前列腺结核

    典型病例

    患者，男，42岁，已婚。主因尿频、尿急、伴低热2年就诊。患者于1999年始，出现尿急、尿频等症状，每日排尿15～20次，伴有低热，体温波动于37.0～38.0℃，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻等。曾口服诺氟沙星、三金片等效果不佳。患者既往有结核性胸膜炎病史，曾于25岁因肾结核切除左肾，后肌注链霉素2个月抗结核治疗。

    入院查体：一般情况可，左侧附睾可扪及6cm×3cm包块，附睾睾丸界限不清，附睾尾部及左侧输精管串珠样改变。

    （1）前列腺指诊：前列腺I°肿大，中央沟存在，质地中等表面不光滑，右侧叶可扪及黄豆大小结节，轻度压痛。

    （2）胸片：右上肺陈旧性肺结核。

    （3）B超：前列腺40mm×34mm，密度不均匀，可探及2cm×1cm低回声区。

    （4）血常规：WBC 5.6 G/L，N 67.3%，Hb 103g/L，肝肾功能未见异常，血PSA 0.6 ng/ml。

    （5）尿常规：WBC（++），RBC（+），PRO（±）。

    （6）前列腺液常规：WBC 40/HP，卵磷脂小体25%。

    （7）前列腺液涂片：抗酸杆菌（+）。

    （8）静脉肾盂造影：右肾输尿管显影好，左肾不显影，膀胱容量小，膀胱结核。

    （9）膀胱尿道镜检：膀胱容量小约200ml，膀胱内可见片状充血，前列腺部尿道扩张，尿道黏膜肥厚，精阜僵硬，射精管开口扩张。

    诊断：结核性膀胱炎，结核性前列腺炎，结核性附睾炎。

    治疗：经过异烟肼0.3g，利福平0.45g，乙胺丁醇0.75g，口服1次/晨，2周后行左侧附睾切除术，术后常规消炎对症治疗，继续口服抗结核药物14个月后体温正常，尿频尿急症状缓解。复查：B超：前列腺41mm×33mm，密度不均匀，可探及1cm×0.4cm低回声区；前列腺液常规：WBC 3～6/HP，卵磷脂小体75%；前列腺液涂片：抗酸杆菌（-）。

    一、前列腺结核的发病率

    泌尿系结核与男性生殖系结核关系密切，双侧输精管及前列腺小管均开口于后尿道，感染的尿液通过前列腺部尿道时，可进入前列腺及精囊，引起感染，所以临床上常见泌尿系结核并发男性生殖系结核。

    北京医科大学等报道352例患者中，临床上58.2%合并男性生殖系结核，上海医科大学236例患者中，32.2%有这一并发症，还有很多生殖系结核感染而无局部病征患者，故实际并发率还要高。

    临床上最明显的男性生殖系结核是附睾结核，但从病理检查的结果来看，最常发生结核的部位是前列腺，一组105例男性生殖系结核患者中，前列腺结核占95.2%，精囊结核占61.9%，附睾结核占48.5%，睾丸结核占39.5%。Medlar（1949）根据尸检分析，63%的患者前列腺、精囊、附睾三者均有感染，29%的患者仅前列腺患有结核，但无单独精囊或附睾被感染的病例，说明男性生殖系结核的原发灶在前列腺。前列腺结核虽然发病率高，但是缺乏肯定的临床症状，不行直肠指检很难发现，故临床上见到的病例远较实际为少。

    肾结核和男性生殖系结核的关系，可以从一组肾结核病例分析中证实，其中粟粒性结核患者患男性生殖系结核为13%，干酪样肾结核患者中为52%，而在空洞型结核的病例中，全部有男性生殖系结核，说明肾的病变越严重，合并男性生殖系结核病的机会越大。

    二、前列腺结核的感染途径

    男性生殖系结核究竟是来自肾结核还是主要由原发感染经血行播散引起，仍存有争论。现在认为临床上常见的肺尖部结核、骨结核、肾结核、结核性脑膜炎等都是在原发感染时，结核菌经血行播散所致。故男性生殖系结核也可能为原发感染的血行播散。附睾尾部的结核，一向认为是经前列腺、输精管到达附睾尾部的，但是通过附睾血管造影，Macmillan（1954）发现附睾尾部的血管比其他附睾部位的血运都丰富。Gow（1986）曾对20例已经证实的附睾结核患者行前列腺活检，结果只1名患者诊断有前列腺结核，虽然活检取材不多，可能遗漏了病变，但20例患者中只有1例有结核，也颇能说明附睾尾部的结核来自血行的可能性很大。有时附睾结核为患者唯一病灶，泌尿系造影及尿结核培养均为阴性，而附睾病变及窦道中可培养出结核菌。以上资料说明血行感染至少是引起男性生殖系结核的来源之一。但泌尿系原性或血源性二者何者为主，尚待进一步研究。睾丸结核多是附睾结核的直接蔓延，也可由血行感染引起。

    三、前列腺结核的病理改变

    前列腺结核大多同时侵犯双侧。早期结核病变出现于前列腺和精囊内的血管附近，黏膜下，导管口或者射精管口附近，以后可扩散到前列腺两侧叶，精囊或附睾。和其他部位的结核一样，前列腺结核早期为卡他性病变，血管周围有小而密的结核结节。黏膜下病变进一步发展，可致腺体上皮破坏消失，形成结核性肉芽肿、干酪化。干酪区可见于前列腺的任何部位，其中央坏死，周围有类上皮巨细胞围绕，最后液化或形成脓肿，坏死组织自前列腺管排出而遗留空洞。修复时纤维组织替代结核组织，整个腺体纤维化，致使前列腺呈结节状且不规则，与周围器官紧密粘连，坚硬度与癌肿相似。病变严重时可扩散到前列腺周围组织，使精囊正常组织消失，病变广泛，还可使输尿管末端狭窄。如脓肿形成，可向会阴部扩散，形成持久不愈的窦道，也可向膀胱尿道或直肠溃破，最终前列腺结核将继发感染，或经钙化而愈合。在显微镜下观察，前列腺结核表现为典型的结核结节，包括中心部位的干酪样坏死，周边的上皮样细胞、组织细胞和朗汉斯巨细胞，外周的淋巴细胞和纤维母细胞形成的肉芽肿性结节。早期病变中心并无坏死，而只在腺体周围有由组织细胞形成的小结节，中心为巨细胞，周边为淋巴细胞，整个腺体呈慢性炎症性改变。

    四、前列腺结核的临床表现

    发病年龄多见于20～40岁。前列腺精囊结核多无明显临床症状，直到附睾结核出现临床症状，行直肠指诊时才发现前列腺精囊硬结。患前列腺精囊结核者可出现血精及精液减少，如病变引起双输精管梗阻，患者失去生育能力，少数严重的前列腺结核，形成空洞并于会阴部破溃流脓形成窦道。单纯前列腺结核不并发附睾结核时，诊断比较困难，前列腺中的硬结在非特异性前列腺炎、早期前列腺癌中都能触到，应全面分析检查，诊断有困难时，可做活组织检查。严重的前列腺结核，尿道造影可见空洞状破坏，边缘部规整，精囊造影可显示输精管精囊病变，但输精管往往有梗阻狭窄，造影剂不能进入输精管到达精囊。

    Lattimer（1948）认为在前列腺结核患者，通过尿道镜检查，常可发现前列腺部尿道有3种典型变化：

    （1）在精阜近端的前列腺尿道扩张，尿道黏膜充血、增厚。

    （2）前列腺导管开口扩张，呈高尔夫球洞状。

    （3）前列腺尿道黏膜呈纵行小梁改变。

    诊断为男性生殖系结核的患者，必须了解肾脏有无结核，应做尿液的常规检查，如果尿检有异常或有结核可疑者，应进一步做尿结核菌涂片、尿结核菌培养或静脉肾盂造影。少数不典型肾结核患者，膀胱刺激症状不明显，而男性生殖系结核可能成为诊断肾结核的重要线索。

    五、前列腺结核的鉴别诊断

    虽然前列腺结核的发病在男性生殖系结核中占第1位，但是早期诊断比较困难，容易被忽视，需要与一些常见病进行鉴别。

    1.与非特异性前列腺炎相鉴别前列腺结核又称为结核性前列腺炎，其早期症状与慢性前列腺炎相同，可见前列腺液中脓细胞增多，因此临床上难以区别。常须做尿液结核菌涂片及培养，以及前列腺液及精液的结核菌检查。应注意的是对前列腺结核患者做前列腺按摩时要慎重，以防引起结核菌扩散，最好先做精液结核菌检查，在应用抗结核治疗后方考虑做前列腺按摩，进行前列腺液结核菌检查。

    2.与前列腺癌相鉴别前列腺结核可引起前列腺不规则，有坚硬的结节且固定，不易与前列腺癌区别。实际上，前列腺癌的肿块质地较结核更为坚硬，且有大小不等的结节。若癌肿已侵犯至前列腺包膜外，则肿块固定。测定血PSA、酸性磷酸酶及经直肠前列腺针吸活检术有助于诊断。

    3.与前列腺结石相鉴别在X线平片上，可见前列腺钙化影，也可以是前列腺结核的表现。但前列腺结核常伴有附睾、输精管的结核，可扪及附睾肿大或输精管有串珠样改变，再结合前列腺液检查，即可鉴别。

    六、前列腺结核对男性生育的影响

    前列腺结核往往是全身结核的局部表现，因此患者大多身体虚弱，体质较差。前列腺作为男性最大的附属性腺有分泌前列腺液等诸多功能，前列腺液是精液的重要组成部分之一，对精液液化和精子营养起重要作用。前列腺结核破坏了正常的腺体结构，影响前列腺液的分泌，妨碍精子功能。再者，前列腺结核常与精囊结核、附睾结核同时存在，精囊和附睾对男性生育能力有重要作用，尤其是附睾，如因结核而形成瘢痕挛缩、变形，可影响精子通过，因此，严重的前列腺结核可影响男性的生育能力，应及早治疗。

    七、前列腺结核的治疗

    前列腺结核的治疗和全身结核病治疗的方法相同，包括全身治疗如休息、营养等和抗结核治疗。前列腺结核用抗结核药物治疗有较好的效果，采用异烟肼，链霉素，利福平，吡嗪酰胺等为主的2种或3种药物联合应用，常规异烟肼0.3g，利福平0.45g，乙胺丁醇0.75g，1次/d，晨服，一般认为治疗时间为6～12个月，每3个月查肝功能，如异常则停药。治愈的标准是泌尿系结核症状及体征全部消失，尿液或前列腺液结核菌涂片+培养均为阴性。

    八、前列腺结核手术治疗的指征

    一般来说，前列腺结核用抗结核药物治疗效果较好，很少需要手术治疗。如果前列腺结核合并附睾结核，且附睾结核病变严重，有冷脓肿或窦道形成，则应采用手术方法切除附睾病变，可使前列腺结核病变得到控制，有利于病灶愈合。如果前列腺结核经药物治疗无效，且感染严重，有干酪化、空洞脓肿形成时，可在抗结核药物治疗的配合下，对病变部位进行手术，彻底清除前列腺病变，也可切除一部分前列腺和精囊，但此手术范围大，创伤大，并发症多，因此手术指征需严格掌握。

    肉芽肿性前列腺炎

    典型病例

    患者，男，58岁，已婚。主因排尿困难伴尿急尿频3年就诊。患者于1997年无诱因出现进行性排尿困难，伴尿频、尿急、夜尿次数增多，曾出现血尿2次，伴有不规则发热38.0～38.5℃。

    查体：

    （1）肛门指检：前列腺Ⅱ°肿大，中央沟变浅，表面不光滑，结节状，质硬，固定，压痛（+）。

    （2）血常规：正常。

    （3）尿常规：WBC（+）。

    （4）前列腺液常规：WBC 0～3/HP，卵磷脂小体75%，细菌培养：（一）。

    （5）血PSA:5ng/ml。

    （6）B超：前列腺50mm×40mm，包膜完整，密度不均匀，可探及0.3cm×0.5cm强回声区。

    （7）前列腺穿刺活检：炎性渗出物和肉芽组织，见组织细胞增生和巨细胞反应，均未见肿瘤细胞。

    诊断为：肉芽肿性前列腺炎，前列腺增生。

    治疗：给予复方新诺明2片，口服，2次/d；消炎痛栓50mg，直肠用药，2次/d；热水坐浴。1周后尿频尿急症状减轻，仍有排尿困难，遂停用抗生素，加用竹林胺10mg，2次/d；强的松5mg口服1次/d，排尿困难症状有所减轻。3个月后停药。2003年症状逐渐加重，查体同前，血PSA:4ng/ml，行TURP。病理：见到腺体细胞增生，腺泡和小导管扩张、破坏，上皮脱失，有多量炎症细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性白细胞为主伴纤维化，也可见异物巨细胞反应和假结核结节形成，但无小血管的炎症，无干酪样坏死。组织切片进行过碘酸-Schiff-PAS、Giemsa和Ziehl-Neelsen抗酸杆菌染色检查生物病原体均为阴性，故其与结核、霉菌、梅毒和寄生虫性等肉芽肿不同，为非特异性炎症。手术后排尿通畅，无发热，无尿路刺激症状。

    肉芽肿性前列腺炎是一种罕见的疾病，多为非特异性，常与近期的尿路感染有关。多半病例直肠指诊可及前列腺硬结或弥漫性硬块，与前列腺癌不易区分，故有讨论的必要性。本病曾被称为“前列腺肉芽肿”、“慢性纤维性巨细胞性前列腺炎”、“嗜酸细胞肉芽肿性前列腺炎”等。1943年，Tanner和McDonald首先描述了37例不明原因的肉芽肿性前列腺炎，以后被Symmers（1950）称为非特异性肉芽肿性前列腺炎，以与微生物感染引起的特异性者相区别。1951年Melicow提出过敏性前列腺肉芽肿。1972年Towfighi描述了继发于经尿道切除（TUR）术后的肉芽肿性前列腺炎。1984年Epstein和Hutchins将本病分为4类：即非特异性、TUR术后、特异性和过敏性肉芽肿性前列腺炎。1987年Stillwell将第4类统称为系统性肉芽肿病，包括过敏性肉芽肿和Wegener肉芽肿。

    一、发病率

    肉芽肿性前列腺炎约占前列腺良性疾病的0.8%，发病年龄为18～86岁，2/3的患者年龄为50～70岁。Kelalis（1964）统计1100例经手术治疗的前列腺炎患者，其中肉芽肿性前列腺炎108例（9.8%）。北京医科大学泌尿外科研究所马文香（1990）在580例前列腺针吸细胞学和532例前列腺标本中分别发现本病12例（2%）和9例（1.7%）。

    二、病因和分类

    Stillwell（1987）将肉芽肿性前列腺炎按病因分为4类：

    1.非特异性占70%，常继发于近期的尿路感染。

    2.经尿道术后或针吸活检术后占24%，包括TURP和TURBt，半数在术后6个月内发病。

    3.特异性占3%。病原微生物包括细菌、结核菌、布氏杆菌、梅毒螺旋体、病毒及霉菌等。其中膀胱肿瘤电切术后灌注卡介苗并发肉芽肿性前列腺炎受到广泛重视，作为膀胱灌注卡介苗并发症，其发病率为0.9%～1.3%，仅次于膀胱炎和发热的发病率。也有人对膀胱灌注卡介苗患者的前列腺进行病理检查，发现本病的发病率实际上很高（41%～75%）。从开始灌注到发现本病平均约1年时间（3～25个月）。

    4.系统性肉芽肿病占3%，为累及全身多器官的肉芽肿性疾病在前列腺局部的表现，包括过敏性肉芽肿病（Churg-Strauss综合征）和Wegener肉芽肿痛。前者常与多器官肉芽肿和哮喘有关，因肉芽肿内有明显嗜酸性细胞浸润，故又称嗜酸细胞性前列腺炎。后者为遗传性疾病，多合并呼吸道肉芽肿及脉管炎。

    三、发病机制

    肉芽肿性前列腺炎的发病与局部强烈的异物反应有关。前列腺导管阻塞是首要因素，原因包括细菌感染引发的炎症过程或外科创伤造成的组织坏死，前列腺增生也可能造成或加重前列腺导管的梗阻。感染和炎症破坏导管和腺体上皮，细胞碎片、细菌毒素和前列腺分泌物进入组织间隙，成为基质内异物，激发肉芽肿性炎症反应。肉芽肿性炎可能是局限的，也可能累及整个前列腺。炎症缓解慢，需2～3个月时间，局部被纤维结缔组织替代，质地发生变化。

    四、病理

    前列腺大体标本表面可呈结节状，切面呈结节分叶状，部分腺体有小囊腔，后可见灰白色致密区域。所有肉芽肿性前列腺炎中，结节性和弥漫性病变分别占40%和60%。

    镜下观察非特异性肉芽肿性前列腺炎为多发的、小的、非坏死性病灶，局部前列腺腺体和基质被破坏，代以大量组织细胞、上皮样细胞和各种炎症细胞形成的结节。上皮样细胞排列杂乱，或呈栅栏样排列，可见灶状泡沫组织细胞和淋巴细胞浸润。结节外有淋巴细胞，嗜酸细胞和多核白细胞。有时大片向基质浸润的上皮样细胞可能与前列腺癌混淆，免疫组化染色有助于诊断，肉芽肿性前列腺炎溶酶体染色呈阳性，而前列腺癌PSA、PAP和细胞角质素阳性。

    经尿道切除后发生的肉芽肿性前列腺炎病灶内含有风湿小结，中心为纤维素样坏死，外周环绕栅栏排列的上皮样组织细胞、淋巴细胞和巨细胞。部分病例有大量的嗜酸细胞，以前曾称之为“嗜酸细胞性肉芽肿性前列腺炎”，目前为避免混淆，已将此名称专用于过敏性肉芽肿性前列腺炎。

    特异性肉芽肿性前列腺炎经特殊染色可能找到病原菌或特异性改变，如抗酸杆菌和干酪样坏死。膀胱灌注卡介苗并发本病可能有或无干酪样坏死，有干酪样坏死病灶内更易发现抗酸杆菌，且多见于灌注早期发病的患者，一般为开始灌注3个月内，无干酪样坏死的病例多为已灌注4个月以上者。

    肉芽肿性前列腺炎合并慢性前列腺炎者约占6%，故两者关系不大。合并前列腺癌患者占6.5%，没有证据表明本病与前列腺癌相关。

    五、临床表现和诊断

    1.症状70%患者在4周内（1周～3年）有尿路感染的病史，表现为急性膀胱炎或急性前列腺炎，部分患者症状为暴发性。最常见的症状为发热、寒战和尿路刺激症状，下尿路梗阻，急性尿潴留也常见，血尿较少见。个别患者表现为感冒的症状，也有无症状而体检时发现者。

    2.体征半数以上患者直肠指诊可触及前列腺单发或多发结节，或整个前列腺弥漫变硬，其中部分病例结节或前列腺坚硬固定酷似前列腺癌，也可能软硬不一，有弹性。少数患者前列腺及结节质地并不硬，同其他良性病变。

    3.实验室检查常规化验对诊断多无帮助，部分患者血白细胞增多，血沉加快。血嗜酸细胞增加者少见，意义甚小，因除过敏性肉芽肿性前列腺炎外，其他部位真菌或寄生虫感染也有可能。大部分患者有脓尿，半数患者镜下血尿。尿培养可见革兰阴性菌。血酸性磷酸酶和碱性磷酸酶增高者很少见。血PSA可一过性升高，更易与前列腺癌混淆。Speights（1996）报道10例病理证实的非特异性肉芽肿性前列腺炎，4例血PSA＞4.0ng/ml，其中3例PSA4.0～6.0ng/ml，1例为10.1ng/ml。随诊1年后全部病例PSA均恢复正常。但需注意对PSA持续异常的病例应反复活检，除外前列腺癌。

    4.影像学检查经耻骨上B超或经直肠B超可见前列腺内有低回声结节，或前列腺回声不均，与前列腺癌相似。其他B超所见有前列腺增大，形态不规则但包膜完整等。MRI对诊断帮助不大。

    5.活检过去多用针吸活检，目前在B超引导下行前列腺穿刺活检可明确诊断，需注意发现个别与本病并发的前列腺癌。此外，即使已获得本病的诊断，在随诊中如发现可疑前列腺癌的证据，仍需再次活检。近期发生急性尿路感染，继而下尿路梗阻，同时前列腺迅速增大、变硬，出现硬结，血PSA可能升高，B超发现前列腺内低回声结节或前列腺增大，密度不均，应考虑到肉芽肿性前列腺炎的可能，需在B超引导下行前列腺穿刺活检以明确诊断。综合国内外学者的经验，肉芽肿性前列腺炎和前列腺癌鉴别要点是：肉芽肿性前列腺炎多有下尿路感染的症状，结节发生于感染症状过程中或之后，发展快，大而弥漫，有弹性，软硬不一，抗炎治疗后症状好转，结节缩小变软，PSA缓慢下降，病理活检对鉴别诊断非常必要，个别病例镜下仍不易区分，需做免疫组化染色。

    六、治疗

    肉芽肿性前列腺炎中多数病例可以观察，不做处理而自愈，但硬结的消失需要数月至数年。

    一般治疗包括热水坐浴、防治便秘等。胎盘组织浆（2ml肌注，每周2～3次，持续1个月）有助于促进硬结消失。有明显尿路感染者可抗炎治疗至少4周。对特异性感染者需针对病原微生物治疗，如抗结核治疗，一般口服异烟肼和利福平3～6个月。绝大多数BCG膀胱灌注后发生的本病无须治疗。

    Wegener综合征患者需用环磷酰胺和类固醇激素，而Churg-Strauss综合征患者只用类固醇激素。少数有严重梗阻症状的患者需行前列腺切除。需注意前列腺粘连严重，开放手术操作困难，应首选TURP。

    七、随诊和预后

    肉芽肿性前列腺炎预后良好，但过敏性者预后不乐观。绝大多数患者在几个月内症状缓解，硬结可消失，如不消失可能与病灶纤维化有关。本病极少复发。有患者在本病症状缓解数年后发生前列腺癌，需引起注意。

    前列腺痛

    典型病例

    患者，男，32岁，已婚，主因会阴部疼痛不适2年就诊，患者于2002年7月无诱因时出现会阴部疼痛，有时放散至尿道及阴囊，无发热，无尿急、尿频、血尿等，后过性生活时症状加重，伴有射精痛，但无血精，曾在外院查前列腺液常规未见异常，前列腺液培养：淋球菌（-），支原体（-），衣原体（-），精液常规未见异常。曾口服左氧氟沙星，头孢呋辛片等，效果不佳。现患者会阴部疼痛症状持续加重，精神抑郁，性欲减退，勃起功能差。查体：前列腺指诊：前列腺无肿大，中央沟存在，质地中等表面光滑，未扪及结节，无压痛，无液波感。阴茎睾丸附睾未见异常。B超：前列腺30mm×25mm，包膜完整，回声均匀，血尿常规：未见异常，前列腺液常规：WBC 3/HPF，卵磷脂小体75%。阴茎血流检测未见异常。诊断：前列腺痛。治疗：禁烟酒，禁食辛辣食物，使用消炎痛栓50mg直肠用药2次/d止痛，丙咪嗪12.5mg，2次/d抗抑郁，热水坐浴2次/d，前列腺高频热疗3次/W，4周后，患者自述疼痛减轻，遂停用丙咪嗪，继续使用消炎痛2周后症状消失。停消炎痛，停物理治疗，并使用复方玄驹等中药治疗后性功能恢复正常。

    广义来说，前列腺痛不是一个病而是一组综合征，它们都有各自的病因、症状及预后，可分为急、慢性细菌性前列腺炎，非细菌性前列腺炎及前列腺痛。狭义上讲前列腺痛为非细菌性前列腺炎的特殊类型，尤其是“骨盆疼痛综合征型”的患者，有持久或间歇性的尿频、尿急、排尿困难等不适的症状，但无泌尿系统感染病史，前列腺触诊无异常，前列腺液的涂片镜检正常及细菌培养阴性，其前列腺常无明显的炎症性病理改变。

    本病常见于20～45岁的青壮年，老年人比较少见，而且疼痛部位往往集中在会阴部、阴囊、耻骨联合上和尿道。多数前列腺疼痛的患者有精神刺激，如心情不好、压抑等，或者心理及精神刺激也可以产生前列腺疼痛的症状。

    一、病因

    前列腺痛的病因较为复杂，主要有以下几个方面。

    1.梨状肌综合征：痉挛可以引起疼痛，症状与前列腺痛的症状相似。

    2.提肛肌痉挛：如果发生痉挛、抽搐都可以引起会阴部的不舒服。

    3.肛门周围的肌肉痉挛：也可以出现这些症状。

    4.一些直肠病：比如说肛瘘、肛门憩室等炎症，或者是盆腔周围的炎症都可引起前列腺周围的一些疼痛。

    5.盆底肌肉习惯性的痉挛：可以引起整个盆底的疼痛。包括一些炎症或结核感染，或者是其他的病原体感染引起的炎症。另外男性由于心理性的因素或紧张也可以引起肌肉痉挛，这些病出现的症状可以跟前列腺疼痛相吻合。

    6.尿道痉挛：尿液也可以反流到前列腺和精囊腺，而刺激并引起前列腺痛。

    7.盆腔交感神经的过度兴奋或过度充血，都可以使盆腔产生疼痛。

    8.一般的前列腺疼痛的患者有很多都有心理和精神上的因素，所以心理问题引起前列腺疼痛的患者非常多。

    二、临床表现

    前列腺痛主要见于中青年男性，其症状也是变化多端。主要有以下4个方面。

    1.与排尿无关的“盆腔”痛：如腰骶、会阴、阴囊、尿道、阴茎、耻骨上疼痛、腹股沟、大腿根部不适。疼痛不适以会阴、腹肌沟、睾丸、腰骶、小腹耻骨弓处为主，而且阴茎和尿道更为突出。

    2.有刺激性排尿异常表现：如间歇性尿急、尿频、夜尿次数增多及排尿困难。典型者可因排精、排尿、排便而明显加重，甚者伴有射精痛。

    3.梗阻性排尿障碍症状：如排尿踌躇、尿流无力、尿线中断、变细，尿后滴沥，呈“脉冲”式排尿。前列腺痛患者尿流不正常，包括尿流迟缓，淋漓不净；尿流图见齿型波，尿流量减少，其特征为最大尿流率轻度受损或正常，而平均尿流率明显降低，或平均尿流率尚在正常低限，但排尿时间相对延长，部分病程长者可出现明显残余尿。

    4.前列腺痛患者常常伴有情绪上的紧张和不稳定，并常存在有性心理异常和严重的焦虑。

    三、检查特征

    1.前列腺按出液正常。

    2.尿流率检查见尿流图呈斜坡型、半齿型波，平均尿流率明显受损，最大尿流率多正常。

    3.膀胱镜检通常提示中、轻度膀胱颈梗阻和各种膀胱小梁形成。

    4.病程较长者B超提示明显残余尿，但前列腺正常。

    四、诊断

    如患者主诉睾丸疼痛，或者是大腿根部疼痛，腰痛、小腹疼痛，或者是会阴部有坠胀，肛门周围疼痛，出现这些症状，就要对患者进行详细的检查，到底是有菌性的前列腺炎，还是无菌性的；是急性的，还是慢性的，如果其他都不存在，各方面化验都正常，就考虑是前列腺痛。

    诊断前列腺痛时，一定要详细检查，找准病原体。同时必须排除其他的疾病后，才能考虑此病，以防止漏诊或误诊。

    五、前列腺痛的治疗

    前列腺痛的治疗，应根据其不同的临床症状，发病原因等进行治疗。如热水坐浴、会阴部的局部按摩等。如出现会阴部疼痛，排尿困难，可选用α-受体阻滞剂或地西泮等。另外，选用中药治疗似乎效果会更好。

    1.心理治疗如果因为精神压抑引起的尿道平滑肌不协调，可减少紧张情绪的发生，以利情绪的放松，能对症治疗使平滑肌解除痉挛，心理治疗往往效果比较好。

    2.自我调节一般采取下列措施：

    （1）减少久坐的时间，座椅上垫较软的软垫以减轻局部压迫。

    （2）会阴部电疗和热水坐浴以及针灸、气功治疗对本病有一定的疗效。其中热水坐浴，热水温度应控制在42～45℃之间，每次15分钟左右。

    （3）坚持提肛练习，反复收缩上提，提肛、提睾，然后放松肛门、睾丸，此种练习可改善局部血液循环。或使用盆肌训练法：放一手指入患者肛门内，嘱不用腹压而轻柔缓和地利用排便反射将手指推出，同时放松盆肌，达到扩肌与放松盆肌的作用。

    （4）多饮水，每日饮水至少3L；每周排精1～2次，以促进前列腺液的排出。

    3.阴囊壁牵拉法国内有人报道治疗前列腺痛采用的简单方法即阴囊壁牵拉法。在温暖松弛的条件下，如热浴或在被窝内用手指反复牵拉阴囊壁20～30次，以不牵痛为适宜，目的是使阴囊内膜和提睾肌松弛，部分患者可在2～3周内疼痛消失。

    4.药物治疗西药可选用解痉、镇痛药。消炎痛栓肛门内用药，2次/d，每次1个。

    5.中医治疗原则是清热利湿、解毒，辨症施治。用活血化淤，疏肝理气之方。

    6.手术治疗内收肌耻骨结节处肌止点切断术，掌握适应证，可取到有效的治疗效果。

    六、注意事项

    1.应树立战胜疾病的信心，坚持综合治疗还是有望根治的。

    2.生活起居，养成良好的生活习惯；防止过分疲劳，预防感冒，禁烟酒，忌辛辣刺激饮食；少骑自行车；性生活既不要过频也不要节欲。

    3.兴趣爱好，进行适当体育锻炼，以转移对慢性前列腺炎的心理负担，消除焦虑情绪。

    淋菌性前列腺炎

    典型病例

    患者，男。23岁，未婚，主因尿频尿急尿痛2天就诊，患者于2003年5月4日不洁性交后出现尿频，尿急，伴有尿道灼感，排尿不尽，口服氟哌酸等抗生素效果不佳，症状逐渐加重，5月6日患者尿道外口大量脓性分泌物，伴有发热、腰痛等。查体：体温37.9℃，尿道外口可见大量脓性分泌物，前列腺指诊：前列腺I°肿大，质地中等，表面光滑，未扪及结节，压痛（+）。膀胱区叩击痛（+），血常规：WBC 10.8G/L，N 82%，L 14%，尿常规：WBC（+++），尿培养：奈瑟淋球菌（+），前列腺液常规：WBC50/HPF，卵磷脂小体25%，培养：奈瑟淋球菌。诊断：淋菌性尿道炎，淋球菌前列腺炎，淋菌性膀胱炎。使用头孢哌酮/舒巴坦钠3.0静滴，2次/d，丙磺舒1.0g，口服，2次/d，2天后体温降至36.8℃，尿急尿频尿痛症状减轻，尿道口分泌物减少，7天后，患者体温正常，前列腺液常规：WBC 5/HPF，卵磷脂小体75%，培养：淋球菌（-）。

    淋菌性前列腺炎多发生在淋菌性尿道炎出现后的几周之内，并受到很多因素的影响，例如体质虚弱、酗酒、抗生素治疗不当等而引起淋菌性前列腺炎。

    淋菌性前列腺炎可以区分为急性与慢性2种，慢性淋菌性前列腺炎多是从急性迁延而来，也可以一开始就表现为慢性炎症过程，淋菌性前列腺炎患者绝大多数属于慢性淋菌性前列腺炎。既往有过淋病史者，淋菌性前列腺炎发生率在6%～29%，主要决定于是否在患淋病时得到了早期足量有效的抗菌治疗。

    淋菌性前列腺炎好发于活跃性人群，发病之前绝大多数都有过不洁的性行为和淋菌性尿道炎病史。近来报道近40%的淋菌性尿道炎患者并发有慢性淋菌性前列腺炎、精囊炎，治愈甚难。患者多有婚外性生活史。

    一、急性淋菌性前列腺炎

    急性淋菌性前列腺炎是由尿道的淋菌通过前列腺管逆行至腺体外引起感染。

    1.临床表现

    （1）常发生在急性淋病后数周，突然出现发热、畏寒、厌食、全身酸痛、恶心呕吐等全身症状。

    （2）有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，排尿困难、终末血尿、腰骶部及耻骨上区疼痛及直肠刺激症状。

    （3）如有脓肿形成可并发急性尿潴留。

    （4）检查下腹部有压痛，前列腺部位有波动感。

    2.检查尿道分泌物、前列腺液涂片镜检，可见白细胞增多，多形核白细胞内有革兰阴性双球菌，培养有淋菌菌株生长。前列腺液检查需按摩前列腺，可能引起败血症，一般禁忌采用。血常规可见中性粒细胞计数升高，尿三杯试验有典型的前列腺炎特点。形成脓肿时，B超检查可见前列腺区出现暗区反射，形态不规则，包膜带不整齐，不连续等。穿刺可抽出脓液。

    3.治疗患病后需卧床休息，多饮水，不食有刺激性食物，并对症治疗。

    （1）抗生素治疗：前列腺腺体内直接给以往注射有效的抗淋球菌药物是唯一有效的治疗方法，应该选择对淋菌敏感的广谱长效抗生素，最好同时配合口服广谱抗生素以治疗耐药的细菌以及可能存在的混合感染。对于急性淋菌性前列腺炎治疗2～4周可以使临床症状消失，而慢性期患者往往需要2～3个月的治疗才有可能治愈。

    可选菌必治1.0g，肌内注射或静注，1次/d，连续5天；或壮观霉素4.0g，1次/d，连续5日；或普鲁卡因青霉素480万U，分两侧臀部肌注，并顿服丙磺舒1g，然后继续服用氨苄青霉素0.5g，每6小时一次，同时服丙磺舒1g，2次/d，共用10日。

    （2）有脓肿形成应行外科引流，一般从会阴处切开引流。

    二、慢性淋菌性前列腺炎

    慢性淋菌性前列腺炎大部分由急性病进行而来，小部分开始即呈慢性病程，后者常是慢性后尿道炎的伴发病。但大多数是由淋菌性尿道炎治愈后，残留慢性淋菌性前列腺炎。

    1.临床表现慢性淋菌性前列腺炎患者的全身症状不明显，但精神症状常见。主要是患者顾虑不能生育或性功能障碍，到处求医，大量吃药，当疗效不佳时，反过来认为病情加重，更加忧心忡忡，造成彻夜失眠、头昏眼花、全身乏力。自感会阴部有压迫感、胀感、坠感、痒感、隐痛，或左右睾丸交替坠胀痛。

    其余尚有下列症状：

    （1）尿道口红，有时尿道有少许的白色分泌物流出，呈丝状，称淋丝，以早晨起床后，便后或尿末明显，且有尿频、排尿不尽感、尿道灼热，尿初或尿末疼痛，疼痛常放射到阴茎头和会阴部。有时出现血尿，以镜下血尿多见。

    （2）前列腺放射疼痛可达到会阴部、耻骨上、腹股沟、睾丸，偶见腹痛。

    （3）性功能低下，表现为阳痿、遗精、早泄、失眠、多梦，个别导致不育。

    （4）个别可引起全身关节等变态反应或风湿样改变。这是细菌毒素引起的过敏反应，表现为神经炎、神经痛、虹膜炎、结膜炎或关节炎。直肠指诊可触及前列腺饱满或大小正常、质稍硬、硬度不匀、无弹性、轻压痛。

    2.检查

    （1）前列腺液涂片：镜下见卵磷脂小体减少（H+少许），分布不匀，白细胞增多，每高倍视野内白细胞数超过10个，并可成堆存在，上皮细胞增多。前列腺炎严重时，前列腺液呈脓性或脓血性的液体，镜检时可见大量成堆的白细胞和上皮细胞，并有不同数量的红细胞，卵磷脂小体极少。通过涂片镜检可找到多核白细胞内有革兰阴性双球菌。前列腺液培养可用MTM（改良T-M）培养基或GC培养基，36小时有淋球菌菌株生长。但镜检及培养的阳性率往往较低，这主要是目前培养技术水平不高及前列腺本身的抗菌作用影响。

    （2）前列腺液：pH值明显升高。前列腺炎的治愈程度与前列腺液pH值恢复成正比。

    （3）尿常规：见白细胞增加。尿三杯试验第一杯尿中，肉眼可见，镜检有白细胞；第二杯尿清澈无白细胞；第三杯尿中浑浊，镜检有大量白细胞。

    （4）B型超声波检查：见前列腺形态呈栗子形，包膜光带完整，回声增强，光带增粗，光点弥漫性增多，且大小不等，分布不均匀，部分患者声像图略增大。

    3.治疗对慢性淋菌性前列腺炎患者，除积极有效的思想工作，解除患者顾虑外，嘱其多饮水、多排尿，能起到自洗尿道，帮助前列腺分泌物的排泄，减少膀胱刺激症的作用。同时忌食酒、酸、辣、浓茶、咖啡等食物，并避免长时间骑自行车，不要久动。

    在生活上，应该注意休息、大量饮水、忌酒及刺激性食物、保持外阴清洁。在治愈前禁止性生活，并不应该忽视对其配偶的诊断与治疗，因为部分淋菌性前列腺炎患者的感染源可能来自于慢性淋球菌感染的配偶。

    另外仍需采取物理、药物配合治疗及其他治疗。

    （1）物理治疗：①宜用热水浴或坐浴，并可选择红外线照射、离子透入、超短波、CO2激光散焦或电热磁疗等；②前列腺按摩可使炎症分泌物排出，每5～7日1次，4～8次为1疗程。但近来有些学者提出定期做前列腺按摩可促进淋菌在前列腺内的扩散，不主张使用；③改善前列腺血液循环的一般治疗方法也可以采用，例如会阴部热水坐浴、局部微波照射、对慢性期患者定期前列腺按摩等均有利于炎性分泌物的清除和排出。

    （2）药物治疗：药物的常用量在前列腺很难达到有效治疗浓度，效果往往欠佳。所以，在治疗上要选用穿透性强，能在前列腺中达到较高浓度的药物，并停留较长时间，才能促进炎症的吸收和消散。

    ①青霉素G 480万U加10%葡萄糖50～80ml静脉注射，1次/d，5～7日为1疗程。

    ②先锋霉素1.0g加1%利多卡因注射液4ml深部肌注，2次/d，共用10～15日。

    ③菌必治1.0g，肌注或静注，1次/d，共用7日。

    ④壮观霉素4.0g，肌注，1次/d，共用7日。

    ⑤口服药物可选用美满霉素100mg，2次/d，共用10日，或氟嗪酸200mg，2次/d，连用10天，或环丙氟哌酸500mg，2次/d，共用10日。

    ⑥中成药可选前列通、前列康、男康片。

    （3）对于难治性淋菌性前列腺炎，国内有人经输精管和尿道给药的方法进行处理。这种采用经输精管穿刺注射和尿道灌注法给药的方法，可使药液顺着前列腺小管的自然管道弥散，不但药物浓度高而且弥散范围广泛，多能迅速奏效。治疗期间要强调患者应避免熬夜、饮酒、禁止性生活，患者的妻子应同时治疗，以免再次感染。

    滴虫性前列腺炎

    典型病例

    患者，男，36岁，已婚。主因尿频伴会阴部坠胀不适3个月就诊。患者于2003年3月开始无诱因出现尿频、会阴部坠胀不适，晨起尿道口有少量白色分泌物，无发热、血尿、腰痛等，曾在外院查NG（-），CT（-），UU（-），口服阿莫西林，呋喃坦丁效果不佳。患者配偶患滴虫性阴道炎3年，使用甲硝唑系统治疗3个月后停药，现无自觉症状，性生活正常，未使用避孕套。

    查体：

    （1）前列腺指诊：前列腺无肿大，中央沟存在，质地中等，表面光滑，未扪及结节，无压痛，无液波感。

    （2）B超：前列腺36mm×35mm，密度均匀，未见异常。

    （3）血常规：未见异常。

    （4）尿常规：WBC（±）。

    （5）前列腺液常规：WBC 50/HPF，卵磷脂小体25%，阴道毛滴虫（+）。

    （6）其配偶于妇科查阴道分泌物：阴道毛滴虫（+）。

    诊断：滴虫性前列腺炎。

    治疗：患者使用甲硝唑栓500mg直肠用药，2次/d；消炎痛栓50mg，直肠用药，2次/d；热水坐浴。其配偶口服甲硝唑200mg，3次/d，治疗期间禁止性生活，3周后，患者尿频缓解，无尿道外口滴白，会阴部坠胀减轻。复查，前列腺液常规：WBC 0～3/HPF，卵磷脂小体75%，阴道毛滴虫（-）。

    滴虫是一种人体寄生虫，它寄生在前列腺中引起的前列腺炎，可称为滴虫性前列腺炎，也有学者将这种情况叫做前列腺滴虫症。滴虫性前列腺炎在临床上并不少见，但容易被忽视。究其原因，一方面是因为滴虫性前列腺炎的病因诊断（找到滴虫）比较困难；另一方面是由于临床医生多惯于将前列腺炎归因于较多见的细菌感染。

    滴虫性前列腺炎由阴道毛滴虫（trichomonas vagina.lis）引起，阴道毛滴虫呈梨形或卵圆形，大小约9.7 Ixμm×7μm。借其前端4根鞭毛的摆动前进并以波动膜的波动作螺旋运动。虫体收缩力强，常改变体形通过阻碍其前进的障碍物。

    一、临床表现

    滴虫性前列腺炎临床症状多种多样，主要表现类似于慢性前列腺炎，可以表现出排尿终末时疼痛，会阴部钝痛，直肠坠胀等不适。急性发作时，还可以出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，甚至发热等全身症状。

    二、诊断与鉴别诊断

    在男性生殖系统滴虫感染中，前列腺的滴虫感染发生率占25%～70%。该病常继发滴虫性尿道炎，发病比较缓慢。表现为尿道口有分泌物，排尿终末有刺痛，会阴和直肠钝痛或沉重感，与一般的非特异性前列腺炎相似。任何前列腺炎的患者，对抗生素治疗无效或效果差，应考虑有滴虫性前列腺炎的可能，尤其性伴侣有滴虫性阴道炎时可能性更大。

    滴虫的检出一般比较困难，即使在门诊采集新鲜的尿液或前列腺液标本进行显微镜下检查，也常常需要检查多次才能发现滴虫。此外，前列腺按摩取液时常给患者带来程度不等的疼痛与不适，所以也难于反复进行。当发现这类既有前列腺炎临床症状，抗生素治疗效果又不佳的患者时，询问一下其伴侣有无阴道滴虫病史对诊断是很有帮助的。因为男性的滴虫几乎全部来自配偶的传染，而妇女进行阴道滴虫检查则既方便又准确。

    前列腺液常规可有白细胞较多。

    前列腺液做镜检和培养，如发现滴虫，即可确诊。

    三、治疗

    1.西医治疗

    （1）口服甲硝唑0.2g，2次/d，同时对性伴侣检查治疗。

    （2）甲硝唑每次0.2g，3次/d，共用7～10日。

    （3）如合并细菌感染，应同时进行抗生素治疗。

    2.每周做1次前列腺按摩排液，并停止性生活。

    3.治疗需夫妻同治：由于滴虫可以通过性关系相互传染，往往使滴虫感染迁延不愈。因此，无论是男子直接查出滴虫，还是配偶患有滴虫性阴道炎，夫妻双方都应该共同口服甲硝唑进行治疗，若能在医生指导下正规用药，多能收到明显疗效。

    4.滴虫性前列腺炎患者还常常合并有细菌感染，治疗时不可忽视这一因素。在滴虫治愈后还应再坚持一段抗生素治疗，最好能在前列腺液细菌培养和药物敏感试验的基础上选择有效的抗生素进行治疗，其效果将较为肯定。

    5.中药治疗也可用康妇特栓剂药外擦使用。

    念珠菌性前列腺炎

    典型病例

    患者，男，25岁，未婚。主因尿频、尿道烧灼感2周加重伴发热3天就诊。患者于2004年5月开始无诱因出现尿频，伴有尿道烧灼感，排尿不尽，尿道外口无分泌物，无发热、血尿、腰痛等，曾在外院查：尿常规（一），前列腺液常规：WBC 20/HPF，卵磷脂小体50%，就诊为：慢性前列腺炎，给予头孢噻肟钠4.5静滴2次/d。使用10天后尿频症状加重伴有发热，体温最高达39.0℃。

    查体：体温38.3℃。

    （1）前列腺指诊：前列腺I°肿大，质地中等偏硬，表面光滑，未扪及结节，压痛（+）。膀胱区叩击痛（+）。

    （2）B超：前列腺40mm×30mm，密度均匀。

    （3）血常规：WBC 11.4G/L，N 67%，L 30%，肝肾功能正常。

    （4）尿常规：WBC（++），尿培养：白色念珠菌（+）。

    （5）前列腺液常规：WBC 45/HP，卵磷脂小体25%，培养：白色念珠菌。

    （6）便常规：霉菌（+）。

    诊断：真菌性前列腺炎，真菌性膀胱炎。

    治疗：停用三代头孢类抗生素，使用克霉唑栓150mg直肠用药，3次/d，清开灵20mg静滴，1次/d，碳酸氢钠片，1.0g，口服，3次/d，3天后体温降至37.2℃，2周后，患者体温正常，尿频缓解，无尿道烧灼感，复查，血常规正常，肝肾功能正常，尿常规正常，前列腺液常规：WBC 0～3/HPF，卵磷脂小体75%，培养：（-）。

    念珠菌性前列腺炎由一种称为白色念珠菌的致病菌引起，它是一种小而卵圆状能出芽的薄壁酵母状细菌。实际上人体尿液中普遍存在许多酵母状细菌，绝大部分都不致病，然而其中的白色念球菌感染时，却会引起慢性前列腺炎。

    前列腺念珠菌感染后，表现慢性前列腺炎症状，排尿终末有分泌物滴沥不尽，会阴及直肠部有不舒服感觉等，严重时引起前列腺肿大而造成前列腺部尿道的梗阻。诊断并不困难，可做前列腺液的白色念珠菌检查。方法是将前列腺液加一小滴10%氢氧化钠溶液或普通水，盖上盖玻片微微加热，然后在显微镜下观察，可见到这种菌种的细长菌丝或成群孢子体。如做培养，在葡萄糖蛋白胨琼脂基上，24～48小时室温下即见真菌生长。

    念珠菌性前列腺炎的治疗方法有：

    1.全身治疗

    （1）三苯甲咪唑（克霉唑）：1.5～3.0g/d，分3次口服。不良反应有食欲不振、胃部不适，恶心、皮疹，尿道烧灼感，白细胞下降。

    （2）5-氧脲嘧啶：100mg/（kg·d），分4次服用，如果肝功能异常，则停药。

    （3）碘化物：50%碘化钾溶液，3次/d，口服，开始每次3滴，以后每日增加1滴，直到每日30～50滴为止。

    （4）菌苗注射：含有20亿个白色念珠菌孢子体特别菌苗0.5～1ml皮下注射。

    （5）中药：可使用黄芪，黄连，黄柏，生地榆等清热解毒方剂。

    （6）碱化尿液：小苏打，每次1g，3次/d，碱化尿液不利于白色念珠菌生存。

    2.局部治疗尿道内灌注龙胆紫可杀灭白色念珠菌。

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