毕竟是改革开放潮流涌动的中国。毕竟医药卫生界不乏有为有守、充满家国情怀的改革家。作为一个发展中大国，各地的情况不同，城市与农村有别，中国的医改，显然并非只有一种模式，一种路径。被高度简化了的种种“模式”，必然省略了可以帮助公众理解事情本质的关键细节。而且，概括总结往往成了“穿靴戴帽”。
这几年中，在全国引起比较强烈反响、招致热议的，显然不是什么政府采取“药品降价”措施、一些人迷恋的集中招标采购等。屈指可数的，是“宿迁医改”、“神木免费医疗”、“南京医院药房托管”、山东济宁医院“单病种付费”，以及上海成立申康医院发展中心和“成都管办分开”等。这些可称为“改革”，几乎涉及了医药卫生体制机制的方方面面。
山重水复疑无路。“模式”未必都可以复制，但改革的理想和方向，成了一个时代一个行业处于巨大变革前夜的象征。
其实，最“不被人看好”的南京医院药房托管至少也曾触及了“医药分开”这个重大的命题。
“药房托管”是在现行医药购销体制下，医疗机构通过契约的形式，把医院的药房“外包”给较强医药公司管理。
让医院专注于医疗业务，让药品的经营回归医药商业，这项改革首先在南京栖霞区尧化医院进行试点。2004年9月，试点扩大到雨花台区属5家医院。这两个试点证明，至少医院药房托管对遏制医院药品购销中的不正之风有效。
2006年5月，全国的新医改方案还在酝酿讨论中。南京市决定对全市13个区县约200家一和二级医院的药房进行托管改革。“托管”实行的是“三权分离”和“三个不变”，即药房的所有权和经营权分离，所有权归医院，经营权交由医药流通企业；医院药房的职能和药房人员的身份不变。
从一开始，我们就可以看出，托管药房的改革是不彻底的，其成效与困惑同时存在。
“药房托管”称道之处，在于成功地切断了药品销售与医院、医生的利益链条，为消除腐败创造了一个好的外部环境。
有记者曾微服私访药房托管后的南京基层医院，已经很少见到医药代表的出没。不收红包，医生处方没有回扣，医院医生的收入也基本不减，认为“几全其美”也不为过。说实在的，这只是公立医院内医药管理模式的一种改革而已，有些像当年国有企业拿出销售科来对外承包，只涉及本单位、本行业，使散了的心收回，医德医风清洁。
就是这么个利益链，切断也有“阵痛”，这也是我们认定它是改革的理由。
南京市雨花台中西医结合医院是一家区级医院。最初到医院进行药房托管准备工作，召开药房人员开会。药房10多名工作人员到会议室后，听说要推广药房托管，10多个人全部退场，坚决不同意托管药房。他们说，药房进药十多年都是这样，你搞药房托管了我们怎么办？当晚，有人还给院长打电话：“你要是搞药房托管，我就抱着你从五楼跳下去。”这家医院的院长说，在托管前，医院打交道的有20多家医药公司，还有10多家医疗器械公司，院长办公室外常常跑业务的“人满为患”，最多一天有3011个医药代表等在走廊里。后来，医院不得不把每周四定为“医药代表接待日”，所有医药代表都在这一天到医院统一谈。（《南京：156家药房托管医院无一医药代表》，《新华日报》2007年4月6日）
南京雨花台区铁心桥社区卫生服务中心前身是乡镇卫生院，这个不大的医院一年进药也就是几十万元，却有170家医药公司60多名医药代表整天川流不息，有时医药代表比病人还多。医药代表推销和介绍药品，影响干扰了医院的正常工作，有的使人不胜其烦。医药代表之间也互相竞争，回扣越来越高，药方上的药也越开越多。是药三分毒，而最终形成的高药费，也落到了病人的头上。
药房托管后，医院院长副院长、药品采购人员、药剂科长、委员会成员等不再直接插手购药，医生开药也不再和药品销售回扣关联，医药代表和医生之间的利益链切断了。开药医生得不到任何好处，这就使医生回归到“理性看病”。
药品销售中，腐败之风激荡不停，龌龊之水流动不已。
“药房托管”改革的缘起和终结，只是让医院、医生“解脱”。如果说有某些降低药价的作用，只是医生大处方、开高价药的利益直接拉扯有所减弱。
不可能“一托就灵”。问题明显存在。医院的药房托管后，药品销售的40%—50%要返还给医院——这可以看出医院原来的暴利，药品批零加价、隐形的药品销售成本有多高。
这么高比例的药品销售额需要返还，可以看出条件相当苛刻。接管医院药房的医药公司要保证医院的收入不减少，事实上头几个月也基本上没有什么盈利，甚至产生亏损。总体上来说，药品低进高出是必然的。因此，药房托管不可能有明显的降低药价作用，只是一个“治标不治本”的权宜之计。
南京药房托管的仅限200家一二级医院，其中一级小医院有100多家。每天就诊的人不多，有的濒临亏损边缘。药房分散，管理经营成本高，而且容易受社会零售药店的影响。南京200多家一二级医院药房年总销售也不过7亿元，仅相当于一两家三甲大医院。现在，小医院轻轻松松地把麻烦也一并“委托”给了医药公司。
有的医院在托管药房的同时，还留了一半自营药品，三甲医院的“金娃娃”药房还在。可以说，让医药商业企业抱养的，多为先天不足或后天失调的“孩子”。至于有些研究者担心“药房托管可能导致医院药品经营新垄断的出现”，这倒不必。我国药品销售领域，总体上说集中度很低。承包医院药房，只是增加一些销售终端，而且几百家医院药房，也由多家医药商业企业承包，不可能只委托给一家。现在，医院药品经营，通过政府集中招标采购等，已经形成政府部门的行政垄断，为什么不去担心呢？
从推进医药分开的改革来看，药房托管毕竟迈出了不易的一步。也正因为触及了“医药分开”的底线，触及了医药分业的底线，由此出发，本来只要向前再走一步，就可进入到医药分开—医药分业的新境地。
写到这里时，我突然想起了唐代诗人张祜的诗：“金陵津渡小山楼，一宿行人自可愁。”这种愁思事出有因，也可能是莫名的——对南京医院药房托管的种种忧虑、困惑和假设不能排除，于是各方对其褒贬评析相差颇大。
可惜的是，起始于“药房托管”的变革抵达底线后，始终没有再推进一步。从十七大提出的“医药分开”方面考量，“药房托管”的改革，只是探索“治理商业贿赂，禁开方提成”，纠正行业不正之风的一个“权宜之计”，这样的评价应该是适当的。
医药企业管理协会会长于明德2008年在《医改评论》上发文说，“靠‘医院药房托管’实现医药分开是死胡同”，“实际上只是浪费宝贵的改革时间”，仿佛一语成谶。随后的发展和演绎证明，此话不幸言中。
后来，南京市对三级大医院的药房“托管”，已经了无新意，表明这项改革没有走出多远，便折了回来。
南京市鼓楼医院、南京市第一医院、南京市中医院、南京市儿童医院、南京市口腔医院等9家大医院的药房，年药品销售额都在数亿以上，一家医院就可以顶几十家甚至上百家小医院。有些医院药品所产生的“盈利”，可以和年产值几十亿、甚至上百亿产值的制药企业“匹敌”。
不知道有没有“肥水不流外人田”的心态和考量，卫生行政管理部门为此成立了“药品集中托管中心”这个机构，负责9家大医院所有药品的采购行为。这看似医药分开，在更高的层面上看，则更是政企不分，管办不分，医药不分。没有想到，卫生行政部门对三级大医院药房这个“金娃娃”，竟以又疼又爱、又托又管、左怀右抱而告终。
“药品集中托管中心”，被媒体称为卫生局办的“超级大药房”。
根据什么采购药品的品种数量？还不是从各医院报上来的。因此，对医院医生，对医药代表医药销售的利益链条大抵并无多大影响，反而在省级药品集中招标采购后，又增加了市级招标采购专营这重门槛。这使我想起，面对人民群众呼声强烈的“看病贵”问题，一些人士呼吁上书发文，提出要政府对药品实行专营，此决非医药改革的正道。想想烟草、中石油、中石化、电讯等垄断行业，哪一个不是靠专营获取高利？我们进行的体制机制变革和建设，根本上就是为了人，为了千千万万群众，能在初级医疗服务和基本药物获取上，公平合理地享受到社会发展带来的成果。舍此之外的堂皇言辞，大抵都可认为是扯淡。
依靠行政权力来在市场上争夺商业利益，是轻而易举的事情。积习难改，积弊难除，有一些指导思想驾轻就熟，似乎不用转念。许多地方卫生行政部门想办大药房，想利用医疗卫生资源垄断经营药品销售的愿望不减，冲动不断。因此，不断有卫生行政部门借改革之名，以拥有大小医院之便，进军药品流通领域，创办医药经营公司、医药销售中心、药品配送中心等。而这些机构无疑具有官商结合的特点——虽然大多以非营利的事业单位面貌出现，既拿了财政拨款，又捧上了“参公”（参照公务员）的铁饭碗，干的却是药品买卖的生意人活计。
早知今日，何必当初。
在上个世纪八九十年代医药流通体制改革时，把我国商业部门所属的医药四级批发网络，省、地、县的国有医药公司，统统划转给卫生部门，交给各地的卫生厅、卫生局举办不就得了？
既能垄断天下药品，天下药价，贱买贵卖，也可以使药厂药商无法牟利，不法行为无从隐遁，断其生路。一切必须通过政府卫生部门才能存活。如是，也可省得今天卫生部门再重建药品商业机构和体系，省得消耗财政宝贵的卫生投入！
想想改革开放前国有垄断的医药批发零售体系，人浮于事，效率低下，如何窒息了医药产业的活力和医药流通业的发展，造成了药品严重匮乏的情况，可以大致明白，以医办药，绝不是体制上的改革和前进，而是倒退！
按照国务院部署，为配合国家医药卫生体制改革和基本药物制度的实施，保障人民群众安全用药和方便购药，规范药品流通市场秩序，2009年12月，商务部、食品药品监管局下发了《关于加强药品流通行业管理的通知》。国务院已经明确，商务部负责药品流通行业管理；食品药品监管局负责药品流通秩序，开展药品安全专项整治。卫生部门的“药管中心”、“超级大药房”算不算药品经营销售单位？有没有加价？是不是要引进工商税务来进行规范约束？
于明德认为，新医改成功的关键在于治本，而医院和医生药品购销的经济利益关系，来源于国家以药养医的体制，体制不改，积弊难除。仅仅把药房剥离出去或把药房托管给医药公司已是无法解决。因为医院收入近一半靠药品销售，这个数字随着医院的发展与年俱增，在不断提高的“药房托管费”的情况下，这是无法满足的。据医药公司反映，现在托管给它的南京二甲以下医院“托管费”平均已经超过药品销售额的40%，与未托管时相比，医药公司是亏损运行的，为了不放弃市场，为了留有一块站脚之地，目前是很无奈地维持。
把不赚钱的留给市场，这也是人之常情。同在芜湖，农村医疗机构分散，用药量少，本来是最需要政府发挥药品保障供应作用的地方，但卫生部门的“药管中心”就没有覆盖。在芜湖调查时，我见到了一家民营药品商业配送企业的老总，得知他们几百个人干劲冲天，十多台车在皖南山区十几个县整天不停的奔跑送药，可一年下来，营业额还不如市里一家医院销售的药量。
于明德说：“我们必须吸取二十多年来医改的经验和教训，深感时间紧、任务重，把有限的时间和精力花在治本上，下在改变以药养医体制的探索上，千万不要在表面文章上耗费宝贵资源了！”
109 医院产权改革：树欲静而风亦止
宿迁医改引起全国许多部的关注，大约是在2005年前后。当时的消息相当夸张：一个500多万人口的地区，把所在全部公立医院都卖光了。
这类耸人听闻的事件在国企改革中也出现过。那是1993年，山东诸城272家地方国企悉数卖给了职工和经营者。“诸城模式”成了卖光模式，有人指责造成了国有资产大量流失！据说后来由时任国务院副总理的朱镕基亲自率队考察调研，事情才平息下来。
从本质上分析，宿迁医改应是中央上一轮医改的延续和结果，其背景是2000年2月，卫生部等8部委联合发出《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。
正是遵循卫生等8部委提出的改革精神，各地开始尝试进行公立医院的产权制度改革。当时，一个不容回避的现实是，随着国有企业的改革和改制，随着行政管理体制和政府部门的调整，一些原来政府工业部门所属的医院、企业所属的职工医院，成了无主的“孤儿”。可以说，职工医院的改革改制，是我国公立医院后无来者的“改革先行”。
我国职工医院的出路大致有以下几种：移交当地政府卫生部门，划归医学院，医院合并重组、兼并，医院联合、股份制改造（国有企业和民营企业、职工合资，医院管理者和职工合资），民营、产权与经营权分离，以及撤销医院建制，包括职能转为社区服务、改为医务室或停办等。
轮回与重生。大家多少忽略了在国企和行政体制改革中，最大的赢家其实是卫生部门，及其所属的公立大医院。
如信息产业部北京邮电医院并入协和医院，另两所划归清华大学成为其附属医院。交通部北京交通医院并入北大医院。首钢医院和北京大学联合办医院。原铁道兵医院成为北京市朝阳医院西部医院，等等。
只是资质不逮，只是时运不佳。那些被企业抛向社会的一、二级小医院，多进行了兼并改制。如北京一级医院有21所撤销建制。另有3所一、二级医院改为民营医院。真可谓一时间“梁园日暮乱飞鸦，极目萧条两三家。庭树不知人去尽，春来还发旧时芽”。
与城市相比，农村乡镇则是另一番景象。
基层一些公立医院、乡镇医院，事实上已经成了不良的医疗卫生资产，负债严重，服务功能薄弱，陷入了政府背不起又丢不得的尴尬境地。
在上一轮改革中，事实上对一些小医院进行了改制。现在只谈“改制不能包治百病”，“改制不能一刀切”，“产权改革不是下一步改革的重点”，“不能一卖了之”，并以此强势貌似真理的理论，全面扭转了对医院产权改革的探索。
不改革则百病丛生。而牵一发则动全身。
改革需要宽容，况且触及深层制度和矛盾，必然会引发潮水般质疑、抨击、责难。挑毛病总是比较容易的。但毕竟已踏进了新世纪的门槛，毕竟中国已经历了几十年改革的风雨，毕竟上上下下都懂得实践的价值，深知从实际出发探索和尝试的价值。
确实，产权改革中有一个“好老板”的问题。这多少取决于政府行政部门的考察、选择和监管。
江西会昌县中医院在改制中卖给了私人老板。老板叫杨赋斌，自幼就与中医有缘，那时他患重病，家人都以为不治，而中医救了他的命，使他以后有机会开矿挣了“大钱”。所以，当会昌县中医院面临倒闭，政府希望他接过这个“烂摊子”时，他二话没说就答应了。
据《中国医疗卫生发展报告（2006年）》介绍：当时中医院只有1亩多地，一栋6层小楼，20张病床，60多位职工一年才收入100多万元，连工资都发不出，已动土的两个半截楼戳在那儿很久没钱建，医院欠下270万元的债务。为挽救医院，政府决定整体转让给杨老板，因为当地只有他有能力投资。经核资医院价值300万元，政府将这300万元又返给了医院，用于还债、建设和给职工上医保等。实际上，医院并不是完全意义上的改制，仍是事业单位、非营利医院，县医院有的优惠政策中医院都有，职工身份不变。不同之处是老板成了出资人。几年来他已先后投入医院1700余万元，主要用于扩大业务用房，增加医疗设备，给职工发工资、入医保、参加进修等。杨老板对亲自从县医院“挖”过来的赖院长说：“医院交给你，怎么发展是你的事情，近几年不着急挣钱，多为老乡做点好事。”
改制初期，曾有10多个职工想走，但看看老板没什么不好，病人下降一阵又上升了，医院条件改善了，职工待遇增加了，职称晋升、业务进修等知识分子看重的事情都没变，也就安心了，连县医院也调进来好几个骨干，医院前后共增加了70多名员工。医院的价格未变，服务态度更好了，还送医送药下乡19个乡镇。民意调查显示，对这家中医院的群众满意度还高于别院。2005年医院的业务收入首次突破500万元。2006年赖雷鸣有把握地说：“要上700万元！”
碰上了一个好老板，加上政府对中医院的支持不变，中医院依赖私人投资起死回生，职工们也有了依靠。县长满意地说：“中医院改制的成功，使医疗系统形成了竞争的态势，歧视民营医院的旧思想观念也改变了。”
对赣州市八家中医院不同形式改制的尝试，江西省卫生厅等做过深入的调研。省中医药管理局负责人认为：“改制前这些医院情况很不一样，有的具有一定规模，效益也好；有的规模小，生存都成问题。他们改制的方式也各不相同，大体可分为整体拍卖转让、管理层收购、由民营资本控股和职工参股的股份合作制等。”
现在回过头看，医院改制中也出现了一些值得重视的问题，如清产核资不规范，缺少监督，未评估无形资产；医院资产出让价格低于医院的净资产；资产出让金未投向医疗卫生事业，职工的失业、医疗等问题未妥善解决等。他同时认为，公立中医院改制要认真选择改制模式和投资人；要防止改制过程中的国有资产流失；要确保现有职工的基本利益；要加强对改制后医院的监管，使其坚持中医为主的办院方向。
可以说，经验与教训使他们对改制有了实实在在的认识：改制不是医院发展包治百病的灵丹妙药，也不一定适用于所有的医院。医院改制的效果直接影响到群众的治病救命问题，因此，在改制前一定要想清楚为什么改，怎么改？
问题远不止这些。有些涉及新旧体制、新旧矛盾的交叉和冲击。
各地情况差异很大，医院改制改革阻力重重，同时，也有许多实际问题难以解决，如配套措施没有跟进等，对医疗服务人员的影响也大。
2001年，辽宁省东港市22家乡镇医院也实行了改制，一次性改为民营医院。与宿迁的医改不同，东港市在乡镇医院改制中，没有把预防保健部分剥离，即卫生院和医院分设。改制后乡镇医院的状况有好有坏，除少数管理得好、办出特色的以外，总体上来说没有太大的变化。有的经过了多次转手，经营状况一直不佳。特别是近一两年，不断有“政府回购”医院的风声传来，很多乡镇卫生院都在观望，不敢再加大对医院的投资，担心投得越多，赔得也越多。
突显的问题是，国家用于公共卫生建设的专项资金，本来基层卫生院是最应该获得的，但对于民营卫生院来说，门槛依然遥远，难道不能网开一面吗？
有关负责人表态：“国家的钱不能投给个人，因为东港市的22家乡镇卫生院早在2001年都一次改制为民营医院。”结果，东港市到达的800万元公共卫生专项经费，乡镇医院一分未得。（《中国医院院长》2009年第23期）
真是匪夷所思，政府部门公共卫生的投入怎么还“唯出身论”，而且还说得冠冕堂皇。比如国家各项科技计划、创新基金的投入，环境保护、节能减排项目，都不分国企还是民企，而是看有没有条件，谁能承担项目，就投给谁——是否挪作他用或流失，是监管与审核上的问题。
因此，这些说辞都绝非理由，倒更像作茧自缚：什么投入民营医院可能导致国有资产流失，不投入意味着医改新政无法落地；什么民营化的乡镇卫生院令基层政府陷入两难困境。
因此，一批公立医院需要改制，需要引入社会资金，这是迟早要面对的问题。有一个数字值得再提，在上一轮医改中，直到2006年，全国改制的医院只有264家，不到公立医院总数的2%。究竟是多了还是少了？这是无需令人省思的追问。
现在，这不但不是改革的重点，连提都不再提了，真是树欲静而风亦止。
这是我们必须直击宿迁医改，进行深入剖析的理由。
宿迁医改当然不是医疗卫生体制改革的全部，之所以引起震动，是因为改革之剑指向医疗体制一个十分重要的环节——公立医院。
110 宿迁医改的是是非非
宿迁是苏北的一个贫困地区，被称为江苏的经济洼地。
宿迁的地名，也很容易与上海大医院专家走穴，造成震惊全国的“眼球事件”的安徽宿州相混。实际上，这两地均处淮北，而且土地相连。宿迁历史悠久，在这片土地上，秦代置下相县，东晋设宿豫县，唐代宗宝应元年，为避代宗李豫讳，改宿迁至今。一般说来，建县历史长，说明当时自然环境经济发展不错。淮北的逆转，大约是在黄河夺淮改道以后。宿迁在苏北现行的徐州、连云港、盐城等5个市中，成立最晚，也最穷困。
宿迁在被称为“卖光式医改”爆出前，至少在改革上不太出名。《政道：仇和十年》（杭州：浙江人民出版社，2009年）称：“宿迁医改在中国医改备受质疑的当下，已是一个象征，一个风向标，一个特有名词。对宿迁医改的褒贬，关系到中国医改的方向：市场做主，还是政府当家？”
这话说对了一半。因为宿迁医改实际上仅对医疗卫生服务体制，或者说对医院的管理体制机制进行改革，但这正是医改的难点，成败的核心问题。
江苏是我国经济繁荣的沿海省份。发达地区多是在苏南，以及长江沿线。广阔的苏北，特别是宿迁这样的黄泛区，依然不富裕。某种意义上说，穷也穷在观念，不愿出去闯，市场经济不发达，吃财政饭的人也更多。宿迁仅财政供养的就达到了11万人。
政府财政的卫生投入，主要是两部分，一是公共卫生，二是公立医院。政府财力不足，“鱼和熊掌”不可兼得，而医院效率低，财政上不堪重负。在以改革闻名的市委书记仇和支持下，宿迁引入社会资金，对全市所有公立医院进行了改制转制或拍卖。
看一看这组数字，我们就可以知道宿迁医改的背景了。
到1999年底，政府基本垄断医疗市场，全市政府医疗卫生资产4.89亿元，占总资产的98.8%，民营医疗卫生资产只有0.06亿元，占1.2%。人均医疗卫生资产和千人拥有卫生技术人员居于江苏省最后一位。城乡居民医疗保障水平低，基本上是自费就医，而医疗服务的价格却连年上升。124个乡镇卫生院总资产17058.5万元，总负债8316.7万元，资产负债率48.8%，而床位利用率只有20%，非卫生技术人员40%，有三分之二的乡镇卫生院不能正常发工资，面临生存困难。大部分医院在分配上“大锅饭”，用人上“终身制”，缺乏自主科学地管理，医疗卫生单位职工工作积极性不高，公办医院发展动力不足。现在不像“文革”时期，无论外出经商探亲还是看病，都需经当地政府批准同意，开介绍信才能买票住宿，当地医院服务不好，治不好病，收费还高，人们有病就上南京、上海去了，据说选择到外地就诊的占到三分之一。就是当地就诊人数最多的泗洪县人民医院，每天也只接待200多名病人。
从时间上看，农村改革，由安徽小岗村十几个村民实行生产承包责任制开始；而宿迁医改，则始于2000年底的泗洪县人民医院改制，其间相隔二十多年。
从空间上看，安徽小岗村和宿迁同处于淮河—洪泽湖流域，而且同在一条贫困带上，相距也不过几百里，只是一个在农村，一个在城镇。
如果不是当年的改革，医生高开亮可能已经在家安度晚年了。当时是副院长的高开亮代表480名医务人员，带头买下了宿迁市第一家拍卖的泗洪县人民医院。如果不是现在整个社会宽容改革的话，他们所冒的风险一点也不比“摁手印”的小岗村村民们小。
在此后的三年里，似乎没有太大的震动，宿迁市内的医疗机构产权改革全部完成。政府共收回资金3.4亿元。2000年，宿迁医疗卫生总资产只有4.95亿元，而改革九年后，已达到了27亿多元。
2001年开始的宿迁医改，无论从时间或从以产权为主的内容看，大体遵循的是上一轮医改中央确定的路径。改制变卖不良的医疗资产，有的地方早在做了，只是没有像宿迁那么集中罢了。宿迁改得快，走得急，抢在了2003年非典大流行前面。
不管怎么看，宿迁的改革指导思想和路径是没有问题的，否则也不会得到省委书记李源潮的肯定和支持了。
在公共卫生领域，强化政府“有形之手”的职能，集中资金扩大公共服务，在竞争性的医疗服务领域，则强化市场“无形之手”，建立社会化投资机制——这也是从封闭走向开放，从单一走向多维空间的新体系的起始。长期以来，政府卫生部门集“办医、管医、执法”为一身，卫生局长同时又是医院“总院长”。这甚至不用想，足球领队又充当裁判，不吹黑哨才怪呢。宿迁彻底颠覆了“管办不分”，变“政府办医院”为“政府管医院”、“社会办医院”。一些调查者想探个究竟，卫生局长居然成了仇和们的同伙，改制后不能任命医院院长了，不觉得无所事事，还感到高兴，认为“权大了”，真是匪夷所思。
在宿迁农村，也实行了“一乡两院”模式，公共卫生和医疗分开，乡政卫生院由政府举办，承担疾病控制、预防保健、卫生监管、农村合作医疗管理等公共卫生职能，不从事医疗活动，经费隶属于县卫生行政部门管理，列入县级财政预算。而乡镇医院则实行民营。这种分开，也好，想求安稳保险的，进卫生院；想去市场中闯一闯的，去医院。这也各安其位，各得其所。
对于政府退出竞争性医疗服务领域，可能会有一些疑问。但说到底，一个苏北相对贫困地区，也没有科研型创新型的医疗服务机构，宿迁在改市前是一个普通的县份，卫生局长即使不当医院院长了，医疗卫生机构还是在政府的管辖监督下，而且这种监管可能还更有效。
这期间，根据当时国务院领导同志的指示，国务院研究室曾派调查组，对宿迁的医改进行过调查，并写成内部材料上送，认为宿迁有其特殊性，对宿迁医改的成效作了基本肯定，不能简单地称为卖光，或私有化、市场化。如收购宿迁市人民医院70%股份的，是南京鼓楼医院和国有企业金陵药业集团。同时也反映了存在的一些不足，需要进一步深化改革，加强管理。
后来，宿迁医改被上级卫生部门紧急叫停，以免在全国其他地方引发类似效应。宿迁医改进入了“冷冻期”。
从2001年起，各地进行医改尝试的不少，宿迁医改总体上除了卫生部门关注以外，一直在静悄悄地低调进行，并未在媒体上进行炒作。直到2006年3月23日，《中国青年报》发表了该报记者黄勇的“以‘卖光’为主线的宿迁市医疗卫生体制改革”调查报告，才把争论推向了全国。
这篇调查报道在文字上的倾向性是明显的。“拍卖槌响过之后，一批根本没有干过医疗行业但腰缠万贯的老板，一些没有多少资本却有创业雄心的医生，粉墨登场成为私立医院的院长、董事长……当然，与此相映成趣的是，一个个主持改革的官员被围攻，一场场人头攒动的拍卖会上响起了阵阵抗议和反对之声……”
早在这篇报道发出的五年之前，宿迁医院的改制已经完成。新闻生动的场景，是根据采访的“合理回想”。
中国社会几千年来一直流行各种顺口溜和笑话，这种民间“口头文学”浸淫着很强的政治色彩。有的如谶语一般，能拉贪官落马。如福建某贫困县就有一个“三光书记”，其中一光是把女人搞光。宿迁医改引起了很大争论，仇和被冠上了“卖光书记”之名。
突出一点，不及其余。我相信这“卖光书记”，不是黄口稚儿编造得出来的，政治上有相当大的杀伤力。这在他人生事业上升之际，要冒相当大的政治风险。而《中国青年报》这篇报道发出的时机，正是距仇和当选为江苏省副省长不过62天，尚未被免去中共宿迁市委书记，还在宿迁站他的“最后一班岗”。怪不得有人说，仇和还没有到南京去上任，就听到媒体为他送行的一声“枪响”。“枪”打的是医改的“出头鸟”？
其实，在2005年5月20日，《中国青年报》就发表了《市场化不是改革方向我国医改悄然转舵》一文，其消息来源是卫生部政策法规司负责人的一次讲话——市场化非医改方向。
虽然医改从整体而言，极为错综复杂，但医疗卫生的公益性，从1997年的中央《关于卫生改革与发展的决定》，到2000年国务院八部委的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，都明确得到了肯定。什么时候，我国的医疗卫生体制轰轰烈地进行了市场化，以致要“悄然转舵”呢？
即使宿迁对公立医院进行了改制，即使根据黄勇的调查，改制后的宿迁多数医院，也毫无悬念地选择了非营利性质。
问题是有人对私立医院非营利性质表示怀疑，这种怀疑是有根据的。现在多数公立大医院实际上都是营利的。可见营利或非营利与医院是公立还是民营无关，而在于医院的定位与定性。
其实，宿迁医改是有一整套路径的，而且对原有的卫生行政体制与机制进行了改革，对医改难度最大的公立医院动了“大手术”。事实证明，总体上效果是好的。
宿迁的医改从理论与实践上说，具有很大的意义。但由于各地的情况不同，即使同是农村，人口稠密、有潜在医疗市场的地方，与地广人稀的西北也不同，那里的基层医疗服务服务根本不可能通过市场来解决。这就是改革的差异性。但用“至今没有一个被完全复制的典型例证”，来否定宿迁医改，是没有意义的。
至于说，“记者目前能看到的只是，过去公立医院沉积的许多弊端，的确在这场‘私有化’的进程中得到明显根治。但至今，无论是宿迁方面，还是相关专家、官员，还没有人敢断言宿迁医改真的能彻底根治中国普遍存在的看病难看病贵问题。”这就对了，公立医院改革只是医改的一个方面，其产权改革更是公立医院改革的一个部分，除非出于无知，怎么能用一种方法，来解决所有的难题呢？这就像一个新上场的中锋，不看他的表现如何，而要求他必须打赢无配合的全场比赛，并以此进行评价考核一样，不切实际。
在《中国青年报》发表“以卖光为主线”的宿迁医改调查报告的三天后，2006年3月26日，《新华日报》在头版报道了中共江苏省委书记李源潮亲往宿迁调研的消息。李源潮“对宿迁医疗卫生事业的改革所取得的成果给予肯定”，并提醒“要防止和消除对宿迁医改的误读”。李源潮听取汇报后，还实地考察了市、县、乡七家医院。他认为，宿迁医改不是“卖光”或“私有化”，而是通过资产置换，进行医疗领域的结构性调整，吸引社会资金兴办基础医疗，扩大优质医疗资源供给，集中政府资金扩大公共卫生服务，促进医护人员合理流动，使贫困地区民众，尤其是农民，享有更好的医疗服务。
显然，在风口浪尖上，李源潮选择支持仇和与宿迁医改，不是心血来潮。在宿迁医改之初的1999年和2000年，江苏省卫生厅曾经至少四次对宿迁医改说“不”，并在一份明确定性的调查报告中，给宿迁医改定了“五宗罪”。江苏省卫生厅的意见得到卫生部的认可，但在江苏省的领导层中却鲜有支持者。2002年秋天，中共十六大召开，推进改革的春风再起，江苏卫生厅对宿迁医改的态度改为“三不”：不争论、不推广、不宣传。这大抵也可以认为是卫生部的意见。
沉默与不争论终于被打破了。
江苏省委书记李源潮的表态，也没有使宿迁医改的争论终结。
这年4月，有一个声名鹊起的教授率领数名研究生，两次前往苏北宿迁，她就是北京大学的李玲。
我不知道这是否是她从美国留学归来后第一次到农村，在强烈的对比中，言必引西方经济学家诺贝尔奖获得者讲话的她有何感想。据说她是通过非官方安排进入宿迁调研，这我不太相信。在中国，没有官方，或官方同意的接待安排，根本无法完成一个较大面上的专题调查。
三个月后，即2006年6月22日、23日，《中国青年报》分2天刊登了李玲的宿迁医改调查报告。这份报告先以“敢想敢干、惊心动魄、可歌可泣”12个字，“称誉”宿迁医改的“精神”，并列出了宿迁医改所取得的6项成绩。接着，笔锋急转直下，指责宿迁医改违背“社会和经济发展的客观规律”，列出了48条意见，几乎全面否定了宿迁医改。结论是：目前宿迁市“看病贵”的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在的医疗卫生问题令人担忧！
李玲的报告，推翻了李源潮三个月前对宿迁医改定下的“基调”。
国务院发展研究中心主办的《中国经济时报》还就此发表了一篇评论《从“卖光式医改”评价差异说调查研究》。
该文认为，二李的调研方式不同，“省委书记是在前呼后拥的状态下调研的，调研的对象主要是官员、医务工作者，走访的对象是否经过刻意安排，很难说。李玲和她的课题组成员则不同，他们以患者的身份，去各个医院暗访，在暗访中访谈医生和患者，最后与卫生局官员、医院院长和相关人员交流见闻，听取他们的意见和解释，以校对和证实调研结果”。此文还明显地嘲讽说：“哪一种调研方式更科学，更能接近事实真相，所得出的结论更客观？恐怕人人心中都有答案。”
不需要更高的的智商，此篇评论，显然不是讨论调研方式，也不是针对仇和的“冒改”。而实际效果，可能是借宿迁医改对李源潮“官风”的一次“弹劾”。
于是，宿迁医改的争论再次升温。
宿迁地方，从党委政府，到医疗卫生人士，纷纷对李玲的调研及其结论高调进行了有力回击。首先，宿迁打出了符合中央改革政策的“旗帜”——根据是2000年2月国务院公布的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。5年多来，全市135所乡镇以上公立医疗机构，有134所完成了产权置换，改造成了股份制、混合所有制、个人独资等多种类型的医疗机构，实行民有民营。拍卖所得的近4亿元资金，进入了宿迁市医疗卫生事业发展的基金专户上。期间，并没有听说什么国有企业改制中经常出现的国有资产流失之类。
在“卖”医院之后，宿迁医疗市场的投资多元化问题得到了解决，宿迁的医疗资产迅速膨胀。
数据显示，2004年宿迁市的卫生总资产已经达到15.39亿元，比改制前的1999年的4.95亿元增加10.44亿元（其中民营资产9.65亿元），增长了210.1%，民营卫生资产占全市卫生总资产的比例由1999年的1.2%上升到2004年的62.7%。（《时代潮》2005年第18期）
现在宿迁市街头称得上是医院林立，已经拥有各类医疗机构534个，比改制前的2000年增加401个；新增卫生事业投入3.3091亿元，其中县级以上医院投入2.4734亿元，乡级卫生院投入8537万元；新增住院床位950张；吸纳中级以上卫技人员467人。
据当地官方统计显示，在全国医疗服务价格持续飙升时，改革后的宿迁市医疗服务价格连续五年下降。其中门诊费用市县级医院由1999年的75.49元降低到70.19元，下降7%；乡级医院由37.62元降低到27.84元，下降了26%。同时每日病床收费、出院者平均医药费用都是大幅下降。
而在老百姓获得更多医改好处的同时，改制后的医院也开始盈利。2003年7月10日，被金陵药业股份有限公司以7013万元占70%股权方式入主的宿迁市人民医院，实现了“资本、技术、市场”三者的最佳组合。在医院的各项费用下降的同时，宿迁市人民医院2004年业务收入已经达到9000多万元，而2005年1至6月份，医院的收入已经达到6500万元，同比增长54.2%。
原有部门利益格局、权力争斗的“篱笆墙”，在宿迁医改之风劲吹下，纷纷拆除扫荡，其意义可能更加深远。
宿迁医改“以退为进”，基于“医卫分家”的原则，将医疗服务与公共卫生的预防保健等分设，增加对公共卫生的投入。宿迁市政府推出了“一乡两院”的改革，即分别设立了乡镇卫生院和乡镇医院。乡镇卫生院由政府举办，主要承担疾病控制、预防保健、健康教育、卫生监管、农村合作医疗管理等公共卫生职能，不从事医疗活动。其人员、业务、经费隶属县级卫生行政部门管理，不从事医疗活动，人员经费列入财政预算。乡镇卫生院实行民营。
由于公立医院的产权改革，釜底抽薪，使“管办分开”这一困扰医疗卫生体制改革推进的老大难问题，得以顺利解决。卫生局长再也不具体地管医院的人、财、物，当不成“医院总院长”了。改革打开了一片新的天地，政府的职能，真正开始从办医疗服务为主，向管医疗为主转变。
《中国保险报》（2006年3月27日）就《中国青年报》所提出的宿迁医疗改革中出现的几个悖论，进行了阐述：
一是政治悖论——宿迁市卫生局局长认为，把医院卖光了，卫生局对几百个处级、科级干部的推荐权、任免权全没了，表面看权力小了，但实际上卫生局的监管力量更强了。此悖论触动了长期以来医疗机构“管办不分”的尴尬。记得宿州“眼球事件”中，当事院长同时就是卫生局副局长，曾让人唏嘘不已。但问题是，只有将医院“卖”出去才能开拓监管空间吗？为何对公立医院监管“天然疲软”，而对私立医院违规处罚却“往往更加有力”？
二是伦理悖论——私立医院全打出“公益招牌”。长期以来，我们把“公益性”与“奉献”之类的词汇联系起来，似乎“公益”与市场博弈格格不入。在宿迁市，私立医院全扛起“公益”大旗，起关键作用的未必是“奉献精神”、“社会责任”等理念，而是竞争使然。市场法则告诉我们，市场竞争越充分，竞争主体越多元，消费者就越有可能得到更多实惠。姑且不问私立医院打起来的“公益招牌”内含多大水分，我们需要反思：公立医院为何立不起“公益招牌”？是同类资源的垄断性优势使然？还是公立医院天然成不了多元竞争主体，无法让它们在市场博弈中主动去抢“公益招牌”？
三是经济悖论——看病费用降了，医院收入上去了。按“大河有水小河满”的逻辑，看病费高，医院收入才能高；降低看病费，受损的是医院。“宿迁医改”偏偏将此逻辑挑落马下：私立医院不养“闲人”，按劳按能力分收入，运营成本大大降低。而很多公立医院因为权责不分，机构膨胀，压根不考虑运营成本优化。不挤出中间存在的泡沫，投入多少钱、赚足多少钱才能填饱“正常运营”的“无底洞”？
四是评价悖论——“好模式”是否难复制。有网民认为，“宿迁模式”是医疗市场化胜利的佐证。也有研究者指出，“商业化、市场化违背了医疗卫生事业的基本规律”，“市场化不能解决医疗问题”。
可为什么非要走向极端地“化”呢？在中国，一“化”就变得可疑、危险。如谈民主自由，可以，“自由化”便不可以。这是一种置对手于不利的惯用手法。党的十四大提出在中国建立社会主义市场经济，也没有说市场化。医疗服务有没有市场？药品有没有市场？医疗卫生资源配置有没有市场？如果有市场存在，就无法回避，不能漠视。任何剑走偏锋的“改革”，都是不可取的。
有人认为，宿迁医疗改革复制困境的原因有：一、由于与医院的利益关系，主管部门对公立医院实行法人治理制度都不太愿意，更不太可能将其完全推向市场。二、要复制宿迁的模式，也不免会有能否成功的顾虑。三、缺乏敢冒敢闯、勇于担当、具有创新魄力和人格魅力的改革领头羊。四、主导改革的政府官员缺乏大视野、大气度。五、缺乏自觉削权、自我改革的医疗卫生行政领导机构。（《医院领导决策参考》2006年5月24日）
李玲的调查报告，实在选错了时机。
与所有改革一样，大约在2003年以前，在宿迁公立医院改制的高潮期，出现过太多的不安与动荡，如果此时李玲一头扎入，还能捞出不少负面的好素材。而此后，宿迁医改不断推进，期间的多数疑虑和问题，已经得到澄清解决，各项配套也不断完善，千帆已过，改革渐行渐远。虽然尚有洋河医院等几次拍卖转手、经营管理不成功的案例，但已无关宏旨。
因此，李玲的结论在宿迁没有太多的支持者。除了得不到官方的认同外，宿迁两个医院的院长，也竟然对李玲的报告“不屑一顾”。（《政道：仇和十年》）好在李玲教授只是隔山叫阵，似乎不太知道“难堪”。
两个院长，一个是鼓楼医院集团宿迁人民医院院长杨伟民。另一个是民营的宿迁钟吾医院院长赵润民。
杨伟民来到宿迁以前，是南京鼓楼医院副院长、骨科主任，南京大学附属医院副教授。他批评李玲的课题设计欠严谨，错误较多，有大量数字未经统计处理。既然对宿迁模式的调研以课题组的面目出现，就应该在课题的设计、样本、数据采集方式、对照组、文献引用这些细节上，秉持科学的态度，不能以点带面，含糊不清。否则，调研报告就容易变成“普通人走马观花的观感记录”——这大概是南京大学医学副教授对北京经济教授调研报告“不屑”的根本原因。
杨伟民教授其实还是细读了李玲的调研报告的。他结合宿迁人民医院的实例，对李玲的报告提出了多处质疑。李玲报告最厉害的地方是，以未解决“看病贵”问题来否定宿迁医改。杨伟民认为，要论证“看病贵”，至少需要三个层面令人信服的数据：抽样调查得到患者的负担、纵向比较宿迁医改前后患者的医疗负担、横向比较宿迁与周边地区患者的医疗负担。但“很遗憾，李教授的报告对这三个方面最核心，也最重要、最能说明问题的数据只字未提，相反选择了一些零散、误差大、随意性大的个案来证明，这种得到的结论怎能令人信服？”
身为北京大学博导的李玲，大抵不会不懂得这些写论文、做课题的基本方法。可她偏偏用那些经过选择的零散的不准确的见闻，是否有主题先行问题，就颇值得怀疑了。杨伟民指出调研报告中的诸多不实，这些硬伤，根本上影响了报告的真实性和可信度。
比如人工关节更换，医院与医生往往有高额的回扣或提成，在北京等一些医院比较普遍。李玲也瞅准了，报告中有段文字说：“一位50多岁的农妇手腕骨折，医生力荐换人工关节——这是我们在宿迁某医院亲眼所见。”可没想到这“亲眼一见”却很有问题。
杨伟民怀疑李玲听错了，或者根本不在场。他的理由是：目前全国尚不具备腕关节更换手术，江苏更没有开展过一例，没有一个宿迁的医生敢让农妇手腕换人工关节！李玲在报告中还说：“等到民营医院免税期满后，政府的税收也会增加。”其言下之意很清楚，政府医改是为了增加税收，不可避免，医院也会增加营利的动机和压力，结果是群众的医疗负担加重。岂知，宿迁医改将民办医院全变成非营利医疗机构，根本就不存在免税到期的问题。可见，李玲连这些基本的情况都没有搞清楚。
李玲报告中有一段使杨院长感到特别愤慨，认为严重失实。报告的原文是，“某医院是当地老百姓口碑最好的医院，即使这样的医院，该院院长介绍说，每天500多门诊病人，有近100人次的CT检查，15人次的胃镜检查，这远远比北京等城市的医院比例高”。虽然用了“某医院”，“老百姓口碑最好”，其实暗指了宿迁人民医院。杨伟民说：“怎么可能5个人中就有1个人查CT，就没有儿科、中医、妇科了？”他随机抽查了2006年5月的门诊工作量，即使把体检的人包括在内，做CT的也不过是5.77%，做胃镜的不足2%。
赵润民原是宿迁人民医院的名医。2002年，他和14名同事一起，离开了宿迁人民医院，创办了钟吾医院。3年里，股东变成了35名医生。他认为，对钟吾医院而言，收入的增长不是变着花样高收费，而是成本的压缩和效率的提高。他对李玲的报告总体上给予否定。
2006年12月7日，清华大学抛出了一份《宿迁医疗体制改革考察报告》，对江苏宿迁对公立医院进行改制的改革，给予积极的评价。这与北京大学调查宿迁的医改报告结论大相径庭。
同样的实地调查，看到同样的事实。为什么结论却不同？
应该说，原先，我对宿迁医改了解不多不深，当时也不怎么赞成“全卖”。根据国外多数国家的情况，公医院与私立医院，在医疗资源分配——而不是医院数量上，大抵各占一半左右。私立和社会力量举办的医疗机构，多数分布在高端医疗服务领域，此外，还有大量的基层私人诊所。而中国目前公立医院占90%以上，包揽了高中低专科几乎所有医疗服务，财政显然无法全部承担。引进社会力量办医，部分公立医院改制转为民营，大抵是合理的。“全卖”不妥，也可能是迫不得已的选择。但如果那么多公立医院经营不好，再不改革的话，终有一天，积疾缠身，无可奈何花落去，那时可能不得不“断腕”了。
力促宿迁医改的仇和并未因此受到牵连。他后来升任江苏副省长，再后来调任偏于西南一隅的昆明，任中共云南省委常委兼市委书记。我只是在他任副省长时，在泰州见过一面，坐在一起谈了会，未见他出语惊人，与影视作品中的那些类型化改革人物不同。到云南后，他同样以政治才能与胸怀，以特立独行的作风，掀起地方改革风暴。没有更高层面领导的支持，仇和断不敢如此“胆大妄为”，而他最后只能易地提拔使用，也说明他的改革有局限，也有阻力，眼下无法普遍推广。他至少步子迈得太快，引起的社会震动大了一些，与国学大行、中庸热门的今天时宜不合。否则，仇和就可以主政卫生部了。
江流云去，树约风来。
各种医改观点的数度交锋，一直不停地牵动着公众的神经。
各路人士也纷纷把脉中国卫生体制改革，相继开出自己的“药方”。正如对宿迁医改有截然不同的评价一样，中国新的医改也面临着向何处去的问题。中国之大，城乡差别、各区域差异，决定了医改模式、医改路径的丰富性与多样性。但判断的标准是相同的：是否有助于解决广大群众看病难、看病贵的问题，说到底，也即是否有助于中国医学和医疗卫生事业的健康发展。
111 免费医疗：并非神话的神木
来到陕北，来到神木的时候，正值白露。
我想起了古老的诗：“蒹葭苍苍，白露为霜。所谓伊人，在水一方。”
秋雨绵绵，遍地积水，看不到“白露为霜”的景象。窟野河边，芦苇破败，如同酣畅淋漓的水墨画。与壮丽雄伟的二郎山隔河相望的，是神木新城。几年不到，这个塞上小城面貌更新，真是想象不出。
忆起我第一次走陕北，是在1984年初。
寒风凛冽。我从延安至安塞、吴旗、定边，最后来到榆林和神木。在延安过的春节。一路采访，都是买票，坐长途汽车，颠簸在尘土飞扬的土石路上。我采写了《枣园又来了秧歌队》，报道了陕北发现煤海的消息。陕北农民用大块煤炭砌的院墙使我大大吃惊。
1993年冬天，神（木）府（谷）煤田已名扬全国。我随国务委员宋健率领的国务院环委会成员们，从包头、东胜，经神木到榆林，参加陕晋蒙黑三角地区的污染治理国务院现场办公会。煤炭的大规模开发，特别是小煤矿的乱采滥挖，以及土炼焦，造成了严重的污染和生态破坏。2000年我第三次到陕北，则是参加扶贫调查。当时神木财政的收入虽然有所增加，但仍未脱去贫困县的帽子。
2009年，神木再一次吸引全国人民视野的，不再是“神府大煤田”，也不是“黑三角”的生态与污染问题，而是“神木医改”。
26年的跨度，四到陕北，我目睹了神木的巨大变迁。
深圳等特区和沿海地区，创改革开放风气之先。我真的没有想到，神木会开全国医改之先。不仅是基层医疗服务体系或付费机制的问题，神木的奇迹，确实使我国的医改，达到了以“平等、公正、和谐、共享”这样一些人类终极性话语为基石的理性高度。
神木的医改，说到底就是“全民免费”医疗。当然，从严格的意义说，“全民免费”可能有些不准确。我和榆林市胡志强市长讨论过，他淡定地说，是普通百姓最基本医疗服务项目、初级卫生服务免费。这没有什么财政能不能负担的问题，一是神木这几年发达了，确实有经济实力，二是免费项目和药品的选择，都是一些最基本的。
生活在陕北北部偏远的神木县的40万城乡居民，从2009年3月开始，享受12年免费教育和全民免费医疗。他们的公共服务领域率先打破“二元”结构，实现城乡一体化均衡发展，尝试建立一个全新的医疗体系，彻底解决群众看病贵、看病难的难题。正是这个改革创新机制，吸引了全国的媒体关注。
神木县先人一步出台“全民免费医疗”，其主要内容是将城乡居民统一纳入到单一医疗保障体系。只要是神木县参加农村合作医疗和职工基本医疗保险的居民，均实行门诊医疗卡和住院报销制。实行这项政策的定点医疗机构，包括了县内7家医院、21家乡镇医院和5家药店，县外有5家北京医院、5所省级医院和5所市级医院。
报销设起付线，分档次，有限额，乡镇医院报销起付线为200元，县级医院报销起付线为400元，县境外医院为3000元。每人每年报销上限为30万元。未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的居民不享受免费医疗。该县人均将享有400元左右的财政补贴，远远高于国家医改方案规划到2010年实现人均120元补贴的标准。政府拿出财政收入的百分之八点多，即1亿多元为百姓看病买单。医疗保障范围宽，报销比例高，限制更少。
在《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》出台之前，神木县谢绝采访报道。具体执行办法，经过严密的设计和征求意见过程，当地政府和卫生、财政、药监等相关部门，对该县现有的卫生状况做了一次彻底的摸底，也对当前医疗中突出的问题做了一次详细的评估，对医疗费用报销的起付线进行了精密的计算，对全县财政收入与报销费用补贴的额度做了相当具体的比较。
神木是一个煤炭大县，是陕北能源化工基地的核心地区。2008年全县实现生产总值290亿元，人均达到6.87万元，已经远远超过全面小康社会人均生产总值3000美元的标准。财政总收入71亿元，其中地方财政收入16.7亿元，综合实力位居陕西省第一位，西部第五位，全国百强县第92位。
全民医疗在很多发达国家和发展中国家实行，并成为一个世界性的趋势。不同国家实行的全民医疗各不相同，但相同的是，政府行为都放在尽可能扩大覆盖面和设置最低付费与免费标准上，来扩大医疗和基本药物的可及性。
全民免费医疗推行后，神木县财政一年需要补贴至少1.5亿元资金，这大约占其地方财政收入的8.9%，占GDP的0.5%左右，完全在可承受范围内。
一个主要依靠能源开发迈进富裕的县份，除一部分从事相关产业行业的人迅速致富外，多数农村地区、多数农民还比较贫困。消除贫困、促进社会公平、提高一般群众保障水平，成为政府工作的着力点。在实施办法出来之后，地方政府广泛征求各界群众对《全民免费医疗实施办法》的意见和建议，当地新闻网在论坛上开通免费医疗意见征询板块，敬请广大群众积极建言献策。消息在网上一发布，立即引起众多网友的热议。
不管怎样，“神木模式”合乎政府建立医疗保障体系的基本原则，也合乎财政的基本原则。不管政府准备花费多少钱，向民众提供多少福利，最终公平实现覆盖全体民众，这种方向是对的，值得肯定。
未必是小人之虑，一切可能都需要考虑，沉着应对。
比如有人担心，免费可能将会诱导人们盲目住院，医院也可能会与患者合谋，尽可能地让患者住院。因为免费，医疗服务供应将会严重不足。对于病人，治疗到什么程度？对于那些占着床位不走的病人，应该怎么办？如果医疗费用没有控制机制，只是一个免费供应、敞开花钱的话，那么大家都会实现一种过度医疗。这都是目前面临的新问题。为此就需要引入约束患者和医院的机制，向患者提供一种激励约束机制，约束他控制住院时间，并通过他来控制医生、医院的行为。神木县政协副主席、县医院院长麻保玉曾说：“我们提前做好了准备，已经严格按照全民免费医疗实施办法进行，我们有能力当好实施全民免费医疗的主力军，把这一惠民政策落实好。”
这一些担忧在神木医改的初期或多或少地发生过，比如住院一时“人满为患”等现象。在外面，争议不断，非议不断，各种心态都有。但神木的领导却十分从容，认为这些都在可掌控之中，可解决之中。循序渐进，不断改革，从不完善到完善。
尽管神木全民免费医疗在具体实践上暴露出一些问题，与理想中的也还存在一定差距，但纵观数十年来政策方针的出台，哪一项改革是一帆风顺的呢？但改革政策最终都能够很好地落实并且惠泽全民，就是因为敢于打破陈规、大胆尝试，并且不断总结不断摸索，而不是因噎废食，遇到问题就停滞不前，退避三舍。
百姓看病，政府买单，让人感受到了政府的关怀与温暖，受到神木广大老百姓的称赞。神木县做了人们想做而难以做到的事，实现了人们多年盼望和期待的愿望。
神木医改模式突破了什么？这颇值得研究。
首先还是解放思想。神木县政府没有因为医改方面国家、省、地县和政府部门没有更高的要求就不思进取，没有老生常谈地借口“条件不成熟”、“地方财政困难”、“需要进一步调查研究可行性”等，无所作为。它关注民生，顺乎民意，从投入、医疗服务、医疗保障等一系列方面进行了体制机制的改革。全国其他地区没有类似的做法，必然要面对来自社会和媒体，甚至来自上级政府或部门官员的质疑和压力——改革，需要勇气和智慧，有“杀出一条血路”的大无畏精神。
中国的县，作为基本的行政建制和财政体制，已经存在了两千多年。我认为，神木医改最根本的经验，不是在于“全民免费医疗”，而是通过医改，在“为人民谋福利”中，把县一级地方政府改善民生的目标、责任、义务，都切实捆绑在一起，就能发挥更大的作用。
地方政府是医药费用的主要支付者，老百姓是纳税人。只有当地政府，才能够对医疗机构的行为，比如说大处方、过度治疗，比如说原本无需住院治疗的慢性病人泡长期病号等，进行有效的规范和约束。当然，这需要有理想有作为的政府，有创新有作为的官员。
没有地方政府的积极参与，没有地方政府在医改中承担更大的责任，发挥主导作用，用“无差别伴奏”，是唱不出和谐动听的“医改进行曲”来的。
从全国来看，神木县域经济发展也并非达到最高水平。在我国城市化和城市的扩张过程中，一些经济发达的县份已经融入了大中城市，渐渐从“百强县”排列中淡出。比如我的家乡浙江黄岩县，先后裂解为台州市的三个区，其发展程度当然超过西部县份。沿海地区一个工业大镇，就可达到神木发展水平。为什么神木能做的“免费医疗”，其他地方却很少去做呢？
地区经济发展不平衡，财政收入如何来支配，各有不同。穷县有穷县的用法，富县有富县的用法，怎么用好钱也反映出一种执政理念。有的乐于搞形象工程，有的喜欢突出政绩，有的撒胡椒面到处撒一点。神木政府财力如果乱花也肯定是不够的。但用在解决老百姓看病难、看病贵问题上，并及时作出了现实、平等的制度性安排，体现出了政府关注民生的政治意愿、理念和责任，这难能可贵。健康权是一项基本人权。我们追求的发展不仅仅是经济发展，更重要的是社会发展，尤其是人的发展。
一两亿元，可以建豪华气派的办公大楼，可以修建西式的高标准“文化广场”，可以把步行街、迎宾道景观灯光草坪绿化树折腾好几遍，总之可以做不少的政绩工程和面子工程。但神木政府搞的是民生工程，让老百姓病有所医，在群众最需要帮助的时候托一把。因此，应当用赞美的眼光看待这件事，还富于民，让人民群众感到温暖，确实得到实惠，这种改革应当大胆地试，去闯。也许，神木模式当下还不能在更多的地方推广，只要能坚持，至少能让40万神木人民直接享受到更好医疗福祉的机会，这本身就是“善莫大焉”。
神木县委书记郭宝成对媒体说：“这是一项让千千万万百姓获益的政策，哪个人敢说取消它？如果取消了，老百姓就首先不答应。从全民免费医疗工作目前的运转情况来看，包括就医人数、医疗机构负担、财政支出能力等，完全在我们预料和掌控之中，县上将坚定不移地推行下去。”
在提升公共服务水平、解决民生问题上，神木医改新政的思路给了我们很多很实在、很积极的启发。“全民”办不到，向困难群众倾斜总可以；免费办不到，财政多负担一些总可以，财政支出向公共事业更多的倾斜是完全可以办到的。从这个意义上说，神木县“全民免费医疗”具有标杆意义，它提供了一个方向，一个可供全国未来若干时间内参考的医疗改革方向。神木模式，注定会被当作一个标志性启蒙事件写进中国医疗改革史。
112 济宁：单病种限价付费
这次医改最大的困惑，也是最大的不协调，就是行业和部门都在“左顾右盼”，顾左右而言他。药不管药，医不改医，医保也很少对自身存在的问题下药。眼睛向外，从外部找原因。比如说，大处方，过度治疗，高收费，立即说财政投入不足，把“以药养医”说成无可奈何之举，说得理直气壮。
山东济宁医学院附属医院的改革不同，从自身做起，自身改起，因此也显得特别可贵。
济宁医学院附属医院的改革开始于2004年。
济医附院改革的着力点，是单病种付费或单病种限价。
目前，国内外医疗收费方式主要是两种：
一种是按项目收费，这也是国内普遍执行的收费方式。它包括每一项检查的费用，及各种药费和医疗技术的服务费。当然，每一个项目的收费标准都是按物价部门制定的标准。医院只承担治疗的效果责任，不承担治疗的费用责任。因此，患者的治疗费用按医疗项目叠加，因而是不确定的，甚至可以说没有上限。即使参加医保，多数也实行患者先付费，后根据目录项目报销一部分，超出部分由患者自付。
另一种是按病种付费。由医疗、物价等部门组成专门机构给每一种病定一个价，治疗哪种病就按病种一次性计价收费。笔者在欧洲一些发达国家考察时，发现按病种付费，多数由医保机构与医院谈判解决。医院既要承担治疗效果，又要对医疗费用负责，节余部分，医保按比例返给医院作为收入，同样，超出部分也由医院承担。欧洲发达国家公立医院病房的周转率高，人均也就是一个星期，很少有超过10天的，病人手术后回家或回社区诊所治疗。住院期间伙食都由院方负担，病人免交，如果一住几十天，还不把医院给吃穷了？
正因为我国医疗卫生服务和药品是按“项目”收费，在总量上没有控制，因此，许多不必要的检查项目、大处方、滥用抗生素高价药现象普遍，在很大程度上使医疗费用和药费快速上行，处于不可控的状态。这就是为什么每一次调查离谱的医疗费用或天价药事件，都往往会不了了之。
济医附院的改革，不是医院与医保控制费用上涨的一种契约，而完全是主动实行的科学管理改革与创新。其目标也十分明确，解决看病贵和群众医疗费用上涨失控问题，在每一个病种付费上，设置一个“天花板”。
武广化是山东济宁医学院附属医院的一名胸外科专家，1993年7月担任这家医院的院长。几十年的从医和担任行政领导的经历，使他深谙公立医院的诸多弊端。
他在院长这个岗位上，一干就是十年。从加强管理着手，建章立制，整顿医疗服务秩序，把济医附院搞得井井有条，建立起了优秀的学科带头人和医学人才团队。最后，他把改革的重点，指向了当前通行的收费方式。
他认为，“老百姓为什么‘看病贵’？主要是‘过度服务’所造成的。有一些不该用的药物给病人用了，不该用的耗材用了，不该检查的项目检查了，这些都属于过度服务。”
在当前，把解决收费中的乱象，全部寄希望于医务人员的职业道德思想水平，那是不现实的。
单病种限价的意义不仅在于建立一种新的付费机制，实现医护人员诊疗行为的标准化、规范化，从而降低老百姓看病的费用。不平比比皆是，谁都看得清楚。商品经济、对金钱的追求欲望，医疗卫生同样会潮平失两岸，没有了方向和限制。电视剧《柳叶刀》之类已经作践尽了日下的世风。但关于职业的、精神的质问永远存在——当今，最难求的品格就是能自我约束与完善，用高贵的精神超越“唯物质论”陷阱。
武广化“单病种限价”的改革，具有开创性，困难不少。首先是如何进行科学的测算。每一种疾病因人而异，都有多种治疗方案，花费不同。更主要的是，在国家层面上，也没有一个可资借鉴的“单病种收费”版本。这些都要进行细致的分析，做大量的工作，在动态变化和极端异象的纷繁中找出规律和普遍，可有可无的检查不做，可用可不用的高价药不用。分析每种手术和疾病治疗的共通方法和途径，这也是医学科学、医务人员安身立命的根本——多少官员专家永远无法理解和接近的，这是对医学本质的回归，被济宁医学院附属医院和武广化们跨越得简单至极。
改革需要得到大多数群众的支持，也要得到医务人员的支持。收费多，收费高，医院的收入多，这单向的线性思维，直接损害了群众的利益。其实，如果群众的付费减少，看得起病的人多了，医院把节省下来的费用返还患者后，也可以从节余的医疗费用中增加收入，这是减法中的加法。
济医附院的改革，使我们看到，每一个患者医疗费用和医院收入除了“水涨船高”的关系之外，还有一条航路是真实存在的，那就是“风正帆悬”、“直挂云帆济沧海”。这在广东高州人民医院薄利多销的模式中，也将会再一次看到。
113 成都模式：医疗国资委
我一直不太赞成分什么“市场派”与“政府主导派”。但北京大学光华管理学院刘国恩教授受聘为成都医改工作专家组组长，还是有象征意义的。
这是因为，要求政府增加财政投入、保证公立医疗机构经费作为改革先决条件，继续扩大卫生行政部门的权力，把医和药纳入计划经济的呼声一直存在，而对如何改革医药卫生行政体制自身的积习，却用功不深，费力很少，甚至部门间还在争权攘利。这一切似乎成了医改难行的环环紧扣、解不开的死结。另一派的观点则“单刀直入”，强调“管办分开”，发挥市场在配置医疗资源中的作用，通过竞争解决“看病难、看病贵”问题。
其实，“管办分开”的改革，2005年就已经在上海悄悄地启动了。黄浦江两岸总是推进中国改革开放的试验场。这一年，上海市人民政府出台了《关于推进本市三级医疗机构分离改革方案的通知》，实施政府对医疗卫生管、办职能的规范分离，改革公立医院的行政管理体制，以上海申康医院发展中心作为公立医院国有资产的出资人代表，承担政府的办医职责。这个中心是国有非营利性事业和法人，属于全额拨款的事业单位，是市级医院的国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的主体，履行国有资产出资人职责。成立伊始，上海市财政直接拨款的23家三级医院划归申康中心，在全市总计36家三级医院中占了三分之二。
这几年来，是在卫生行政体制外设立，还是在体制内建立直属部门的医院管理机构的争论，始终没有平息。一个最有可能的结果是，没有真正分开，又多了一个婆婆。
在潜伏四年之后，上海在医改上给医疗行业带来了耳目一新的震撼。
上海市卫生局和申康中心的主要职能和职责是明确的。申康中心是直属上海市政府的事业单位，接受市卫生部门的行业管理和业务指导，着力推进市级公立医疗机构改革，完善管理体制与机制，建立有效的激励和约束机制，推进公立医疗机构国有资产的进退盘活，提高办医质量和效率。这四年的运营，总体上无论是申康中心，还是医院的院长们，都感到满意，走出了医院管理上的新路。公立医院独立法人的地位也得到了落实。每家医院都想借助医改的机会，大踏步地往前走。
参与设计申康模式的一位专家说，管办分开可以借鉴国有企业改革的经验。国务院很多部门过去都有附属的国有企业，政府职能转变后，很多这类部门被取消了。政府成了行业管理者，面对所有企业，既包括国有企业，又包括民营企业，实现了管与办的分离。
其实，管办分开是所有部门、行业的共同命题，是政府职能转变必须跨越的“关隘”，舍此别无他途。不只卫生部门，工商、人事、社保部门也同样。如原来，集贸市场都是工商局举办，这对公平交易和监管都不利。后来集贸市场与工商局脱钩，政府严格有效的监管才得以实现。我想起在新华社工作时，突然在新华社多出了一家中国广告联合公司。这家原来挺红火的企业，是由国家工商局主办的。工商部门让你做广告，你能不做吗？划归新华社后相当长一段时间，就显得不那么景气，这也是从行政职权的利用和滥用，回归到市场公平竞争后的结果使然。
实际上，当年除了卫生之外，上海市还在水务、交通等系统同时实行管办分开的试点。上海市医疗卫生体制管办分开初始，申康中心就明确了自己作为医疗出资人的角色，而没有像国资那样一身兼二任，这无疑是一种进步，为后来医院的系列改革奠定了良好的基础，避免了多走弯路。
几年探索成效卓然。未来路还很长，这仅仅是开场，好戏还在后头。
果然，刘国恩教授专家组开始工作后不久，2009年底，成都市医改方案颁布。与上海“闷声改革”、不搞宣传不同，成都一开始就借助舆论，闹出了动静。
这个医改方案中，被外界认为最大亮点的是成立了医院管理局。
医管局设在国有资产管理部门办公，有人称之为“医疗国资委”。
医改方把卫生局从“办医院”，变成了“管医院”，如医院的发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等。而办医院的职能，从卫生局划到新组建的医管局。
医管局没有历史包袱，负责对现由卫生局等管理的公立医院、国有医院和公立乡镇卫生院、社区卫生服务中心等医疗卫生机构的具体管理和改革。“管办分开”——实则任何体制、机制上的变革，都无法舍此路而不由——成都市毕竟迈出了重要的一步。“医疗国资委”被赋予了改变公立医院几十年来“管办合一”局面的历史使命。
成都市发改委负责人在接受《瞭望东方周刊》记者采访时说：“医管局行使国有资产管理的职能，掌握资产的审批权、投融资的权力以及院长的选聘考核任命权，通过财务这个核心纽带去管理医院。”“从这个角度来说，初步是先成立两个综合处室，一个负责改革工作，一个进行日常管理。”
成都公立医院改由“医疗国资委”领导后，公立医院内部也进行了不少改革。首先就是医院的药品采购。其方法与南京一二级医院的药房托管类似，但又有不同，这就是“医院药品采购外包”。
在当前，无论是医院药品销售实行“零差率”，或医药完全分业，医院得不到药品销售利润的补偿，事实上都将难以为继。政府的财政投入对公立医院的补助，实际上也不可能满足占全国医疗服务90%以上的公立医院的需要。
中国的公立医构机构，是世界上最大、人数最多的公办医疗服务体系，覆盖从基层医疗、综合医疗，到专科医疗、高端医疗服务、医学科研教学的全领域。大有大的难处。事实上，全部取消各种类型医院各种医疗用药的加价收入，转由国家财政来承担也没有必要。医疗毕竟是服务业，国家只要保基本、保初级就可以了。
当前，需要用各种方式切断医院和医生与药品销售的联系。成都市医院药品采购外包给国药集团这样的大型药医流通企业。具体做法是：医药流通企业用定额补偿的办法，每年从企业利润中给医院提供补偿；但这个补偿不与药品的销售挂钩。
改革是行路，是前进，是闯关。尽管方向已经明确无疑，但仍有风险，有失败的可能。可以断言，如果处处考量如何对部门、对自己更有利，并把它作为进行重大改革判断和决策时优先考量的指标，风息浪止之时，无数最优秀分子的探索努力和心血，都有可能付诸东流。
114 高州医改：薄利多销
高州是位于粤西南的一个县级市。东近南海，南踞鉴江平原，北靠云开大山，西接广西。高州地名由高凉郡演化而来，高凉因境内高凉山而得名。据《读史方舆纪要》载：“高凉山，本名高梁。以群山森然，盛夏如秋，故名。”高州是一座古城，早在西汉时就置高凉县，后在其境内先后设置过高州、电白郡等州、府、县。进入近代后，则为茂名县。茂名市改为地级市后，茂名县则改为高州县。高州名胜古迹不少。历史上比较出名的，高州是给李白脱靴的高力士的家乡、冼夫人的故里。还有，2000年2月，江泽民在高州的“三讲”教育会议上，提出了“三个代表”重要论点。走高州，一时热遍全国。
作为一个临海的粤西山区县份，高州相对于广东省来说，经济并不太发展，不太富裕，但人口却不少，有168万，是个典型的大县穷县。
高州市人民医院改革，在2009年3月“两会”期间，成为全国关注的热点，大抵与中共中央政治局委员、广东省委书记汪洋向媒体推介有关。汪洋与高州市人民医院院长钟焕清两位全国人大代表的一番精彩对话，被各个媒体广泛报道。
高州医院在当地火爆已有一些时日。粤西山区的一个地方医院，竟然有与广东省人民医院这样的城市中心医院不相伯仲的业务量——2000年完成门诊量78.6万人次，住院量6万人次。令人惊异的是，这家医院的平均收费还不及中心城市同类医院的一半。广东省委书记汪洋要求在全省公立医院学习和推广“高州模式”，切实斩断医药采购中的腐败链条，减轻患者经济负担。
高州医院改革的基本特点是，通过市场竞争，降低医疗费用，薄利多销，实现医院的良性发展。在病人受惠的同时，医院及员工也实现多赢。
以下这组数字，说明了在正确思想指导下的“薄利多销”模式具有生命力：医院年总收入从2001年的1.3亿跃升至2009年的4.8亿；3栋17层以上的外科大楼、内科大楼和心血管大楼，让人民医院成为高州市区最有气势的建筑群之一；院内医生收入可以和珠三角地区媲美，主任级医生年薪最高可达30万以上，大大高于当地公务员的年薪。
“薄利多销”的“高州模式”受到省委书记汪洋的高度赞许。“高州能做得到，广州为什么做不到？”他建议广州大医院到高州学习，在增城、从化等地建立1—2个“高州医院”。
广东省卫生厅副厅长廖新波在其博客中称：“我们的医改，最缺的不是政策，也不是政府投入，而是正气，是高州医院的那种风清气正的作风。”
改什么？怎样改？可能有各种方法和路径。
应该说钟焕清院长对体制和机制上的弊端，有深刻的了解和洞察力。卫生经济学离不开卫生政治学，离不开医疗卫生工作的指导思想。其实不增加政府财政投入，不靠高药价、重复检查收费，不从患者那里巧取豪夺，增强医院活力、增加医院和医生收入的方法也很多。这早已为卫生经济学的理论和实践所证明。比如提高服务质量，提高服务效率，提高病房的周转率，在扩大服务群体、追求社会效益的同时增加合理的经济收益。而且，医疗品牌的影响力和对患者的凝聚效应，更能旺人气、聚千金。从这一点来说，钟焕清院长比一些医改专家和官员，高明得太多了。
和济医附院的武广化院长一样，高州医院也设计出了一整套科学的制度，对药品采购、医生用药进行严格的控制和管理。高州医院质控科科长接受采访时说：“能用便宜的绝不用贵的，能用国产的绝不用进口的，能用单种药绝不用多种药。”“假如试验显示第一代和第三代抗菌药都对病人有效，你（医生）开出第三代抗菌药，那么，你就错了，因为第三代抗菌药比第一代抗菌药贵，你多花了病人的钱。”一错再错，还有一整套行政办法，如罚款、记过、记入档案等，可能会影响以后的晋升、进修等。
严格的用药控制措施使高州医院的药品收入仅占总收入的35%，远远低于其他医院50%以上的比例。
由于受“进口比国产好，贵的比便宜好”观念的影响，有些病人和家属会主动要求用进口药品、器械。而在不影响疗效的前提下，医生会尽力说服病人用国产的、便宜的。说服不了的，则需要医生写申请，病人在申请上签名，报设备科或药品采购科，最终由院长审批。
脊柱侧弯的病人，进口矫形系统一个钉子就要5000—6000元，一个手术需要十几个钉子，而国产钉子每个只需500—600元，价格仅是进口的十分之一，用起来照样效果还不错。
近5年来，高州医院的人均住院费用一直保持在4700—5900元之间。这个费用，大抵为全国城市住院平均费用的一半。
长期以来，药品采购环节不透明、巨额回扣等灰色收入让药品价格从厂家到医院一般要翻数个“筋斗”，并最终成为“看病贵”顽疾的祸源之一。
在高州医院，院长和医院其他领导并不直接参与采购药物。采购人员从医院专家委员会随机抽取临时组成。
一名外资药企经理称，院长不干涉采购，非常难能可贵。因为“采购这块猫腻太多，没有哪个院长有决心抽手”。
高州医院目前常用药有800多种，其中国产药占到90%以上，这与我国多数城市中心医院相反。为了省钱，年收入近5亿元的高州医院几乎“抠”到极致。救护车每个月的用油量院长钟焕清要亲自过目。医院成立了3个人的缝纫组，自己做手术服和病人服，每件能省十几元。
有这么一个故事——
一天晚上，高州医院内科主治医师张健生下班回家。刚一进门，就接到一个病人的电话，“张医生，你开下门。”
张健生觉得莫名其妙：“开什么门？我已经下班回家了。”
病人说：“你不要管，开门就是了。”
他开了门，发现气喘吁吁的病人就站在他家门口。
原来，病人一直跟在张医生后面。
他将一个红包塞给张健生，“张医生，我知道你在医院不能收，现在在你家里，收了没有人知道。”
张健生坚决拒收这个红包。
事后，他告诉《南方日报》记者：“我收他一个红包有什么用？要冒那么大风险。他送我的红包最多也就是500元，我的病人不少，阳光收入比红包多多了。”
来高州医院求诊的病人，绝大多数是农民。不收红包，其实是医院长远发展的理性选择。医患的真诚和互信，要在人心交换的验证中体现。道德的坚守会给医者一种厚实的自尊和底气。
院长钟焕清语重心长地对媒体说：“农民卖猪卖牛，到这里看病，钱花完了看不好，就会认为你医院不行。”
高州医院声名鹊起。而这种价廉、质高、量大的医院发展模式，能否走出高州，推广开来，争论一直不断。否定高州模式具有推广价值的人，一直纠缠于一些细节问题。他们认为高州的做法跟“很多行业规则都有相左的地方”，“他们现在也做一些心脏手术等，这个不严格规定将会带来很多问题。如果大家都向它学习，全广东省的县级医院都去做这些（心脏）业务，那整个医疗系统都可能乱套”，“院长连汽车每次用多少汽油都要管，以控制医院汽车的用途。这在广州等大城市，尤其是我们这类大医院是不合适的。”
广州某三甲医院前院长认为：为何很多医院对高州市人民医院的经营模式不感冒？我想是因为他们走“薄利多销”路线。但当地每家医院都引进竞争同走一条路，该医院的病人也会分散到其他医院去，届时会突显其经营压力，竞争优势也不复存在。考虑到这一点，广州医院要“养家糊口”，为此都在追求经济效益最大化。
我想对于这些高学历高智商、有行医和从政经验的人来说，对“高州模式”不会有理解上的问题——任何学习都不是全盘照换，甚至连“院长每次用多少油”都要拿出来说道。令人不解的是，他们对高州医院的经验，为什么如此挑剔、钻牛角尖，最后会“想不通”呢？
对病人巧取豪夺、敛财有理，如果这种思想任其存在，任其发酵，对医疗行业和医院来说，无疑是“杀鸡取卵、饮鸩止渴”——不是一个传统或文化问题，说到底，这并不代表医学的根本精神。
“高州模式”证明，成熟的医疗服务市场需要取信于民，需要规矩，需要品牌，也需要大家共同培育和呵护。在市场上“薄利多销”会有好的回报——这是一个面向广大人民群众的综合医院的不二选择。至于“广东省县级医院都去做心脏手术”，实在是“杞人之忧”。
心广，才能路宽。医疗服务领域十分广阔，危害大的流行疾病何止十种百种。如果各家医院都办出特色，各有所长，怎么会挤到一条路上去呢？
国家新医改实施已近两年。现在，30个省市自治区的医改方案也陆续出台。顾昕、余晖、朱恒鹏等研究人员组成的课题组，对30个地方方案作了综合评估。总体认为，增量部分，即财政投资建设社区、农村合作医疗，各地积极性高，全面铺开。新农合、城镇居民基本医保也正在推进。而基本药物政策实施一年多，大多在观望，各地的文件连词句都在照抄中央医改文件上的话，没有多大进展。而改革的关键存量部分，即现在的公立医疗机构和管理体制改革，则乏善可陈，可以说基本未动。至于医疗卫生的多元化投入、民营医院，没有取得任何进展。这一分析大体是正确的。
即使新农合、社区医疗卫生服务，还要经过很多考量，有一个完善的过程。投5000—10000元，可以建一个社区卫生服务站，但要得到群众的信任和认可，远没有投钱建设那么简单。更主要的，现在各方满意的好事、能做的事都已经做了，真正触及体制机制的改革怎么办？
晚间，在中央电视台的一个节目上，见到卫生部的一位领导，拿神木的全民免费医疗说事，说这是新农合的好处。我觉得不可思议，医改从未提出给低收入群众提供免费药或免费的医疗服务，“神木模式”是当地领导和群众在医改中不声不响创造出的一个亮点，而先前在热议和解读医改方案中，“亮点”多多，恰恰未有神木这个点。
而且，少数几个亮点，构不成全部壮阔的图景，也形不成灿烂的星河。否则，“朝云暮雨，依旧十二峰前”，没有大的成效，今年能说，明年乍说新语？
我不是一个悲观主义者。记起那天离开陕北，离开神木的时候，在绵绵的秋雨中，我特地寻访了麟州古城遗址。
麟州古城又名杨家城，与杨家将有关。
据说，神木县的起名，是这古城边上的一株大树。可惜，古城遗址犹在，而大树早已不存。
我不能忘怀的是范仲淹的《麟州秋词》：“塞下秋来风景异，衡阳雁去无留意。四面边声连角起，千嶂里，长河落日孤城闭。浊酒一杯家万里，燕然未勒归无计。羌管悠悠霜满地，人不寐，将军白发征夫泪。”
黄土高岗上，雨水纵横，泥泞难行，遍地乡愁。烽火台耸立，城墙残缺。遗址内外，荒村寥落，满眼都是秋庄稼。我伫立着，怅望四野，任雨水淋湿衣衫。渐渐，对先贤由衷的敬意升起，又不禁无限感慨。
是的，这里是范仲淹驻守过的地方。想着无论居庙堂之高，还是处江湖之远的先圣，均能“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”。我想，在宋代花团锦簇一般的昌盛中，实在潜伏着不少危机。人们记住了范仲淹，不仅因为他的文学才华和清廉的人格操守。无论在西北的烽火守边中表现出的军事才能，还是在庆历新政中的改革创新，他都以天下为己任，迎难而上，披荆斩棘，从不退避畏缩。古往今来，这样的政治家军事家文学家，实在太少了。
不用思量今古，不必枉顾左右。民众呼唤，改革潮催，已时不我待。
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