虚劳
虚劳又称虚损，是由先天禀赋不足，或烦劳过度，或酒色过度，或疾病失治或误治，或失于调理，或饮食不节，或大病久病等多种原因所致的，以脏腑亏损，气血阴阳不足为主要病机的多种慢性衰弱证候的总称。
虚劳涉及的内容很广，凡禀赋不足，后天失养，病久体虚，积劳内伤，久虚不复等所致的多种以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本证的范围。
【病因病机】导致虚劳的原因甚多，如《理虚元鉴·虚症有六因》则提出导致虚证的主要六种原因：“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因。”《景岳全书·虚损》指出：“劳倦不顾者多成劳损”；“色欲过度者多成劳损”；“少年纵酒者多成劳损”；“疾病误治及失于调理者，病后多成虚损”。就临床所见，引起虚劳的原因主要有以下四个方面：
1．先天不足，体质不强多种虚劳证候的形成，都与禀赋薄弱，体质不强密切有关。而父母体虚，遗传缺陷，胎中失养，孕育不足及出生后喂养不当，营养不良等因素，是造成禀赋薄弱，体质不强的主要原因，在体质不强的基础上，易于因虚劳致病，或因病致虚，日久不复而成虚劳。
2．烦劳过度，损及五脏《景岳全书·虚损》对劳倦致病作了正确的论述。
适当的劳作，为人们正常生活之必需。但烦劳过度则于人体有害，“不知自量，而务从勉强，则一应妄作妄为，皆能致损”。早在《素问·宣明五气篇》即指出：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”《医家四要·病机约论》也指出：“曲运神机则劳心，尽心谋虑则劳肝，意外过思则劳脾，预事而忧则劳肺，色欲过度则劳肾。”在各种损伤之中，尤以忧郁思虑，烦劳过度损伤心、脾及早婚多育，房劳伤肾较为多见。
3．饮食不节，损伤脾胃暴饮暴食，营养不良，嗜欲偏食，饮酒过度等原因，都会损伤脾胃，使其消磨水谷，化生精微，长养气血的功能受到影响。若脾、胃长期受损，必致气血来源不足，内不能调和于五脏六腑，外不能洒陈于营卫经脉，而渐致虚劳。
4．大病久病，失于调理或大病之后，邪气过盛，脏气损伤；或热病日久，耗血伤阴；或寒病日久，伤气损阳；或瘀血内结，新血不生；或因寒邪久留，耗伤正气；或因病后失于调理，正气亏损难复等，都会使精气耗伤，由虚致损，逐渐发展成为虚劳。
以上各种病因或是因虚致病，因病成劳；或是因病致虚，久虚不复成劳。而其病理性质，主要为气、血、阴、阳的亏耗；其病损部位，主要在于五脏、其病变过程，往往首先导致某一脏的气、血、阴、阳的亏损。但由于五脏相关，气血同源，阴阳互根，所以由各种原因所致的虚损常相互影响；一脏受病，可以累及他脏；气虚不能生血，血虚无以生气；气虚者，阳亦渐衰，血虚者，阴亦不足；阳损日久，累及于阴，阴虚日久，累及于阳。以致病势日渐发展，而病情趋于复杂。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）气虚证表现少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，自汗，活动时诸证加剧；舌淡，苔白，脉虚无力。血虚证表现面色淡白或萎黄，唇色、眼睑、爪甲淡自，形体消瘦，心悸失眠，头晕眼花，手足发麻，皮肤干涩，妇女经血量少、色淡、衍期甚则闭经；舌淡苔白，脉细无力。阳虚证表现畏寒肢冷，口淡不渴或渴喜热饮，面色觥白，神疲乏力，气短自汗，大便溏薄，小便清长或尿少身肿为要。阴虚证表现五心烦热，潮热盗汗，两颧潮红，口干咽燥，形体消瘦，小便短赤，大便干结为主。
（2）本病可发生于大病、久病后，或先天禀赋不足，或烦劳过度，或酒色过度，或疾病失治或误治，或失于调理，或饮食不节等。
2．鉴别要点虚劳和内科其他病证中的虚证证型虽然在临床表现、治疗方药方面有类似之处，但两者实际上是有区别的。虚劳的各种证候，均以出现一系列精气不足的证候为特征。而其他病证的虚证则各以其病证的主要证候为突出表现。例如眩晕一证的气血亏虚型，以眩晕为最突出、最基本的表现；水肿一证的脾阳不振型则以水肿为最基本、最突出的表现。此外，虚劳一般都有比较长的病程，病势缠绵。而其他病证的虚证类型虽然也以久病属虚者居多，但亦有病程较短而呈现虚证者。如泄泻一证的脾、胃虚弱型，以泄泻为主要临床表现，有病程长者，亦有病程短者。
对于虚劳与肺痨的区别，宋严用和《济生方·五劳六极论治》即已指出：“医经载五劳六极之证，非传尸骨蒸之比，多由不能卫生施于过用，逆于阴阳，伤于荣卫，遂成五劳六极之病焉。”《景岳全书·虚损》论及两者的区别说：“至若痨瘵之有不同者，则或以骨蒸或以干咳，甚至吐血、吐痰。”就其区别的要点来说，肺痨为痨虫侵袭所致，主要病在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗，消瘦为主要临床证候。而虚劳则由多种原因所导致，一般不传染，分别出现五脏气、血、阴、阳的亏虚的多种临床证候。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）首辨气血阴阳的亏虚：气虚者多以少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，自汗，活动时诸证加剧为主。血虚证则以面色淡白或萎黄，唇色、眼睑、爪甲淡白，手足发麻，皮肤干涩，妇女经血量少色淡、衍期甚则闭经为主。阳虚证则以畏寒肢冷，口淡不渴或渴喜热饮，面色白光白，神疲乏力，气短自汗，大便溏薄为主。小便清长或尿少身肿，或脘腹冷痛喜按；舌淡胖嫩，舌苔白滑，脉沉迟无力。阴虚证以五心烦热，潮热盗汗，两颧潮红，口干咽燥，形体消瘦，小便短赤，大便于结，舌红少津，苔少，脉细数为主。
（2）次辨脏腑气血阴阳亏虚：肺气虚以短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒为主。脾气虚以饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄为要。心血虚以心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华，舌质淡，脉细或结代为主。
肝血虚以头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉瞤，妇女月经不调甚则经闭，面色不华为要。肺阴虚以干咳，咽燥，咯血，甚或失音，潮热，盗汗，面色潮红，舌红少津为主。心阴虚以心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红，舌红少津，脉细数为主。脾胃阴虚以口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕、呃逆，面色潮红，舌干，苔少或无苔为主。肝阴虚以头痛，眩晕，耳鸣，视物不清，目干畏光，急躁易怒，肢体麻木，面色潮红，舌干红为要。肾阴虚以腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕耳鸣，甚则耳聋，口干，颧红，咽痛，舌红，少津为要。心阳虚以心悸，自汗，神倦嗜卧，胸中憋闷，形寒肢冷，面色白光白为主。脾阳虚以面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，腹痛肠鸣为主。肾阳虚以腰背酸痛，遗精阳痿，多尿或不禁，面色白光自，畏寒肢冷，下利清谷或五更泄泻为主。
2．分证论治治疗原则总以补益为主，正如《素问·三部九候论篇》说：“虚则补之”。《素问·阴阳应象大论篇》还具体指出：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”分别采用益气、养血、滋阴、温阳的治疗方法。兼结合五脏病位采用针对性治法。
此外，由于脾为后天之本，是水谷、气血生化之源；肾为先天之本，寓元阴元阳，是生命的本元，所以补益脾肾在虚劳的治疗中具有比较重要的意义。
（1）气虚
①肺气虚
主证：短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白；舌质淡，脉弱。
治法：补益肺气。
方药：补肺汤加减。人参12g，黄芪15g，熟地黄9g，五味子10g，桑白皮9g，紫菀9g，牡蛎9g，地骨皮12g，秦艽9g。
②脾气虚
主证：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄；舌淡苔薄，脉弱。
治法：健脾益气。
方药：加味四君子汤加减。人参12g，黄芪15g，白术10g，甘草6g，茯苓12g，扁豆10g，陈皮9g，半夏9g，神曲12g，麦牙12g，肉桂9g。
若脾气亏虚而主要以中气不足，气虚下陷者，可用补中益气汤来补益中气，升举阳气。心气虚见有心悸、气短、自汗、面白，神疲，脉微者，可用六君子汤加玉竹、五味子、黄精等益气养血。
（2）血虚
①心血虚
主证：心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华；舌质淡，脉细或结代。
治法：养血安神。
方药：养心汤加减。人参15g，黄芪15g，茯苓12g，甘草6g，川芎9g，当归12g，五味子9g，柏子仁12g，远志9g，半夏曲12g，肉桂10g。
②肝血虚
主证：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉瞤，妇女月经不调甚则经闭，面色不华；舌质淡，脉弦细或细涩。
治法：补血养肝。
方药：四物汤加减。当归12g，川芎9g，白芍12g，熟地黄10g，制何首乌15g，鸡血藤15g，枸杞子10g，柴胡9g，郁金9g，决明子12g。
血虚之中，以心、脾、肝血虚较多见。脾血虚常与心血虚同时并见。脾为后天之本，气血生化之源，又由于血为气母，故血虚均有不同程度的气虚证候，而且在中医的临床实践中，认为补血不宜单用血药，当配伍气药，以达到益气生血的目的。
（3）阴虚
①肺阴虚
主证：干咳，咽燥，咯血，甚或失音，潮热，盗汗，面色潮红；舌红少津，脉细数。
治法：养阴润肺。
方药：沙参麦冬汤加减。沙参10g，玉竹10g，麦冬10g，天花粉9g，桑叶12g，甘草6g，百部9g，鲜茅根30g，地骨皮12g，银柴胡12g。
②心阴虚
主证：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红；舌红少津，脉细数。
治法：滋阴养心。
方药：天王补心丹加减。生地黄9g，麦冬10g，天冬10g，玄参9g，人参12g，五味子9g，当归12g，茯苓12g，丹参9g，枣仁12g，柏子仁12g，黄连6g，竹叶12g。
③脾胃阴虚
主证：口于唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕、呃逆，面色潮红，舌干，苔少或无苔，脉细数。
治法：养阴和胃。
方药：益胃汤加减。麦冬10g，生地黄10g，玉竹12g，沙参12g，冰糖6g，石斛15g，天花粉10g，麦芽12g，扁豆9g。
④肝阴虚
主证：头痛，眩晕，耳鸣，视物不清，目干畏光，急躁易怒，或肢体麻木，面色潮红；舌干红，脉弦细数。
治法：滋养肝阴。
方药：补肝汤加减。当归12g，川芎9g，白芍9g，熟地黄9g，木瓜10g，甘草6g，麦冬12g，枣仁12g，石决明15g，钩藤12g，枸杞子10g，黄芩12g。
⑤肾阴虚
主证：腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕耳鸣，甚则耳聋，口干，颧红，咽痛；舌红，少津，脉沉细。
治法：滋补肾阴。
方药：左归丸加减。熟地黄10g，山药12g，龟板胶12g（另包烊化），枸杞子12g，牛膝9g，鹿角胶9g（另包烊化），山茱萸9g，菟丝子9g，知母9g，黄柏9g，地骨皮9g，芡实12g，莲须12g。
（4）阳虚
①心阳虚
主证：心悸，自汗，神倦嗜卧，胸中憋闷，形寒肢冷，面色白光白；舌淡或紫黯，脉细弱或沉迟。
治法：益气温阳。
方药：拯阳理劳汤加减。人参15g，黄芪15g，五味子12g，甘草6g，生姜6g，肉桂9g，陈皮9g，当归12g，白术12g，大枣9g，丹参10g，郁金9g，三七9g。
②脾阳虚
主证：面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，腹痛肠鸡；舌质淡，苔白，脉弱。
治法：温中健脾。
方药：附子理中汤加减。人参12g，白术12g，甘草6g，干姜6g，附子9g（先煎），高良姜9g，吴茱萸6g，砂仁9g，陈皮9g。
③肾阳虚
主证：腰背酸痛，遗精阳痿，多尿或不禁，面色胱白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泄泻；舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟。
治法：温补肾阳，兼养精血。
方药：右归丸加减。附子9g（先煎），肉桂9g，熟地黄12g，山药15g，枸杞子15g，当归12g，杜仲10g，菟丝子9g，鹿角胶9g（另包烊化），山茱萸10g。
将虚劳归纳为气、血、阴、阳亏虚四类，便于辨证和治疗。
在临床往往错杂互见。一般来说，病程短者，多伤及气血，见气虚、血虚以及气血两虚之证；病程长者，多伤及阴阳，可见阴虚、阳虚以及阴阳两虚之证。
而气血和阴阳的亏虚既有联系，又有区别，如精血津液都属于阴的范围，但血虚与阴虚的区别表现在：血虚主要表现血脉不充，失于濡养的证候，如面色不华、唇舌色淡，脉细弱等；而阴虚多表现虚热的证候，如五心烦热、颧红、口干咽燥，舌红少津、脉细数等。阳虚则兼有气虚，但阳虚往往由气虚发展而来，气虚表现为短气乏力，自汗，食少，便溏；舌淡，脉弱等；阳虚则在气虚证候的基础上进一步加重，并表现里寒的证候，如倦怠喜卧，形寒肢冷，肠鸣腹泻，舌淡胖，脉虚弱或沉迟等。
虚劳患者因体虚卫外不固，易感外邪。感邪后，更伤元气，治宜扶正与祛邪兼顾，可用薯蓣丸加减。虚劳日久，气血运行不畅见血瘀者，可用大黄廑虫丸加减。
虚劳的治疗除药物外，应从多方面着手，如养身功、针灸、按摩等都可以配合使用。治疗中还应注意生活起居和饮食调摄，保持乐观心情，以提高疗效，促进康复。
虚劳一般病程较长，多为久病，其转归和预后，与体质的强弱，正气的盛衰，能否祛除致病原因，以及是否得到及时、正确的治疗，护理等因素有关。一般脾肾未衰，元气未败，纳食可，脉和缓者预后良好。反之形神疲惫，不思食，喘急气促，腹泻不止，脉象微弱或迟甚，或数者，预后不良。
【预防】
（1）饮食以清淡易消化的食物为主，促进脾胃功能的康复。
（2）心情愉快，加强身体锻炼，提高抗病能力。
血证
血证是由多种原因引起的火热熏灼或气虚不摄，致血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，称为血证。即非生理性出血疾患称为血证。血证常见病证有鼻衄、齿衄、咯血、吐血、便血、尿血、紫斑，血液系统疾病、感染性疾病及局部血管损伤出血均可参照血证辨证论治。
【病因病机】血证的主要病因有感受外邪、饮食不节、情志过极、劳欲久病等。感受外邪以阳邪为主，如风、燥、热毒等，其中以热邪为多。过食辛辣厚味醇酒，既可滋生湿热，又可损伤脾胃。忧思郁怒，过极化火，迫血妄行。劳欲过度，伤及正气，或久病之后，脏腑受损，阴阳气血亏虚；久病入络，血脉瘀滞。本证的主要病机可归纳为火盛气逆，迫血妄行；气虚不摄，血溢于外；瘀血阻络，血不循经三个方面。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨外感内伤：外感病急。为病程短，起病多有表证，兼见外感风寒，风热者病在肺卫，内伤多脏腑，气血阴阳失和的表现。
（2）辨有火无火：无火者则见气虚或瘀血见证；有火者，当辨实火或虚火。
（3）辨证候虚实：根据病程，临床证候及出血情况，新病血证多实；久病多属虚证。
2．治疗原则血证的治疗，应掌握治气、治火、治血三大原则与急救处理。
治气，实证当清气降气，虚证当补气益气；治火，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；治血，选用凉血止血，收敛止血，活血止血。当血出暴急量多时，必须辨其虚实而急救之。
一、鼻衄
鼻衄指鼻腔出血，又为鼻出血，它是血证中最常见的一种。多由火热迫血妄行所致，以肺热，胃热，肝火为常见。少数可由正气亏虚，血失统摄引起。鼻道血液外溢而非因外伤，倒经所致者，均可诊断为鼻衄。
1．应急措施①用湿毛巾或冰袋冷敷额部及鼻根部；②将百草霜，血余炭，用棉花球蘸上药末塞入鼻内；③鼻衄不止，可用大蒜捣如泥，作饼，贴敷同侧涌泉穴；④手指按压上星、印堂穴。
2．分证论治
（1）邪热犯肺
主证：鼻出血而干，口干咽燥，或兼身热，咳嗽少痰；舌质红，舌苔薄，脉数。
治法：清热泄肺，凉血止血。
方药：桑菊饮加减。桑叶10g，菊花12g，杏仁10g，桔梗6g，连翘20g，生甘草6g，薄荷6g，芦根30g。
（2）胃热炽盛
主证：鼻出血或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁便秘；舌红，苔黄，脉数。
治法：清胃泻火，凉血止血。
方药：玉女煎加减。麦冬12g，生地黄20g，牛膝10g，石膏30g，知母10g。
（3）肝火上炎
主证：鼻出血，头痛，目眩，耳鸣，烦急易怒，面红目赤，口苦；舌红，苔黄，脉弦数。
治法：清肝泻火，凉血止血。
方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草10g，栀子10g，黄芩10g，柴胡5g，生地黄10g，当归10g，车前子10g，泽泻10g，木通6g，生甘草6g。
（4）气血亏虚
主证：鼻出血，或兼齿衄，肌衄，神疲乏力，面色苍白，心悸，夜寐不安；舌淡，脉细无力。
治法：补气摄血。
方药：归脾汤加减。党参15g，白术10g，黄芪20g，当归10g，炙甘草6g，茯神15g，远志10g，酸枣仁10g，木香6g，龙眼肉10g，生姜3g，大枣10g。
3．单验方
（1）茜草根、艾叶各30g，研末蜜丸，乌梅9g，煎汤送服。治虚寒性鼻衄。
（2）鲜仙鹤草、小蓟、墨旱莲捣汁内服。
（3）仙鹤草茶：取仙鹤草15g，水煎代茶饮。
二、齿衄
齿衄是指齿龈出血，又称牙衄。齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即诊为齿衄。其治疗可参照“吐血”相关等证进行辨证论治。
三、咯血
血由肺而出，或痰中常有血丝，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咯血。咯血由肺络受损，血溢脉外而致。咯血也称为嗽血或咳血。
1．诊断依据①多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证；②血由肺出，经气道随咳嗽而来，或觉得喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹有泡沫，或痰中带血，痰血相兼；③实验室检查如白细胞及分类、血沉、痰培养细菌、痰检查抗酸杆菌及脱落细胞以及肺部X线、支气管镜检或造影、胸部CT等有助于明确咯血的原因。
2．鉴别诊断主要咯血与吐血的鉴别，咯血与吐血均经口出，但截然不同。
咯血是由肺而来，经气道咳嗽而出，血色多为鲜红，血色紫黯，常混有痰液，咯血之前多有咳嗽、喉痒、胸闷等症状。而呕血是由胃而来，经呕吐而出，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心呕吐等症状，吐血后无痰中带血。但大便多呈黑色。
3．辨证论治
（1）分证论治
①燥热伤肺
主证：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热；舌红少津，苔薄黄，脉数。
治法：清热润肺，宁络止血。
方药：桑杏汤加减，桑叶10g，杏仁10g，沙参10g，贝母10g，栀子10g，淡豆豉6g，梨皮10g。
②肝火犯肺
主证：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胁肋胀痛，烦躁易怒，口苦；舌质红，苔薄黄，脉弦数。
治法：清肝泻肺，凉血止血。
方药：泻白散合黛蛤散加减。桑白皮10g，地骨皮10g，海蛤壳10g，甘草6g，青黛6g。
③阴虚肺热
主证：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咯血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗；舌质红，脉细数。
治法：滋阴润肺，宁络止血。
方药：百合固金丸加减。生地黄10g，熟地黄10g，麦冬10g，贝母10g，百合10g，当归10g，炒芍药10g，甘草6g，玄参10g，桔梗3g。
（2）单验方及食疗方
①新鲜仙鹤革250g，捣汁，加入藕汁1盅，炖热后待凉服。
②生萝卜捣汁，半盏，加盐少许内服。
③白茅根30g，水煎，用童便1盅冲服。
④百合粥：取百合60g，大米250g，白糖100g。洗净大米、百合，加水适量，先置武火上烧沸，再以文火煨熬，等熟烂时加入白糖或盐即成，每天食3～5次。用于肺痨久咳，咳痰唾血。
（3）针灸疗法：针鱼际、内关、外关、孔最、郄门、膈中、膻中穴，每次选3～5穴，泻法。
（4）外治法：大蒜泥敷贴涌泉穴，取新鲜大蒜1头去皮，捣碎成泥状，称取9g，并加硫黄末6g，肉桂末3g，冰片3g，研匀后分涂两块纱布上，敷贴于涌泉穴（双），隔日调换1次。用于咯血中等量以上的患者，对肺阴虚、虚阳上亢咯血者疗效尤为显著。
四、吐血
吐血是指血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹杂有食物残渣，亦称呕血。
1．诊断依据①有胃痛、胁痛、黄疸、疳积等宿积；②发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适，头昏等症；③血随呕吐而出，常可夹食物残渣及胃内容物，血色为紫黯色，咖啡色，也可为鲜红色，大便色黑，光亮如漆状；④实验室检查，呕吐物及大便隐血试验阳性。纤维胃镜、上消化道钡餐造影、B超等检查可进一步明确吐血原因。
2．辨证论治
（1）应急措施：根据病情选择止血方法。①大黄粉（或醇提片），每次3g，3／d，口服。②云南白药，每次0．5～1g，3／d，口服。③三七粉或白及粉，每次3g，3／d。
④紫地宁血散，每次2安瓿（8g），4／d，口服；或用本药30安瓿溶于1500ml凉开水中，冻至3～4℃，每次经胃管注入胃内500ml，协助患者左右转动体位，使药液与胃各部分接触，随即抽出，反复2～3次，然后再注入200ml保留胃内，1～3／d·出血停止24h后，拔出胃管改为口服。⑤内镜下局部止血。
（2）分证论治
①胃热壅盛
主证：脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘或大便色黑，苔黄腻，脉滑数。
治法：清胃泻火，化瘀止血。
方药：泻心汤合十灰散加减。药用黄芩10g，黄连6g，大黄10g，大蓟10g，小蓟10g，侧柏叶10g，荷叶10g，茜草根10g，栀子10g，白茅根30g，牡丹皮10g，棕榈皮6g。
②肝火犯胃
主证：吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多；舌质红绛，脉弦数。
治法：泻肝清胃，凉血止血。
方药：龙胆泻肝汤加减。药用：龙胆草10g，栀子10g，黄芩10g，柴胡5g，生地黄10g，车前子10g，泽泻10g，木通6g，当归10g。
③气虚血溢
主证：吐血缠绵不休，时轻时重，血色黯淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白；舌质淡，脉细弱。
治法：健脾益气，摄血止血。
方药：归脾汤加减（见鼻衄）。
（3）单验方及食疗方
①大蓟草、白茅根、藕节各30g，煎服，也可加韭菜汁少许1次服下。
②鲜芦根90g，生侧柏、仙鹤草各30g，煎服。
③参三七、白及、生大黄按2：2：1比例研成药末，每服3～4．5g，3～4／d，温开水调服。
④仙鹤草、冰糖按1：2用量比例制成膏滋，每次15g，2／d。
⑤生地黄汁、鲜芦根汁、白及粉、藕粉各适量，温开水调成糊状口服。
五、便血
便血是指血从肛门排出体外，无论在大便前或大便后下血，或单纯下血，或与粪便混杂而下，均称为便血。便血多由肠道湿热及脾胃虚寒而致胃肠之脉络受损所引起。
1．诊断依据便血有胃痛、腹痛、胁痛、积聚等病史，大便色鲜红，黯红或紫黯，甚至黑如柏油样，实验室检查大便隐血试验阳性。
2．鉴别诊断便血之远血与近血鉴别：便血有远血、近血之分，远血多色黯，先便而后血；近血多色鲜，先血而后便。但常是血便相混而下，难于辨其前后，故可从便血鲜色加以鉴别，便血鲜红者为近血，便血色紫黯者为远血。
3．辨证论治
（1）应急措施：参见“吐血”。
（2）分证论治
①肠道湿热
主证：便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦；舌红，苔黄腻，脉濡数。
治法：清热化湿，凉血止血。
方药：地榆散加减。药用：生地榆10g，茜草10g，栀子10g，黄芩10g，黄连10g，茯苓10g，槐花10g，侧柏叶10g。
②气虚不摄
主证：便血色黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐；舌淡，脉细。
治法：益气摄血。
方药：归脾汤加减（见鼻衄）。
③脾胃虚寒
主证：便血色黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜温喜按，喜热饮，面色不华，神倦少气，懒言，便溏；舌淡，脉细。
治法：健脾温中，益气止血。
方药：黄土汤加减。药用：灶心黄土30g，白术10g，附子10g，地黄lOg，黄芩10g，阿胶10g，甘草10g。
（3）单验方
①侧柏叶、白及各10g，共研细末，每次3～6g，2／d冲服。
②乌贼骨、白及、甘草各等量，共研细末，每次3g，3／d。
③猪肠芫荽羹：鲜猪大肠30g，芫荽60g，洗净煮熟，空腹1次食之。用于胃热或湿热未清之便血。
④猪肠汤：猪大肠90g，加黄连、木香末各30g。将猪大肠洗净，黄连、木香末填入肠内，扎紧两头，用米醋煮烂，分3次空服之。用于胃热、湿热之便血。
⑤猪肠槐米汤：猪大肠120g，槐米15g，同入瓦锅内，加水适量，煮3～4h，去渣顿服，1／d，连服数天。
（4）针灸疗法：便血属实热者可配合针刺曲池、大椎、三阴交穴，用泻法；属虚寒者可取足三里、太白、脾俞、肾俞等穴，针用补法或温针，或艾灸百会、气海、关元、命门等穴。
六、尿血
尿血是指小便中混有血液甚至血块的病证。因出血量的多少不同，小便呈淡红色、鲜红色、茶褐色。尿血多为热伤脉络，脾肾不固所致。
1．诊断依据小便中混有血液或夹有血丝、排尿时无疼痛，实验检查，小便在镜下可见红细胞。
2．鉴别诊断尿血与血淋的鉴别：血淋和尿血均可见血随尿出，鉴别点是在排尿时疼痛与否，小便时不痛或痛不明显者，为血尿；排尿时尿血伴有疼痛兼有小便滴沥涩痛者为血淋。
3．辨证论治
（1）应急措施：尿血量多者，当先行止血，可选用：①云南白药，每次1g，4～6／d，口服。②生三七粉，每次1g，3～4／d，吸取。③紫珠草50g，水煎300ml，3／d，口服，或紫珠草片，每片0．3g，每次4～6片，4／d，口服。
（2）分证论治
①下焦热盛
主证：小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤生疮，夜寐不安；舌红，脉数。
治法：清热泻火，凉血止血。
方药：小蓟饮子加减。药用：小蓟10g，生地黄10g，藕节10g，栀子10g，木通6g，竹叶10g，滑石10g，当归10g，炒蒲黄10g，生甘草3g。
②肾虚火旺
主证：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软}舌红，脉细数。
治法：滋阴降火，凉血止血。
方药：知柏地黄丸加减。药用知母10g，黄柏10g，熟地黄10g，山茱萸10g，山药10g，茯苓10g，牡丹皮10g，泽泻10g。
③脾不统血
主证：久病尿血，面色不华，体倦乏力，气短声低，或兼齿衄、肌衄；舌质淡，脉细弱。
治法：补脾摄血。
方药：归脾汤加减（药见鼻出血气血亏虚证）。
④肾气不固
主证：久病尿血，色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛；舌质淡，脉沉细。
治法：补益肾气，固摄止血。
方药：无比山药丸加减。药用：山药10g，肉苁蓉10g，熟地黄10g，山茱萸10g，茯神10g，菟丝子10g，五味子6g，赤石脂10g，巴戟天10g，泽泻10g，杜仲10g，牛膝10g。
（3）单验方
①白茅根30～60g，水煎服。治热证尿血。
②鲜车前草、鲜藕、鲜小蓟草各60g，共捣汁，空腹服。治各种尿血。
③车前茅根汤：车前草、白茅根各30g，白糖适量，水煎后去渣，加白糖代茶饮。用于膀胱湿热之尿血。
（4）针灸疗法：心火亢盛者，针刺大陵、小肠俞、关元穴，施加泻法，大敦穴以三棱针刺血。脾肾两亏者，针刺脾俞、肾俞、气海、三阴交穴，施补法，三阴交亦可平补平泻，气海穴宜导出针感向阴部放射，可在针柄上用艾卷灸之。
七、紫斑
紫斑是指血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，亦有称为肌衄者。
1．诊断依据①肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色；②紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作；③重者可伴有鼻出血、齿衄、尿血、便血及崩漏；④小儿及成人皆可患此病，以女性多见；⑤血、尿常规，大便隐血试验，血小板计数，出凝血时间、血管收缩时间，凝血酶原时间，毛细血管脆性试验及骨髓穿刺等，有助于诊断。
2．辨证论治
（1）应急措施：可选用口服止血药。①水牛角60g，水煎服；②紫珠草粉5g，4／d，吞服；③阿胶15g，1～2／d，烊化服；④田七粉3g，4／d，吞服。
（2）分证论治
①血热妄行
主证：皮肤发斑，斑色鲜红或黯红，甚则紫红，融合成片，起病急骤，常兼有鼻衄、尿血、便血，或伴发热，烦渴，尿赤便秘，或伴有发热恶风，头痛；舌质红，苔黄，脉弦数或滑数。
治法：清热泻火，凉血止血。
方药：犀角地黄汤合化斑汤加减。药用：水牛角30g，生地黄15g，生石膏60g，知母10g，玄参15g，赤芍10g，牡丹皮10g。
②阴虚火旺
主证：斑色鲜红或紫黯，时发时止，起病较缓慢，伴头晕目眩，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软，心烦少寐，口燥咽干；舌红少苔或无苔，脉细数。
治法：滋阴降火，凉血止血。
方药：茜根散合大补阴丸加减。药用：黄柏10g，茜草10g，生地黄10g，龟甲10g，知母10g，黄芩10g，侧柏叶10g，阿胶10g，墨旱莲10g。
③气虚不摄
主证：紫斑色紫黯淡，散在出现，时起时消，反复发作，病程轻长，伴面色苍白或萎黄，神疲乏力，心悸气短，纳呆腹胀，便溏溲清；舌淡，苔薄白，脉细弱。
治法：健脾养心，益气摄血。
方药：归脾汤加减（见鼻衄）。
④瘀血内阻
主证：久病不愈，斑色紫黯，面晦黯或唇甲青紫，胸或腰腹疼痛，痛有定处；舌紫黯有瘀斑，脉涩。
治法：活血化瘀，消斑止血。
方药：桃红四物汤加减。药用：桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎lOg，丹参20g，鸡血藤20g，三七6g，生地黄10g，赤芍10g。
（3）单验方
①白茅根、藕节各15g，白及粉3g。前二味煎水取汁，入白及粉共饮服，每日1剂，分早晚2次服。
②升麻、鳖甲、玄参、生地黄各10～15g，水煎服，每日1剂，分3次服。
③茜草、白茅根、槐花10～15g，水煎，分2次服。
（4）针灸疗法：针刺膈俞、脾俞、涌泉、血海、三阴交等穴，1／d，每次选2～3穴。
【预防】增强体质，注意防寒保暖，避免感受外邪；饮食有节，勿过食辛辣、烟酒，保持大便每日通畅，以免助火动血；保持精神愉快，防止气郁化火；坚持劳逸结合，避免劳倦过度，耗伤正气；加强防护措施，避免接触或服食与血证发生有关的物品及食物。积极防治血证的原发疾病。注重生活调摄。
西医常见疾病
贫血概述
贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容（HCT）低于同年龄／同性别和同地区的正常标准。一般认为在平原地区，成年男性血红蛋白〈120g／L、红细胞〈4．5×1012／L及（或）血细胞比容〈0．42，女性（非妊娠）血红蛋白〈110g／L、红细胞〈4．0×1012／L及（或）血细胞比容〈0．37，孕妇血红蛋白〈100g／L就可以诊断为贫血。其中以血红蛋白浓度降低最为重要，因为红细胞计数不一定能准确地反映贫血的存在及贫血的程度。如在小细胞低色素性贫血时，红细胞数的减少往往比血红蛋白的降低程度轻；相反，在大细胞性贫血时，红细胞的减少比血红蛋白降低的程度显著。婴儿、儿童及妊娠妇女的血红蛋白浓度较成人低。久居高原地区居民的血红蛋白正常值较海平面居民为高。
需要注意，上述正常值是指正常血容量时而言。
【分类】贫血通常是根据红细胞形态或引起贫血的原因和发生贫血的病理生理来分类。
1．根据红细胞形态特点分类主要根据患者的红细胞平均体积（MCV）及红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）将贫血分为三类（表12-1）。
红细胞生成减少
造血干细胞增生和分化异常〖〗再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、甲状腺功能减退症及肾衰竭时的贫血骨髓被异常组织浸润〖〗白血病、骨髓瘤、转移癌等、骨髓纤维化、恶性组织细胞病细胞成熟障碍〖〗巨幼细胞贫血、缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血红细胞破坏过多红细胞内在缺陷〖〗遗传性球形细胞增多症、阵发性血红蛋白尿、血红蛋白病、珠表蛋白生成障碍性贫血、红细胞生成性原卟啉病红细胞外因素失血〖〗免疫性溶血性贫血、机械性溶血性贫血急、慢性失血后贫血上述两种分类法各有其优缺点，临床上常将二者结合起来应用。
【临床表现】贫血的病理生理学基础是血液携氧能力的降低。贫血的临床表现取决于：贫血程度；贫血的速度；机体对缺氧的代偿能力和适应能力；患者的体力活动程度；合并症及原有体质情况。
1．一般表现疲乏、困倦、软弱无力是贫血最常见和最早出现的症状。皮肤黏膜苍白是贫血的主要体征（以观察甲床、口腔黏膜、睑结膜及舌质较为可靠）。
2．心血管系统表现活动后心悸、气短最常见。部分严重贫血患者可以出现心绞痛、心力衰竭。患者可有心率过快、心搏有力、脉压增加。
3．中枢神经系统表现头痛、头晕、目眩、耳鸣、注意力不集中及嗜睡等都是常见的症状。严重贫血患者可出现晕厥，老年患者可有神志模糊及精神异常的表现。维生素B12缺乏者可有肢体麻木、感觉障碍。
4．消化系统表现食欲减退、腹胀、恶心等症状较为常见。舌乳头萎缩见于营养性贫血；黄疸及脾大见于溶血性贫血。
5．泌尿生殖系统表现性欲改变及女性患者月经失调亦较为常见。严重贫血患者可有尿液增多。
6．其他皮肤干燥，毛发枯干，创口愈合较慢。眼底苍白及视网膜出血偶见。
【诊断】贫血的诊断应包括贫血的程度、类型及原因。贫血的病因诊断最为重要，只有查明病因，才能合理和有效地治疗贫血。
1．病史询问询问贫血发生的时间、病程及贫血的症状，包括：有无出血史、黑便、酱油色尿；妇女月经是否过多，营养状况及有无偏食习惯；有无化学毒物、放射线物质或特殊药物接触史；家族中有无类似的贫血患者及有无慢性炎症、感染、肝肾疾患、结缔组织病及恶性肿瘤的病史。
2．体格检查应特别注意皮肤、巩膜有无苍白，淋巴结、肝、脾是否大及心脏是否有杂音。肛门指检是否有指套染血等。指甲变平或凹陷常见于缺铁性贫血。
舌乳头萎缩及神经系统深层感觉障碍见于维生素B12缺乏。
3．实验室检查是诊断贫血的主要依据。
（1）血常规检查：血红蛋白及红细胞计数是确定贫血的可靠指标。根据血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容计算出MCV及MCHC有助于贫血的诊断及分类。
（2）血涂片检查：外周血涂片检查可观察红细胞、向细胞及血小板数量及形态方面的改变，有无异常细胞及疟原虫等，可对贫血的性质、类型提供诊断线索。
（3）网织红细胞计数：网织红细胞计数可以帮助了解红细胞的增生情况以及作为贫血疗效的早期指标，在贫血患者中应作为常规检查。网织红细胞增多见于大出血后、贫血的有效治疗后或溶血性贫血。网织红细胞减少见于再生障碍性贫血。
（4）骨髓检查：任何不明原因的贫血都应做骨髓穿刺，必要时还应做骨髓活检。
（5）病因检查：根据患者的不同情况选择病因检查项目。
【治疗】
1．病因治疗消除贫血的病因是治疗贫血的首要原则。贫血病因的性质决定了贫血的治疗效果。如急、慢性失血而致的贫血，在采取相应的治疗措施使失血停止后，贫血可以得到纠正。对营养不良性贫血患者除补充铁剂、叶酸或维生素BB12外，还应对造成缺乏的原因进行纠正和治疗，否则贫血还常会复发。
2．药物治疗贫血原因查明即可用药。常用治疗贫血的药物有下几种。
（1）铁剂：常用的亚铁制剂（如琥珀酸亚铁、富马酸亚铁及葡萄糖酸亚铁等）仅对缺铁性贫血有效，对非缺铁性贫血长期应用是有害的。体内铁负荷过重可引起心、肝、胰等重要器官的损害并影响其功能。
（2）叶酸和维生素B12：仅对缺乏这两种维生素的巨幼细胞贫血有效，对其他贫血无效。溶血性贫血时由于叶酸消耗过多，也可补充叶酸。对单纯维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血或恶性贫血，不能单用叶酸治疗，否则会加重病情。
（3）维生素B6（吡哆辛）：大剂量服用（100mg，2～3／d）对部分铁粒幼细胞贫血有效。
（4）糖皮质激素：对自身免疫性溶血性贫血有较好的疗效。亦可用于再生障碍性贫血或阵发性睡眠性血红蛋白尿的发作期，特别是有出血倾向时。
（5）雄激素：对于再生障碍性贫血，可使贫血减轻。对一些慢性疾病伴发的贫血也有一定的疗效。应用过程要监测肝功能，或加用保肝药物。
（6）输血：输血能迅速减轻或纠正贫血，是对症治疗的主要措施。由于输血可能发生严重的输血反应，有增加肝炎、疟疾、梅毒及获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）感染的可能，因此，必须严格掌握输血的适应证。在急性大量失血时，输血可以迅速恢复血容量及纠正贫血。对慢性贫血有明显缺氧症状者，输血可使其减轻症状。
（7）脾切除：脾是破坏红细胞的主要场所，与抗体的产生也有关系。脾切除可使遗传性球形细胞增多症及脾功能亢进患者的红细胞破坏减少，从而减轻贫血。
（8）骨髓移植：主要用于重型再生障碍性贫血。由于骨髓移植要求技术条件高，患者年龄不超过45岁，需要有HLA配型的供髓者，且医药费用昂贵，目前尚难普遍开展。
3．中医辨证论治参照“虚劳”治疗。
缺铁性贫血
缺铁性贫血（IDA）是由于体内储存铁（包括骨髓、肝、脾及其他组织内）消耗殆尽，不能满足正常红细胞生成的需要而发生的小细胞低色素性贫血。铁是人体必需的微量元素，除了参加血红蛋白的合成外，还参加体内的一些生物化学过程。
缺铁性贫血是世界上最常见的贫血。在育龄妇女和婴幼儿中的发病率很高。全球有6亿～7亿人患有缺铁性贫血。本病属中医“虚劳”、“萎黄”等病证范畴。
【铁的代谢】
1．铁的分布正常成年男性、女性体内铁的总量分别为50～55mg／kg和35～40mg／kg。体内铁的2／3在血红蛋白内，约15％在肌红蛋白中。血浆中与转铁蛋白结合的铁仅为3～4mg。细胞中各种酶所含的铁不到10mg，但其功能极为重要。其余的为储存铁，正常男性的储存铁约为1000mg，女性仅为300～400mg。
2．铁的来源和吸收正常人制造新鲜红细胞所需的铁为20～25mg／d，大部分来自衰老的红细胞破坏后释放的铁。从食物中摄取1～1．5mg／d的铁即可维持体内铁的平衡（孕妇和哺乳的妇女铁的需要量为2～4mg）。多数食物中都含有铁，以海带、紫菜、木耳、香菇以及动物的肝、肉、血中铁的含量较丰富。肉类食品中的肌红蛋白所含的铁可完整地直接被吸收，吸收率约为20％。植物中的铁吸收率仅为1％～7％，因为植物铁多为三价铁，不容易被吸收。维生素C及其他还原剂能使高铁还原成亚铁；蛋白质分解后的氨基酸、酰胺及胺类可促使铁成为溶解状态，均可促进铁的吸收。体内铁储存量的多少对铁的吸收亦有影响。当储存量多时，幼红细胞上的转铁蛋白受体增多，铁的吸收增多。正常人的吸收率约为10％，当缺铁时，吸收率可增至30％～40％。
铁的吸收部位主要在十二指肠及空肠的上段。小肠上皮细胞根据体内铁的储存及红细胞生成状态调节铁的吸收。
3．铁的运输进入血浆中的二价铁经氧化成三价铁后，与血浆中的转铁蛋白结合，被运到各组织中去。转铁蛋白是一种球蛋白，体内仅1／3的转铁蛋白呈铁饱和状态。每一分子的转铁蛋白可与两个三价铁结合。带铁的转铁蛋白在幼红细胞表面与转铁蛋白受体结合，通过胞饮作用进入细胞内。在细胞内铁与转铁蛋白分离，再次还原成二价铁，在线粒体上与原卟啉、珠蛋白结合成血红蛋白。
4．铁的再利用和排泄红细胞的正常寿命约为120d，故人体每天约有0．8％的红细胞老化而破坏。红细胞破坏后的血红素铁几乎全部被利用于制造相等数量的新生红细胞的血红素。如此周而复始地循环维持体内铁的动态平衡。
在正常情况下，人体铁的排泄量不超过1mg／d。主要是随肠黏膜脱落细胞从粪便中排出，少数由尿中排泄，随皮肤、汗液排出的铁量极少。哺乳的妇女从乳汁中排出的铁约1mg／d。
5．铁的储存体内多余的铁是以铁蛋白和含铁血黄素的形式存于肝、脾、骨髓等器官的单核一吞噬细胞系统中。铁蛋白是以磷酸氧化高铁的形式存在，能溶于水。当身体对铁需要增加时，可被再利用。含铁血黄素是铁蛋白部分变性，部分被溶酶体作用分解的降解物，可被亚铁氰化钾染成蓝色，不溶于水，不容易被再利用。
【病因与发病机制】在正常情况下，铁的吸收和排泄维持动态平衡。缺铁的主要病因为铁摄入不足及慢性失血。
1．摄入不足育龄妇女、婴儿和生长发育时期的儿童、青少年的需要量增加，如食物中铁的含量不足或吸收不良，就容易发生缺铁。肉类食物中的血红素铁容易被吸收，蔬菜、谷类、茶叶中的磷酸盐、丹宁酸等可影响铁的吸收。胃、十二指肠疾病（如萎缩性胃炎、胃及十二指肠术后）和某些药物（如碳酸钙、硫酸镁及H2受体拮抗药等）亦可影响铁的吸收。
2．慢性失血是缺铁性贫血常见的原因，尤以消化道慢性失血或妇女月经过多为多见。如消化性溃疡、消化道肿瘤、钩虫病、食管静脉曲张出血、痔出血及服用阿司匹林后出血；子宫肌瘤或功能性出血会导致月经过多（每月出血量＞40ml）。
【临床表现】缺铁性贫血的临床症状主要表现在贫血、组织缺铁及发生缺铁的基础疾病三方面。
1．贫血的表现早期常没有症状或症状很轻。常见的症状为头晕、头痛、面色苍白、乏力、易倦、心悸、活动后气短、眼花及耳鸣等。
2．组织缺铁的表现儿童、青少年发育迟缓、体力下降、智商低、容易兴奋、注意力不集中、烦躁、易怒或淡漠、异食癖和吞咽困难。
3．体征除皮肤黏膜苍白外，毛发干燥，指甲扁平、无光泽、易碎裂，部分患者指甲呈勺状（反甲）或脾脏轻度大。
【实验室检查及其他检查】
1．血象呈现典型的小细胞低色素性贫血（MCV＜80fl，MCHC＜32％）。
血片中可见红细胞染色浅淡，中心淡染区扩大。网织红细胞大多正常或有轻度增多。白细胞计数正常或轻度减少。血小板计数高低不一。
2．骨髓象骨髓涂片呈现增生活跃。幼红细胞常数量增多，早幼红细胞和中幼红细胞比例增高，染色质颗粒致密，胞质少。
3．生化检查血清铁及血清铁蛋白均降低。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）体内储存铁耗尽（ID）：①血清铁蛋白＜12μg／L；②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞少于15％；③血红蛋白及血清铁等指标正常。
（2）红细胞内铁缺乏（IDE）：①ID的①+②；②转铁蛋白饱和度＜15％；③游离原卟啉／血红蛋白＞4．5μg／g；④血红蛋白正常。
（3）缺铁性贫血（IDA）：①IDE①+②+③；②小细胞低色素性贫血：男性血红蛋白＜120g／L，女性血红蛋白＜110g／L，孕妇血红蛋白＜100g／L；MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32％。
（4）病因诊断：只有病因明确，本病才可根治；另外，有时缺铁的病因比贫血本身更为严重，如胃肠道恶性肿瘤。
2．鉴别诊断
（1）慢性病性贫血：常伴有肿瘤或感染疾病；血清铁蛋白增多，骨髓中铁粒幼细胞数量减少，含铁血黄素颗粒增加。
（2）铁粒幼细胞贫血：主要是由于先天或后天获得的铁利用障碍所致，好发于老年人，转铁蛋白饱和度、铁蛋白及骨髓中铁粒幼细胞或环形铁幼细胞增多。
【治疗】治疗原则为控制病因或原发病，正确补充铁剂。
1．病因治疗应尽可能地除去导致缺铁的病因。
2．补充铁剂铁剂的补充以口服制剂为首选。目前常用的有琥珀酸亚铁和富马酸亚铁等，服元素铁150～200mg／d即可。于餐后服用，以减少药物对胃肠道的刺激。铁剂忌与茶同时服用，否则铁不易吸收。患者服用铁剂后，自觉症状可以很快地恢复。网织红细胞于服用后逐渐上升，7d左右达高峰。在血红蛋白完全正常后，仍需继续补充铁剂3～6个月，或待血清铁蛋白＞50μg／L后再停药。
如果患者对口服铁剂不能耐受，可改用胃肠外给药。常用的是右旋糖酐铁或山梨醇铁肌内注射。用药总剂量的计算方法是：所需补充铁（mg）=［150－患者Hb（g／L）］×体重（kg）×0．33）。
3．中医辨证论治参照“虚劳”病证辨证论治，治法以健脾益气生血为治疗原则。脾胃虚弱者用香砂六君子汤加味，心脾两虚者用八珍汤或归脾汤加减，脾肾亏虚者用右归丸加减。
【预防】改进婴幼儿的喂养，提倡母乳喂养和及时添加辅食，妊娠期及哺乳期妇女应予补充铁剂。在钩虫流行地区应大规模地进行防治工作，及时治疗各种慢性出血性疾病等。
巨幼细胞贫血
巨幼细胞贫血是由于叶酸和（或）维生素B12缺乏或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的贫血，其特点是骨髓呈现典型的“巨幼变”。维生素B12缺乏者还可有各种神经系统和精神方面的异常。本病属中医“虚劳”等病证范畴。
在我国，因叶酸缺乏所致巨幼细胞贫血较为多见，以山西、陕西、河南及山东等地多发。维生素B12缺乏者较少，恶性贫血极为罕见。
【病因与发病机制】巨幼细胞贫血的病因主要是由于叶酸或维生素B12缺乏。
1．叶酸缺乏主要因素有：①摄入量不足。如食物中缺少新鲜蔬菜，过度烹煮或腌制食物可使叶酸丢失。乙醇可干扰叶酸的代谢，酗酒者常会有叶酸缺乏。
小肠（尤其是空肠段）炎症、肿瘤手术切除后等均可导致叶酸的吸收不足。②需要量增加。妊娠、哺乳、慢性反复溶血、慢性炎症、感染、甲状腺功能亢进症及白血病、恶性肿瘤等，叶酸的需要量都会增加，如补充不足就会发生叶酸缺乏。③药物。甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、苯妥英钠、苯巴比妥及柳氮黄吡啶等均可影响叶酸吸收。
2．维生素B12缺乏主要因素有：①吸收障碍，为维生素B12缺乏最常见原因，主要见于某些胃肠道疾病，如内因子、胃酸、胃蛋白酶和胰蛋白酶的缺乏；②摄入减少，绝对素食者和老年人、萎缩性胃炎可有维生素B12摄入减少。但常需若干年后才致病。
叶酸和维生素B12都是DNA合成过程中的重要辅酶，如果缺乏，会导致细胞核中的DNA合成速度减慢，胞质内RNA仍继续成熟，RNA与DNA的比例失调，造成细胞核、浆发育不平衡，细胞体积大而细胞核发育较幼稚，即“巨幼变”。
巨幼变的细胞大部分在骨髓内未成熟就被破坏，称为无效性造血。
另外，维生素B12的缺乏，常因影响神经髓鞘形成而出现神经系统症状。
【临床表现】
1．贫血起病大多缓慢，特别是维生索B12缺乏者。临床上常表现为中度至重度贫血。除一般慢性贫血的症状，如乏力、头晕、活动后心悸、气短外，部分患者可出现轻度黄疸。
2．胃肠道症状常有食欲缺乏、腹胀、便秘和腹泻。舌质红，舌乳头萎缩，舌面光滑而呈牛肉样舌。
3．神经系统表现和精神症状常由维生素B12缺乏引起。主要表现为手足对称性麻木、深感觉障碍、共济失调，部分腱反射消失及锥体束征阳性，特别是老年患者可表现精神异常、抑郁、嗜睡等。部分患者可有精神症状。
【实验室及其他检查】
1．血象属大细胞性贫血，MCV＞100fl。可呈现全血细胞减少。血涂片中红细胞大小不等或大卵圆形红细胞为主。中性粒细胞分叶过多，可有6叶或更多的分叶。网织红细胞数正常或轻度增多。
2．骨髓象骨髓增生活跃，以红细胞最为显著。各细胞均可见到“巨幼变”，细胞体积增大，核发育明显落后于胞质。巨核细胞减少，亦可见体积增大及分叶过多。
3．生化检查血清叶酸及维生素B12：水平均可下降，分别低于6．8nmol／L（3ng／ml）及低于74pmol／L（100pg／ml）；红细胞叶酸水平降低，低于227nmol／L（100ng／ml）。血清铁及转铁蛋白饱和度正常或高于正常。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据根据病史及临床表现，血象呈现大细胞性贫血，嗜中性粒细胞分叶过多（5叶者占5％以上或有6叶者）就考虑有巨幼细胞贫血的可能，骨髓细胞呈现典型的“巨幼变”就可肯定诊断；如无条件检测血清叶酸及维生素Blz，可给予诊断性治疗，叶酸及维生素B12治疗1周左右网织红细胞上升者，应考虑叶酸及维生素B12缺乏。
2．鉴别诊断须与急性白血病、骨髓增生异常综合征等鉴别。这些疾病除巨幼细胞外，还有过多的原始粒细胞和病态造血的表现，而血清叶酸及维生素B12水平均不降低。
【治疗】治疗原则为控制病因（原发病），补充叶酸和（或）维生素B12原则上缺什么补什么。
1．叶酸的补充叶酸5～10mg，3／d。胃肠道不能吸收者可肌内注射亚叶酸钙（四氢叶酸钙）5～10mg，1／d，直到血红蛋白恢复正常。如果同时有维生素B12缺乏，宜两者同时补充。
2．维生素B12的补充维生素B12100μg肌内注射，1／d，直到血红蛋白恢复正常。对恶性贫血或全胃切除的患者需终生用维生素B12维持治疗（每月注射1次）。
3．钾盐及铁剂叶酸及维生素B12补充治疗后，应注意钾盐及铁剂的补充。
4．中医辨证论治参照“虚劳”病证辨证论治。
【预后】营养性巨幼细胞性贫血的预后良好。补充治疗及改善营养后，均能恢复。恶性贫血患者无法根治，需终生维持治疗。维生素B12缺乏合并神经系统症状者常不能完全恢复正常。
【预防】加强营养知识教育，纠正偏食及不恰当的烹调习惯，可预防叶酸或维生素B12缺乏，特别是对需要量多的生长发育时期的儿童、青少年及孕妇、哺乳期妇女。有慢性溶血性疾病、慢性炎症、感染及恶性肿瘤、骨髓增生性疾病者，应予补充叶酸。
再生障碍性贫血
再生障碍性贫血（AA，简称再障）是一组由于化学、物理、生物等因素引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞受损，外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床上常表现为较严重的贫血、出血和感染。本病中医学称为“髓劳”。慢性再障属于“虚劳”、“血虚”、“血证”范畴。急性再障属于“急劳”、“热劳”等范畴。
【病因与发病机制】
1．病因约半数以上的患者找不到明确的病因。根据研究，与下列因素有关：①化学因素。包括各类可以引起骨髓抑制的药物（氯霉素、合霉素及抗肿瘤药、磺胺类）和工业用化学物品（苯）。②物理因素。如X线、镭、放射性核素。
③生物因素。包括病毒性肝炎、各种严重感染等。
2．发病机制目前尚没有完全阐明。大量的临床及实验研究表明，可能与下列因素有关：①造血干（祖）细胞内在的缺陷；②异常免疫反应损伤造血干（祖）细胞；③造血微环境支持功能缺陷；④遗传倾向等。
传统学说认为，在一定遗传背景下，本病作为一组后天暴露于某些致病因子后获得的异质性“综合征”，可能通过三种机制发病：原发、继发性造血干（祖）细胞，（“种子”）缺陷、造血微环境（“土壤”）及免疫（“虫子”）异常。近年多数学者又认为，T细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细胞直接杀伤和（或）淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡，引起的骨髓功能衰竭是本病的主要发病机制。
【临床表现】主要临床表现为贫血、出血或感染。根据症状发生急缓、贫血的严重程度可分为重型再障及慢性再障。
1．重型再生障碍性贫血（SAA）往往起病急，进展迅速。贫血进行性加重，伴明显的乏力、头晕及心悸等。出血部位广泛，皮肤、肺感染多见，严重者可发生败血症，病情险恶，一般常用的对症治疗不易奏效。
2．非重型再障（NSAA）起病及进展较为缓慢。贫血往往是首发和主要表现。出血较轻，以皮肤、黏膜为主。除妇女有子宫出血外，很少有内脏出血。感染以呼吸道多见，合并严重感染者少。
【实验室检查】
1．血象全血细胞减少。三种细胞减少的程度不一定平行，重型再障的血象降低程度（网织红细胞百分数＜0．005，绝对值＜15×109；白细胞计数＜2×10／L，中性粒细胞＜0．5×109／L，淋巴细胞比例明显增高；血小板＜20×109／L）更为严重。
2．骨髓象骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。大多数患者多部位穿刺涂片呈现增生不良，粒系及红系细胞减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。巨核细胞很难找到或缺如。
【诊断和鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）诊断标准：①全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0．01，淋巴细胞比例增高；②一般无肝、脾大；③骨髓多部位增生低下（＜正常50％），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；④除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH），骨髓增生异常综合征（MDS），恶性组织细胞病等。
（2）分型诊断标准：①SAA—I，又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（出血）。血象具备下述三项中两项：网织红细胞绝对值＜15×109，中性粒细胞＜0．5×109／L，血小板＜20×109／L。骨髓增生广泛重度减低。②NSAA，又称CAA，指达不到SAA-I型诊断标准的AA。
2．鉴别诊断
（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿：临床上常有反复发作的与睡眠有关的血红蛋白尿（酱油色尿）及黄疸、脾大。
（2）骨髓增生异常综合征：血象呈现一项或两项减少，不一定是全血细胞减少。骨髓象呈现增生明显活跃，三系细胞有病态造血现象。
【治疗】治疗原则为防治感染，加强支持，合理运用免疫抑制药、雄激素和造血生长因子；条件允许，则行造血干细胞移植。
1．一般措施注意个人卫生，特别是皮肤及口腔卫生，必要时应采取保护隔离。
2．对症治疗包括成分输血／止血及控制感染。
3．雄激素治疗大剂量雄激素可以刺激骨髓造血，对NSAA疗效较好，但对重型再障无效。常用药物：①睾丸酮衍生物司坦唑醇（康力龙）2mg，3／d；②十一酸睾酮（安雄）40～80mg，3／d；③丙酸睾酮100mg／d；④达那唑200mg，3／d。
4．免疫抑制治疗为AA的“根本”性治疗，通过抑制T淋巴细胞，降低T淋巴细胞产生的造血负调控因子，解除此类因子对造血细胞的抑制和（或）破坏，进而重建造血。主要包括淋巴细胞球蛋白／抗胸腺细胞球蛋白（ALG／ATG）、环孢霉素（CSA）、肾上腺皮质激素、大剂量静脉人血丙种球蛋白（HDIVIG）、环磷酰胺（CTX）及干细胞移植（特别是“微移植”）前的“预处理”等。。
5．造血生长因子尤其适用于重型再障，一般在免疫抑制药治疗后使用。
6．造血干细胞移植对于40岁以下的重型再障，无感染和其他并发症，可考虑。
7．中医辨证论治急性再障和重型再障Ⅱ型多见气营两燔和热人营血证，可参照“血证”论治，其他证型再障常为虚损病证，尤其见于脾肾两虚证，参照“虚劳”诊治。
【预防】加强劳动和生活环境保护，尽量避免接触各类有毒有害物质。
白血病
白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，其克隆的白血病细胞增殖失控，分化障碍，凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段，而正常造血受抑制。我国白血病发病率约为2．76／10万。
根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将自血病分为急性和慢性两大类。
急性白血病的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞和早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅几个月。慢性白血病的细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟的幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程为数年。
自血病病因目前尚未完全清楚，据研究，与下列因素有关：某些病毒感染如人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型、EB病毒等感染；电离辐射包括X射线等；接触某些化学物质如苯、氯霉素、保泰松等；遗传因素及其他血液病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。
一、急性白血病
急性白血病（AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾病，骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等脏器，抑制正常造血。主要表现为贫血、出血、感染、浸润等征象。本病可归属于中医“虚劳”、“血证”、“癥积”等病证范畴。
【分类】国际上常将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（简称急淋自血病或急淋，ALL）和急性非淋巴细胞白血病（简称急非淋白血病或急非淋，ANLL）两大类，再在此基础上分成亚型：
1．急性非淋巴细胞白血病
（1）M0（急性髓细胞白血病微分化型）：骨髓原始细胞＞30％，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，髓过氧化物酶（MPO）及苏丹黑B阳性细胞＜3％；电镜下MPO阳性。
（2）M1（急性粒细胞白血病未分化型）：原粒细胞占骨髓非红系有核细胞（NEC）的90％以上，其中＞3％的细胞为MPO阳性。
（3）M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：原粒细胞占骨髓非红系有核细胞的30％～89％，其他粒细胞＞10％，单核细胞＜20％。
（4）M3（急性早幼粒细胞白血病，APL）：骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中＞30％。
（5）M4（急性粒-单核细胞自血病，AMML）：骨髓中原始细胞在NEC中＞30％，各阶段粒细胞占30％～80％，各阶段单核细胞＞20％。
（6）M5（急性单核细胞白血病，AMoL）：骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80％。如果原单核细胞≥80％为M5a，＜80％为M5b。
（7）M5（急性红白血病，EL）：骨髓中幼红细胞≥50％，NEC中原始细胞≥30％。
（8）M7（急性巨核细胞白血病，AMeL）：骨髓中原始巨核细胞≥30％。血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性。
2．急性淋巴细胞白血病
（1）L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主。
（2）L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径≥12μm）为主。
（3）L3（Burkitt型）：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，染色深。
【临床表现】起病缓急不一。急者可突发高热，甚至严重的出血。缓慢者常常面色苍白、皮肤青紫，月经过多或拔牙后出血不止而就医被发现。
1．正常骨髓造血功能受抑制表现主要有不同程度贫血、发热、出血表现。
2．白血病细胞增殖浸润表现常见有肝、脾、淋巴结的肿大，骨骼和关节的疼痛与压痛，牙龈增生、肿胀，中枢神经系统有头痛、头晕，重者呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。
【实验室检查】
1．血象大多数患者白细胞增多。
2．骨髓象是诊断本病的主要依据和必做检查。原始细胞占全部骨髓有核细胞（ANC）≥30％为诊断本病的基本标准。
3．免疫学检查根据自血病细胞表达的系列相关抗原，可确定其系列来源。
4．染色体和基因的检查本病常伴有特异的染色体和基因的异常改变。
5．血液生化检查常有血尿酸浓度增高。
【诊断和鉴别诊断】
1．诊断依据有不同程度的贫血、发热、出血表现，肝、脾、淋巴结的肿大，骨骼和关节的疼痛与压痛。血象白细胞增多。骨髓象原始细胞占全部骨髓有核细胞≥30％。根据分类诊断标准进行分型诊断。
2．鉴别诊断须与下列疾病相鉴别：骨髓增生异常综合征，骨髓中原始细胞＜30％。某些感染引起的白细胞异常，如百日咳、风疹等病毒感染时，血象中淋巴细胞增多，但淋巴细胞形态正常，骨髓象原始幼稚细胞均不增多。
【治疗】
1．一般治疗
（1）高白细胞血症的紧急处理：当循环血液中白细胞数＞200×109／L时，常可产生白细胞淤滞症。表现为呼吸困难，甚至呼吸窘迫、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。处理应用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时给化疗药物水化，并预防高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱。
（2）防治感染：本病常伴粒细胞减少，尤其在放疗、化疗后，故易感染。防治感染详见有关章节。
（3）成分输血支持：严重贫血时可吸氧、输浓缩红细胞维持血红蛋白＞80g／L，但白细胞淤滞症时不宜，因可增加血黏度。
（4）防治尿酸性肾病：由于大量尿酸积聚在肾小管，易引起尿酸性肾病。患者应多饮水或24h持续静脉补液，保持每小时尿量＞150ml／m2并为碱性。化疗同时给予别嘌醇100mg，3／d，以抑制尿酸合成。
（5）维持营养：予以患者高蛋白、高热量、易消化饮食，必要时经静脉补充营养。
2．抗白血病治疗
（1）治疗策略：①诱导缓解治疗，目标是使患者迅速获得完全缓解，即本病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥1．5×109／L，血小板≥100×109／L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原粒细胞+早幼粒细胞≤5％，M3型除原粒细胞+早幼粒细胞≤5％外，还应无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，元髓外白血病；化疗是本阶段的基础和主要治疗方法；②缓解后治疗，目的是争取长期无病生存。化疗和造血干细胞移植（HSCT）是本阶段的主要治疗方法。
（2）急性淋巴细胞白血病的治疗：①诱导缓解治疗。长春新碱（VCR）和泼尼松（P）组成的VP方案，是急性淋巴细胞白血病诱导缓解治疗的基本方案，长春新碱2mg，每周静脉注射1次；泼尼松1mg／kg，每日分次口服，连续使用2～3周。
完全缓解期为3～8个月。VP加蒽环类药物（如柔红霉素，DNR）组成DVP方案，再加门冬酰胺酶（L-ASP）即为DVLP方案。柔红霉素30mg／m2静脉滴注，1／d，每2周1～3d用药，共4周；长春新碱2mg，每周第1天静脉注射1次，共4次；门冬酰胺酶10000U静脉滴注，1／d，第19天始连用10d；泼尼松1mg／（kg·d），连续使用4周。②缓解后治疗。十分必要。高剂量阿糖胞苷（HDAra-C，1～9g／m2）和高剂量甲氨蝶呤（HDMTX，2～3g／m2）。方案已广泛使用。
（3）急性非淋巴细胞白血病的治疗：①诱导缓解治疗。国内外普遍采用的所谓“标准”方案为DA（3+7）方案，柔红霉素（DVR）45mg／（m2·d），静脉滴注，第1～3天；阿糖胞苷100mg／（m2·d），静脉滴注，第1～7天。②缓解后治疗。常用砷剂治疗，成人用0．1％三氧化二砷（AS2o3，亚砷酸）注射液10ml稀释于5％葡萄糖溶液或生理盐水250～500ml中，静脉滴注3～4h，1／d，4周为1个疗程。
3．中医辨证论治本病初期以邪盛为主，治疗急宜解毒驱邪为先，兼以扶正；化疗病情缓解后，早期邪消正伤，宜以扶正培本为主，辅以祛邪，晚期主要表现为正气衰败，治疗当重在补虚扶正。
（1）气血两燔证：证见壮热，汗出不退，口渴面赤，头痛身痛，烦燥口苦，口舌生疮，咽喉或齿龈肿痛，便秘尿赤，肛门肿痛，或见吐血、衄血、便血、尿血、皮肤瘀斑，甚至神昏谵语；舌质红绛，苔黄，脉数。治以清热解毒，凉血止血。方用黄连解毒汤合清营汤加减。
（2）痰热瘀阻证：证见胁下肿块，颈腋起核，可伴发热，胸闷脘痞，头重纳呆，肢体困倦，心烦口苦，口渴而不欲饮；舌质紫黯，或有瘀点，瘀斑，苔黄腻，脉滑数。治以清热化痰，活血散结。方用温胆汤合桃红四物汤加减。
（3）阴虚火旺证：证见皮肤瘀斑，鼻衄、齿衄，或低热或五心烦热，口苦咽干，盗汗，体倦乏力；舌质红，苔黄，脉细数。治以滋阴降火，凉血解毒。方用：知柏地黄丸合二至丸加减。
（4）气阴两虚证：证见低热，手足心热，面色苍白，自汗盗汗，神疲乏力，头晕心悸，腰膝酸软；舌质淡，脉沉细。治以益气养阴，清热解毒。方用参麦地黄汤加减。
【预后】本病若不经特殊治疗，平均生存时间3个月左右，经特殊治疗，生存时间明显增加。
二、慢性粒细胞白血病
慢性粒细胞白血病（CML，简称慢粒白血病）也是一种造血于细胞恶性疾病。
病程发展较缓慢，脾大可达到巨脾程度。周围血粒细胞显著增多但不成熟。在受累的细胞系中可找到Ph标记染色体和（或）BCR-ABL基因重排。大多数患者因急性变而死亡。本病可归属于中医“虚劳”、“积聚”等病证范畴。
【临床表现】发病以中年最多见，男性略多于女性。起病缓慢，早期常无自觉症状。患者可因健康检查或因其他疾病就医时才发现血象异常或脾大而被确诊。随着病情发展，可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。
由于脾大而感左上腹坠胀。脾大常最突出，往往就医时已达脐或脐以下，质地坚实、平滑，无压痛。如发生脾梗死则压痛明显，并有摩擦音。约半数患者有肝大。
部分患者有胸骨中下段压痛。当白细胞显著增高时可有眼底静脉充血及出血。
白细胞极度增高时（如＞200×109／L）可发生“白细胞淤滞症”，表现为呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起等表现，慢性期一般1～4年，以后逐渐进入到加速期，以至急性变期。
慢粒白血病的整个病程常可分为三期：慢性期（稳定期）加速期（增殖期）和急性变期。慢性期可持续1～3年，进入加速期后常有发热、体重下降，脾迅速肿大，胸骨和骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。原来有效的药物变得失效。急性变期预后极差，往往在数月内死亡。
【实验室检查】
1．血象白细胞数明显增高，常超过20×109／L，疾病早期多在50×109／L以下，晚期增高明显，可达100×109／L以上。其中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始细胞一般为1％～3％，不超过10％；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断。疾病早期血小板多在正常水平，部分患者增多。晚期血小板渐减少，并可出现贫血。
2．骨髓骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒／红比例可增至10～50：1，其中中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多；原粒细胞不超过10％。嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。红系细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。
偶见Gaucher样细胞（系吞噬细胞，吞噬大量粒细胞膜的分解产物而形成的）。
3．细胞遗传学及分子生物学改变90％以上的慢粒白血病患者的血细胞中出现Ph染色体，t（9；22）（q34；q11）。9号染色体长臂上C-ABL原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区（BCR）形成BCR-ABL融合基因。其编码的蛋白为p210。p210具有增强酪氨酸激酶活性，导致粒细胞转化和增殖，最终导致本病。
4．血液生化血清及尿中尿酸浓度增高，主要是化疗后大量白细胞破坏所致。血清维生素B12浓度及维生素B12结合力显著增加，且与白血病细胞增多程度成正比。其原因与白血病粒细胞和正常粒细胞产生过多的运输维生素B12拓钴胺传递蛋白工、Ⅲ有关。
【诊断和鉴别诊断】
1．诊断依据根据脾大、血液学改变、Ph染色体阳性可做出诊断。对于临床上符合慢粒白血病条件而Ph染色体阴性者，应进一步做BCR-ABL融合基因检测。
2．鉴别诊断须与其他疾病相鉴别，主要有：
（1）其他原因引起的脾大。血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等均有脾大。但各病均有原发病临床特点，血象及骨髓象无慢粒白血病的改变。
Ph染色体阴性等。
（2）类白血病反应。类白血病反应常并发于严重感染、恶性肿瘤等疾病。白细胞数可达50×109／L，但类白血病反应有各自的病因和临床表现。原发病控制后，类白血病反应亦随之消失。此外，脾大常不如慢粒白血病显著。粒细胞胞质中常有中毒颗粒和空泡。嗜酸性粒细胞和碱性粒细胞不增多。NAP反应强阳性。细胞中Ph染色体阴性。血小板和血红蛋白量大多正常。
（3）骨髓纤维化：原发性骨髓纤维化症脾大显著，血象中白细胞增多，并出现幼粒细胞等，可与慢粒白血病混淆。但骨髓纤维化外周血白细胞数一般比慢粒白血病少，多不超过30×109／L，且波动不大。NAP阳性。此外，幼红细胞持续出现于血中，红细胞形态异常，特别是泪滴状红细胞易见。Ph染色体阴性。病程较长。
【治疗】治疗策略选择（参照NCCN2006年版CML治疗指南）：确诊为慢性CML患者，进行HLA配型，如果能找到HLA相合的供体，则选择异基因造血干细胞移植（Allo～HSCT）。如果HLA相合供体或考虑延迟移植，则选择格列卫（Gleever）等治疗。
1．异基因造血干细胞移植是可望治愈CML的手段。近年来，随着用分子生物学手段进行HLA高分辨配型，以及新型免疫抑制药的临床应用，无关供体（包括脐带血干细胞）Allo～HSCT治疗CML的疗效得到显著改观，年龄在50岁以下在确诊后1年内接受移植的慢性期患者，5年生存率已超过70％，与HLA匹配和同胞供体移植的疗效已无差异。
2．格列卫是一种BCR—ALB融合基因酪氨酸激酶的竞争性抑制剂。推荐剂量为400mg／d。使用3个月后进行评估：如果达到血液学缓解，则继续使用；如未达到血液学缓解，若患者能耐受，则加大剂量至600～800mg／d，或改用干扰索并可同时使用阿糖胞苷。格列卫使用6个月后进行包括细胞遗传学的评估：如有细胞遗传学疗效，则维持原剂量，若患者能耐受，则加大剂量至600～800mg／d；如无细胞遗传学疗效，则可进行临床试验，或将格列卫加大剂量至600～800mg／d（如能耐受），或改用干扰素并可同时使用阿糖胞苷，或进行HSCT。格列卫使用12个月后进行包括细胞遗学在内的评估：获完全细胞遗传学缓解，则继续使用格列卫；获部分细胞遗传学缓解，将格列卫加大剂量至600～800mg／d（如能耐受），或继续使用相同剂量，或进行HSCT，或进入临床试验；轻度或无遗传学疗效，则进行临床试验，或进行HSCT，或继续使用格列卫维持血液学缓解。
3．化学治疗
（1）干扰素a（IFN-a）：剂量为300万～900万U／d，皮下或肌内注射，每周3～7次，持续用数月至2年不等。药物起效慢，对白细胞过多者，宜在第1～2周并用羟基脲或白消安。约1／3患者Ph染色体阳性细胞减少。该药与小剂量阿糖胞苷联合应用，可提高疗效。
（2）羟基脲（HU）：为周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，但持续时间较短。用药后两三天白细胞就迅速下降，停药后又很快回升。常用剂量为3g／d，分2次口服，待白细胞减至20×109／L左右时，剂量减半。降至10×109／L时，改为小剂量（0．5～1g／d）维持治疗。需经常检查血象，以便调节药物剂量。副作用较少，与烷化剂无交叉耐药性。
（3）白消安（BUS，马利兰）：用药2～3周后外周血白细胞才开始减少，停药后白细胞减少可持续2～4周。故应掌握剂量．初始剂量为4～6mg／d，分3次口服，外周血白细胞降至20×109／L时宜暂停药，待稳定后改小剂量（每1～3d2mg），使白细胞保持在（7～10）×109／L。用药过量往往造成严重的骨髓抑制，且恢复较慢。个别患者即使剂量不大也可出现骨髓抑制，应提高警惕。长期用药可出现皮肤色素沉着，类似慢性肾上腺皮质功能减退的表现，此外还有促使急性变的可能。
（4）靛玉红：为中药提取品，剂量为150～300mg／d，分3次口服，用药后20～40d白细胞下降，约2个月可降至正常水平。副作用有腹泻、腹痛等。
4．急性变的治疗慢粒白血病急性变可按急性白血病化疗方法治疗，但患者对药物耐受性差，缓解率低且缓解期很短。取慢性期缓解时骨髓低温保存，作为急性变时自身骨髓移植应用，虽部分患者可进入第二次慢性期，但维持时间短，多不超过3个月。
5．中医辨证论治本病之病机关键是痰瘀毒邪搏结成瘾积，气血两伤。病性为本虚标实。因此治疗基本法则是清热解毒，活血化瘀。
（1）气滞血瘀证：证见胁下癥块，脘腹胀满疼痛，积块不坚，固定不移，低热，乏力；苔薄，舌紫，脉弦或涩。治以理气行滞，活血化瘀。方用膈下逐瘀汤加减。
（2）正虚瘀结证：证见积块坚硬，痛处不移，神疲乏力，气短懒言，食欲减退，面色萎黄或黧黑，消瘦，自汗或盗汗，头晕心悸，肌肤甲错；舌质淡或紫黯，脉弦细或沉细。治以益气养血，活血化瘀。方用八珍汤合桃仁红花煎加减。
（3）热毒壅盛证：证见胁下积块，进行性增大，硬痛不移，发热甚至壮热，汗出不解，渴喜冷饮，骨节疼痛，倦怠神疲，形体消瘦，衄血紫斑，或便血、尿血；舌红，无苔，脉细数。治以清热解毒，凉血散瘀。方用清温败毒饮加减。
【预后】慢粒白血病化疗后多数生存期39～47个月。5年生存率25％～50％，个别可生存10～20年。与预后有关因素有：①脾大小；②血中原粒细胞数；③嗜碱及嗜酸性粒细胞数。
三、慢性淋巴细胞白血病
慢性淋巴细胞白血病（CLL，简称慢淋白血病）是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的恶性疾病。这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞，实际是一种免疫学不成熟的、功能不全的细胞。慢淋白血病绝大多数为B细胞性，T细胞性者较少。本病可归属于中医“瘰疬”、“癥积”、“虚劳”等病证范畴。
【临床表现】发病多见于老年患者，男性略多于女性。90％的患者在50岁以上发病。起病十分缓慢，往往无自觉症状。许多患者因其他疾病至医院就诊才被确诊。早期症状可能有乏力、疲倦，后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗及贫血等症状。淋巴结肿大常首先引起患者注意，以颈部、液部、腹殷沟等处淋巴结肿大。偶因肿大的淋巴结压迫输尿管而出现阻塞症状。50％～70％患者有轻至中度脾大。晚期患者可出现贫血、血小板减少、皮肤黏膜紫癜。T细胞慢淋白血病可出现皮肤增厚、结节以至全身红皮病等。由于免疫功能减退，常易感染。约8％患者可并发自身免疫性溶血性贫血。
【实验室检查】
1．血象持续性淋巴细胞增多。白细胞＞10×109／L，超过100×109／L者不少。淋巴细胞占50％以上，绝对值≥5×109／L（持续4周以上），以小淋巴细胞增多为主。可见少数幼淋巴细胞或不典型淋巴细胞，破碎细胞易见。中性粒细胞比值降低。随病情发展，血小板减少，贫血逐渐明显。
2．骨髓显示有核细胞增生活跃，淋巴细胞≥40％，以成熟淋巴细胞为主。
红系、粒系及巨核系细胞均减少，有溶血时，幼红细胞可代偿性增生。
3．免疫分型淋巴细胞具有单克隆性。源于B细胞者，其轻链只有κ或λ链中的一种，小鼠玫瑰花结试验阳性，膜表面免疫球蛋白（SmIg）弱阳性，CD5、CDl9、CD20阳性；CDl0、CD22阴性。T细胞绵羊玫瑰花结试验阳性，CD2、CD3、CD8（或CD4）阳性，CD5阴性。
4．染色体50％～80％患者有染色体异常。B细胞慢淋白血病以+12、14q+等常见，T细胞慢淋白血病以inv（14）等常见。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据根据临床表现，外周血中持续性单克隆性淋巴细胞≥5×109／L，骨髓中小淋巴细胞≥40％，以及免疫学表面标志，可以作出诊断和分类。
2．鉴别诊断须与下列疾病相鉴别：
（1）病毒感染引起的淋巴细胞增多，是多克隆性和暂时性的，随感染控制淋巴细胞数恢复正常。
（2）淋巴瘤转化为淋巴白血病：具有原发病淋巴瘤的病史，病理活检可帮助诊断，病情严重，缓解率低。
（3）幼淋巴细胞白血病：发生于老年人，但病程较慢淋白血病为急，脾大明显，白细胞数往往很高，血和骨髓涂片上有较多的带核仁的幼淋巴细胞。此外其细胞表面免疫学标志与慢淋白血病不同。
【治疗】
1．化学治疗苯丁酸氮芥（CLB）4～8mg／（m2·d），连用4～8周，其间每周检查血象，调整药物用量，以防骨髓过度抑制；氟达拉滨（fludarabine）25～30mg／（m2·d），连续5d静脉滴注，每4周重复1次。亦可选用环磷酰胺等化疗。
2．控制感染、防治出血。
3．免疫治疗可选用阿来组单抗，初始剂量3mg／d，静脉滴注，逐渐增至20～30mg／d，每周2～3次，共4～6周。
4．造血干细胞移植条件允许，可采用自体干细胞移植治疗。
5．中医辨证论治本病主要为痰瘀乘虚入侵，病位在骨髓，与肝、脾、肾有关。虚实夹杂之证。邪实者化痰祛瘀解毒，正虚者补益脾肾。
（1）痰瘀互结证：证见面色黯滞，周身结节串生，坚硬固定，或胁下有块，固定不移，低热乏力，形瘦神疲；舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，苔厚腻，脉沉细涩。治以化痰祛瘀，软坚散结。方用桃红四物汤合柴胡疏肝散加减。
（2）气阴两虚证：证见低热乏力，气短懒言，面色不华，手足心热，皮肤瘀点，瘀斑，腰膝酸软，食欲减退，口干；舌淡，脉细沉。治以益气养阴。方用四君子汤加减。
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