血分郁热证

    赵绍琴医案

    梁某，女，62岁。患胰岛素依赖性糖尿病10年余，每日用胰岛素针剂，血糖得以控制。1年前发现尿中蛋白阳性，持续不降。诊断为糖尿病继发肾炎。半年前查出肌酐、尿素氮明显增高。近1个月来逐渐出现颜面及下肢浮肿，乏力殊甚，皮肤瘙痒，恶心欲吐，脘腹胀满，不欲饮食等症。近查肌酐442μmol/L，尿素氮19.28mmol/L，二氧化碳结合力17.07mmol/L。现症见：患者面色苍白浮肿，下肢水肿，按之凹陷不起，小便量少色白，大便不畅，夜寐梦多，心烦急躁，舌胖苔白腻，脉象濡软，按之有力。证属中阳不足，又兼血分郁热。治宜益气行水，凉血化淤，两兼顾之。药用：生黄芪30g，荆芥6g，苏叶10g，防风6g，白芷6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，茅芦根各10g，冬瓜皮30g，茯苓皮30g，大腹皮15g，槟榔10g，大黄2g。水煎服，每天1剂，7剂。

    二诊：服药后小便增多，大便畅行，面肿已消，下肢肿消大半，呕恶减轻，瘙痒尚存。脉仍濡软沉滑，舌苔白腻，继用前法进退。药用：黄芪30g，荆芥6g，苏叶10g，防风6g，白芷6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，地肤子10g，白鲜皮10g，草河车10g，冬瓜皮10g，大腹皮10g，大黄2g。水煎服，每天1剂，7剂。

    三诊：下肢浮肿全消，皮肤瘙痒大减，微觉呕恶，脘腹稍胀，舌白苔润，脉象濡滑。再以疏调三焦方法。药用：黄芪30g，荆芥6g，苏叶10g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，青陈皮各10g，木香6g，焦三仙各10g，水红花子10g，大腹皮10g，槟榔10g，大黄3g。水煎服，每天1剂，7剂。

    四诊：胀消纳增，夜寐梦多，时觉心烦，舌白苔腻，脉象濡滑，按之弦数。证属肝经郁热未清，再以前法，参以清肝方法。药用：柴胡6g，黄芩6g，川楝子6g，荆芥6g，防风6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，炒枳壳6g，竹茹10g，竹叶10g，焦三仙各10g，大腹皮10g，槟榔10g，大黄3g。水煎服，每天1剂，7剂。

    五诊：药后眠安梦减，大便日2～3行，小便如常，唯觉疲乏，余全平安。近查血肌酐282.9μmol/L，尿素氮10mmol/L，尿蛋白（±）。舌白苔润，脉象濡软，继用前法进退。药用：荆芥6g，防风6g，苏叶10g，白芷6g，生地榆10g，炒槐花10g，丹参10g，茜草10g，茅芦根各10g，焦三仙各10g，大腹皮10g，槟榔10g，大黄3g。水煎服，每天1剂，7剂。

    六诊：后以上方药加减，继服3个月，并以控制饮食，每日运动配合，肌酐、尿素氮恢复到正常水平，尿蛋白保持在（±～+）之间。

    〔按语〕糖尿病继发性肾炎肾衰，治疗较为困难。因为糖尿病属气虚者多，肾炎肾衰则为郁热。补气则增热，清热则耗气，故为两难，本案即是其例。其水肿的发生，既有气虚不运的一面，又有湿热蕴郁的一面。赵氏在治疗中采用两顾之法，一方面重用黄芪补气，另一方面群集疏风化湿、凉血化淤、利水消肿之品，使补气不碍邪，祛邪不伤正。故投之即收消肿之效。其后数诊，在大法不变的前提下，随症治之，如搔痒加地肤子、白鲜皮、草河车；腹胀满加青陈皮、木香、焦三仙：夜寐梦多加柴胡、黄芩、川楝子、竹叶、竹茹等，药随症变，症随药消，既以不变就万变——其基本治法始终如一；又有应变之变——有是症用是药。体现了在把握病机的前提下的辨证论治精神。

    （选自《赵绍琴临证验案精选》）

    叶景华医案

    沈某，男，64岁。1991年9月19日初诊：患者近半月来口渴多饮，尿多，纳多，消瘦，神疲乏力。近3天来纳差，大便秘结5天未解，头晕汗出，脘腹作胀，舌质暗红，苔黄腻中灰，脉细数；素有高血压病史。尿化验：尿糖（++++），红细胞0～1个/HP；血糖24.4mmol/L；血尿素氮17.8mmol/L，肌酐406μmol/L。确诊为糖尿病并发肾功能衰竭。证属阳明腑实，治宜通腑泄热。药用：生大黄10g，枳实10g，厚朴6g，黄连3g，山栀10g，生石膏30g，知母10g，陈皮10g，制半夏10g，甘草4g。水煎服，每天1剂。同时以生大黄15g，生牡蛎30g，煎汤保留灌肠。另以消炎丸吞服，并用胰岛素。

    二诊：服药2剂，大便通，其他情况如前，再进原方案5剂，情况好转，大便通畅，日行3次，小便量多，但舌苔仍黄腻。复查血尿素氮、肌酐、血糖均下降。前方去石膏，加制茅术15g，天花粉30g；并静滴川芎嗪，继续灌肠1周。

    三诊：服药后口渴引饮减，纳可，小便爽利，舌质红转淡。苔黄腻化薄，脉搏52次/分，血压105/75mmHg；血糖降至8.1mmol/L，停用胰岛素，改服D860，再复查肌酐106μmol/L，尿素氮3.9mmol/L。

    四诊（10月16日）：口渴引饮、多尿等情况改善，头晕乏力好转，纳可，舌质红，苔腻化，脉细。血糖6.7mmol/L。改进扶正调理之剂。药用：太子参15g，黄芪15g，天花粉30g，生大黄10g，枳实10g，苍白术各15g，丹参30g，陈皮10g，制半夏10g。于1991年9月14日出院，门诊随访，至1992年7月来院复查，肾功能、血糖均正常，一般情况好。

    〔按语〕该病例糖尿病肾病，肾功能衰竭，病情非轻，用胰岛素控制糖尿病，并重用大黄为主以通腑泄热化浊，治疗肾功能衰竭取得了缓解，中西药配合得当，故能奏效。

    （选自《叶景华医技精选》）

    湿热蕴结证

    赵绍琴医案

    李某，女，34岁。1989年10月29日初诊：患慢性间质性肾炎已10年余，近半年来恶心呕吐，烦燥不安，小便增多，后赴县医院医治，诊断为糖尿病肾病尿毒症，肾性尿崩症。经中西医结合治疗效果不明显，专程从外地来京求赵氏医治。现症见：面色暗滞，口干且渴，时恶心呕吐，腰酸乏力且痛，小便频数而量较多，大便于结，舌苔黄白且干，脉濡滑且数。化验血：尿素氮37.84mmol/L，肌酐884μmol/L，空腹血糖13.9mmol/L；尿化验：蛋白（+++），尿糖（++++）。血压180/110mmHg。证属湿热蕴结，蓄久化热，深入血分，气阴受损。治应先以清利湿热，凉血化淤方法。饮食当慎，防其恶化。药用：荆芥6g，防风6g，生地榆10g，赤芍10g，丹参10g，茜草10g，白芷6g，茅芦根各10g，大黄2g。水煎服，每天1剂，10剂。

    二诊：服上方药后，症状减轻，又服上方10剂，化验检查尿素氮18.2mmol/L，肌酐451μmol/L；尿蛋白（+++），尿糖（+++）。恶心呕吐未作，腰痛乏力消失，仍心烦梦多，头晕目眩，血压偏高，舌红苔黄且干，脉弦滑且数，再以原方加赭石10g，竹茹10g。

    三诊：服上方20余剂，查血尿素氮13.64mmol/L，肌酐318.2μmol/L，空腹血糖10mmol/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），且口干渴，尿量仍多，脉舌如前。改用益气养阴，凉血化淤方法。药用：黄芪30g，沙参10g，五味子10g，茯苓10g，山药10g，荆芥炭10g，防风6g，白芷6g，生地榆10g，茜草10g，茅芦根各10g，半夏10g，大黄2g。水煎服，每天1剂。

    四诊：服药30余剂。原有症状基本消失，饮食二便正常，精神较佳，面色红润，每日早晨1磅牛奶，清淡饮食，仍每日坚持慢步行走2小时，并已半日工作。查尿素氮10.7mmol/L，肌酐327.1μmol/L；尿蛋白（±），尿糖（±）；血糖5.6mmol/L，血红蛋白100g/L。仍用前法，改上方黄芪为50g，加补骨脂10g，继续服用。

    五诊（1990年5月30日）：来京复诊，查血尿素氮11.1mmol/L，肌酐327.8μmol/L；尿蛋白（-），尿糖（-）；空腹血糖4.4mmol/L；血红蛋白95g/L；血压120/80mmHg。又观察治疗半年余，病情稳定，恢复全日工作，无其他不适，以后定期来京复查取药。

    〔按语〕此例患者糖尿病肾病合并尿毒症，二者在治疗上互为矛盾，颇难下手，尿毒症当以清化湿热、凉血化淤为主：而糖尿病则应以益气养阴，扶正补虚为主。赵氏根据患者的舌、脉、色、症以及化验指标，综合分析认为：邪气实为主要矛盾，因此先以清化湿热、凉血化淤去除邪气。待病情稳定后，又以益气养阴、凉血化淤、分途调理为大法，相互兼顾，取效甚佳，使尿毒症、糖尿病这两个顽症均获得比较满意的疗效。

    （选自《赵绍琴临证验案精选》）

    气阴两虚证

    叶景华医案

    倪某，男，65岁。1999年5月21日初诊：患者糖尿病8年，诊断为Ⅱ型糖尿病，曾用二甲双胍、达美康等。由于用药、饮食不规律，近3年来血糖控制不理想。常感胸闷，口干，不思饮食，大便于结。现症见：精神萎靡不振，面色萎黄，下肢浮肿，舌质暗，有淤斑，苔白腻，脉沉细。血压165/83mmHg。尿化验：蛋白（+++），24小时尿蛋白定量1.97g；血红蛋白100g/L；血糖10.2mmol/L；尿素氮9.9mmol/L，肌酐115μmol/L。诊断为糖尿病肾病。证属脾肾气阴两虚，淤血阻滞。治宜健脾益肾活血。药用：何首乌15g，制黄精15g，山药12g，山茱萸10g，玄参30g，生地黄15g，黄芪30g，党参9g，赤芍9g，丹参30g，桃仁10g，葛根15g。水煎服，每天1剂。同时服用糖适平、科素亚。

    二诊：服药60天后，症状明显减轻，纳食好转，二便正常，血压稳定，尿化验：蛋白（+），尿蛋白定量24小时0.61g。血糖6.9mmol/L。尿素氮、肌酐恢复正常。自我感觉良好。随访2年，症情稳定。

    〔按语〕叶氏认为，糖尿病肾病是糖尿病的后期，脾肾亏虚则侧重于气阴两亏，在治疗上叶氏常遵循慢性病的治疗原则，以平为上，多选用平补气阴之品。在扶正的同时，叶氏还认识到淤毒是糖尿病肾病的诱发及加重因素，治疗上始终用活血化淤之法，可提高临床疗效。

    （选自《中医杂志》）

    万铭医案

    某女，53岁。2000年9月23日初诊：因眼险、双下肢浮肿16个月而入院，患者有糖尿病史4年余，曾应用降糖药物及胰岛素等措施效果不理想。现症见：眼睑、双下肢水肿，头昏，视物不清，咽干口燥，纳差，舌体适中，运动自如，舌底脉络无异常，脉细弦，沉取无力。血压206/105mmHg。眼底检查：视神经乳头水肿，眼底血管迂曲，有火焰状出血。实验室检查：尿蛋白定量5896mg/24小时，尿糖（++），红细胞（+）；血浆总蛋白45.5g/L，白蛋白26.9g/L，球蛋白18.5g/L；空腹血糖6.0mmol/L，餐后血糖7.3mmol/L；血肌酐254.7μmol/L，尿素氮12.7mmol/L。经治疗4天，情况未见显著改善，请万氏会诊。症状同上，证属水浊内停，阴虚阴亢。治宜益气养阴，解毒活血，佐以利水。药用：天花粉15g，黄芪30g，黄精20g，丹参10g，怀山药20g，杜仲15g，山萸肉10g，泽泻30g，车前草20g，茯苓皮15g，牡丹皮10g，红花10g，六月雪30g，熟大黄3g，芡实30，五味子10g，怀牛膝20g，石决明20g（先煎）；水煎服，每天1剂。知柏地黄丸8g，每日3次。同时应用胰岛素、洛汀新、尼莫地平等措施。

    二诊：1周后水肿减轻，查血压190/105mmHg，空腹血糖、肌酐、24小时尿蛋白定量变化不大。于原方加益母草20g，代赭石20g（先煎），生龙骨20g（先煎）。水煎服，每天1剂。

    二诊：半月后，见轻度水肿，查血压182/90mmHg，尿蛋白定量24小时为5047mg。标实转以阳亢为主，水肿为次。前方增怀牛膝为30g，代赭石为30g，熟大黄为6g。水煎服，每天1剂。

    三诊：20天后，水肿消退，查血压173/85mmHg，血肌酐248.8μmol/L，24小时尿蛋白定量4139mg。其水湿已去，证属浊毒内蕴，肝阳上亢。于前方去车前草、茯苓皮，加土茯苓15g；水煎服，每天1剂。并配合灌肠方（黄芪30g，生大黄16g，六月雪30g，蒲公英30g，生牡蛎30g）灌肠。

    四诊：1个月后，查血压159/751/llnHg，空腹血糖6.0mmol/L，血肌酐238.4μmol/L，24小时蛋白尿定量3980mg。守方用药1周，转入门诊治疗。

    〔按语〕万氏认为，糖尿病肾病，中医应称为“消渴病肾病水肿”，或简称“消渴病水肿”。论其病机，本病是在消渴病气阴两虚基础上发展而来，气阴两虚贯穿本病始终，且久病必淤。但临床上又常见脾气亏虚、水湿内停症状，所以气虚血淤、水湿内停是本病的基本病机。如病情进一步发展，气血俱伤，脾肾失养，浊毒内停，终可使肾元衰败，五脏受损，三焦受阻，升降失常，水湿泛滥，而转为肾衰、关格之危证。万氏认为：本例患者消渴病水肿的发生主要为消渴病治不得法，阴津持续耗伤，加之肾元禀赋有亏，终致真元虚损。肾水不足，肝木失养，肝肾阴虚，阴虚阳亢，则见头晕目花；阴虚耗气，气阴两伤，肾体劳衰，肾气不固，精微外泄，故而尿浊浮肿。本例患者虽证属阴虚阳亢，水浊内停，但其治则应益气养阴固其本，结合证情用药，才是用兵取效之道也。

    （选自《国医论坛》）

    阴阳两虚证

    祝谌予医案

    庞某，女，52岁。1992年5月15日初诊：患者患糖尿病15年，高血压5年，蛋白尿伴双下肢水肿3年。患者自诊断为糖尿病以来一直未经系统治疗，血糖、尿糖控制不满意。1987年发现高血压，血压波动在159～179/100mmHg。1989年因急性左心衰伴双下肢水肿住院，查尿蛋白（++～++++），确诊为充血性心力衰竭，糖尿病肾病。自1991年8月始，因反复感染诱发心衰加重、脑梗塞右侧偏瘫，先后3次住院，经多种西药治疗，血糖、血压极不稳定，血糖波动在3.5～14.5mmol/L，曾发生过3次低血糖昏迷。因全身高度水肿伴有低蛋白血症，虽每周输自蛋白20～40g，亦未能纠正。此时求治于祝氏。现症见：面色苍白，全身浮肿，尤以双下肢为甚。乏力神疲，右半身不遂，需人扶持，有手握力差，口干思饮，食欲极差，畏寒肢冷，尿频便糖。舌淡黯，舌下络脉淤胀，脉细弱。现服用糖适平、开搏通、心痛定、速尿等多种西药。化验：尿糖（++++），尿蛋白（++++）。证属阴阳两虚，淤血阻络，脾肾不足，水湿泛滥。治宜益气养阴，活血化淤，通阳利水。药用：黄芪50g，生地黄30g，白术10g，苍术10g，丹参30g，葛根15g，山药10g，续断15g，枸杞子10g，桂枝10g，茯苓20g，益母草30g。每天1剂，水煎服。

    二诊：服上方药40余剂，1992年7月来信述血糖、血压均较前稳定，血糖5.1～7mmol/L，血压150/90mmHg。体力增加，纳食好转，未再输白蛋白，尿蛋白（++）。以上方加减连续服8个月，1993年2月来信述，疗效显著，食欲极佳，体力精神恢复，可在室内活动，一直未发生急性心衰。近查空腹血糖5mmol/L，尿素氮26.8mmol/L，肌酐186μmol/L，尿蛋白（+）。目前除全身性水肿之外，余症均不明显，考虑脾肾阳虚，水湿不化为上，易桂附地黄汤合防己黄芪汤培补脾肾，温化水湿。药用：防己10g，黄芪50g，白术10g，桂枝10g，熟附子10g（先煎），生、熟地黄各15g，山茱萸10g，山药10g，牡丹皮12g，茯苓20g，泽泻15g，车前草30g，旱莲草15g，石韦15g。每天1剂，水煎服。

    三诊：服上方药1个月，全身水肿明显消退，但又有食欲下降。仍用初诊方加减治疗。1993年6月通信追访，化验空腹血糖6mmol/L，尿素氮17.9mmol/L，肌酐177μmol/L，血清白蛋白34g/L。尿糖（+），尿蛋白（±～+）。病情基本稳定。

    〔按语〕本病中医病机较为复杂，早期多为气阴两虚，淤血阻络，日久则脾肾不足，虚阳上亢，夹有淤血，水湿潴留，泛滥肌肤。若进一步发展可成为肾阳衰败，浊毒内停，耗伤气血；水饮不化，上凌心肺之证。本案由于病久失治，发生高血压、急性左心衰、脑梗塞、低蛋白血症、氮质血症等多种合并症，虽经多种西药救治，均未能满意控制。祝氏根据久病及肾、气血虚衰、阴阳俱虚、水湿泛滥之病机特点。始终以培补脾肾、活血利水为主治疗而达血糖、血压稳定，尿蛋白下降，低蛋白血症纠正，疗效较为满意。

    （选自《祝谌予临证验案精选》）

    朱进忠医案

    张某，女，67岁。患糖尿病15年，经中、西药物治疗曾一度好转，但近6年来，不但不再好转，且在尿中出现了大量的蛋白尿。2个多月前，又突然出现头晕头胀，心烦心悸，恶心呕吐，食纳其差，某医始作急性胃炎论治，不效，又改请中医以柴平汤2剂，诸症均减，停药10天后，诸症又剧，再用柴平汤4剂，不效。乃住某医院进行治疗，住院10天后，血压、血糖、尿糖等明显好转，饮食亦稍增加。但至14天时，突然感到咳喘气短不能平卧，发热，微恶风寒。经过详细检查确诊为肺炎。经过用大量抗生素与清热解毒、宣肺定喘中药治疗10天，诸证不减，反而更加严重，且出现浮肿尿少，腹水，恶心呕吐。再次确诊为糖尿病性酸中毒、高血压、糖尿病肾病、急性肾衰、心肌炎、肺炎、心力衰竭。医院除继续采用西药抢救外，并配合清热解毒、大黄灌肠等中药治疗5天，求治于朱氏。现症见：高热达39.5℃，咳喘，不得平卧，浮肿尿少，腹大发胀，频频恶心呕吐，口唇厥冷，心烦失眠，舌苔黄白而腻，脉浮紧促数。证属气阴大衰，痰湿阻滞，今复外感风寒，阳虚阴凝之证。攻之泻之，均所不宜；补之散之，均有所难。思小剂量祛邪多不伤正，小剂量扶正多不留邪，故用小剂量桂枝去芍加麻辛附子汤治之。药用：附子1g，桂枝1g，甘草1g，生姜1片，大枣3枚，麻黄1g，细辛0.5g，生石膏2g，防己1g。水煎服，每天1剂。

    二诊：服药1剂，喘咳稍减，腹胀稍轻，继用1剂，喘咳大减，稍能平卧，尿量增多，恶心呕吐基本消失，体温降至38℃；又服3剂，体温降至37.5℃，咳喘大部消失，水肿腹水几近消退。某医认为药量太轻，故而10倍于量加大，且服2天后病情又加剧。再次诊治，症见：腹大浮肿，发热咳喘，恶心呕吐，心烦失眠，指趾微厥，舌质淡黯，苔黄白，脉浮紧数促。证属表里合邪，外寒内饮，心肾阳虚，水饮射肺，郁而化热。治宜温阳散寒，通彻表里，通利气机。方用麻黄附子细辛汤加味。药用：附子1.5g，桂枝3g，生姜3片，甘草3g，大枣5个，细辛1g，麻黄1.5g，生石膏5g，防己3g，大腹皮3g。水煎服，每天1剂。

    三诊：服药2剂，诸症又减，继服6剂，诸症消失。尿素氮、二氧化碳结合力等也恢复正常，临床病情缓解。

    〔按语〕此例患者病情复杂，证属阳虚阴凝，饮留心下，表里合邪，反以苦寒攻下，病势更甚。《内经》谓：“壮火散气，少火生气”。朱氏认为该例患者病情危重，攻补两难。而只有“少火生气”，剂量轻微，缓慢才能达到其攻补兼施之目的，故用药量轻微，3天后疗效显著：后医不知其理，10倍于量用后，病情又剧，表明确是“壮火散气”，后复用小量用药，循序渐进，疗效显著，病情得以缓解。

    （选自《中医临证经验与方法》）

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