第一节 地方性氟中毒

    地方性氟病是由于一定地区的外环境中氟元素过多，而致生活在该环境中的居民长期摄入过量氟所引起的一种全身性慢性疾病，以牙釉质损害、骨质增生硬化或变曲变形为主要特征。因为该病具有明显的地区性，因而称为地方性氟病，又称地方性氟中毒。

    一、流行类型

    依照引起本病的氟的来源，可将本病的流行类型分为饮水型、生活燃煤污染型、食物型。

    1.饮水型

    饮水中的含氟量过高，长年饮用所致。我国大部分病区为饮水型。

    （1）浅层地下水病区。浅层地下水中氟含量高。

    （2）深层地下水病区。当深层地下水流经高氟矿床或高氟基岩时，使地下水含氟量增高。

    （3）泉水和地热水病区。泉水和地热水中氟含量高，居民直接饮用泉水或受其影响的浅井水即可引起氟中毒流行。

    （4）富氟岩矿高氟水病区。

    2.生活燃煤污染型

    在烹调、采暖过程中，氟含量很高的劣质煤炭燃烧，污染了室内空气、食物、饮水，使居民摄氟量过大而引起的地方性氟病被称为生活燃煤污染型。

    造成室内空气污染的原因是燃煤方式落后，无排气抽烟装置。室内空气中氟浓度超标，又使在室内储存、熏烤的粮菜遭致污染，从而使食物中氟含量增高。

    3.食物型

    以食物为摄氟介质所引起的地方性氟病。

    二、临床表现

    1.氟斑牙

    氟斑牙是地方性氟病出现最早的特异性体征，其敏感人群为恒牙萌发期的儿童，主要表现为恒牙颜色改变：轻者直白但无光泽；稍重者发黄或黄褐色，这种人最多；再重者可成酱油色；进一步牙釉质可出现点状、片状剥脱，此种改变被称之为釉面缺损。此时整个牙齿变脆，易磨损、碎裂脱落。

    2.氟骨症

    （1）症状：以疼痛为主。本病起病缓慢，早期症状多不特异，表现为颈肩、腰背部疼痛，并逐渐扩展至四肢、足根等部位。疼痛呈持续性，无红肿发热等炎症表现，与天气气候变化无关。疼痛的性质为酸痛，重症病人可出现刺痛或刀割样疼，病人活动受限，咳嗽、翻身、大小便、触碰常使疼痛加剧。大多数病人早晨起床后疼痛明显，稍事活动后减轻。若椎间孔处骨质增生压迫，可产生感觉异常，如肢体皮肤麻木、刺疼、蚁走感或疼温觉减退等。全身肌肉紧束感明显，或出现肌肉松弛、握力下降、下肢抬举无力等。除上述症状外，大多数病人可有胃肠功能紊乱和神经衰弱症状群，如腹胀、乏力、食欲不振。腹泻或便秘、头痛、头晕、失眠、心悸等。

    （2）体征：

    1）骨质硬化。由于骨质增生硬化及软组织骨化，病人可出现骨关节僵直和功能障碍。上肢以肩关节、肘关节最易受累，出现强直、变形、固定于曲屈位；下肢以膝关节伸屈不利、强直为主要体征。当关节、髋关节受累时，则可出现“4”字征阳性。（站立位，患病侧外踝尖搭在另一侧膝关节上，如果疼痛加重或不能完成此动作为阳性。）脊柱生理弯曲消失，活动范围变小，致使头颅躯干前屈、后仰、左右转动受限；重症病人从颈椎到腰椎各个椎体融合在一起，固定于挺直状态或弯曲状态。

    2）骨质疏松。由于骨钙游离、骨质疏松，部分病人以骨骼弯曲、变形为主要体征。弯曲变形以脊柱和下肢长管骨为主要部位，可形成不同程度的弯腰驼背、“X”形或“O”形腿。严重的脊柱弯曲可达90度以上，致使下颌与胸骨柄接触，或胸骨与耻骨接触。此种严重的脊柱弯曲常使胸廓、骨盆变形，内脏受压。

    3）混合。氟骨症病人混合型居多，常同时具有硬化型和疏松型体征。

    （3）X射线表现：骨质及骨密度改变；骨周改变；关节改变。

    （4）临床分度：①轻度。有颈、肩、腰、腿及其他关节疼痛等自觉症状，而无阳性体征，能从事正常体力劳动。②中度。颈、肩、腰、腿及其他关节疼痛加重，并有躯干和四肢大关节运动受限，劳动能力受到不同程度的影响。③重度。一个或多个大关节屈曲、强直，出现肌肉痉挛或废用性萎缩；脊柱、骨盆关节骨性融合，病人出现严重的弯腰驼背或脊柱僵直，生活不能自理，丧失劳动能力。

    三、诊断

    1.氟斑牙诊断依据

    出生并长期生活于高氟地区，或在恒齿萌发期迁居于高氟地区，牙齿出现白垩、着色、缺损等改变，并排除其他原因（如四环素牙、釉质发育不良、烟茶色素沉积等）者，即可诊断为氟斑牙。

    2.氟骨症诊断依据

    （1）流行病学资料。生活于高氟区，饮用高氟水或经食物、空气等介质摄入过量氟。

    （2）临床资料。患有氟斑牙（成年后迁入高氟区者则可无氟斑牙），出现肢体或躯干运动障碍，具备骨关节僵直或骨骼弯曲变形者。

    （3）X射线表现。出现骨质增生硬化或疏松软化等X射线征像，并有明显的骨周变化、骨关节变化。

    （4）尿氟含量。用国家统一规定的方法测定尿氟，其含量超过正常值。

    四、预防

    1.改水降氟

    浅层地下水含氟量高，可开掘深井，饮用深层地下水；或开渠引水，引来水质清洁、含氟量低的地面水。

    2.饮用水除氟

    对含氟较高的水源，如改变水源有困难时，可采用除氟降氟方法。国内多用活性氧化铝、硫酸铝、氯化铝、羟基氧化铝等除氟制剂。

    3.其他措施

    对于煤烟型地方氟病病区，可使用含氟量低的生活用煤，并改良炉灶加强排烟措施，使室内空气氟浓度降低；高氟区避免使用含氟量高的磷肥和含氟农药；不用煤炉烘烤粮食或其他食物；防止含氟的工业“三废”向环境中排放。

    五、治疗

    1.钙片维生素D疗法

    成人每日口服钙片1～3g，并注射维生素D15000IU，需连用3～6个月。此方法有调节钙、磷代谢作用，并能减少氟在胃肠道内吸收。

    2.氢氧化铝凝胶

    每次口服10～20mL，每日3次连服3～6个月。此法主要减少氟的吸收，适用于暂未改水或改水后氟浓度仍较高地区的病人。

    3.氟宁片系

    蛇纹石复方制剂，每次100mg，每日3次，3个月为一疗程。

    4.中医中药

    以补肾、清热、化淤、止痛为治疗原则，国内研究者采用苁蓉丸治疗中、重度氟骨症，效果良好。

    5.氟斑牙的处理

    对于着色型氟斑牙可用斑牙净等脱色剂经常涂擦；对于白垩状改变或釉质缺损可用复合树脂涂抹或光固化材料修复。

    第二节 碘缺乏病

    一、概述

    由于环境碘的水平过低，机体摄入碘量不能满足生理需要，从而引起的一系列疾病称为碘缺乏病，它包括地方性甲状腺肿、地方性克汀病、地方性亚临床克汀病，以及胚胎期缺碘所导致的流产、早产、死胎等。

    碘缺乏病患病率山区高于丘陵，丘陵高于平原，内陆高于沿海，农村高于城市。近年来，我国居民普遍食用加碘盐，碘缺乏病已大为减少，且症状较轻。地方性碘缺乏病可见于任何年龄组，但以儿童青少年为高发人群。7岁以后随着身体生长速度加快，对甲状腺激素需要量相对增加，此时如摄碘量不足，可引起甲状腺肿大。不同性别之间患病率差别不大，但15～20岁之间的女性略高于男性，40岁以后男女患病率均逐渐下降。

    碘是人体重要的微量元素，在体内参与甲状腺激素的合成。当机体缺碘时，甲状腺合成甲状腺激素的功能受阻，导致血液中甲状腺激素水平低下，从而使脑垂体前叶促甲状腺激素（TSH）的分泌反馈性增加，促使甲状腺组织增生肥大。

    胎儿时期缺碘直接影响大脑皮层、基底核以及内耳的发育，造成出生后智力低下，听力、语言障碍等不可逆转的缺陷。这种损害作用主要发生在妊娠期3～6个月期间。若出生以后继续缺碘，甲状腺激素水平低下，将直接影响神经细胞树突、髓鞘和胶质细胞发育，均可加重上述神经损害症状。

    环境中某些化学物质可妨碍甲状腺组织对碘的浓集，抑制甲状腺激素的合成，也可引起甲状腺肿大。例如硫氰酸盐、高硬度水、高氟水等。

    二、地方性甲状腺肿

    （一）症状与体征

    1.甲状腺肿大

    甲状腺常缓慢增大，病人多不知道发病的确切时间，一般除颈部变粗外无其他症状，多在健康体检、兵役体检或地方病调查时被发现。

    2.压迫症状

    当甲状腺肿大到一定程度时，压迫周围组织器官可产生相应症状。如呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难、面颈部淤血等。

    3.不同程度的甲状腺机能低下表现病人大多有黏液性水肿、怕冷、乏力、心率缓慢等症状。

    （二）诊断依据

    （1）居住在地方性甲状腺肿病区；

    （2）甲状腺肿大超过本人拇指末节，或小于拇指末节但有结节；

    （3）排除甲状腺炎、甲状腺功能亢进、甲状腺癌等疾病；

    （4）24h尿碘低于50μg/克肌酐；

    （5）甲状腺吸碘率呈“饥饿曲线”，即服入定量的放射性碘后，各个时间的吸碘率较正常值高。

    三、地方性克汀病

    （一）症状与体征

    1.精神发育迟滞

    其特征是傻，表现为智力低下和社会适应困难，可伴有某种精神躯体疾病。多起病于18岁之前，智商低于70，有不同程度的社会适应困难。

    2.身体发育迟滞

    病人身材矮小，身长平均值仅相当于正常人的77%左右，多数成年后身高在1.2～1.4m，且上半身长，下半身短。肌肉不发达，全身皮肤粗糙，呈鳞屑状，常有黏液性水肿。患儿呈现出克汀病面容，如头颅前后径长，额短；眼裂呈水平状，眼距宽；鼻翼肥厚、鼻梁塌陷、鼻孔朝前；嘴唇厚，舌大，经常呈张口、伸舌、流涎状。

    3.聋哑病人

    绝大多数有不同程度的聋哑。

    4.神经症状

    患儿多有下肢肌张力增高、下肢痉挛性瘫痪等表现，检查时可发现腱反射亢进、病理反射阳性。

    5.甲状腺功能低下

    多有皮肤弹性差、干燥、黏性水肿等体征，患儿反应迟钝。嗜睡、基础代谢率低。

    （二）诊断

    1.必备条件

    ①出生居住在碘缺乏地区；②有精神发育迟滞，主要表现为不同程度的智力障碍。

    2.辅助条件

    ①神经系统症状，如不同程度的听力、语言、运动障碍；②甲状腺功能低下症状，如不同程度的身体发育障碍，不同程度的克汀病形象。

    有上述的必备条件，再具有辅助条件中神经系统或甲状腺功能低下症状中任何一项（或一项以上），且排除分娩损伤、脑炎、脑膜炎及药物中毒者，即可诊断为地方性克汀病。若患儿具上述必备条件，但不能排除其他疾病，可诊断为疑似病人。

    四、碘缺乏病的防治措施

    （一）食盐加碘

    食盐加碘是简便有效的预防措施。食盐按二万分之一至五万分之一加入碘化钠或碘化钾，供病区居民食用。我国规定从1995年10月起，每千克盐的加碘量不得少于20mg。

    （1）识别真假碘盐。在使用加碘盐时，家庭检查真假碘盐可以先从食盐的外包装着手。我国实行食盐专营，经盐业管理部门认可的合格碘盐，对外包装材料有严格的要求，包装上的说明和标志十分明显，字迹完整清楚。以北京地区为例，碘盐的包装材料是塑料复膜，有蓝色“加碘”二字标识，并有白色“精制食盐”四字说明，国家规定全国所有碘盐必须贴有防伪“碘盐标志”。实在难以辨认，可以去找卫生防疫部门解决，他们有专用的化学试剂，只需往盐上滴一滴药水就能作出判断。

    激光防伪标志上的人体图形周边闪烁着霓虹，正方形底部有一弧形彩色闪光点。

    （2）碘盐使用中应注意的问题。因为碘元素及其同族的其他元素在高温、潮湿环境，或遇到食醋等酸性物质，就很容易挥发掉，所以家庭在购买、保存和使用碘盐时应该注意下面一些问题：①务必购买小塑料袋包装的、印有指定商标、贴有碘盐标志的碘盐，千万不要随意购买私盐或无（低）碘盐；②不要存放时间太长，随吃随买；③装入有盖的棕色玻璃瓶或瓷缸内，存放在阴凉、干燥、远离炉火的地方；④炒菜、做汤待快熟出锅时放盐效果好；⑤不要用油炒碘盐；⑥腌制咸菜一定要用碘盐腌制，也不要淘洗碘盐。这样，即使到了冬季，我们吃咸菜时，全家人也能摄入足够的碘。

    （二）其他碘化食品

    在病区可食用0.5%的碘化食用油、碘化酱油等，增加膳食中海带、海藻、海鱼等海产品的数量。

    （三）甲状腺激素替代疗法

    对高度怀疑患有克汀病的新生儿，应在出生后3个月以内进行及时诊断和治疗，开始治疗越早其疗效越好。如果延迟到2岁后再诊治，对改善智力无多大作用，仅能改善身体发育。甲状腺激素的具体用量为：2～4个月，每日6mg；4～8个月，每日12mg；8～12个月，每日18mg；1～2岁，每日25～50mg；2～4岁，每日60～100mg；5～12岁，每日100～150mg；12～18岁，每日150～240mg。

    第三节 大骨节病

    本病是一种原因不明的地方性、慢性、退行性骨关节病，以骨节增大为主要特征，可能与食物中缺硒有关。流行特征为：

    1.地区分布

    我国自东北向西南呈一带状分布，介于西北内陆与东南沿海之间的15个省、市、自治区。河南西部有此病发生。主要分布在山区、半山区；在主食为玉米、小麦、青稞的农、牧、林区。

    2.人群分布

    多发年龄为7～13岁儿童；病例主要发生在农业户，贫穷、不卫生和多子女户，有家庭多发倾向。

    3.时间分布

    季节性明显，冬春多发。常在不知不觉中手指关节或肘关节已经增粗或弯曲。

    一、临床表现

    本病常在不知不觉中起病，病人初期可能自觉缺乏，四肢无力，皮肤感觉异常（如有蚁走感、麻木感等），肌肉酸麻、疼痛等。这些症状常常不衡定，不明显。其主要的、典型的临床表现都与骨软骨损害和关节功能状态密切相关。

    1.早期表现

    在关节明显变大、出现短指（趾）畸形之前，早期症状、体征多缺乏特征性。根据大量调查和随访观察，以下几种表现值得重视：

    （1）关节疼痛。往往为多发性、对称性，常先出现于活动量大的指关节和负重量大的膝、踝关节。病人感觉为胀痛、酸痛或“骨缝痛”。

    （2）手指末节弯曲。即第2、3、4指的末节向掌心方向弯曲。这是本病出现最早的体征，在病区对早期诊断具有一定意义。但非病区少数儿童也可有程度较轻的指末节弯曲现象；病区没有指末节弯曲的青少年也可发生本病。指末节弯曲常与手指歪斜并存。歪斜以食指多见，其次是中指。

    （3）弓状指。手指向掌侧呈弓状屈曲。

    2.病情发展后的表现

    除关节疼痛等早期表现继续加重外，主要有以下症状体征出现：

    （1）指关节增粗。

    （2）关节活动障碍。手部表现为晨起感觉握拳僵硬，握拳不紧，指尖不能接触掌横纹，握住的拳不能迅速伸展。肘关节屈伸受限，呈屈曲挛缩。肩关节受累时病人用手从头后摸不到对侧的耳朵。膝关节内翻或外翻。由于膝、髋关节屈曲变形，病人蹲下困难，腰部脊柱代偿性前凸，臀部后凸，走路时步幅小，出现摇摆或瘸拐，呈“鸭行步态”，踝关节跖屈和背伸障碍。病人的疼痛和活动障碍常表现为休息后或晨起加重，稍事活动症状减轻。不少病人晨起后，需先扶床沿“遛遛”，然后才能迈步。

    （3）关节摩擦音。从细小捻发音到粗糙的摩擦音不等。由于关节面不光滑、关节囊滑膜绒毛的增生、脱落等因素引起。

    （4）关节游离体。既可来源于剥落的关节软骨碎片，也可由增生的滑膜绒毛脱落而来，后者多为细小的米粒小体。游离体在关节腔内活动可能被卡住，形成关节绞锁而引起剧痛；随关节活动使游离体松动而得到缓解。

    （5）骨骼肌萎缩。四肢肌肉，特别是小腿和前臂的屈侧肌肉常见萎缩。

    （6）短指（趾）畸形。

    （7）短肢畸形，身材矮小。手向桡侧倾斜。

    3.影像学表现

    X射线征象归纳如下：干骺端边缘模糊或凹凸不平，呈波浪状以至锯齿状；以骨骺与骨干开始融合为特征；干骺完全融合，骨的纵向发育停止，病骨变短变粗；大骨节畸形，可伴有短骨干。

    二、治疗

    目前尚无特效的药物，但若能早期发现，早期治疗，有望控制病情发展。

    1.早期治疗

    使用一些针对可能的病因与发病机制的药物，这类药物适用于早期病人，旨在阻断病情发展，促进病变修复。

    （1）亚硒酸钠和维生素E。针对病人体内有低硒的改变和膜损伤的表现而采用。一般用亚硒酸钠片口服，每片含亚硒酸钠1mg，用量通常为10岁以下儿童每周服1片，10岁以上儿童每周服2片，服用至少6个月以上。同时服用维生素E，每日10～20mg，能增强效果。服药1年时疗效达81.9%，与病人脱离病区到非病区后病变修复过程相近。由于硒的生理适宜用量范围较窄，因此要严格控制剂量，不可滥用。

    （2）硫酸软骨素片剂（康得灵）。针对病人有硫酸软骨素代谢障碍而采用。每片0.12g，每次5片，每日2次，3个月为一疗程。

    （3）硫酸盐，也是针对硫代谢障碍。常用复方硫酸钠片，每片含无水硫酸钠0.36g。用量10岁以下每日4片，10～15岁每日5片，15岁以上每日6片。每日2次饭后服用。6～8个月为一疗程。也可用硫酸镁片，10岁以下每日2g，10～15岁每日3g，15岁以上每日4g。每日2次饭后服用。6～8个月为一疗程。还可口服1%稀硫酸，每日口服1次，每次5～10mg，加温开水200mL，饭后服用。

    2.晚期治疗

    使用一些针对关节疼痛、活动障碍的药物。治疗原则是减轻疼痛、保护关节功能。

    （1）水杨酸类。可用肠溶型阿司匹林片或其他水杨酸制剂。据报道，不仅有止痛作用，还能抑制蛋白质水解酶，促进软骨病变修复。但长期服用应注意其副作用。

    （2）中药类。常用的有双乌丸（川乌、草乌等组成）、马钱子丸、止痛活血散、小活络丹等。

    3.针灸、理疗针灸、理疗

    也是止痛、解痉和改善关节功能的对症疗法。除传统的针灸、拔火罐、按摩之外，还可因地制宜采用泥疗、蜡疗、矿泉浴等疗法，也可使用热电刺激疗法、离子导入疗法等。离子导入的溶液可用5%硫代硫酸钠。

    4.手术治疗

    对严重关节畸形、关节挛缩或时有关节交锁的病人可施行矫形外科手术，剔除关节游离体，清理关节内部，矫正畸形，常能收到良好效果。

    三、预防

    1.综合措施

    （1）改粮。目的在于减少或去除病区所产粮食中的致病物质。可采取：①改旱田为水田，增加主食中大米的比例。使之达到30%以上；②改食外地产的粮食；③加强粮食管理，防潮防霉变；④改变饮食习惯，增加主食品种。

    （2）改水。病区可开凿深井水，引江、河水，或经净化处理后再供饮用。

    2.补硒

    ①口服亚硒酸钠片每周一次，5岁以下0.5mg，6～10岁1.0mg，10岁以上2.0mg；②每吨食盐均匀地加入亚硒酸钠12g，使盐含亚硒酸钠保持在12±3ppm；③田间粮食作物施硒。方法：将1g亚硒酸钠溶于10～25L水中，喷到1亩地的作物上。喷施可在扬花前期、扬花期和灌浆期分2～3次进行。

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