胰岛素依赖型糖尿病、高脂血症等单独或共同构成非酒精性脂肪肝的易患因素。各种致病因素可通过一个或多个环节改变导致肝细胞内三酰甘油（TG）异常堆积：①高脂饮食、高脂血症以及外脂肪组织运动增加，致使脂肪酸（FFA）输送人肝增多；②肝细胞过氧化酶增殖体受体（PPAR）和线粒体解偶联蛋白-2（UCP-2）基因表达增强，线粒体能量合成不足，导致线粒体功能障碍，FFA在肝细胞线粒体内氧化磷酸化及β-氧化减少，进而转化为TG增多；③肝细胞FFA合成和TG能力增强或从糖类或转化为TG增多；④极低密度脂蛋白（VLDL）合成不足或分泌减少导致TG转动出肝细胞减少。结果肝细胞内TG合成与分泌之间的动态平衡受损，进而导致中性脂肪为主的脂质在肝细胞内异常沉积。
【病理】肝细胞脂肪变性常弥漫累及整个肝脏，根据其在肝脏的累及范围将脂肪肝分为轻、中、重三型。轻度指脂肪含量占肝湿重的5％～10％或光镜下单位面积见1／3～2／3的肝细胞脂肪变性，中度指脂肪含量占肝湿重的10％～25％或光镜下单位面积见2／3以上的肝细胞脂肪变性，重度指脂肪含量占肝湿重的25％～50％或光镜下几乎所有的肝细胞脂肪变性。单纯性脂肪肝组织学改变以肝细胞脂肪变性为主，而不伴有肝细胞变性坏死、炎症及纤维化。肝组织切片HE染色显示肝小叶内1／3以上的肝细胞内出现单个直径＞25tμm的脂滴，细胞核被挤压而移位。脂肪性肝炎的病理特征包括脂肪变性、多种炎症细胞浸润，肝细胞坏死、糖原颗粒、Mallory小体和肝纤维化。在脂肪性肝的基础上，部分患者尚可发展为肝硬化，其病理形态学类型为小结节性。
【临床表现】轻度脂肪肝大多没有任何症状，部分患者有疲乏感觉，或仅觉近期有腹部有胀满感，绝大多数经体检时通过B型超声或CT检查等才被发现。
非酒精性脂肪肝患者30％～100％存在肥胖。中、重度病者大部分表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、体重下降、乏力、腹胀、肝区不适或隐痛，少数患者可出现轻度黄疸。体格检查可触及肿大的肝脏（一般在右肋下2～3cm以内），表面光滑，边缘圆钝，质地软或中等硬度，可有轻度压痛，部分患者有叩击痛。重症病人可出现肝硬化表现。
【实验室及其他检查】 1．肝功能检查轻度脂肪肝患者肝功能基本正常，中、重度脂肪肝患者血清转氨酶ALT、AST轻度升高，酒精性脂肪肝相对比较明显，AST／ALT＞2，而非酒精性脂肪肝则AST／ALT＜1。部分患者碱性磷酸酶（ALP）、γ-氨酰转肽酶（GGT）升高。
2．血清脂质检测中性脂肪、总胆固醇、游离脂肪酸等均可升高，尤其是以三酰甘油升高最有诊断价值。
3．肝脏B超脂肪肝B超检查可见肝实质呈微细致密的强反射光点，深部组织回升减弱。超声对重度脂肪肝的诊断率达95％。
4．CT和MRI脂肪肝累及部位的密度变低，比其他脏器（如正常脾脏、血管）低下，其准确性较高。
5．肝活检获取肝组织进行组织观察，可对脂肪肝作出确诊。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）酒精性脂肪肝：①有长期大量饮酒史；②可无症状，常有肝大，可有轻度肝功能异常；③B超显示肝内大量肝细胞脂肪变；④除外其他肝脏疾病；⑤肝脏组织学有典型表现。
（2）非酒精性脂肪肝：①有影像学诊断依据，其中主要是B超结果；②有易患因素如肥胖、2型（非胰岛素依赖型）糖尿病、高脂血症和女性等；③无饮酒史或饮酒折合量每周＜40g；④除外病毒性肝炎、药物性肝炎、Wilson病、全胃肠营养和自身免疫性肝病等；⑤除原发病临床症状外，可出现乏力、肝区疼痛等症状，可伴有肝脾大。⑥有影像学诊断依据，其中主要是B超结果。
2．鉴别诊断
（1）妊娠急性脂肪肝：多发生于首次妊娠后期，病情严重，酷似暴发性肝炎，病死率可达85％。
（2）脑病脂肪肝综合征（Reye综合征）：是发生于儿童期的一种急性脑水肿和肝脏、胰脏、心脏等内脏多器官脂肪变性疾病。多以呼吸道感染为首发症状，继而出现发热、呕吐、腹痛、抽搐、谵妄乃至昏迷，病死率较高。
脂肪肝还应与其他肝脏疾患加以区别，如传染性肝炎、肝炎后肝硬化、肝癌、胆道疾患、胃溃疡病以及胰腺疾病等。
【治疗】多采取综合治疗，应根据病情，去除病因，合理运用饮食疗法、运动疗法、行为疗法以及各种中西药物综合处理。
1．病因治疗酒精性脂肪肝主要是戒酒，戒酒数周后可使单纯性脂肪肝完全恢复，对酒精性肝炎及肝纤维化的恢复逆转具有关键作用。药物或毒物所致的脂肪肝应避免或去除有害药物或毒物。营养不良性脂肪肝在供应充足热量的同时，需供给高蛋白饮食。肥胖者要采取综合措施减肥，中、重症肥胖患者须根据实际情况制定切实可行的减肥计划，有时可能还需短期加奥利司他等减肥药物，以便半年内体重下降10％左右，从而达到降酶和促进脂肪肝消退的目的，但应避免因减肥速度过快（体重每月下降＞5kg）导致体重反跳。糖尿病的基础治疗为非药物疗法，二甲双胍可改善胰岛素的抵抗并通过抑制食欲减肥，适用于肥胖和糖尿病相关性肝病，而磺脲类药物因可产生肝毒性及增加体重，故应避免使用。罗格列酮等噻唑烷二酮类胰岛素增效剂可促进内脏脂肪向皮下分流，并可促进肝内脂肪消退和血清转氨酶复常，因而可以选用。
2．调整饮食和运动治疗因非酒精性脂肪肝的主要病因是肥胖、高脂血症及糖尿病，故控制饮食和适量运动是治疗的关键。摄入能量标准体重最初为126～209kJ（30～50kcal）／（kg·d），逐步降到105kJ（25kcal）／（kg·d），其中20％蛋白质，30％脂质和50％糖类。运动以每天步行1万步，加上2次20min慢跑，运动时心率控制范围根据年龄而异，20～30岁130／min，40～50岁120／min，60～70岁110／min左右。对于大多数病情较轻的病例，通过调整饮食、增加运动、纠正不良行为等非药物治疗措施，有时就可恢复和维持相对正常的体重、血脂、血糖水平，并促进单纯性脂肪肝的康复。
3．药物治疗目前尚未有防治脂肪肝的特效药物。
（1）降血脂药物：对于不伴有高脂血症的脂肪肝患者原则上不使用降脂药物。
而伴有高脂血症的脂肪肝一般在基础治疗3个月仍无疗效时，才根据其血脂升高类型和程度酌情选用降血脂药物治疗，疗程中须密切监测肝肾功能。降低三酰甘油为主的药物有氯贝丁脂类，如氯贝丁脂、非诺贝特等，降低胆固醇为主的HMGCoA还原酶抑制药，如普伐他汀、辛伐他汀等，以及弹性酶。
（2）护肝去脂药：必需磷2粒，3／d，或急性期针剂500mg加入5％～10％葡萄糖液250ml中静脉滴注，1／d，共3周，后改口服。S-腺苷氮氨酸也可用于脂肪肝的治疗。
（3）熊去氧胆酸（UDCA）：15mg／（kg·d），口服3个月～1年，能使患者血清ALT、AST和GGT恢复正常，并减轻肝内脂肪浸润。
（4）抗氧化剂：包括维生素E、维生素A、还原型谷胱甘肽、水飞蓟索、牛磺酸、硒、N-乙酰半胱氨酸等，可用于脂肪肝的治疗。
4．肝移植脂肪肝发展至晚期肝硬化、肝功能衰竭、门脉高压及其并发肝癌可能危及生命时，可选择肝移植，但移植后脂肪肝极易复发。
5．中医辨证论治本病是由于过食油腻。酒酪不节，湿浊内生，或脏腑虚衰，水谷精微物质运化失常，肝脂积聚所致。其病位在肝，发病多为本虚标实，以脾虚、肾虚为本，以气郁、食滞、痰阻、湿蕴、瘀结为标。治疗必以消脂攻肥为主，佐以扶正为辅。
（1）痰湿阻遏证：证见形体肥胖，胸胁闷胀，肝区胀闷不适，眩晕头重，肢体沉重，乏力腹胀，纳呆口黏，恶心欲吐；舌苔滑腻，脉弦滑。治以化痰祛湿，理气消积。
方用泽泻饮合京三棱丸加味。
（2）气滞血瘀证：证见胁肋疼痛或有包块，心胸刺痛，面色黧黑，皮下瘀点，舌下静脉曲张，舌尖边有瘀点或瘀斑，脉沉涩。治以行气疏肝，活血化瘀。方用肥气丸和鳖甲丸加减。
（3）肝郁湿阻证：证见胁下胀痛，时而作痛，胸闷不适，口干便秘；舌淡红苔腻，脉弦有力。治以理肝化痰，散结消积。方用大柴胡汤加减。
（4）肝肾阳虚证：证见肥胖乏力、肝区满闷，腰酸腿软，阳痿、阴寒；舌淡、苔白，脉沉细无力。治以温补肝肾、散寒消积。方用东垣肥气丸加减。
【预防与调护】生活起居要有规律，坚持适量运动，做到劳逸结合，戒除不良生活习惯。运动要适量，必须因人而异，坚持每天一定量的运动，早起而不贪睡，勤运而不贪坐，坚持餐后散步，尤其是晚餐后散步非常重要。注意饮食行为方式，饮食有节制，特别强调要戒酒。饮食上以清淡为主，控制高脂食物，提倡低脂、低糖、高蛋白、高纤维质饮食。积极治疗相关性疾病，如肥胖、糖尿病等。避免使用对肝脏有毒性的药物和毒物。
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