中风
中风又称卒中，临床以突然昏仆，口眼歪斜，半身不遂，不语或言语謇涩，偏身麻木为主证，并具有发病急剧、变化快，善行数变的风邪特点，好发于中老年人的一种常见病。西医的脑血管疾病，无论是出血性还是缺血性脑卒中，均可参考本病进行辨证施治。
【病因病机】发病是在人体气血内虚的基础上，多因劳倦内伤，忧思恼怒，嗜食肥甘厚味及烟酒等诱发，以脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，形成脑脉痹阻或血溢脑脉之外。中风属于本虚标实之证，以肝肾阴虚为本，风、火、痰为标。主要病机为阴阳失调，气血逆乱。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）半身不遂，神识昏蒙，言语涩謇或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜为主症。
（2）常伴有头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
（3）急性起病，发病前多有诱因，常有先兆，如素有头痛、眩晕、耳鸣，突然出现一过性语言不利或肢体麻木、视物昏花，甚至昏厥。
（4）发病年龄多在40岁以上。
（5）结合颅脑CT，磁共振影像检查结果亦可确诊。
2．鉴别要点
（1）痫病：神昏多为时短暂，移时自行苏醒，醒如常人，多伴有肢体抽搐，口吐白沫，四肢僵直，两手握拳，双目上视，小便失禁，一般无半身不遂，偏身感觉异常，口舌歪斜等症。
（2）痉证：神昏时间歇短暂，常伴有四肢厥冷，一般移时苏醒，醒后一般无半身不遂，口舌歪斜等中风特有的症状。
（3）痉证：以四肢抽搐，项背强直，角弓反张为主症，发病后可出现神昏，无半身不遂，口舌歪斜等中风见症。
（4）痿病：多起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪为多见，起病时无神昏。
（5）口僻：以口眼斜，目不能闭，口角流涎为主症，但无肢体偏瘫，半身麻木，神昏等症状。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨病期：发病4周以内为急性期；发病4周以上至半年内为恢复期；发病半年以上为后遗症期。
（2）辨轻重：偏身麻木或一侧手足麻木，或一侧肢体力弱，口舌歪斜，言语不利者为中络；半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，而无神志昏蒙者为中经；半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，神志恍惚或迷蒙者为中腑；神昏或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，神志清醒后多有舌强语謇或不语为中脏。临床上多按有无神志昏蒙而分为中经络和中脏腑两大类证候，中经络者病轻，中脏腑者病重。
（3）辨闭脱：凡证见神昏或恍惚，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体拘紧为闭证；兼见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，舌质红降，脉弦滑数为阳闭；兼见面白唇黯，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，舌质淡黯，脉滑缓为阴闭。神志昏愦，目合口开，鼻鼾息微，手撒遗尿，脉虚弱无力或脉微欲绝属脱证。
（4）辨病性：中风的病性为本虚标实。以气阴两虚为本，以内风、痰浊、瘀血、邪热为标。急性期，多以标实证候为主，恢复期及后遗症期，多表现为气阴两虚，阳气衰微。
2．治疗原则中风急性期标实证候突出，急则治其标，治以祛邪为主，常用平肝息风、清热化痰、化痰通腑、化痰通络、活皿通络、醒神开窍等治法，恢复期多虚实夹杂，治宜扶正祛邪为主，常用育阴息风、益气活血等法。
3．应急措施中脏腑属痰热内闭清窍者，用清开灵注射液40～80ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，1～2／d。中脏腑属痰湿蒙塞清窍者，以苏合香丸1～2丸鼻饲，每6～8h1次。中脏腑属元气败脱，用参麦注射液40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。闭证可刺人中或十宣穴放血，脱证可灸关元、气海、神阙穴，20min。
4．分证论治
（1）中经络
①肝阳暴亢，风火上扰
主证：半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语或口眼口呙斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干；舌质红或绛，苔薄黄，脉弦有力。
治法：平肝泻火，通络息风。
方药：首先用清开灵注射液40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，1～2／d，10～14天为1个疗程。
方选天麻钩藤饮加减。药用天麻10g，钩藤30g，菊花10g，夏枯草30g，赤芍10g，生石决明30g，黄芩10g，杜仲10g，桑寄生30g，栀子10g，珍珠母30g，牡丹皮15g，怀牛膝10g。
②风痰瘀血，痹阻脉络
主证：半身不遂，口舌歪钭，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩，舌质黯淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。
治法：活血祛瘀，化痰通络。
方药：用丹参注射液20ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每1～2／d。
方用：化痰通络饮。药用天麻10g，法半夏10g，生白术10g，茯苓15g，天竺黄10g，胆南星6g，丹参30g，香附15g，酒大黄5g。
③痰热腑实，风痰上扰
主证：半身不遂，口舌歪钭，舌强言謇或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，甚至几日不解，头晕目眩，咳痰或痰多；舌质黯红或黯淡，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
治法：化痰通腑。
方药：首先用清开灵注射液40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉点滴，1～2／d。
方用：星萎承气汤加减。药用生大黄10g（后下），芒硝10g，瓜蒌30g，胆南星10g，丹参30g，天竺黄10g。
④气虚血瘀
主证：半身不遂，口舌歪钭，舌强言謇或不语，偏身麻木，面色苍白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀；舌质黯淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。
治法：益气活血通络。
方药：可选用血栓心脉宁胶囊，每次4粒，3／d；复方丹参注射液10～40ml加入葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注，1／d，14天为1个疗程；云南灯盏花注射液6～12ml加入葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注，1／d；脉络宁注射液10～20ml加入葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注，1／d，14天为1个疗程。
方用：补阳还五汤加减。药用炙黄芪30～60g，当归10g，红花10g，川芎5g，桃仁10g，赤芍10g，地龙10g。
⑤阴虚风动
主证：半身不遂，口舌歪钭，舌强言謇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或黯红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。
治法：育阴潜阳。
方药：镇肝熄风汤加减。药用牛膝10g，生赫石30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，龟甲10g，白芍20g，玄参15g，天冬10g，菊花15g，天麻10g，钩藤30g，甘草6g。
（2）中脏腑
①风火上扰清窍
主证：神识恍惚迷蒙，半身不遂，平时多有眩晕，麻木之症，肢体强痉拘急，颜面潮红，便干便秘，舌质红绛，苔黄腻而干，脉弦滑大数。
治法：清热息风，开窍醒神。
方药：首先用清开灵注射液40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，1～2／d。
方用：羚羊角汤加减。药用羚羊角粉1g（分冲），龟甲10g，生地黄30g，牡丹皮10g，白芍20g，蝉蜕6g，菊花10g，夏枯草10g，石决明30g，薄荷10g，川牛膝10g。
②痰湿蒙塞清窍
主证：神昏，半身不遂，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇黯，痰涎雍盛，舌质黯淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。
治法：温阳化痰醒神开窍。
方药：苏合香丸灌服或鼻饲，每次1～2丸，3～4／d。
方用：涤痰汤加减。药用石菖蒲10g，制半夏10g，陈皮6g，茯苓20g，远志10g，枳实10g，胆南星6g，竹茹10g，甘草6g。
③痰热内闭清窍
主证：神昏或昏愦，半身不遂，起病急骤，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血；舌质红绛，舌苔褐黄而干，脉弦滑数。
治法：清热化痰，祛瘀开窍。
方药：用清开灵注射液40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，2～3／d。安宫牛黄丸1～2丸，6～8h灌服或鼻饲1次。
方用：羚羊钩藤汤加减。药用羚羊角粉1g（分冲），钩藤10g，半夏10g，夏枯草10g，竹茹10g，天竺黄10g，石菖蒲10g，牡丹皮10g，远志10g，珍珠母0．6g（分冲）。
④元气败脱，神明散乱
主证：突然神昏或昏愦，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便自遗，舌卷囊缩，目合口开，气息低微；舌质紫黯，苔白腻，脉沉缓或沉微或脉微欲绝。
治法：益气回阳，救逆固脱。
方药：急用参麦注射液40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉注射，15minl次，直至厥脱恢复。
方以参附汤加减。药用人参10g，附子10g，生甘草10g，五味子10g。
5．针灸疗法
（1）体针取穴：常针对主症和辨证分型采取主症取穴与辨证取穴相结合的原则选穴。
①主症取穴：半身不遂，偏身麻木者，组方可分有两组，一组穴为肩髃、曲池、外关、合谷穴、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑等，另一组穴为肩髃、肩贞、阳池、后溪、风市、手三里、白环俞、委中、解溪等；口眼斜者取下关、地仓、颊车、合谷；语言不利者取哑门、廉泉、通里、翳风等穴。
②辨证选穴：风痰火亢者取穴百会、风池、合谷、太冲、三阴交、四神聪（用三棱针点刺出血），风痰瘀阻者取穴百会、风池、中脘、足三里、丰隆、血海，痰热腑实者取穴曲池、合谷、中脘、大横、支沟，气虚血瘀者取穴中脘、气海、关元、足三里、脾俞、膈俞，阴虚风动者取穴四神聪、神门、三阴交、心俞、肾俞、照海、太溪、涌泉，风火上扰者取穴劳宫、涌泉，痰湿蒙神者取穴人中、承浆、劳宫、涌泉、中脘、气海、足三里、丰隆，痰热蒙神者取穴风府、气海、足三里、丰隆、公孙。
③急症取穴：闭证取穴百会、四神聪放血，或手足十二井穴放血，及人中、合谷、太冲，脱证取穴神阙（灸）、关元（灸）、百会、素髂、内关、足三里。
（2）刺灸法：一般在初期可单刺患侧，多用泻法，恢复期、后遗症期因病期较久，故针刺当用补法，同时健侧、患侧或分组交替针刺，或双侧同刺，在取得针感后，多采用捻转补泻法，留针15～20min，每5min捻转运针1次，加强针感。急性期可1／d，恢复期、后遗症期每隔日1次为宜。12次为1个疗程。
6．推拿疗法头面颈项部：患者仰卧位，医者坐于患者头顶端，以指按印堂，然后开天门，分阴阳起手；指按揉、大鱼际揉、小鱼际攘前额，分推前额；捏拿眉毛的攒竹、鱼际、丝竹空及上眼睑，分抹上眼睑；一指禅推或按揉眼眶7穴，再从迎香起，经巨髎、颧髎、下关、上关至耳前穴；分推眼眶至太阳穴，再指两揉一按加指振太阳穴；从承浆、地仓、人中、迎香分别推抹至颊车及耳前3穴；指按压、扫散、五指拿项、指叩击头部五经（督脉、膀胱经和胆经）；按揉风池、捏拿颈肌，可双手交替操作，按揉大杼、肩井。
上肢部：患者仰卧位，医者站立在体侧，上肢自然下垂，掌心朝下，以掌按揉肩及上肢起手；三角肌部分用掌指关节攘或掌背攘，上肢外侧用小鱼际攘；一指禅推或指按揉上肢穴位，如肩髃、臂臑、天府、侠白、手五里、肘部6穴、手三里、孔最、支沟、间使、内关、外关、腕部6穴、合谷、内劳宫；捏拿、拉推、击拍上肢外侧、搓抖上肢；患肢上举，轻轻按揉上肢内侧；按压极泉1min，然后放开，使上肢有一股暖流向手指端上涌；用小鱼际扌衮上肢，按揉上肢穴位从极泉，经少海、到大陵、内劳宫；捏拿、拉推、击拍上肢内侧、搓抖上肢；然后，患者上肢上举，弹拨手阴经、阳经，搓抖上肢；按揉阳池，然后分推至阳溪、阳谷；按揉、捻搓、摇扳牵手指，指击八邪穴，合掌击掌根；推擦抓握手指，上推至内关穴，然后突然放松，让患者有一股热流往手指端上涌。
腰背及下肢部：患者仰卧位，医者站立其旁，以掌按揉腰背部起手；扌衮法施于肩背及腰骶部，反复操作，力量要深透；用拇指、掌进行按揉、推挤、弹拨等手法，反复操作于肩胛骨周围，重点是肩胛冈上的肩中俞、肩外俞、曲垣、秉风、巨骨、天髂等穴；在腰背部用拇指和掌根进行按揉、推挤、弹拨、捏拿等手法；在整个腰背部进行击拍、推擦等方法；改患者为健侧卧位，患肢屈髋屈膝位，在患膝下垫一软枕，在臀部及下肢大腿外侧、前侧、后侧，下肢小腿外侧进行掌背扌衮法，反复操作；在下肢用按揉、推挤、弹拨、捏拿、击拍、摇扳等手法，反复操作；在腰部进行后伸摇扳或侧卧位进行斜扳法结束。
7．外治法
（1）九藤饮加减：鸡血藤15g，络石10g，海风藤10g，石南藤10g，三棱10g，莪术10g，防己10g，透骨草15g，桑枝30g，草红花10g。煎汤外洗患肢，1～2／d。
（2）元通络液：川乌10g，当归10g，川芎10g，桑枝30g。用水浸30min，煎煮40min，将患肢浸泡溶液中外洗，1～2／d。
（3）手足挛缩外洗方：槐枝、柳枝、楮枝、茄枝、白艾各50g，水煎，浸泡手足至腕踝以上，每次10～20min，10／d。并应避风寒。
【预防与康复】
1．预防首先是调养情志；其次是坚持锻炼和运动，以增强体质；三是控制饮食，避免长期膏粱厚味过重，低盐低脂饮食，控制食量，忌烟酒。四是劳逸结合，劳逸适度，起居有常。最后是顺应四时规律，季节气候因素，慎避风寒，调畅情志。
对有中风先兆患者应及时辨证加以防治，避免发生中风。
2．康复
（1）肢体训练：急性期即应把患者的肢体置于功能位，并定期翻身，做被动运动。
（2）语言训练：鼓励患者讲话，按照语言发育的顺序依次练习。
（3）唇角流涎者：坚持鼓腮、示齿等动作，并自我或由他人按摩患侧面颊。
头痛
头痛是临床常见的一种自觉症状，可由多种疾病引起。凡外感六淫，内伤杂病，引起以头痛为主的病证，均称为头痛。头痛剧烈，反复发作，经久不愈者称为“头风”。病由风寒湿热之邪外袭，或痰浊瘀血阻滞，致使经气上逆，或肝阳郁火上扰清空，或气虚清阳不升，或血虚脑髓失荣等所致。西医学中的周期性偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、原发性高血压、鼻窦炎、神经官能症头痛、外伤后神经综合征等病出现以头痛为主症者，均可参照本病辨证论治。
【病因病机】头痛的病因不外乎外感和内伤两大类。外感六淫多因起居不慎，坐卧当风，感受风、寒、湿、热等外邪，而以风邪为主。外邪侵袭经络，上犯巅顶，清阳受阻，气血不畅，阻遏络道而头痛。内伤头痛与肝、脾、肾三脏关系密切。
情志伤肝，郁而化火，或肝阴不足，肝阳上亢，上扰清空。饮食劳倦，脾胃虚弱，气血亏虚，气虚则清阳不升，血虚则脑髓失养；或脾失健运，痰湿内生，上蒙清空，阻遏清阳。禀赋不足，肾精久亏，脑髓空虑；亦可阴损及阳，肾阳衰微，清阳不展而为头痛。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）以头痛为主症。一侧或双侧或全头部疼痛，呈跳痛、灼痛、胀痛、重痛、针刺痛等。痛甚者伴恶心呕吐，难以忍受。
（2）外感头痛多急性发作，且伴外感表证；内伤头痛多反复发作，且病史多在一年以上。遇七情变化、劳累、月经期等诱发或加重。
（3）结合脑电图、头颅CT扫描检查，以明确诊断。
2．鉴别要点
（1）雷头风：起病急骤，头痛如雷鸣，头面部起核块，红肿热痛，常伴恶寒发热、大便燥结等，多为湿热或痰火上冲所致。
（2）鼻渊：其头痛部位多在前额，呈持续性。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨外感头痛与内伤头痛：外感头痛，一般发病轻急，病势较剧，多表现掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止，多属实证；内伤头痛，一般起病缓慢，病势较缓，多表现为隐痛、空痛、昏痛，病势悠悠，遇劳则剧，时作时止，多属虚证。
（2）辨头痛的部位：大抵太阳经头痛，多在头后部，下连于项；阳明经头痛，多在前额及眉棱等处；少阳经头痛，多在头之两侧，并连及耳部；厥阴经头痛，则在巅顶部位，或连于目系。
（3）辨头痛的性质：因于痰湿多重坠胀痛，因于肝火多灼痛、跳痛，因于寒邪多掣痛，阳亢多胀痛。若瘀血头痛，痛处固定不移，痛如锥刺。
2．治疗原则调神利窍，缓急止痛为基本治则，初病多实，治宜祛邪，以祛风散邪为主，久病多虚，治宜固元气，以补虚为主，虚中挟实者，当权衡主次，随证治之。
3．分证论治
（1）外感头痛
①风寒头痛
主证：头痛时作，痛连项背，恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉浮。
治法：疏风散寒。
方药：川芎茶调散加减。川芎10g，荆芥10g，防风10g，羌活6g，白芷10g，细辛3g，薄荷6g，甘草6g。
②风热头痛
主证：头痛而胀，甚则头痛如裂，发热或恶风，面红目击赤，口渴欲饮，便秘溲黄，舌红，苔黄，脉浮数。
治法：疏风散热。
方药：芎芷石膏汤加减。川芎10g，白芷10g，菊花12g，石膏20g，羌活6g，藁本10g，黄芩10g，连翘10g，牛蒡子10g。
③风湿头痛
主证：头痛如裹，肢体困重，纳果有闷，小便不利，大便或溏；苔白腻，脉濡。
治法：祛风胜湿。
方药：羌活胜湿汤加减。羌活10g，独活10g，川芎10g，防风10g，蔓剂子10g，藁本10g，甘草6g，藿香10g。
（2）内伤头痛
①肝阳头痛
主证：头胀痛而眩，心烦易怒，夜寐不宁，或兼胁痛，面红口苦，苔薄黄，脉弦有力。
治法：平肝潜阳。
方药：天麻钩藤饮加减。天麻10g，钩藤10g，石决明30g，桑寄生10g，川牛膝10g，杜仲10g，益母草10g，夜交藤15g，黄芩10g，栀子10g。
②肾虚头痛
主证：头痛且空，每兼眩晕，腰痛酸软，神疲乏力，遗精，带下，耳鸣，少寐，畏寒，肢冷，舌红少苔，脉细无力。
治法：温肾填精。
方药：右归饮加减。熟地黄15g，附子10g，肉桂6g，鹿角10g，人参10g，当归10g，山药15g，山茱萸10g，枸杞子10g。
③气血虚头痛
主证：头痛而晕，心悸不宁，遇劳则重，神疲乏力，自汗气短，畏风，面色无华；舌质淡，苔薄自，脉细弱。
治法：补养气血。
方药：补中益气汤合四物汤加减。炙黄芪20～30g，熟地黄15g，白术10g，党参20g，当归10g，白芍12g，陈皮6g。川芎6g，白芷6g，升麻6g，柴胡6g。
④痰湿头痛
主证：头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎；苔白腻，脉滑或弦滑。每遇阴天发作或加剧。
治法：化痰祛湿降逆。
方药：半夏白术天麻汤加减。半夏10g，白术10g，天麻10g，茯苓15g，生薏苡仁30g，陈皮6g，白芷6g，白蔻仁6g。
⑤瘀血头痛
主证：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，或妇人经期发作并伴痛经，舌质紫，或有瘀斑，脉弦或细涩。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：通窍活血汤加减。桃仁10g，红花10g，赤芍15g，川芎10g，当归10g，人工麝香0．2g（冲服），川牛膝10g，枳壳10g，柴胡10g。
4．单验方治顽固性头痛、偏头痛方可选用：
（1）全蝎、蜈蚣各等份，共为细末，每服2g，3／d。
（2）制川、草乌各6g，白芷、僵蚕各6g，生甘草9g，研细末，分成6包。每日1包，分3次用绿茶送服。用治顽固性风寒头痛效佳。
（3）川芎、白芷各15g，大头鱼鱼头1个，文火炖40min，饮汤。对偏头痛疗效尤佳。
5．针灸疗法
（1）外感头痛：巅顶部痛者取百会、通天、阿是穴、行间等穴；前头部痛者，取上星、头维、阿是穴、合谷穴；后头部痛者，取后顶、天柱、阿是穴、昆仑穴。
（2）肝阳头痛：取风池、肝俞、肾俞、行间、侠溪穴刺之。
（3）痰湿头痛：取中脘、内关、丰隆、解溪穴刺之。
（4）气血亏虚头痛：取脾俞、肾俞、关元、足三里穴刺之。
6．推拿疗法推三点，首先推神庭穴，用双拇指交替，从头发尖过神庭穴，入发际2寸，用力推10次；然后推太阳，双拇指分别用力按住太阳穴，用力推至耳尖为止；最后推头维穴，方法同上。用此法治疗头痛，绝大部分立即缓解或疼痛暂消失，方法简便可靠。
【预防】起居有常，饮食有节，劳逸结合，情志调畅，避免不良精神刺激。
失眠
失眠（又称不寐）是因情志、饮食、禀赋体虚而致心胆脾肾阴阳失调，气血失和，以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。西医学中的神经官能症、更年期综合征等患者出现不寐时，可参照本病辨证论治。
【病因病机】不寐的病因很多，思虑劳倦，内伤心脾，阳不交阴，心肾不交，阴虚火旺，肝阳扰动，心胆气虚以及胃中不和等因素，均可影响心神而导致不寐。不寐发病总是与心、脾、肝、肾及阴血不足有关，其病理变化总属于阳盛阴虚，阴阳失交。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）常见于脑力劳动或长期思虑恼怒者。
（2）轻者人寐困难或寐而易醒，醒后不寐，睡眠不深，早醒，重者彻夜难眠。
（3）常伴有头痛、头晕、心悸、健忘、多梦等症。
（4）各系统和实验室检查未发现异常。
2．鉴别要点
（1）神劳：除失眠外，健忘、头晕痛、神疲等症状明显，神情紧张。
（2）喘不得卧：是因病出现夜间阵发性呼吸困难，不能平卧。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨析本病特征：本病主要特征为入寐艰难，或寐而不酣，或时寐时醒，或醒后不能再寐，或整夜不能入寐。
（2）辨别虚实：一般病程较短，舌苔腻，脉弦、滑、数者多以实为主；而病程较长，反复发作，舌苔较薄，脉细、沉、弱或数而无力者多以虚为主。
2．分证论治治疗当以补虚泻实，调整阴阳为原则，在此基础上均宜加入安神定志之品。
（1）实证
①肝郁化火
主证：心烦不寐，性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦而数。
治法：清肝泻热，佐以安神。
方药：龙胆泻肝汤加减。药用龙胆草10g，黄芩10g，栀子10g，泽泻10g，木通6g，车前子10g，当归10g，生地黄10g，柴胡10g，茯神15g，龙骨30g，牡蛎30g，甘草6g。
②痰热内扰
主证：心烦不寐，多梦易醒，痰多胸闷，恶食嗳气，吞酸恶心，头晕目眩；舌苔黄腻，脉滑而数。
治法：化痰清热，宁心安神。
方药：黄连温胆汤加减。药用黄连6g，栀子10g，陈皮9g，半夏10g，茯苓15g，竹茹10g，枳实6g，琥珀1．5g，丹参15g，远志10g，甘草6g，大枣6g。
（2）虚证
①心脾两虚
主证：不易入睡，或多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，面色少华；舌淡苔白，脉细弱。
治法：补益心脾，养血安神。
方药：归脾汤加减。药用党参15g，白术10，炙黄芪15g，当归10g，茯神15g，酸枣仁15g，龙眼肉10g，木香6g，炙甘草6g，远志6g。
②心胆气虚
主证：虚烦不寐，胆怯易惊，惕惕不可终日，心悸，善太息，或面色不华，气短乏力；舌淡，脉弦细。
治法：益气镇惊，安神定志。
方药：安神定志丸加减。药用人参10g，茯苓15g，茯神15g，远志10g，石菖蒲10g，酸枣仁15g，五味子10g，生龙齿30g，生牡蛎30g。
③心肾不交
主证：心烦不寐，心悸不安，头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，口舌生疮，或梦遗滑精，月经不调；舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴清热，交通心肾。
方药：天王补心丹合黄连阿胶汤加减。药用生地黄15g，黄连6g，阿胶10g，天冬10g，麦冬15g，玄参10g，丹参15g，当归10g，茯神15g，五味子10g，远志10g，柏子仁10g，酸枣仁15g。
3．针灸疗法主穴神门、内关、三阴交、足三里、安眠、心俞。心脾两虚加脾俞、百会穴，阴虚火旺者加太溪、劳宫，胃腑不和者加中脘、内庭穴，肝火上扰者加行间、侠溪穴。实证用泻法，虚证用补法。1／d，10次为1个疗程。
耳针取心、神门、脑、交感、肾、皮质下、脾、内分泌等穴，轻刺激，每次2～3穴，留针20～30min，每日或隔日1次，10次为1个疗程。亦可用王不留行籽外贴耳压。
4．推拿疗法患者仰卧位，医者坐在患者头顶端，以按压印堂，然后开天门，分阴阳，指振太阳穴起手；指或大鱼际进行额前按揉，然后分推前额，再两揉一按太阳穴；捏拿眉毛的攒竹、鱼际、丝空穴；按揉眼眶7穴，采取两揉一按；轻快柔和地轮刮、分推眼眶，力量宜轻；指按、扫散、指叩击头部五经（督脉、膀胱经和胆经）；配合按揉神门、内关、三阴交等穴结束。
每晚临睡前可温水泡脚30min，揉双侧涌泉穴各36次。
5．单验方
（1）酸枣仁15g，炒香，捣为末，每晚临睡前服，温开水或竹叶煎汤调服。
（2）炒酸枣仁10g，麦冬6g，远志3g，水煎后，晚上临睡前顿服。
（3）酸枣树根（连皮）30g，丹参12g，水煎1～2h，分2次，在午睡前和晚睡前各服1次，每日1剂。
【预防】保持乐观态度，调节情绪，注意安排合理的作息时间，进行适当的体育锻炼，劳逸结合，养成良好的生活习惯。
痫病
痫病是一种发作性神志异常的疾病。多因先天禀赋受损，气血瘀滞，或惊恐劳伤过度，肝、脾、肾三脏功能失调，使痰壅风动，上扰清窍而成。其特征为神情恍惚，甚则仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中有猪羊般叫声，移时苏醒，醒如常人。西医学中的癫痫无论是原发性的还是继发性均可参照本病辨证论治。
【病因病机】本病多由七情失调，先天因素，脑部外伤，饮食不节、外感六淫，或患他病之后，使脏腑功能失调，痰浊阻滞，气血逆乱，风阳内动，蒙蔽清窍所致。
在发病过程中尤以痰邪作崇最为重要。痫证的主要病理基础是肝、脾、肾的损伤，基本病理因素系风阳痰浊，蒙闭心窍。若痫证久发不愈，必致脏腑愈虚，痰浊愈结愈深，而成顽痰；痰浊不除，则痫证复作，乃成痼疾。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）全面性发作突然昏倒，项背强直，四肢抽搐。或仅两目瞪视，呼之不应，或头下垂，肢软无力。
（2）部分发作时可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或幻想、或失神或呕吐、多汗，或无意识的动作等。
（3）起病急骤，醒后如常人，反复发作。
（4）多有家族史，每因惊恐、劳累、情志过极等诱发。
（5）发作前常有眩晕、胸闷等先兆。
（6）脑电图检查有异常慢波，可助于诊断，有条件者做CT、磁共振检查明确诊断。
2．鉴别要点
（1）中风：以突然昏仆，半身不遂等为主症，常留有后遗症，与癫痫醒后如常人不同。
（2）痉证：病发时四肢抽搐，角弓反张，身体强直，经治疗后症状可消失，无口中类似猪羊叫声。
（3）痉证：以发作时突然昏仆，不省人事，四肢厥冷，冷汗出为特征。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨析证候特征：猝然仆倒伴有尖叫声，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，肢体抽搐，移时苏醒并反复发作为本病特征。其轻者发作次数少，瞬间即过，间歇期一如常人；重者发作次数多，持续时间长，间歇期常有精神不振，思维迟钝等。
（2）辨病性：痫病为本虚标实证，以五脏虚损为本，风、痰、火、瘀为标。其病位在脑，与心、肝、脾、胆密切相关。
2．治疗原则治宜分标本虚实，频繁发作时以治标为主，着重豁痰顺气，息风开窍定痫。平时以治本为重，宜健脾化痰，补益肝肾，养心安神。
3．应急措施
（1）控制发作：开窍复苏根据病情选择，①通关开窍，昏仆抽搐之实证以通关散少许，吹入鼻内，取喷嚏而开窍。②取嚏开窍，若无通关散，可用棉签、鹅毛或消毒导管等，徐徐插入患者鼻孔内，令其取嚏复苏。③针刺开窍，取人中、风池、内关、照海等穴，强刺激以复苏。④药物复苏，选用定痫丸，1次1～3丸，或痫证镇心丹，1次1丸，化后吞服或鼻饲。息风解痉可用医痈丸，1次6g，或紫雪丹、至宝丹，1次各1丸，化后鼻饲或冲服。
（2）救治变证：①昏仆跌伤。应详察脉息强弱与节律，意识和活动有无异常，跌伤部位及伤情，必要时请相关科室会诊，协同救治。②痰阻气道。发作时可发生痰涎壅塞气道，应使患者仰卧，吸出痰涎以保持呼吸道通畅。③并发厥脱。选用独参汤、参附汤、生脉散等，口服或鼻饲，必要时用参麦注射液、参附注射液静脉滴注。
4．分证论治
（1）肝风痰浊
主证：猝然昏仆，目睛上视，口吐白沫，手足抽搐，喉中痰鸣；或仅有短暂精神恍惚而无抽搐。发作前常有眩晕，胸闷等症状。舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。
治法：涤痰息风，开窍定痫。
方药：定痫丸加减。药用竹沥10g，石菖蒲10g，胆南星10g，清半夏10g，天麻10g，全蝎6g，僵蚕10g，琥珀2g，辰砂1．5g，茯神15g，远志10g，炙甘草6g。
（2）肝火痰热
主证：猝然仆倒，不省人事，四肢强痉拘挛，口中叫吼，口吐白沫，烦躁不安，气高息粗，痰鸣漉漉，口臭。平素情绪急躁，心烦不寐，咳痰不爽，口苦口干，便秘，舌红苔黄腻，脉弦滑而数。
治法：清肝泻火，化痰开窍。
方药：龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。药用龙胆草10g，石菖蒲10g，黄芩10g，栀子10g，木通10g，橘红9g，清半夏10g，茯苓15g，胆南星10g，炙甘草6g。
（3）瘀血内阻
主证：发则猝然昏仆。瘈疭抽搐，或仅有口角、眼角、肢体抽搐，颜面口唇青紫。
平素多有头晕头痛，痛有定处。多继发于颅脑外伤、产伤、颅内感染性疾病后遗症等。舌质黯红或有瘀斑，苔薄白，脉涩。
治法：活血化瘀，息风通络。
方药：血府逐瘀汤加减。药用桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，川牛膝10g，桔梗6g，柴胡10g，枳壳10g，生地黄10g，甘草6g。
（4）脾虚痰盛
主证：痫病发作日久，神疲乏力，食欲不佳，面色不华，大便溏薄，或恶心呕吐；舌质淡，苔白腻，脉濡弱。
治法：健脾和胃，化痰降逆。
方药；六君子汤加味。药用党参15g，生白术10g，茯苓15g，陈皮9g，姜半夏10g，姜竹茹10g，炙甘草6g。
（5）心血不足
主证：平素失眠多梦，心悸气短，头晕健忘，发时突然从工作或睡眠中站起徘徊，或出走；舌质淡，苔薄白，脉细或细数。
治法：益气养血，宁心安神。
方药：酸枣仁汤加减。药用酸枣仁15g，川芎10g，当归10g，生地黄10g，知母10g，党参15g，茯苓15g，远志10g，甘草9g。
（6）肝肾阴虚
主证：痫病发病日久，健忘不寐，腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，或大便秘结，舌红苔少，脉细数。
治法：滋补肝肾，潜阳安神。
方药：左归丸加减。药用熟地黄15g，山药15g，山茱萸10g，枸杞子10g，鹿角胶10g，龟甲胶10g，菟丝子10g，牛膝10g，远志10g，炙甘草6g。
5．针灸疗法发作期取穴人中、内关、长强、涌泉、合谷、后溪、申脉。间歇期取穴鸠尾、间使、长强、风府、风池、丰隆、神门、内关、阳陵泉、腰奇。实证加穴太冲、间使，用泻法；虚证加穴百会、足三里、肾俞、三阴交，用补法。1／d，每次留针20～30min，10次为1个疗程。
耳针取胃、皮质下、神门、脑点、心、枕等穴，每次2～3穴，强刺激，隔日1次，每次留针30min，10次为1个疗程。
【护理】保持室内清静，避免惊叫及噪声，不宜强光刺激。饮食宜清淡，忌过冷过热食品的刺激，少食肥甘之品。密切观察和记录神志、脉息、瞳孔、大小便及抽搐情况，及时发现问题以便采取治疗措施。对昏仆抽搐患者有义齿应取下，并用纱布或压舌板放入口中，防止咬伤唇舌，并采取加用床档等安全措施，痰涎壅盛者，应先解开衣领颈扣，头部侧卧，头低位，有利于痰涎引流，必要时吸痰，防止舌根后坠，保持呼吸道通畅，以免发生窒息。
【预防】控制诱因，避免劳欲过度，保持心情舒畅，饮食适宜，禁羊肉、酒浆等燥热之品，保证充足的睡眠时间，不宜从事高空、驾驶及水上工作。
癫病
癫病是脑神和脏神功能失调的一种精神疾病。多由禀赋不足、七情内伤等因素导致脏腑功能失调，气滞痰结血瘀，蒙塞心神，神明失用而成。临床以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动，妄见妄闻，哭笑无常等症状为特征。
西医学中的精神分裂症的偏执型、单纯型心境障碍、抑郁恶劣心境障碍参照本病辨证论治。
【病因病机】七情内伤，致使气滞、痰结、瘀血；先天遗传致虚与脑神异常多为致病之因，由此导致的脏气不平，阴阳失调，神机逆乱。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）有精神抑郁，多疑多虑，或焦急胆怯，自语少动，或悲郁善哭，呆痴等性格和行为异常表现。
（2）多有情志刺激、意欲不遂等诱发因素。
（3）有癫病的家族史。
（4）排除药物原因导致者。
（5）头颅CT及其他辅助检查无异常发现。
2．鉴别要点
（1）郁病：多以易哭，胸胁胀痛，喉中如有异物，失眠等症，以自我感觉异常，自制力差为主要表现。癫病一般已失自制力，临床多以性格和行为异常为主要表现。
（2）痴病：以智能活动障碍为突出表现，以神情呆滞，愚笨迟钝为主要证候特征，其部分症状可自制。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨证候特征：癫病的中心证候特征为神情郁闷，沉默痴呆，自笑自语，语无伦次，秽洁不知，不知羞耻，积年累月不愈。
（2）辨病位：癫病是脑神与脏神功能严重失调的一类疾病，病位多涉及心、肝、脾、肾。病位在心者，自言自语自笑，神思恍惚，心悸易惊，夜寐多梦，如人将捕之；病位在肝者，情绪不稳，喜怒无常，时而抑郁，时而刚暴，甚则冲动毁物，外跑伤人，骂詈狂叫，不避亲疏，其势凶狠；病位在脾者，病程日久，面色白光白，自言自语，肢体倦怠，喜静恶动，生活懒散；病位在肾者，记忆大减，无高级意向要求，独居一处，喜静恶动，怕见生人，易惊胆怯，甚则秽洁不知，不知冷热，低声自语，时而自笑。
（3）辨别病性：癫病的病性为本虚标实，初期为邪实，中期为虚实夹杂，后期以虚为主。邪实即气滞，痰盛，血瘀；正虚即气、血、津液亏虚，脑神脏神功能下降。
2．分证论治初期多以邪实为主，应用理气开郁，化痰开窍之法；中期以虚实夹杂居多，治疗则当扶正祛邪；后期多正虚，应用补益心脾，养血安神之法。
（1）痰气郁结
主证：精神抑郁，表情淡漠，神志呆痴，语无伦次，或喃喃自语，喜怒无常，胸闷叹息，忧虑多疑，不思饮食，或恶心，呕吐痰涎，舌苔白腻，脉弦滑。
治法：理气解郁，化痰开窍。
方药：顺气豁痰汤加减。药用半夏10g，陈皮9g，胆南星10g，茯苓15g，川贝母10g，竹沥10g，枳实10g，木香10g，香附10g，石菖蒲10g，郁金10g，远志10g。
（2）气虚痰结
主证：癫病日久，神情淡漠，不动不语，甚则呆若木鸡，目瞪若愚，傻笑自语，思维混乱，甚则妄见、妄闻、自责自罪，面色萎黄，气短乏力，食少纳呆；舌淡，脉浮数细弱。
治法：益气健脾，涤痰开窍。
方药：涤痰汤合四君子汤。药用党参15g，茯苓15g，白术10g，清半夏10g，陈皮9g，胆南星10g，枳实10，竹茹10g，石菖蒲10g，郁金10，炙甘草6g。
（3）心脾两虚
主证：癫病迁延日久，面色苍自无华，少动懒言，神思恍惚，心悸易惊，善悲欲哭，意志衰退，妄想妄见妄闻，夜寐多梦，不思饮食，便溏；舌质淡，舌体胖大且边有齿痕，苔薄白，脉沉细而弱。
治法：健脾益气，养心安神。
方药：养心汤化裁。药用人参，炙黄芪18g，当归10g，川芎10g，茯苓15g，炙远志10g，柏子仁10g，酸枣仁15g，五味子10g，肉桂6g，甘草6g。
3．针灸疗法合作者辨证取穴肝俞、脾俞、神门、人中、百会、内关、间使、足三里、涌泉、翳风等，可分组选用。一般实证泻法，虚实夹杂宜平补平泻，虚证补法，且可加灸。
4．精神疗法与患者交谈，尽可能寻找发病根源，从而避免不利的环境刺激，理解、关心、劝导、鼓励患者，使其增强战胜疾病的信心。
【预防与康复】有劳有逸，做好心理调护，保持心情舒畅，保障正常的睡眠时间，避免不良刺激，及时给予心理疏导，对性格内向的人，尤其是有癫病家族史者更应警惕。
康复阶段的核心问题是防止癫狂病复发，不歧视患者，避免矛盾性刺激，注意观察睡眠状况，情绪变化，大便是否通畅，有无突然“走神”，若有复发的预兆应及时的治疗。
狂病
狂病是脑神与脏神功能失调一类精神疾病。病由大怒卒惊，触动肝火，心火或阳明腑热上冲，元神被扰，神明无以自主而成。临床以精神亢奋，躁扰喧狂不宁，毁物打骂，动而多怒，狂乱奔走，不避水火，不辨亲疏等为特征。西医学中精神分裂症的紧张型及青春型、心境障碍的躁狂症、妄想型障碍等可参照本病辨证论治。
【病因病机】七情内伤、饮食不节或先天遗传致使痰火瘀血闭塞心窍，阴阳失调，形神失控。其病位在脑，与肝、胆、脾有密切关系。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）突发精神错乱，哭笑无常，妄语妄歌，狂躁不安，不避亲疏，打人毁物等精神、言语、举止不正常状态。
（2）有情志刺激、意愿不遂等诱发因素，或有狂病家族史。
（3）排除药物、温热暑湿、外伤等原因所致者。
（4）头颅CT、MRI、脑脊液检查均无阳性发现者。
2．鉴别要点
（1）癫病：与狂病同属性格行为异常的神志疾病，但其性属阴，以沉静独处，言语支离，畏见生人，或哭或笑，声低气怯为临床特征。
（2）蓄血发狂：多为瘀热互结所致，具有少腹硬满，小便自利，大便黑亮如漆等特征。
【辨证论治】
1．辨证要点
（1）辨发病先兆：突然情绪不稳，自觉脑子灵活，比任何人都聪明，爱管闲事，助人为乐，为人大方，为发病先趋症状，应引起注意。
（2）辨病性：新病多实，气滞、血瘀，邪热、痰火，以阳热症状为突出表现；久病多虚，为热邪所伤，出现阴虚、气虚、阳虚的表现。
2．分证论治新病当以涤痰、泻火、通腑泄热、活血通络、祛邪为主，久病又当以健脾益气生血、滋阴养血等扶正祛邪调理之。
（1）痰火上扰
主证：起病急骤，先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突然狂乱无知，逾垣上屋，骂詈叫号，不避亲疏，或毁物伤人，气力愈常，不食不眠，舌红绛，苔黄腻，脉象弦大滑数。
治法：镇心涤痰，泻肝清火。
方药：生铁落饮加减。药用生铁落40g，黄连10g，黄芩10g，龙胆草10g，石菖蒲10g，远志10g，胆南星10g，茯神15g，竹茹10g，朱砂1．5g，丹参18g，玄参10g，炙甘草6g。
（2）包络脉瘀
主证：少寐易惊，疑虑丛生，妄见妄闻，言语支离，容色晦暗，舌青紫，或有瘀斑、瘀点，苔薄，脉细涩。
治法：化瘀通络。
方药：定狂逐瘀汤。药用桃仁10g，红花10g，柴胡10g，赤芍10g，制香附10g，石菖蒲10g，丹参18g，郁金10g，琥珀粉2g，大黄6g，炙甘草6g。
（3）火盛伤阴
主证：狂病日久，其势渐减，时作时止，妄言妄语妄为，呼之已能自制，寝不安寐，烦惋焦躁，形瘦面红；舌红少苔，脉细数。
治法：育阴潜阳，安神定志。
方药：早晚可服天王补心丹。
方用：琥珀养心丹合黄连阿胶汤加减。药用黄连6g，黄芩10g，生地黄10g，阿胶10g，当归10g，白芍10g，人参10g，茯神15g，酸枣仁15g，柏子仁10g，远志10g，石菖蒲10g，生龙齿30g，琥珀粉2g，朱砂1．5g，炙甘草6g。
3．单验方狂病属痰火扰心者，可选服以下药物：
（1）黄芫花粉1．5～6．0g，饭前1次服下，10～20天为1个疗程，有胃肠不良反应，孕妇、体弱及素有胃肠病者忌用。
（2）巴豆霜1～3g，分2次间隔0．5h服完，10次为1个疗程，一般服2个疗程，第1疗程隔日1次，第2疗程隔2日1次。
4．针灸疗法主穴人中、神门、心俞、内关、后溪，痰火上扰者加穴曲池、丰隆，用泻法，或十宣放血，包络脉瘀者加穴郄门、内庭、大陵，平补平泻，火盛伤阴者加穴肾俞、三阴交、太溪，用补法，急重之症可用金钟、通海、锁喉三穴，进针3～5分，强刺大泻或重力点掐金钟、通海穴，哭泣闹不止者可用拇、示两指轻点几掐锁喉穴。但应尽力避免强迫针刺。
5．精神疗法积极寻找发病之源，消除不良环境刺激，开导谈心，进行心理凋护。
【预防与康复】应注意劳逸结合，怡情悦志，做好心理调护，保持心情舒畅，保障正常的睡眠时间，避免不良刺激，及时给予心理疏导。
康复阶段的核心问题是防止狂病复发。要避免刺激，注意观察患者语言、大小便、睡眠及舌象，若突然语言增多，夸夸其谈，精神饱满，彻夜难眠，小便短赤，大便数日不解，情绪波动，舌质变红，苔变黄腻，为病情波动的的预兆，稍有苗头，就应当及时的控制，防止复发。
郁证
郁证是因情志不舒，气机郁滞而引起气滞、血瘀、痰结，食积、火郁的各种病证的总称。临床表现较为复杂，主要为心情抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛，或易怒善悲，以及咽中如有物梗阻等多种复杂症状。老年人情志易于抑郁，且年老体衰，气血虚弱，一经情志刺激，多易气血怫郁而产生抑郁症。本病散见于古代医籍中“胸胁痛”、“肝郁”、“梅核气”、“脏躁”、“百合病”、“奔豚气”等病证中。西医学神经官能症中的神经衰弱、癔症，以及更年期综合征，抑郁症等疾患，凡出现郁证的临床表现时，均可参照本病进行辨证论治。
【病因病机】郁证的发生，因郁怒、思虑、悲哀、忧愁等七情所伤，导致肝失疏泄，脾失健运，心神失常，脏腑阴阳气血而成。其基本病机为气机郁滞。初病因气滞而挟湿痰、食积、热郁者，则多属实证；久病由气及血，由实转虚，如久病伤神，心脾俱亏，阴虚火旺等均属虚证。郁证的发生，亦与体质因素有关，如脏气素虚，阴阳气血失调，平索性情抑郁寡欢之人，一遇精神刺激，则易发本病。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛等为主要症状。
（2）大多数患者有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧等情志内伤病史，并且有病情的反复、波动，常与情志因素密切相关。
（3）多见于脑力劳动者、老年人气血虚弱者或更年期者。
（4）体格检查及实验室检查等无器质性病变发现，或虽有轻微改变而与自觉病情的严重、复杂不相符。
2．鉴别要点
（1）噎膈：梅核气应与之相鉴别，梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中如有物梗阻，咯之不出，咽之不下为主要临床表现，但无咽痛及吞咽难。其咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快时症状可减轻或消失；注意力集中或情志抑郁时，则咽部梗阻加重，噎膈则多发于中年以上，特别是老年男性较多，是因食管狭窄所致，梗阻感觉在胸骨后的部位，有吞咽困难，逐渐加重，甚至饮食难下或食入复出，形体逐渐消瘦。
（2）精神分裂症：伴有抑郁症状者应与本病鉴别，精神分裂症的情感不是抑郁，而是以平淡或淡漠为主；妄想比较荒谬。
（3）神经衰弱：轻型抑郁症常有头痛，头晕、无力和失眠等主诉，易误诊为神经衰弱。后者情感以焦虑、脆弱为主，自知力良好，症状波动性大，求治心切，病前有引起高级神经活动过度紧张的明显因素。
【辨证论治】
1．辨证要点本证的辨证首先要抓住主症，辨清证候虚实，辨明受病脏腑与六郁的关系。郁证的发生主要因肝失疏泄，脾失健运，心失所养，患者的临床表现各有所侧重。一般来说，气郁、血郁、火郁主要关系在肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系在脾；二者多属实证。心、脾、肝的气血或阴津亏虚所致的证候属虚，虚证与心的关系最为密切。
2．治疗原则郁证以气郁为主要病变，理气开郁、调畅气机、怡情易性是其基本治疗原则。实证首当理气开郁，根据病因不同兼以活血、祛痰、降火、化湿、消食等法；虚证则根据虚损情况以养心安神、补益心脾、滋养肝肾等。
3．分证论治
（1）实证
①肝气郁结
主证：精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，嗳气纳呆，妇女则月经不调，经前乳胀腹痛，大便不畅，苔薄腻，脉弦。
治法：疏肝解郁，理气调中。
方药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g，枳壳10g，白芍15g，当归12g，川芎6g，香附12g，郁金10g，陈皮10g，玄胡12g，佛手12g。
②气郁化火
主证：性情急躁易怒，头痛，目赤，胸闷胁胀，面部烘热，或大便干结，嘈杂吞酸；舌红苔黄，脉弦数。
治法：疏肝解郁，清肝泻火。
方药：丹栀逍遥散加减。牡丹皮10g，栀子10g，当归12g，白芍15g，柴胡12g，茯苓15g，白术12g，龙胆草10g，黄芩10g，甘草6g，薄荷6g。
③痰气郁结
主证：精神抑郁，胸部闷胀，胁肋不适，咽中如有物梗阻，吞之不下，咯之不出；苔白腻，脉弦滑。
治法：行气开郁，化痰散结。
方药：半夏厚朴汤加减。半夏12g，厚朴10g，苏梗10g，茯苓15g，枳壳10g，橘红10g，贝母10g，甘草6g。
（2）虚证
①心阴亏虚
主证：情绪不宁，心悸健忘，失眠多梦，五心烦热，口干咽燥，盗汗；舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴养血，补心安神。
方药：天王补心丹加减。生地黄15g，人参6g，玄参15g，丹参12g，天冬12g，麦冬12g，当归10g，五味子10g，茯神15g，远志6g，酸枣仁10g，柏子仁12g，桔梗6g。
②心脾两虚
主证：多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，善悲易哭，面色不华，食少纳呆，腹胀便溏；舌淡苔薄白，脉细弱。
治法：归脾汤加减。人参6g，白术12g，黄芪15g，茯神12g，龙眼肉12g，酸枣仁10g，木香6g，当归112g，远志6g，甘草6g，黄精12g。
③肝肾阴虚
主证：情绪低落，思维迟钝，恐惧不安，胁肋隐痛，头晕耳鸣，两目干涩，腰膝酸软，口干咽燥，舌红少苔，脉弦细。
治法：补益肝肾，养心安神。
方药：杞菊地黄丸加减。枸杞子12g，菊花10g，熟地黄15g，山药15g，山茱萸12g，茯苓15g，牡丹皮12g，泽泻10g，何首乌15g，当归10g，远志6g，石菖蒲10g。
④心神失养
主证：情志抑郁，精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲伤欲哭，胸闷，善太息，舌淡薄白，脉细。
治法：甘润缓急，养心安神。
方药：定志丸加减。人参6g，茯苓12g，茯神15g，石菖蒲10g，远志6g，炙甘草18g，大枣20g，小麦30g，当归10g，白芍15g。
4．食疗①胡桃仁粥：胡桃仁50g捣烂，粳米50g煮粥服用。②首乌粥：何首乌50g煎取浓汁去渣，加粳米100g，大枣5枚，冰糖适量，同煮成粥，可供早晚服用。对郁证偏虚者为宜。
【预防与康复】
（1）积极参加身体锻炼，增强体质，可根据自己的爱好、兴趣和特点选择适合的锻炼方式。
（2）保持心情舒畅，加强自我修养，处理好人际关系。
（3）科学安排好生活，调节饮食，促进食欲，使自己的生活充实。
（4）积极防治各种疾病，对抑郁症的预防具有重要意义。
本病的预后一般均良好，针对具体情况，解除情志致病的原因。对本病患者的预后有重要作用。
西医常见疾病
急性脑血管疾病
急性脑血管病又称脑血管意外、脑中风或脑卒中，是由脑部血管血液循环障碍，导致以局部神经功能缺失为特征的一组疾病。多见于中老年人，高血压、脑动脉硬化为本病的主要致病因素。根据其病理变化分为出血性和缺血性脑血管病两大类。脑血管病的发病率、病死率和病残率均较高。本病属中医“中风”、“偏枯”等病证范畴，中医治疗参照“中风”章节。
一、短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作（TIA）是指脑动脉一过性供血不足引起的伴有局灶症状的短暂性脑血液循环障碍，即尚未发生脑梗死的一过性脑缺血。以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，症状和体征一般持续数秒至数十分钟，在24h内完全恢复。
【病因与发病机制】本病可由多种因素引起，但确切的病因和发病机制尚未完全阐明。
1．微栓塞颈内动脉和椎一基底动脉系统动脉硬化狭窄处的附壁血栓、硬化斑块及其中的血液分解物、血小板聚集物等脱落后，阻塞了脑部动脉，形成微栓塞，从而出现相应的症状和体征，当栓子破裂或向远端移动时，症状和体征消失。
2．脑血管狭窄、痉挛或受压颅内外动脉因粥样硬化导致管腔狭窄，可引起一过性脑供血不足，供应脑部的动脉受压或受各种刺激出现痉挛时，也可出现一过性局灶脑缺血，出现相应的症状和体征。
3．脑血流动力学改变脑动脉管壁硬化、管腔狭窄时，一旦血压降低，脑血流量下降，可导致局灶性脑供血不足。血压回升后，脑血流恢复正常，症状和体征即消失。
4．血液成分改变红细胞增多症、血小板增多或白血病时，血液有形成分在脑微血管中瘀积，阻滞微血管，影响脑供血，可发生一过性脑供血不足。
5．其他颈部动脉扭曲、过长、打结或颈椎骨质增生压迫椎动脉，转头时也可引起本病。
【临床表现】
1．病史本病好发于50岁以上，有动脉硬化、高血压、糖尿病、冠心病或颈椎骨质增生的老年人，男性多于女性。多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下发作。每次发作神经症状基本相同，持续时间短暂，一般在数秒至数十分钟，24h内完全恢复，不留神经功能缺损体征。
2．症状及体征
（1）颈内动脉系统TIA：本型较椎一基底动脉系统TIA发作少，但持续时间长，易引起完全性脑卒中。表现为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等。也可出现同向偏盲及昏厥。
（2）椎一基底动脉系统TIA：较颈内动脉系统TIA多见，发作次数多，但持续时间短。常表现为眩晕、眼震、站立或行走不稳、视物模糊或变形、视野缺损、复视、恶心或呕吐、听力下降、球麻痹、交叉性瘫痪、轻偏瘫或双侧轻度瘫痪等神经缺损症状。脑干网状结构缺血所致的猝倒发作，表现为突发四肢无力、跌倒，随后在极短时间内自行起立，这是椎一基底动脉系统TIA的一种特殊表现。少数患者可出现一过性意识障碍，清醒后无任何症状。
【实验室检查及其他检查】CT、MRI检查多正常。MRA、TCD、DSA可见颅内动脉狭窄、动脉粥样硬化斑块等征象。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）突然发作的短暂的局灶性神经功能缺失，持续时间数秒至数十分钟，24h内完全恢复。
（2）常有反复发作史，临床表现相对恒定出现。
（3）发作间歇期间无神经系统体征。
（4）发病年龄多在50岁以上，一般有动脉硬化、高血压、糖尿病、冠心病或颈椎骨质增生的病史。
2．鉴别要点
（1）部分性癫痫：表现为单个或一侧肢体抽搐，常自局部向周围扩展，可有癫痫病史，多由脑部局灶性病变引起，CT或MRI可发现相应的脑损害，脑电图检查常异常。
（2）梅尼埃综合征：表现为发作性眩晕伴恶心、呕吐，常伴耳鸣。眼球震颤明显，多次发作后听力减退。发病年龄较年轻，症状持续多超过24h。
【治疗】本病可自行缓解，但反复发作的TIA多为脑梗死的先兆，因此治疗重点在于预防复发。应调整血压，改善心功能，保持有效的血液循环，纠正血液流变异常，避免颈部过度屈伸活动。可长期服用抑制血小板聚集剂，如小剂量阿司匹林50～300mg，1／d，晚餐后服，注意其胃肠刺激作用，预防消化道出血。阿司匹林过敏或出现上消化道出血者可先用氯吡格雷75mg，1／d；或口服噻氯匹啶125～250mg，1～2／d，须注意白细胞、血小板减少的副作用。反复发作的TIA可做抗凝治疗，可用肝素100mg加5％葡萄糖溶液500～1000ml中，以每分钟10～20滴的速度静脉滴注，或用微泵泵人，须检测凝血状态。颈椎病骨质增生压迫或刺激颈椎动脉时，可做颈椎融合术或骨刺切除术。
二、脑血栓形成
脑血栓形成是在脑动脉硬化等动脉病变的基础上，在血流缓慢、血液成分改变或血黏度增加等情况下形成血栓，使局部脑组织缺血缺氧、坏死而出现的脑缺血综合征。
【病因与发病机制】
1．病因最常见的是脑动脉粥样硬化，常伴高血压、高脂血症或糖尿病，脑动脉炎、结缔组织病、血高凝状态等亦可引起。
2．发病机制目前关于脑血栓形成的发病机制主要有血流动力学说、动脉痉挛学说、微栓子学说等。另外血液化学成分的改变导致血液黏稠度增加也是重要的发病机制。
【病理】闭塞脑血管内可见血栓形成或栓子，动脉粥样硬化或血管炎等。
1～6h内病变区域脑组织无明显改变，6～24h内缺血区域脑组织苍白、轻度肿胀，神经细胞有明显缺血改变。24～48h内脑组织梗死局灶中央组织坏死。而后病变区域液化变软，周围组织有水肿和点状出血。随着液化坏死组织被吞噬、清除，形成大小不等的囊腔瘢痕。
【临床表现】
1．病史本病多见于50～60岁以上的老年人，多有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病或冠心病等病史。常在安静或睡眠时发病，一般无头痛、呕吐、昏迷等症状。如系脑干梗死则发病时即有昏迷。出现局灶梗死后随之出现大脑半球大片梗死，意识障碍逐渐加重，严重者可因形成脑疝而死亡。本病有明确的定位症状及体征，病情可在数小时后逐渐加重。
2．症状血栓发生部位不同，脑局灶性症状亦不相同。
（1）颈内动脉血栓形成：可出现病侧偏盲和对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍的三偏征。主侧半球受累可有失语，少数病例可有昏迷。
（2）大脑中动脉血栓形成：最为多见。主干闭塞有三偏征，主侧半球病变尚有失语。重者可产生意识障碍。
（3）大脑前动脉血栓形成：表现为对侧肢体的运动和感觉障碍，以下肢症状为重，可伴有排尿障碍，肌张力不高，腱反射亢进，锥体束征阳性。情感淡漠及失语少见。
（4）椎-基底动脉血栓形成：较少见。主要发生于脑桥、中脑及两侧枕叶。主要表现为交叉性瘫痪和感觉障碍、眼肌麻痹、眼球震颤、瞳孔缩小、眩晕、共济失调和吞咽困难。严重者可出现昏迷、高热，甚至死亡。
【实验室检查及其他检查】
1．应做血尿常规、血沉、血糖、血脂及心电图检查。
2．脑脊液检查，无色透明，压力、细胞数和蛋白多正常。适用于不能确诊的患者，颅内压增高者慎用。
3．影像学检查：CT检查24～48h内不显示密度变化，其后可见低密度梗死灶，并可见梗死周围水肿区。MRI检查可早期发现梗死部位。
4．脑血管造影可发现血管狭窄或闭塞部位及程度。PET可测定脑血流量、脑局部葡萄糖代谢及氧代谢，若减低或停止，即提示存在梗死。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据多因脑动脉硬化引起，好发于患有动脉硬化、糖尿病、高脂血症的50岁以上患者。既往有短暂性脑缺血发作史。常于安静或睡眠中发病，起病较缓，症状逐渐加重，出现偏瘫、失语等局灶症状，意识多清楚或轻度障碍。脑脊液正常，CT检查有助于诊断。
2．鉴别要点本病须与局限性脑出血、颅内占位性病变、散发性脑炎和脑寄生虫病等鉴别。急性脑血管疾病的鉴别诊断见表10-1。
表10-1急性脑血管疾病的鉴别诊断
〖〗脑血栓形成〖〗脑栓塞〖〗脑出血〖〗蛛网膜下腔出血好发年龄〖〗60岁以上〖〗青壮年〖〗50～60岁较多〖〗中青年主要病因〖〗动脉粥样硬化〖〗风心病〖〗高血压及动脉硬化〖〗动脉瘤、血管畸形、动脉粥样硬化起病形式〖〗常在安静状态时较急发病〖〗不定〖〗多在活动时急骤发病〖〗多在活动时急骤发病昏迷〖〗无〖〗少有〖〗深而持久〖〗少，轻而短暂头痛〖〗无〖〗无〖〗清醒时有〖〗剧烈呕吐〖〗少量〖〗少有〖〗常有〖〗明显血压〖〗正常或偏低〖〗正常〖〗显著增高〖〗正常或增高瞳孔〖〗正常〖〗正常〖〗患侧大〖〗患侧大或正常偏瘫〖〗有〖〗有〖〗有〖〗无颈强直〖〗无〖〗无〖〗多有〖〗显著脑脊液〖〗正常〖〗正常〖〗血性〖〗血性CT检查〖〗低密度影〖〗低密度影〖〗高密度影〖〗蛛网膜下隙可见高密度影【治疗】
1．急性期治疗
（1）缓解脑水肿：可用20％甘露醇250ml快速静脉滴注，以降低颅内压，注意严密观察以调节给药的次数，须注意掌握用药时间及剂量，以免脱水过度造成血容量不足和电解质紊乱。
（2）改善微循环和稀释血液：可用右旋糖酐-40500ml静脉滴注，1／d，8～10天为1个疗程，以降低血黏度和改善微循环。心功能不全及严重脑水肿患者慎用。
（3）溶栓：目的是溶解血栓，宜在起病6h内进行。常用尿激酶（UK）100万U静脉给药，其中10％首次静脉推注，其余的在1h内静脉滴注。治疗时须排除颅内出血性疾病，用药后一定要注意监测凝血时间和凝血酶原时间。还可选用链激酶（SK）、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶。
（4）抗凝：可用肝素12500～25000U溶于10％葡萄糖液500～1000ml静脉滴注1～2d，同时口服双香豆素，第1天200～300mg，以后维持50～100mg／d；或口服醋硝香豆素，第1天20mg，第2天16mg，以后维持4～8mg／d。或低分子肝素，4000U，2／d，腹壁皮下注射，较安全。
（5）抗血小板聚集：已成为常规疗法，溶栓前即应使用和预防复发用药。常用药物有：①阿司匹林。无禁忌证者即服阿司匹林150～300mg，然后1／d，3d后改为75～150mg，1／d，长期服用。②噻氯匹啶。多用于对阿司匹林过敏或禁忌者，初始剂量250mg，2／d，1～2周后改为1／d维持。③氯吡格雷。口服后起效快，初始300mg，1／d，维持量75mg／d。
（6）其他疗法：本病可使用高压氧舱疗法、体外反搏疗法、光量子血液疗法等。
2．恢复期治疗加强肢体功能锻炼和语言功能训练，可配合理疗、体疗和针灸等治疗。可长期服用阿司匹林，有助于防止复发。
三、脑出血
脑出血（ICH）又称脑溢血，是指原发性非外伤性脑实质出血。
【病因与发病机制】高血压与动脉硬化是引起脑出血最重要的病因，其次为先天性脑动脉瘤、脑血管畸形等。本病发生可能与下列因素相关：①长期高血压使脑内小动脉内膜损伤，引起脂质沉着，呈玻璃样变，最终导致管壁纤维索性坏死形成动脉瘤，当血压骤升时，血管破裂出血；②脑动脉重点为管中层细胞少，外膜结缔组织不发达，且无弹力层，因此管壁较薄，在长期高血压作用下，易形成微动脉瘤，当血压骤然升高时，微动脉瘤破裂出血；③高血压导致血管痉挛，通透性增加，可引起点状出血及脑水肿，继而发生出血。
本病可发生在脑实质任何部位，以内囊和基底节出血最为常见，约占80％。
【临床表现】本病好发于中年以上人群，多有高血压病史。常在情绪激动或活动以及暴冷时发病，少数病例可在休息或睡眠中发生。
1．全身表现
（1）意识障碍：轻者躁动不安，意识模糊不清。严重者可在0．5h内进入昏迷状态。
（2）头痛与呕吐：可有剧烈头痛，以病灶侧为重。呕吐多见，呕吐物为胃内容物，多为喷射性。
（3）去大脑性强直与抽搐：出血量大，破入脑室和影响脑干上部功能时，可有阵发性去皮质性强直发作或脑强直性发作，少数病例可有全身性或部分性痉挛性癫痫发作。
（4）呼吸与血压：呼吸一般较快，病重者呼吸深而慢，病情恶化时转为快而不规则，或呈潮式呼吸、叹息样呼吸、双吸气等。血压在出血早期多突然升高，可达200／120mmHg（26．7／16．0kPa）以上。若循环中枢功能衰竭时可表现为血压高低不稳和逐渐下降。
（5）体温：出血后即有高热。始终表现为低热者为出血后的吸收热。
（6）瞳孔与眼底：早期双侧瞳孔可时大时小，如形成小脑幕切迹疝，可表现为病灶侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失；如双侧小脑幕切迹全疝或深昏迷，表现为双侧瞳孔均逐渐散大，对光反应消失。脑桥出血则表现为两侧瞳孔缩小或呈针尖样。
（7）脑膜刺激征：出现于脑出血已人脑室或蛛网膜下隙时。若表现颈项强直或强迫头位而Kernig征不明显时，应考虑颅内高压引起枕骨大孔疝的可能。
2．局限性神经表现
（1）基底区出血：病灶对侧出现不同程度的偏瘫，偏身感觉障碍和同向偏盲，病理反射阳性。双眼球常偏向病侧。主侧大脑半球出血者可有失语、失用等症状。
（2）脑叶性出血：即大脑半球皮质下自质出血。多表现为对侧单瘫或轻偏瘫，或局部肢体抽搐和感觉障碍。
（3）脑室出血：可分为原发性和继发性两类，临床以继发性多见。多数病例昏迷较深，常伴强直性抽搐。脑室出血本身无局限性神经症状，仅第三脑室出血影响丘脑时，可见双眼球向下方凝视。临床诊断困难者，主要依靠头颅CT检查确诊。
（4）脑桥出血：占脑干出血80％以上。常见出血侧周围性面瘫和对侧肢体瘫痪。若出血波及两侧可出现周围性面瘫和四肢瘫，少数病例可呈去大脑性强直。
两侧瞳孔针尖样，眼球向病侧偏视。体温升高。
（5）小脑出血：多无肢体瘫痪。表现为一侧或两侧后枕部疼痛，眩晕，视物不清，恶心呕吐，行走不稳。无昏迷者可见眼球震颤、共济失调、周围性面瘫、锥体束征及颈项强直等。出血量大时可出现昏迷，甚至引起枕大孔疝至死亡。
3．并发症
（1）消化道出血：轻症或早期患者可出现呃逆，随后呕吐胃内容物。重者可呕吐大量咖啡样液体及排柏油样便。
（2）脑-心综合征：可发生急性心肌梗死或心肌缺血，冠状动脉供血不足、心律失常等。
（3）呼吸不畅与肺炎：因昏迷、口腔及呼吸道分泌物不能顺利排出，易引起呼吸道通气不畅、缺氧甚至窒息，易并发肺炎。
【实验室检查及其他检查】
1．脑脊液检查呈血性，但占25％的局限性脑出血脑脊液外观可正常，颅内压力多数增高。
2．CT及MRI检查CT应为首选，极易发现脑血管畸形、血管瘤及肿瘤等出血原因。可显示出血部位、血肿大小、脑室有无移位和受压及出血性周围脑组织水肿等。MRI对脑干出血的诊断优于CT。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据大多数50岁以上中老年高血压患者在活动或情绪激动时发病。起病突然，发展迅速，有典型的全身性表现和局限性神经体征。脑脊液检查和头颅CT可明确诊断。
2．鉴别要点脑出血应与脑梗死、蛛网膜下腔出血鉴别。有明显意识障碍者应与肝性脑病、尿毒症、糖尿病昏迷相鉴别。有神经症状局灶定位体征者，应与脑膜炎、闭合性脑外伤及颅内占位性病变相鉴别。
【治疗】颅内高压、脑疝形成是脑出血急性期死亡的主要原因，控制脑水肿、降低颅内压是降低病死率的关键。恢复期应注意积极康复治疗，预防并发症。
1．急性期治疗
（1）一般治疗：保持安静，绝对卧床，保持呼吸道畅通，保持口腔清洁，定时翻身，防止肺炎、褥疮。对烦躁不安者或癫痫者可应用镇静、止痉和止痛药。维持营养及水、电解质平衡。
（2）控制脑水肿，降低颅内压：可用20％甘露醇250ml静脉滴注，30min内滴完，每6h1次；地塞米松10～20mg溶于葡萄糖液中静脉滴注，1～2／d；呋塞米40～60mg溶于50％葡萄糖液20～40ml静脉注射；10％甘油溶液500ml静脉滴注，1～2／d。
（3）控制血压：一般收缩压＞200mmHg（26．7kPa），舒张压＞120mmHg（16．0kPa）时才须做降压处理。降血压不宜过速、过低，以免引起脑供血不足，加重脑损害。应先做脱水治疗，以降低颅内高压。血压控制在160／95mmHg（21．3／12．7kPa）左右，用药参照原发性高血压治疗。
（4）防治并发症：针对消化道出血、脑-心综合征和呼吸道不畅与肺炎进行处理。
2．恢复期治疗目的是促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。防止血压过高和情绪激动，避免再次出血；加强功能锻炼，及时进行瘫痪肢体的被动活动和按摩，练习发音及讲话，逐步进行生活功能及职业功能练习，以逐步恢复生活动力和劳动能力。可服用促进神经代谢药物及扩张血管药物。
【预防】预防脑出血发生及复发，需要进行定期检查和防治各种危险因素，特别是预防和有效控制高血压。
四、蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（SAH）是指各种原因导致的外伤性或非外伤性颅内出血，使血液流入蛛网膜下隙。非外伤性蛛网膜下腔出血又称自发性蛛网膜下腔出血，可分为原发性和继发性两类。原发性指脑表面血管破裂后血液直接流入蛛网膜下隙；继发性指脑实质出血破入蛛网膜下隙。本节仅叙述原发性蛛网膜下腔出血。
【病因与发病机制】以颅内动脉瘤最为常见，好发于30岁以上成年人，多数为先天发育异常所致，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部多见；其次为脑动静脉畸形，多见于青少年和儿童，多位于大脑半球大脑动脉颁布区。
另外高血压脑动脉硬化、各种原因引起的脑动脉炎、Moyamoya病、颅内肿瘤、血液病、溶栓或抗凝治疗后等均可引起本病。
当血管破裂血液流入蛛网膜下隙后，颅腔内容物增加，压力增高，继发脑血管痉挛，血液刺激脑膜，可致剧烈头痛及出现脑膜刺激征。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，阻塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液回吸受阻，可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤增高，加重脑水肿，甚至导致脑疝形成。
【临床表现】各种年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动或用力情况下突然起病，部分病例发病前有头痛、头晕、视物模糊或长期间歇慢性头痛史。
1．头痛与呕吐突然发生剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样痛，多在前额、枕部或全头痛，前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛），后头痛提示颅后窝病变；常伴喷射状呕吐，同时见面色苍白、全身冷汗。
2．意识障碍与精神症状多数病例无意识障碍，可有烦躁不安。病情重者可有谵妄及不同程度的意识不清甚至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
3．脑膜刺激征表现颈项强直、Kernig征和Brudxinski征阳性，尤其青壮年患者多见，同时伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。
4．眼底改变可见玻璃体后片状出血，最早可在起病后1h内出现，多数在数小时内产生，约2周内吸收。
5．并发症
（1）再出血：出血后破裂口修复尚好，因各种因素诱发再出血，表现为症状、体征重现或加重，CT或脑脊液检查有新的出血，发生在起病4周内，第2周尤为多见。
（2）脑积水：急性梗阻性脑积水多发生于急性期，患者病情突然恶化，出现头痛、呕吐、意识障碍加重，脑脊液压力明显增高，头颅CT检查发现脑室系统有阻塞。交通性脑积水多发生于病后2～4周。表现为智力、双下肢活动及大小便控制障碍，CT检查发现脑室扩大，而脑脊液压力增高不明显，又称正常颅压脑积水。
（3）脑动脉狭窄：可出现于发病早期或发病1～2周，表现为意识障碍增加，颅内压增高。腰穿无再出血，CT可见颅内梗死灶。
（4）上消化道出血：严重者可呕吐血性内容物，解黑便，甚至发生出血性休克。
（5）发热：丘脑下部或脑干受刺激时有高热。发病后数日由于出血吸收，可出现低热。
【实验室检查及其他检查】
1．脑脊液检查发现均匀血性脑脊液是诊断本病的主要依据。
2．CT检查是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法。在出血5d内可发现脑池和脑沟内有高密度的血液，增强扫描可发现较大的动脉瘤或血管畸形。出血10d后阳性率降低。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，全身冷汗。脑膜刺激征阳性及腰穿均匀血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等即可诊断。
2．鉴别要点
（1）各种原因引起的脑膜炎：起病较缓，有感染表现，脑脊液呈炎性改变。CT检查无脑池、脑沟高密度出血影。
（2）其他类型脑卒中：小脑、脑室或尾状核头部出血时，无明显局限性神经体征，仅见头痛和脑膜刺激征，CT检查可明确鉴别。
【治疗】急性期治疗原则为防止继续出血，降低颅内压，去除病因和防治并发症。
1．一般治疗避免继续出血或再出血的诱因，避免搬动，病因未除者绝对卧床休息至少4周。严重头痛、躁动不安者给予适当镇痛、镇静药物。保持大小便畅通。密切观察病情变化，保持呼吸道通畅，注意保持营养，维持水、电解质平衡，防止褥疮、肺炎及跌伤。
2．止血治疗为防止动脉瘤破裂口溶解引起再出血，应使用抗纤维蛋白溶解药物以延迟血块的溶解，使纤维组织和血管内皮细胞有足够时间修复破裂处。
常用氨甲苯酸100～200mg加入5％葡萄糖液或生理盐水100ml中静脉滴注，2～3／d，维持2～3周；氨基己酸初次剂量4～6mg溶于100ml生理盐水或5％～10％葡萄糖液中静脉滴注，15～30min滴完，以后维持量为1g／d，维持12～24h，7～10d后逐渐减量。
3．脱水治疗急性期出血量大或脑血管痉挛引起脑水肿、颅内高压症，必须积极脱水。可选用甘露醇、呋塞米、人血白蛋白或甘油制剂等。
4．脑脊液置换对重症SAH患者可腰穿刺缓慢放出血性脑脊液，每次10～20ml，并注入等量生理盐水，可降低颅内压，减轻头痛。
5．病因治疗动脉瘤或血管畸形破裂者，除全身情况差，病情极严重外，一般应早期手术治疗，以去除病因，防止再出血或脑血管痉挛。
6．并发症治疗
（1）防治脑积水：病后进行脑脊液置换，清除凝血可减少脑积水的发生。治疗病因后，急性梗阻性脑积水应进行脑室穿刺引流，并加强脱水降颅压治疗。
（2）防治脑血管痉挛：早期手术处理动脉瘤、脑脊液置换，避免过度脱水，可减少脑痉挛的发生。治疗病因后，给予尼莫地平20～40mg，1／d，或0．5～1mg／h持续静脉滴注，连用7～10d，可缓解脑血管痉挛。
癫痫
癫痫是一组由不同病因引起的慢性脑部疾病，以大脑神经元过度放电所致的短暂中枢神经系统功能失常为特征，具有反复发作的倾向。根据大脑受累的部位和异常放电扩散的范围，可表现为不同程度的运动、感觉、意识、行为、自主神经障碍。本病属中医“痫病”，中医治疗参照其相关内容进行。
【病因与发病机制】按照发病原因的不同可分原发性和继发性两类。原发性癫痫又称特发性癫痫，其发病与遗传因素密切相关，多在儿童或青春期发病；继发性癫痫又称症状性癫痫，指能找到病因的癫痫，继发于多种脑部病变和代谢疾病等。
癫痫的发病机制复杂，迄今尚未阐明。但不管是何种原因引起，其电生理改变是一致的，表现大脑神经元异常的过度性同步放电。神经细胞的氧、葡萄糖、维生素、谷氨酸、氨基丁酸等代谢异常，引起酸碱平衡和细胞内外的钙、钠、钾离子调节紊乱而致膜电位发生变化，其动作电位若形成一个病灶，可累及大量神经细胞。
神经细胞之间有极为复杂的突触联系，神经元在突触后分别起兴奋加强作用或兴奋抑制作用，当兴奋性不断加强，抑制性刺激不断减弱，可形成较大的电冲动，这种电冲动若形成同步化发电，即可形成发作性的过度放电，成为癫痫发作的电生理基础。同步放电在局部阻抑，表现为局灶性发作，若随传导纤维播散到本侧半球，再播散到对侧半球，则表现为全身发作。
【临床表现】
1．原发性全身性发作
（1）全身强直一阵挛性发作：又称大发作，是最常见的一种类型。以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。患者突然倒地，意识丧失，面色青紫，瞳孔散大，对光反应消失，舌头咬伤，口鼻喷出泡沫或血沫，血压升高，汗液、涎液分泌增多，全身肌肉强直性收缩，如影响呼吸肌可发出尖叫或喘鸣声，持续不到0．5min即转入阵挛性收缩，频率由快变慢，最后一次强烈阵挛后，抽搐突然停止，所有肌肉放松。
整个发作历时5～10min，清醒后感到头昏、头痛和疲乏无力，部分患者发作后进入深睡状态。
（2）失神发作：又称小发作。起病于儿童期，典型表现为突然发生和突然中止的意识丧失，中断正在进行的活动。发作持续时间极短，一般只有几秒钟。部分患者偶有肌阵挛和自动症的表现如吞咽、抚弄衣服或无目的的行走。发作后立即清醒，无任何不适，继续先前活动，甚至根本不知道自己发病。
（3）肌阵挛性发作：表现为快速、短暂、触电样肌肉收缩，可能遍及全身，也可能限于某个肌群，常成簇发生。
（4）强直性发作：表现为四肢肌肉的强直性收缩，肢体固定于某种紧张的位置，呼吸肌受累时，面色可由苍白变为潮红，继而青紫。
（5）阵挛性发作：全身性惊厥发作有时无强直发作，仅有全身性的肌肉阵挛，临床较少见。
（6）失张力性发作：表现为肌张力突然丧失，可导致头或肢体下垂，严重时可跌倒在地，多见于有脑弥漫性损害的儿童。
2．部分性发作
（1）单纯部分性发作：可在任何年龄起病，发作时无意识障碍，可分为运动性、感觉性、精神性或有规律性。
局灶性运动性癫痫表现为身体某特定部位的阵挛和强直。痫性放电按人体运动区的分布顺序扩展称为Jachson发作；局灶性运动性发作后出现暂时性肢体无力称为Todd瘫痪，可持续数分钟至数日。病灶在第二运动区、辅助运动区时，表现为头或躯体转向病灶对侧，一侧上肢外展伴双眼注视外侧的上肢，也可表现为突然失音或不自主发音。
不同感觉中枢的痫性病灶可诱发相应的临床表现，如出现针刺感、麻木感、幻视、幻觉、幻听、幻嗅、眩晕等。
边缘皮质和额叶病灶可诱发各种发作性精神症状，出现记忆障碍、识别障碍、情感障碍、错觉、结构性幻觉等。
自主神经症状发作包括上腹不适感、呕吐、面色苍白、潮红、瞳孔散大或小便失禁等。
（2）复杂部分性发作：可于任何年龄起病，以儿童和青壮年始发者居多。发作时有意识改变。表现为突然凝视不动，与周围环境失去接触或保持部分接触，多数病例还可出现自动症，如反复咀嚼、吞咽、吸吮、抚弄衣服、拍打自身或桌子，亦可表现为笨拙的继续原来正在进行的活动，言语、走动、洗涤等。有的患者可保持部分反应能力，发作时仍可回答简单问题。发作时间一般每次＜2min，发作后常有疲惫、头昏、嗑睡，甚至定向力不全。
（3）继发性全身性强直一阵挛发作：可由单纯部分性发作或复杂部分性发作发展而来，也可起病即表现为全身性强直-阵挛发作，须与原发性全身性强直一阵挛发作鉴别。表现为患者头部转向一侧或双眼向一侧凝视。一侧肢体抽搐更剧烈，脑电图痫性放电双侧不对称等。
3．癫痫持续状态癫痫连续多次发作，发作间隙意识未恢复或癫痫发作持续30min以上者称癫痫持续状态。任何一种癫痴都可产生癫痫持续状态，但临床常见全身性强直一痉挛性发作持续状态，又称惊厥性全身癫痫持续状态。多由突然撤除或更换抗癫痫药物或感染等因素引起。此时脑神经元能耗骤增，脑pH值下降，加之全身性缺氧，肌肉强烈而持久性收缩，酸性代谢产物增加，导致脑缺氧、脑水肿甚至脑疝形成。可引起缺氧性脑病、昏迷、去大脑皮质综合征，甚至危及生命。
【实验室检查及其他检查】
1．脑电图是诊断癫痫最常用的检查方法。40％以上的患者在发作间隙期的首次脑电检查可见尖波、棘波、尖一慢波或棘一慢波等各种痫样放电，其中失神发作和婴儿痉挛有特征性脑电表现。癫痫发作患者出现局限性痫样放电提示局限性癫痫；普遍性痫样放电提示全身性癫痫。
2．脑影像学检查可用于确定脑的结构性损害，MRI较CT更敏感。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据
（1）主要表现为反复发作的运动、感觉、行为和自主神经等脑功能障碍，发作前可有眩晕、胸闷等先兆症状，每因惊恐、劳累、过度换气等因素诱发。
（2）脑电图检查可见尖波、棘波、尖一慢波或棘一慢波等痫性放电。脑磁图、SPECT、PET等可帮助定位。
（3）经抗癫痫药物治疗可控制发作。
（4）综合诊察可发现原发疾病。
2．鉴别要点
（1）晕厥：为脑血流灌注短暂全面降低、缺氧所致，以意识障碍为主症，应与全身性强直一阵挛发作鉴别。多有明显诱因，发病较为缓慢，不如癫痫突然，意识丧失时很少伴抽搐，平卧后意识很快恢复。卧位或睡眠时很少发生。
（2）癔症：临床表现与癫痫有相似之处。癔症性抽搐发作时意识清楚或朦胧，发作形式多样，一般无外伤、失禁，发作持续时间较长，多因精神诱发。脑电图正常。
（3）短暂性脑缺血发作：呈发作性的局限性抽搐，肢体瘫痪、意识障碍或猝倒，常伴有动脉硬化，发病年龄偏大，脑电波多无痫样放电。
【治疗】
1．病因治疗有明确病因者应对因治疗，如低血钙、低血糖等应予纠正相应的代谢紊乱，有颅内占位性病变者首先考虑手术治疗。
2．药物治疗
（1）药物治疗原则
①早期用药：一经确诊，即需尽早用药，但仅有一次发作而有明确诱因或数年一发者可先观察，暂不给药。
②单一药物治疗：尽可能选用对患者相对合适和安全和单一药物。应自小剂量开始缓慢增大至能最大程度控制发作而无不良反应或反应较轻的最低有效量，以减少急性毒反应。
③联合治疗：单一药物治疗不能控制发作时需要多种药物联合治疗。选择联合使用药物时主要依据抗癫痫药物的作用机制、副作用及相互作用来考虑。
④长期用药：发作控制后在间歇期仍需继续维持用药，若无严重不良反应，一般不宜随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态。
3．癫痫持续状态的治疗
（1）保持呼吸道畅通，必要时做气管切开，注意给氧和防护，密切观察生命体征，控制呼吸感染和高热，纠正酸中毒，维持电解质平衡，消除诱发病因。
（2）迅速控制抽搐：首选地西泮，成人首次剂量为10～20mg，5mg／min静脉注射，若有效而复发者，15min后可重复使用，或在首次使用后将地西泮100～200mg注入5％葡萄糖生理盐水中于12h内缓慢静滴。如发生呼吸抑制则停止注射。儿童每次0．25～0．5mg／kg，1mg／min静推，婴儿每次不超过1mg，幼儿每次不超过5mg，5～10岁每岁加1mg，儿童一次用量不超过10mg。
异戊巴比妥钠：成人用0．5g，用注射用水10ml稀释，以不超过0．1g／min的速度缓慢匀速静脉注射。儿童1岁内用量为0．1g，5岁左右为0．2g。
苯妥英钠：成人以不超过50mg／min的速度静脉滴注，达到20mg／kg负荷剂量。心律失常、呼吸功能障碍及低血压者慎用。
利多卡因：应用于地西泮静脉注射无效者。常用2～4mg／kg加入10％葡萄糖液内，以50mg／h的速度静脉滴注。
（3）减轻脑水肿：可用20％甘露醇、呋塞米20～40mg或10％甘油利尿脱水，减轻脑水肿。
4．手术治疗先后用2种一线抗癫痫药物在达到最大耐受剂量、2年以上正规单一药物治疗均失败后，如再经一次正规联合治疗也不见效者称为难治性癫痫，部分患者采用手术治疗可能有效。
【预防】应从母亲孕期开始预防，做好产前保健工作，特别是做好围生期保健工作，提倡优生优育，避免产伤、窒息。各种年龄均应避免颅脑外伤，预防中枢神经系统感染、中毒和传染病的发生等。
偏头痛
偏头痛是一种良性的反复发作的一侧搏动性头痛或神经功能障碍。发作时常伴发恶心、呕吐、畏光、畏声和倦怠。青春期发病最为常见，女性多于男性。本病中医亦称“偏头痛”，归属于“头痛”范畴，按中医“头痛”进行辨治。
【病因与发病机制】偏头痛迄今尚未明确病因。目前认为与遗传、内分泌失调、血管舒缩异常等因素有关，常因情绪变化、精神紧张、过度劳累、强光刺激、气候变化、低血糖、使用血管扩张药、食用高酪胺食物等原因诱发。
【临床表现】常于10～30岁发病，女性多于男性。常因气候变化、精神刺激、摄入某些食物等引起。一般分为典型偏头痛和普通型偏头痛，偶见其他类型。
1．典型偏头痛多有家族史，占全部病例的15％～18％。
（1）先兆：头痛发作前1h出现，持续10～40min，然后迅速消失。以畏光、眼前闪光点常见，随后出现暗点或视幻觉、视野缺损或短暂失明。少数病例可见全身麻木、轻度偏瘫或语言障碍。
（2）头痛：先兆过后出现剧烈搏动性头痛，常从一侧局部扩展到半头部乃至全头及颈部。头痛呈跳动或钻痛，常伴厌食、恶心、呕吐、畏光、畏声。成人发作时间持续4～72h，儿童可持续2～8h。睡眠后症状明显缓解，发作间歇期完全正常。
2．普通型偏头痛最为常见，占全部病例的80％，多无家族史。无典型偏头痛的先兆症状，其他症状与典型偏头痛基本相同。
3．特殊类型偏头痛
（1）眼肌瘫痪型偏头痛：阳性家族史较多。一般表现为固定于一侧的头痛发作。剧烈头痛发作1～2h后头痛减轻时出现与头痛同侧的眼肌瘫痪，以上睑下垂最为多见。多次发作后瘫痪可持续不愈。
（2）偏瘫型偏头痛：有阳性家族史。可出现构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、共济失调、精神错乱及视觉障碍等先兆症状，持续20～30min消失。随后出现双侧枕部搏动性头痛，向后颈部放射。常伴恶心、呕吐。病程为数小时至1d。
（3）偏头痛持续状态：偏头痛持续发作时间在72h以上称为偏头痛持续状态，期间可有少于4h的缓解期。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据正确诊断须依据国际头痛协会的诊断标准。一般具备下列指征即可诊断：
（1）长期反复的发作史。
（2）头痛中度或重度，多为单侧跳动。
（3）头痛时常伴恶心、呕吐、畏光、畏声等。
（4）体格检查、神经系统检查等均无异常。
（5）试用麦角胺制剂止痛有效。
2．鉴别要点
（1）紧张性头痛：常因慢性精神紧张、职业性体位不良、颅周肌肉张力持久增高引起。临床较偏头痛多见，病程较长，反复发作。头痛表现为非搏动性，呈压痛性、束紧感或沉重感，用镇静药及精神治疗有效。
（2）丛集性头痛：又称组胺性头痛。常从一侧眶周或眼后开始，迅速扩展至同侧头面部，伴同侧眼结膜充血、流泪、鼻塞。多为非搏动性头痛，多在1周或数周内一次接一次成串发作。一般抗偏头痛药物治疗无效。吸氧、吲哚美辛（消炎痛）或皮质类固醇治疗有效。
【治疗】
1．发作期治疗治疗目的是减轻头痛的严重程度或中断头痛的发生和发展。
（1）轻-中度头痛：首选给予解热镇痛药或类固醇性消炎药物，可选用阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛或萘普生等治疗。如疗效不佳，1h内无明显缓解者可适当增加剂量，或选用拟肾上腺素药物克丁胶囊，或含巴比妥类的镇痛药物。
（2）中-重度头痛：即难以忍受的头痛，宜首选麦角胺衍生物类药物如麦角咖啡因片，每次1～2片，每周总量不超过8片，须观察其毒性作用，孕妇及严重心、肝、肾病者禁用。麦角胺治疗无效者可选用口服舒马曲坦（英明格）10mg，30min后头痛即开始缓解，4h后达到最佳疗效，日剂量不超过30mg，或皮下注射6mg，5～10min内即可控制发作，症状复发者可在24h内重复注射。舒马曲坦为目前最佳的抗偏头痛的药物，主要副作用有胸闷和面红，且与麦角胺同用，心脏病患者禁用。
（3）症状性治疗：头痛伴随的严重恶心、呕吐症状可给予奋乃静，小剂量的氯丙嗪或巴比妥类药物治疗，眩晕或头昏者可给予茶苯海明或东莨菪碱等治疗。
2．预防性治疗首选应消除或减少偏头痛的诱因，避免情绪紧张，尽量不服用血管扩张药，不进食含奶酪的食物等。药物预防可选用：①β受体阻滞药。普萘洛尔从30mg／d起缓慢加大至200mg／d，注意观察心率变化，脉搏不得＜60／min。②钙拮抗药：氟桂利嗪5mg，每晚1粒，或口服尼芬地平、尼莫地平等。③抗组胺药。赛庚啶每次0．5～4mg，2～4d。④麦角衍生物：美西麦角4～8mg／d，分次口服；或麦角胺每次1mg，2／d，或甲基麦角新碱口服。另外可酌情选用抗抑郁药物、抗惊厥药物、非类固醇性抗炎药等。
3．中医辨证论治参照中医“头痛”治疗。
神经衰弱
神经衰弱是由于大脑功能活动的长期过度紧张，导致大脑皮质内抑制过程减弱，以精神容易兴奋和脑力容易疲乏为特征，常伴情绪烦恼和心理生理症状的神经性障碍。这些症状不能归属于已存在的躯体疾病、脑器质性病变或某种特定的精神疾病，但病前可存在持久的情绪紧张或精神压力。本病属于中医的“郁证”范畴，中医按“郁证”进行辨治。
【病因与发病机制】尚未完全清楚，目前认为主要有以下几个方面：
1．精神因素凡能引起持续精神紧张和长期内心冲突的因素，如工作造成精神过度紧张，使神经活动处于强烈持久地紧张状态，精神活动能力减弱而导致本病。
2．个体素质遗传因素、先天和后天形成的个体生理和心理特征与本病发生有关。如精神病患者、神经症患者均易患本病。
3．躯体因素感染、中毒、脑外伤或其他躯体疾病均可导致本病发生。过度疲劳和营养不良、大量失血可能为本病发生提供条件。
【临床表现】起病较缓慢，可能找到导致长期精神紧张的因素。少数病例无明显的外界原因。
1．衰弱症状精力不足，反应迟钝，困倦疲乏，工作或学习稍久即不能集中精力，思考困难，效率下降。
2．兴奋症状指向性思维发生困难，缺乏指向的思维活跃，精神易兴奋，不能自制。
3．情绪症状易烦恼、易激动。可表现为工作、学习效率下降或精力不足而焦急、苦恼。但无广泛的焦虑或原因不明的心境低沉。
4．紧张性疼痛情绪紧张可引起头痛、头胀和头部紧压感，颈项僵硬、酸胀、四肢、腰背肌肉酸痛等症状。
5．睡眠障碍入睡困难，多梦，易醒，睡醒后不解乏，睡眠节律紊乱。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据1994年7月制定的《中国精神病分类方案与诊断标准》，本病诊断标准如下：
（1）符合神经症的诊断标准。
（2）以脑功能衰弱为主要临床表现，至少有以下症状中的三项：①衰弱症状；②情绪症状；③兴奋症状；④肌肉紧张性疼痛；⑤睡眠障碍。
（3）不符合其他任何一种神经症的诊断。
2．鉴别诊断神经症是一组精神障碍的总称。症状至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。病程至少1个月，惊恐障碍则1个月内有3次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等。
【治疗】
1．心理治疗可分为集体指导和个别交谈，要态度和蔼，耐心听取患者的陈述，帮助患者认识疾病本质，解除顾虑，纠正不正确的看法，帮助患者分析病因，建议合理安排生活，指导用脑卫生。
2．药物治疗
（1）抗焦虑药：舒乐地西泮1～2mg，或阿普唑仑0．4～0．8mg，3／d。
（2）镇静催眠药：三唑仑0．25～0．5mg，或硝西泮5～10mg，或氯硝西泮2～4mg，睡前服用，应交替、间断使用，避免出现药物依赖性。
（3）抗抑郁药：有焦虑、抑郁、早醒者可给予多虑平或阿米替林每次25～50mg，睡前服用。
3．胰岛素低血糖治疗对消化功能障碍、消瘦患者，有强壮和改善营养状态的效果。
【预防】正确对待工作与学习，正确处理各种矛盾，积极参加体育锻炼和集体活动，可预防本病和加快康复。
癔症
癔症又称歇斯底里，是在素质因素基础上，受到心理社会因素影响而引起的高级神经活动失调，除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整。病程多反复迁延。常见于青春期和更年期，女性较多。本病属于中医的“郁证”范畴，中医按“郁证”进行辨治。
【病因与发病机制】本病发生与遗传因素有一定关系。明显的精神因素常为首次发病的诱因，亦可通过暗示或自我暗示发病。病前性格特征可概括为：高度情感性、高度暗示性和自我暗示性、自我中心和丰富幻想性。性格特征明显者，轻微的精神创伤即可诱发。
【临床表现】表现为多种精神和躯体症状，但缺乏持久的精神病性症状和器质性基础，常突然发作，迅速中止。
1．运动障碍
（1）痉挛：最为常见。发作时缓慢倒地，痉挛发作无规律或四肢乱动，伴揪发、抓胸，有强烈的情感色彩和夸张动作。
（2）瘫痪：较多见。可表现为单瘫、偏瘫、截瘫、三或四肢瘫，其中截瘫最多。
（3）不言：虽坚持不言，但阅读与书写能力完好，可笔谈或手语表示意见。失音时虽努力说话，但无声或仅有耳语、嘶哑声，发音器官正常。
（4）立行不能：卧床时下肢活动自如，无共济失调，但不能站或行。
（5）癔症性无力：要求患者做某一动作时，相应肌肉收缩无力，无关肌肉同时收缩。
（6）挛缩或僵直：形式多变，入睡后自由活动，无肌营养改变。
（7）震颤或舞蹈样动作：频率、幅度及程度均无规律，上肢震颤多见，肩部震颤仅见本病。
2．感觉障碍
（1）感觉缺失或过敏：不按神经解剖规律分布，与正常部位间界限明显。
（2）感觉异常：表现为癔症球或蚁感，内感不适。
（3）视觉障碍：以视力下降最常见，其次为视野向心性缩小或失明。但日常生活可处理，很少被障碍物绊倒。
（4）癔症性耳聋：常突然发生，多为双侧全聋，但睡眠中能被唤醒。听诊器检查和前庭功能正常，听反射存在。
3．自主神经与内脏功能障碍常见呕吐，多表现为食后即吐，吐无恶心，吐后又可进食，一般无营养不良，厌食多见于年轻女性，病久可有营养障碍；呃逆较顽固、频繁、声响，注意力转移后可减轻或停止过度换气，无呼吸困难与发绀，可伴手足搐搦样表现。此外还可有肢体发冷、神经性贪吃、局限性水肿、食管痉挛、肠麻痹、心动过速、尿频、尿急或假孕等表现。
4．精神障碍多见于女性。起病较急，常有不同程度的意识障碍和情感失调，假性痴呆、遗忘症等表现。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断依据①首次发病前1～2周有明确的精神因素；②具有临床表现症状中的1～2项；③暗示或自我暗示可诱发，暗示治疗有效；④发病时可无自知力，病程短，恢复快，易复发；⑤癔症性格特征既往发作史可参考；⑥排除脑器质性疾病、躯体疾病和其他精神病。
2．鉴别诊断常须与癫痫大发作、心因性精神障碍、诈病等疾病相鉴别。
【治疗】
1．精神治疗对患者进行心理治疗，要态度和蔼，耐心听取患者的陈述，帮助患者认识疾病本质，解除顾虑，纠正不正确的看法，帮助患者分析病因，建议合理安排生活，指导用脑卫生。尽量减少或避免各种不利刺激因素，避免产生不利的暗示。对清醒患者可通过言语暗示或借助针灸、理疗、电刺激、静脉注射10％葡萄糖酸钙或3％氯化钙10ml等方法。配合言语强化。进行功能恢复训练。顽固者可在催眠状态下进行暗示。
2．注意事项暗示治疗只是消除症状的一种方法，症状缓解同时即应配合精神治疗和必要的药物治疗。精神治疗使患者消除顾虑、树立信心，建立积极情绪和主动合作态度是暗示治疗成功的前提。绝对不要重复失败过的暗示治疗方法。对癔症性精神病发作、激情状态或有自杀意念者一般不做暗示治疗，按急诊处理可肌内注射氯丙嗪20～75mg或地西泮10～20mg。
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