引言

    本章介绍由于劳动者所处的特殊环境对劳动者造成的危害、劳动保护、职业环境卫生。

    第一节 矽肺

    矽肺是由于长期吸入大量游离二氧化硅粉尘所引起，以肺部广泛的结节性纤维化为主的全身性疾病。

    接触含有10%以上游离二氧化硅的粉尘作业，称为矽尘作业。接触矽尘作业：在矿山有掘进、采矿、筛选、拌料等作业；修建水利工程、开山筑路；铸造车间的原料粉碎、配料、铸型、开箱、清砂、喷砂等作业。可以简单理解为能够产生石头粉尘的工作有可能引起矽肺。

    矽肺发病一般较慢，多在持续吸入矽尘5～10年发病，有的长达15～20年以上才发病。但若持续吸入高浓度的矽尘，1～2年内即可发病，称之为“速发型矽肺”。有的矽尘作业工人吸入矽尘浓度高、时间短，接尘期间未见发病，但在脱离矽尘作业若干年后却发现矽肺，称之为“晚发型矽肺”。

    一、临床表现

    1.症状和体征

    早期无明显症状，随着病程进展，尤其出现并发症后，症状体征才渐趋明显。最常见的症状是气短、胸痛、咳嗽、心悸，并逐渐加重和增多。体征可有干性啰音、哮鸣音、湿性啰音等，同其他慢性呼吸道疾病无明显区别。

    2.X射线

    表现较独特，比较典型的有类圆形、不规则形小阴影及大阴影，是矽肺诊断的重要依据。其他表现如肺纹理、肺门、胸膜等改变对矽肺诊断有重要的参考价值。

    3.并发症

    矽肺病人最常见的并发症是肺结核、肺及支气管感染、自发性气胸、肺心病等。其中以肺结核最常见。一旦出现并发症，则往往促进病情进展，使病情恶化，最终导致死亡。

    二、诊断

    需到当地职业病防治所或其他有职业病诊断资质的医疗卫生单位诊断，普通医院没有资格。诊断小组主要根据职业史、X射线表现，结合临床表现作出诊断，需要开具证明方才有效。且诊断证明有一定的有效期，还必须是当地的机构所出。矽肺诊断是一件十分严肃的事情，涉及医疗费用、今后生活、劳动的照顾等方面。

    三、治疗

    目前尚无治愈的办法，积极预防并发症和对症治疗，可以延缓病情进展，减轻病人痛苦，延长寿命。一般采用综合疗法。

    支持疗法包括脱离粉尘作业，另行安排适当工作。加强营养，树立战胜疾病的信心，保持心情舒畅，增强病人的抗病意志。坚持健身体育运动和呼吸锻炼，特别注意呼吸道感染。适当安排劳动和休息，生活规律化，以延缓病情进展和预防并发症的发生。

    对症疗法：按一般内科治疗方法对气短、胸痛、咳嗽及并发症进行治疗。

    目前尚无能使矽肺病变完全逆转的药物，药物的治疗主要是早期阻止矽肺的进展。

    1.克矽平具有阻止和延缓矽肺进展的作用，可用于治疗和预防。临床应用克矽平后，X射线胸片示病变发展延缓，故对I、II期矽肺有一定疗效，III期矽肺疗效不佳。对改善病人的一般情况及呼吸道症状较明显。

    用法：每周30mg/kg肌内注射，或以4%克矽平水溶液8～10mL，每日雾化吸入1次，3个月为一疗程，间隔1～2个月后，复治2～4疗程，以后每年复治2个疗程。本品雾化吸入，副作用甚少，少数病人可有一过性转氨酶升高。

    2.汉防己碱是中药汉防己科中提取的双苄基异喹啉类药物，它能使矽肺内胶原合成量减少，每日口服200～300mg。用药后病人临床症状改善，X射线胸片也有好转。对急性矽肺疗效较好。副作用主要为食欲减退、转氨酶升高、心率减慢等。

    3.其他有哌喹类（哌喹、羟基磷酸哌喹等）、铝制剂等药物。经治疗后，矽肺病人主观症状有不同程度改善，有的可延缓病情进展。

    四、预防

    因为目前矽肺尚无特效疗法，所以特别强调预防。以降低劳动场所的粉尘浓度为主要手段，我国总结多年的经验得出8字预防措施“革、水、密、风、护、管、教、查”，即：改革工艺；湿式作业；密封尘源；抽风；加强劳动保护、个人防护，戴防尘口罩等；做好防尘工作管理；开展预防矽肺知识的教育；经常检测劳动环境粉尘浓度，检查身体。

    第二节 水泥厂、石灰厂、砖瓦厂的劳动卫生

    这3类工厂的主要卫生问题是：产生粉尘，温度较高，可产生有毒有害气体。粉尘可以引起尘肺。粉尘引起的以肺部病变为主的疾病都叫做尘肺。高温可引起中暑。有害气体可引起中毒。劳动保护的任务是防尘、防暑降温及防毒。

    一、防尘

    水泥的主要成分是硅酸盐、氧化铁、氧化铝、氧化镁等，并含2%～4%的游离二氧化硅。在破碎原料、配料、出窑、球磨及包装等操作过程中均有粉尘发生。工人长期吸入这种粉尘可能产生水泥尘肺（一种硅酸盐肺）。此外，水泥及石灰遇水后，可生成氢氧化钙等碱性物质，刺激皮肤及黏膜，出现皮肤紧涩、灼热、刺痛、脱皮、皮炎甚至溃疡，引起角膜及结膜的炎症及灼伤等。

    防尘的重点是，将原料破碎拌料及传递等过程机械化，并尽量密闭起来。包装时的水泥粉尘分散度很大，浓度较高，应尽可能使用密闭包装机，要坚持使用个人防护用具，如防尘口罩、工作帽、风镜等。工人下班时用5%食醋液清洗暴露部位的皮肤，可预防皮肤损害。

    二、防暑降温

    砖瓦、石灰和水泥的焙烧窑都是高温作业，出窑前虽经过一定时间的冷却，但为提高窑的利用率，大多不可能等到完全冷却后再出窑，故工作地带的气温及辐射热均较强。防暑降温办法有：出窑前先喷水和通风，使窑内温度下降后再入窑操作；配备必要的个人防护用具，供应清凉饮料；合理组织工作班，轮班入窑，以减少接触高温的机会。

    三、防毒

    窑顶废气中有一氧化碳、二氧化硫、硫化氢及氨等有害气体，应注意防毒工作。在窑顶加料及检查时，应站到上风侧，必要时戴一氧化碳防毒面具。

    第三节 苯中毒

    苯是一种有机溶剂，有芳香气味，挥发性强，苯还是一种具有广泛用途的化工原料。苯属中等毒类，经呼吸道吸入苯蒸气或皮肤接触苯而引起的中毒，有急性、慢性之分。短期内大量吸入苯可导致急性中毒，引起中枢神经系统抑制；长期小剂量接触苯，可导致慢性中毒，损害造血系统。据统计，以制鞋和油漆行业发生苯中毒的较多，可能是这两个行业从业人员较多之故，主要是慢性中毒。其他接触到苯的作业还有：苯的提炼、生产过程，香料、合成橡胶、合成塑料、合成纤维、染料等的生产制造，印刷、制革、制药、室内装潢等。

    一、临床表现

    1.急性中毒是由于短时间在通风不良的作业场所例如在密闭船舱、室内喷涂时吸入大量苯蒸气而引起。主要表现为中枢神经系统症状，轻者出现黏膜刺激症状，病人诉头痛、头晕、恶心、呕吐等，随后出现兴奋或酒醉状态，严重时发生昏迷、抽搐、血压下降、呼吸和循环衰竭。目前急性中毒罕见。个别病例可有心室颤动。

    2.慢性中毒以造血系统损害为主，表现为月经量多，皮肤紫癜、牙龈出血，常伴有头晕、头痛、乏力、失眠、记忆力减退等神经衰弱症候群。实验室检验以白细胞数减少最常见，主要为中性粒细胞减少，白细胞数低于4×109/L有诊断意义。此外，血小板亦出现降低，血小板数减至80×109/L有诊断意义。出血倾向与血小板数往往不平行。中毒晚期可出现全血细胞减少，致再生障碍性贫血。苯尚可引起白血病。

    3局部作用皮肤经常直接接触苯，可因脱脂而变干燥、脱屑以致皲裂，有的出现过敏性湿疹。

    二、诊断依据

    1.急性中毒

    （1）有短期内吸入大量高浓度苯蒸气或误服苯的病史。

    （2）轻症出现黏膜刺激症状，酒醉步态（头晕、头痛、恶心、步态蹒跚等）。严重时表现为中毒性脑病，昏迷、抽搐、血压下降、肺水肿，以致呼吸及循环衰竭。

    （3）现场环境空气中苯的浓度超过卫生标准。（我国车间空气中最高容许浓度为40mg/m3，潜艇90天容许浓度为3mg/m3）。

    2.慢性中毒

    （1）轻度中毒：①有与高浓度苯接触史或被苯污染环境中长期生活史；②有轻重不同的神经衰弱综合征；③血白细胞计数持续低于4.0×109/L，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，且血小板持续低于80.0×109/L。

    （2）重度中毒：除上述临床征候外，全血细胞减少。晚期出现中毒性再生障碍性贫血，或骨髓保留局灶性增生和红细胞无效性生成。慢性重度苯中毒可致白血病。

    三、预防

    要采用综合性的预防措施：

    1.以无毒或低毒的物质代替苯如喷漆作业中改用无苯稀料，制药工业以乙醇代苯作萃取剂，印刷工业中以汽油代替苯作溶剂。用对血液系统影响不明显的甲苯、二甲苯代替作溶剂，但高浓度的甲苯、二甲苯对中枢神经的麻醉作用和黏膜刺激作用均较苯强烈。

    2.改革生产工艺在现今乡镇制鞋行业中用含苯80%左右的氯丁胶作粘胶剂是重度苯中毒高发的主要原因，因此改用无苯胶，改革生产方式，以达到工作人员不接触或少接触苯的目的。对喷漆业，根据具体情况采用静电喷漆、自动化淋漆、浸漆等。

    3.通风排毒使用苯的操作在排毒罩内进行，排出的气体要进行回收处理，以防污染大气环境。

    4.卫生保健措施对苯作业现场进行定期的劳动卫生调查和空气中苯浓度的测定。对劳动防护设备加强管理，注意维修及更新，以防失效。在特殊作业环境下无法降低空气中苯浓度的工作带，应教育工人加强个人防护，戴防苯口罩或使用送风式面罩，戴手套。

    对企业管理人员和工人要加强宣传教育，使他们了解苯的毒性及预防苯中毒的基本知识，增强自我保健意识，切忌不恰当地使用苯，禁止在印刷行业用苯作为清洗手、油墨的清洁剂等。

    苯作业工人进行定期体检，制定工人就业前及工作后定期体检制度，重点在血液系统指标的检查，对具有从事苯作业的职业禁忌症者，如患有中枢神经系统性疾病、精神病、血液系统疾病及肝、肾器质性病变者，都不宜从事接触苯的工作。

    四、治疗与护理

    1.慢性苯中毒脱离有毒环境，不再从事该职业。血液损害按一般血液病治疗。

    2.急性苯中毒的抢救措施因吸入苯蒸气而发生的急性苯中毒，应立即把患者移至空气清新处，脱去被苯污染的衣服，清除身体表面污染物。吸氧，保持呼吸道通畅。给予精神安慰，绝对静卧，防止过分躁动。

    因口服苯而发生的急性中毒，可用1：5000高锰酸钾溶液或温水反复洗胃。

    忌用肾上腺素或麻黄素。

    急性苯中毒无特效解毒剂，可静脉注射大量维生素C，葡萄糖醛酸酯钠（肝泰乐）0.4g加入葡萄糖液中静脉点滴，有辅助解毒作用。

    密切观察病情变化，给予必要的对症处理。

    第四节 农民肺

    农民肺是由于吸入含有嗜热放线菌的有机粉尘所引起的外源性变应性肺泡炎，可以在肺内形成巨噬细胞性肉芽肿和肺间质纤维化。

    农民肺以秋收时节最多见，其原因是秋收时节农民大量接触发霉的粮草、柴禾、饲料、粮食后，霉菌随粉尘被人吸入而发生肺部病变。主要症状为发热、咳嗽、胸闷、气短等，用抗生素、抗痨药物治疗无效。如果长期接触霉尘，可致上述症状反复发作，并逐渐加重，最终使肺组织纤维化，造成肺气肿、支气管扩张甚至癌症等。此病到晚期还可导致并发肺心病，出现紫绀、心慌、浮肿等心衰体征。此病常被误诊为慢性气管炎、哮喘、肺结核等。

    预防

    农民肺的致病菌极微小，直径仅1μm，能穿过数层纱布和口罩进入气管和肺泡。普通口罩不能有效地预防农民肺。要采取以下措施：

    （1）防霉。在秋收时节，减少收回储藏的禾草、柴草、粮食、饲料发霉。收回的粮草要晒干，防止雨淋，储藏时要选择地势高、干燥通风的地方。

    （2）改善作业条件，降低粉尘浓度。对机房要施行吸尘或含湿作业，机口出料间应密闭，以防粉尘飞扬。对漏气的管道、布袋要及时检查修补，或安装旋风式集尘器，或布袋滤尘器。

    （3）做好个人防护。脱粒、扬粮或粮米加工时，要站在上风处操作，要戴双层防尘口罩（防疫部门有防尘口罩）。喂牲口时，要把饲料、饲草喷湿饲喂；堆放、翻晒粮草、饲草、柴禾时，操作者要戴双层防尘口罩。饲料、禾草在粉碎加工时也要有好的防尘设备，操作者也要戴双层防尘口罩。不要用发过霉的野草、稻草、谷草铺床。

    第五节 稻田皮炎

    稻田皮炎是指农民在稻田工作时，由于禽类血吸虫尾蚴或其他理化因素所致引起的皮肤病的总称，以皮肤瘙痒、发热、继发丘疹、水疱，甚则糜烂、渗液等为主症。在水田中劳动的农民，由于水温偏高，浸渍时间过长，田水偏碱性加之机械性摩擦皮肤等，容易发生稻田性皮炎。

    稻田皮炎是农业劳动者从事水稻耕作过程中发生的一种皮肤病，临床分为两型。其中最常见的为禽畜类血吸虫尾蚴皮炎和浸渍糜烂型皮炎两种。

    一、症状

    一般在连续下田工作3～5d后发病。初发时在手指或脚趾间及其周围皮肤肿胀发白，起皱，呈浸渍现象。继之表皮剥脱，露出红色糜烂面。在掌跖部可出现针头至黄豆大蜂窝状、点状角质剥脱。并感到瘙痒及疼痛。若能停止下水，数天内可自愈。严重者可并发局部感染。

    1.浸渍糜烂型

    皮炎多见于气温较高的南方地区，一般在稻田连续劳动2～5d发病。表现：①自觉疼痛或瘙痒；②皮损特点为初起指（趾）缝皮肤肿胀，浸渍发白，如继续下田劳动，可出现表皮剥脱、糜烂、渗液。甲沟表皮剥脱，甲沟炎或甲损伤，掌跖蜂窝状角层剥蚀发生虫食状凹陷；③一般在连续下田劳动2～5d后发病；④病程有自限性，如停止下田，1周即可痊愈；⑤易继发感染。

    2.禽畜血吸虫尾蚴型

    皮炎禽畜类血吸虫尾蚴皮炎又称“鸭怪”，是由鸭、牛、羊等家禽、家畜类血吸虫尾蚴钻入皮肤内所引起的局部炎症反应，皮肤上出现红斑、丘疹，自觉剧痒。人在水中含有这种尾蚴的稻田里劳动5～30min即可发病。表现：①自觉剧痒或刺痛；②皮损特点为皮损处先痒，继而出现红斑，数小时内可发展成丘疹、丘疱疹，如绿豆至黄豆大，散在或密集分布；③一般下田5～30min后发病；④主要发生在接触水的部位，如小腿、手和前臂，而陷于泥中的足往往不发疹；⑤病程有自限性，如不下田1～2周痊愈。

    二、治疗和预防

    以干燥、收敛，防治继发感染为原则。浸渍时撒扑锻白矾粉（枯矾10g，氧化锌20g，滑石粉70g），保持局部干燥。糜烂时外擦龙胆紫液，如渗出明显或有感染时，可用1：5000高锰酸钾溶液湿敷。必要时服用抗生素。

    预防稻田皮炎的方法是：调整劳动时间，实行干湿轮作，改进操作方法。加强个人防护，穿长筒胶靴，在下田前，用凡士林等油类擦手足，或用20%松香乙醇涂擦。收工后用12.5%明矾或3%食盐水浸泡15min，可预防糜烂发生。

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