引言

    目前我国传染病的态势为：大部分传染病被有效控制；一些传染病被消灭或接近被消灭，如天花、脊髓灰质炎；一些老的传染病死灰复燃，如曾一度被控制的结核病的发病率又逐年升高；一些新的传染病出现，如艾滋病；一些传染病偶尔大范围流行，如手足口病及甲型H1N1流感等。我国是农业大国，大多数农村地区经济欠发达，卫生资源相对匮乏，传染病防治力量薄弱。农村传染病防治在今后相当长时间内仍是我国疾病预防控制工作的重点。

    第一节 传染病的流行过程

    传染病的流行过程是指病原体从传染源排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染，并不断发生、发展的过程。传染病在人群中发生流行必须具备3个环节，即传染源、传播途径和易感人群。三者之间相互依赖、相互联系，缺少其中任何一个环节，传染病的流行就不会发生，与此同时，传染病的流行过程又受自然因素和社会因素两方面的影响。

    一、传染源

    传染源是指体内有病原体生长、繁殖，并且能排出病原体的人或动物，包括传染病的病人、病原携带者和受感染的动物。

    二、传播途径

    传播途径指病原体从传染源排出后，侵入另一易感宿主前，在外环境中停留和转移的全部过程。常见的传播途径有以下几种。

    （一）经空气传播

    主要包括经飞沫、飞沫核和尘埃三种传播方式。

    经空气传播的传染病主要是呼吸道疾病，其流行特征为：传播广泛，传播途径易实现，发病率高；冬春季高发；少年儿童多见；在未免疫预防人群周期性升高；发病与居住环境及人口密度等相关。

    （二）经水传播

    经水传播主要包括经饮用水传播和接触疫水传播两种方式。

    1.经饮用水传播

    饮用水被病原体污染后，可传播肠道传染病，如霍乱、伤寒、细菌性痢疾、甲型肝炎等。此类传染病的流行特点是：病例分布与供水范围一致；除哺乳婴儿外，发病无年龄、性别、职业的差异；停用被污染的水源或采用净化消毒措施后该病的暴发或流行即可平息。

    2.经疫水传播

    接触疫水后，病原体经皮肤黏膜进入体内。如血吸虫病、钩端螺旋体病等。此类传染病的流行特征为：病人均有与疫水接触史；发病有季节性、职业性和地区性；大量易感者进入疫区接触疫水时可致暴发或流行；加强疫水处理和个人防护，可控制病例发生。

    （三）经食物传播

    当食物本身含有病原体或受到病原体的污染时，可引起传染病的传播。主要病种是肠道传染病及个别呼吸道传染病，如流行性出血热。其流行特征主要有：病人有进食某一食物史，不食者不发病；易形成暴发；停止供应污染食物后，暴发即可平息。

    （四）经接触传播

    经接触传播包括直接接触和间接接触传播2种方式。

    经间接接触传播的传染病一般呈散发，很少造成流行，无明显季节性，个人卫生习惯不良和卫生条件较差地区发病较多。

    （五）经媒介节肢动物传播

    经媒介节肢动物传播指因苍蝇、蚊子、蟑螂等叮咬或携带而传播。其病种广泛，如伤寒、菌痢、鼠疫、疟疾、乙型脑炎等。其流行特征主要包括：发病的地区性和季节性突出；病例分布与媒介昆虫、节肢动物分布相一致；发病年龄有差别，有些病种职业特征明显。

    （六）经土壤传播

    土壤中的病原微生物，如破伤风杆菌、炭疽杆菌，可引起人类感染，粪便中的虫卵可污染土壤，再经土壤感染人，如钩虫。

    （七）医源性传播

    医源性传播指在医疗、预防工作中，由于未能严格执行规章制度和操作规程，而人为地造成某些传染病的传播。如医疗器械消毒不严，药品或生物制剂被污染，病人在输血时感染艾滋病、丙型肝炎等。

    （八）垂直传播

    垂直传播指病原体通过母体传给子代的传播，其传播也被称为母婴传播、围产期传播等。

    许多传染病可通过一种以上途径传播，以哪一种途径传播取决于病原体所处环境的流行病学特征和病原体自身的流行病学特征。如艾滋病即可通过性接触传播，还可以通过注射污染的血液和血制品及母婴传播。

    三、易感人群

    易感人群是指有可能感染传染病的人群。人群作为一个整体对传染病的易感程度越高传染病越易流行。实施预防接种是降低人群易感性，防止传染病暴发流行的重要措施之一。

    四、影响传染病流行过程的因素

    1.自然因素

    气候、地理因素是影响传染病流行过程的最主要的自然因素。如历史上大灾之后多次出现大疫，气候干燥可致流感流行等。

    2.社会因素

    包括人类的一切活动，如人们的卫生习惯、医疗卫生状况、人口流动、风俗习惯、宗教信仰、社会动荡等。

    五、传染病的特征

    传染病的特征：有病原体、有传染性、有流行病学特点、有感染后免疫。

    第二节 传染病的预防和控制策略

    一、传染病防治原则

    国家对传染病防治实行预防为主的方针，防治结合、分类管理。

    （一）预防为主

    预防的具体措施包括：

    （1）加强健康教育。健康教育可改变人们的不良卫生习惯和行为，进而切断传染病的传播途径。健康教育对传染病预防的成效卓着，特别是没有疫苗的传染病，如安全性行为知识教育用于艾滋病预防，是最主要的预防办法；对有些传染病的预防，如通过饭前便后洗手教育用于肠道传染病预防，是一种低成本、高效益的传染病防治方法。

    （2）加强人群免疫。做好人群的预防接种，是控制具有有效疫苗免疫的传染病发生的重要策略。

    （3）改善卫生条件。保护水源、提供安全的饮用水，改善居民的居住水平，加强粪便管理和无害化处理，加强食品卫生监督和管理等，都有助于从根本上控制传染病的发生和传播。

    （二）防治结合

    贯彻“预防为主”的方针并不是不重视传染病的治疗，而是无病防病，有病治病，防治结合，立足于防。防和治本身是相辅相成的，治疗病人的同时等于消灭了传染源。例如结核病，过去主张以接种卡介苗为主要预防手段，当前认为治疗开放性肺结核病人对于控制结核病的传播更重要，防治结合并不矛盾。

    （三）分类管理

    《传染病防治法》将38种急性和慢性传染病列为法定管理的传染病，分为甲、乙、丙三类，实行分类管理。

    1.强制管理甲类传染病也称为强制管理传染病，对此类传染病发生后报告疫情的时限，对病人、病原携带者的隔离、治疗方式以及对疫点、疫区的处理等，均强制执行。甲类传染病：鼠疫、霍乱。

    2.严格管理乙类传染病也称为严格管理传染病，对此类传染病要严格按照有关规定和防治方案进行预防和控制。其中，传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感这3种传染病虽被纳入乙类，但可直接采取甲类传染病的预防、控制措施。乙类传染病：传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、肺结核、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁菌病、炭疽、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热、新生儿破伤风。

    3.监测管理丙类传染病也称为监测管理传染病，对此类传染病，国家通过确定的监测点和实验室，根据监测的疫情和流行强度，采取必要的预防和控制措施。丙类传染病：血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、流行性和地方性斑疹伤寒、风疹、急性出血性结膜炎、手足口病以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

    （四）预防主体的责任

    预防关系主体，指履行预防工作责任和义务的机关、单位和个人。

    1.各级政府（略）

    2.各有关部门（略）

    二、农村三级医疗预防保健网在传染病防治工作中的任务

    县级疾病预防控制机构是直接负责全县传染病防治工作的业务指导机构，负责传染病监督监测管理；全县传染病疫情报告和管理；传染病疫情的处理；计划免疫工作的实施；医疗保健机构传染病的隔离消毒以防治医院内感染；对易使传染病扩散的职业和部门的传染病监测，传染病防治方案的实施等。

    县级医疗保健机构和乡镇卫生院设立的预防保健组织或传染病管理检查员负责本单位及责任地段的传染病防治管理工作，主要完成疾病预防控制机构交给的传染病疫情报告和管理；对疫点、疫区进行处理；实施预防接种；开展卫生防病知识宣传教育等。

    村卫生室主要做好传染病的早期发现、疫情登记、报告工作，协助乡卫生院预防保健组织做好疫点处理、预防接种和防病知识的宣传工作。

    第三节 传染病疫情报告

    一、疫情报告的原则

    农村卫生工作人员发现法定传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应遵循疫情报告属地管理原则，及时向上级报告。

    二、疫情报告的时限、方式和程序

    县/市/区级以上责任报告单位必须实现计算机网络直报，乡/镇级责任报告单位应创造条件实现计算机或采集器的网络直报。门诊部、诊所、卫生所（室）等应按照规定时限，以最快通讯方式向发病地疾病预防控制机构进行报告，并同时报出传染病报告卡。责任报告单位对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，城镇应于2h内、农村应于6h内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对其他乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，城镇应于6h内、农村应于12h内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。对丙类传染病和其他传染病，应当在24h内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。有关单位发现突发公共卫生事件时，应当在2h内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告。接到报告的卫生行政部门应当在2h内向本级人民政府报告，并同时通过突发公共卫生事件信息报告管理系统向卫生部报告。卫生部对可能造成重大社会影响的突发公共卫生事件，应当立即向国务院报告。

    三、疫情信息管理与通报

    医疗机构、诊治传染病有关的科室均应建立门诊日志、住院登记簿和传染病疫情登记簿。医疗机构指定的部门和人员，负责本单位突发公共卫生事件和传染病疫情报告卡的收发和核对，设立传染病报告登记簿，统一填报有关报表。县级疾病预防控制机构负责本辖区内突发公共卫生事件和传染病疫情报告卡、报表的收发、核对、疫情的报告和管理工作。各级疾病预防控制机构每月不少于3次疫情分析与通报，紧急情况下需每日进行疫情分析与通报。

    第四节 传染病预防和控制措施

    从技术上讲，传染病预防和控制措施可概括为：控制传染源、切断传播途径、保护易感人群3类措施。实施过程中，往往是三管齐下的综合性措施，但其中的某一类措施是主导性措施。例如，夏秋季应主要预防消化道传染病，以切断水、食物等传播途径为主导性措施，做好水的消毒，注意食品的卫生；冬春季以呼吸道传染病预防为重点，所以要开窗通风保持室内空气新鲜（切断传播途径），又因为许多呼吸道传染病有疫苗可预防，所以又要抓好预防接种（保护易感人群）。

    传染病预防和控制措施又可分为：一般预防措施（平时的预防措施）和（当传染病流行时的）紧急控制措施。

    一、一般预防措施（平时的预防措施）

    （一）针对传染源的措施

    消灭或控制传染源，或使之对人无害化。

    1.对病人的措施

    应做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。为了早发现病人，应把传染病防治知识告诉群众，发动群众开展自报、互报；乡、村两级医生主动开展巡回医疗；在一定地区或者一定人群中有目的地普查某种传染病，例如学校的晨检，甲型流感时的人人测体温等措施；对托幼机构、服务行业人员定期进行健康检查。病人一经诊断为传染病或可疑传染病，就应按《传染病防治法》规定实行分级管理。只有尽快管理传染源，才能防止传染病在人群中的传播蔓延。

    甲类传染病病人和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽病人必须实施隔离治疗。必要时可请公安部门协助。乙类传染病病人，根据病情可在医院或家中隔离，隔离通常应至临床或实验室证明病人已痊愈为止。对传染源作用不大的肾综合征出血热、钩端螺旋体病、布鲁杆菌病病人可不必隔离。丙类传染病中的瘤型麻风病人必须经临床和微生物学检查证实痊愈才可恢复工作、学习。

    传染病疑似病人必须接受医学检查、随访和隔离措施，不得拒绝。甲类传染病疑似病人必须在指定场所进行隔离观察、治疗。乙类传染病疑似病人可在医疗机构指导下治疗或隔离治疗。

    2.对病原携带者的措施

    病原携带者指携带有病原但没发病的人或动物。是许多传染病的重要传染源，甚至成为某些疾病能不能控制或消灭的关键。发现病原携带者方法，主要是病原学检查，下列人群应为主动寻找的对象：病人接触者、恢复期病人，儿童机构、饮食行业、水源管理人员等特殊人群，在一定范围人群普查寄生虫等。发现病原携带者后，应对病原携带者做好登记、管理和随访至其病原体检查2～3次阴性后。在饮食、托幼和服务行业工作的病原携带者须暂时离开工作岗位，久治不愈的伤寒或病毒性肝炎的病原携带者不得从事威胁性职业。艾滋病、乙型和丙型病毒性肝炎、疟疾病原携带者严禁献血。

    3.对接触者的措施

    凡与传染源有过接触并有受感染可能者都应接受检疫。检疫期为最后接触日至该病的最长潜伏期，同时根据病种及密切接触者的免疫状态，采取应急接种、药物预防、医学观察、隔离或留验等不同措施。

    （1）留验：即隔离观察。对甲类传染病接触者应进行留验，即在指定场所进行观察，限制活动范围，实施诊察、检验和治疗。

    （2）医学观察：对乙类和丙类传染病的接触者应实施医学观察，即在正常工作、学习的情况下，接受体检、测量体温、病原学检查和必要的卫生处理等。

    （3）应急接种和药物预防：对潜伏期较长的传染病，如麻疹可对接触者施行预防接种。此外，还可采用药物预防，如服用乙胺嘧啶或氯喹预防疟疾等。

    4.对动物传染源的措施

    在人畜共患的传染病中，患病的动物和病原携带动物可成为主要的传染源。对危害大且经济价值不大的动物传染源应予彻底消灭。对危害大的病畜或野生动物应予捕杀、焚烧或深埋。对危害不大且有经济价值的病畜可予以隔离治疗（如患有布鲁菌的牛、羊、猪，患有钩端螺旋体病或者血吸虫病的家畜），并对其排泄物进行消毒处理。此外，还要做好家畜和宠物的预防接种和检疫。

    （二）针对传播途径的措施

    切断传播途径是以消灭环境中病原体及传递病原体的生物媒介为目的的措施，包括一般卫生措施、消毒和杀虫（消灭生物媒介）等。肠道传染病通过粪便等污染环境，因此应加强被污染物品和周围环境的消毒；呼吸道传染病通过痰和呼出的空气污染环境，通风和空气消毒至关重要；艾滋病可通过注射器和性活动传播，因此应大力推荐使用避孕套，杜绝吸毒和共用注射器；而杀虫是防止虫媒传染病传播的有效措施。

    1.一般卫生措施

    改善环境卫生，加强环境卫生管理及食品卫生监督管理，把住“病从口入”关。

    2.消毒、杀虫和灭鼠，切断传染病的传播途径

    （1）消毒。用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施，包括预防性消毒和疫源地消毒两大类。

    1）预防性消毒：对怀疑有传染源存在或可能受到病原微生物污染的场所和物品实行消毒。如乳制品消毒、饮水消毒等。

    2）疫源地消毒：所谓疫源地是指传染源及其排出的病原体向四周播散所能波及的范围，即可能发生新病例或新感染的范围。一般将范围较小的或单个传染源所构成的疫源地称为疫点，较大范围的疫源地或若干疫源地连成片时称为疫区。如一个或几个村、居委或街道等。疫源地消毒指对有传染源存在或曾经有过传染源的地点进行的消毒。若疫源地（或医院内）有传染源存在，随时对其排泄物、分泌物以及被污染的物品进行消毒的措施称为随时消毒。若传染源已经离开疫源地（如病人出院、转移或死亡）所进行的最后一次彻底的消毒措施称为终末消毒。一般情况下，只有对外界抵抗力较强的致病性病原微生物才需要进行终末消毒，如霍乱、鼠疫、伤寒、病毒性肝炎、结核、炭疽、白喉等；对外界抵抗力较弱的疾病如水痘、流感、麻疹等一般不需要进行终末消毒。终末消毒的要求是对痊愈病人用温水肥皂洗澡，然后更换清洁衣服，对其所携带的物品亦应消毒处理，然后取下隔离标记，方可让其转院或转入非隔离区；对所住病房及用过的家具、被褥、杂物、排泄物等进行消毒。

    3）主要处理对象的消毒：室内空气可采用紫外线照射、消毒液喷洒、消毒熏蒸等；小量饮水可煮沸或添加饮水消毒剂，大量则用过滤、加氯等消毒方法；排泄物、分泌物少量可装纸盒焚烧，量较大时可加漂白粉或煤酚皂等消毒剂，并保证足够的消毒时间；食具煮沸或以蒸汽消毒，也可用过氧乙酸、漂白粉上清液浸泡；不同衣物，或用煮沸、蒸汽消毒，或用漂白粉上清液、过氧乙酸浸泡，或甲醛、环氧乙烷熏蒸；手用肥皂加流水刷洗、过氧乙酸浸泡后清洗等。

    （2）杀虫（消灭媒介昆虫或中间宿主）。杀虫是控制虫媒疾病和中间宿主的寄生虫病，减少害虫骚扰或叮咬的重要手段。杀虫必须因地制宜，采取综合措施，标本兼治。治理环境，消除害虫滋生、栖息的场所是防治害虫的根本措施。灭蚊的原则是“灭早、灭了、灭小”，重点是消灭越冬成蚊和幼虫。灭蝇则以消灭滋生条件为主，关键在于做好粪便及垃圾的管理。此外，虱子和蟑螂可用煮沸或药物杀灭。

    （3）灭鼠。鼠类是鼠疫、流行性出血热、钩端螺旋体病等多种自然疫源性疾病的储存宿主，它既是多种疾病的传染源，又能机械性地传播疾病。家鼠的防治应从治本入手，减少其食源和栖息场所。当鼠密度较高时，宜用慢性药制成的毒饵，在严密组织的前提下，全面投饵。敌鼠钠、灭鼠灵等投饵期应保持10d，其间虽不必每天投放，但应保证有足够的毒饵随吃随添。溴敌隆、大隆、杀它仗等可只投2次，其间相隔7d。根据鼠群的密度掌握投饵堆数，从每房间1～2堆到8～10堆。消灭家鼠一般不用急性药，偶尔需要使用时，应选用灭鼠优等比较安全的药物。消灭农村野鼠的治本工作大量使用的是毒饵法，应在农作物播种前或成熟前进行。牧区、林区鼠害的防治同样也是毒饵法，急性药、慢性药均可。

    有关消毒、杀虫、灭鼠内容可参考本书第六章。

    （三）针对易感者的措施

    在传染病暴发流行前，主要通过预防接种提高机体免疫力，降低人群对传染病的易感性；在传染病流行过程中，通过药物预防和一些防护措施保护易感人群免病原体侵袭和感染。

    1.免疫预防

    免疫预防是提高机体免疫水平的一种特异性预防措施，可有效预防相应传染病，是控制和消灭传染病的重要手段之一。传染病的免疫预防包括主动免疫和被动免疫。计划免疫属于主动免疫，是预防传染病流行的重要措施。此外，当传染病流行时，被动免疫可以为易感者提供及时的保护抗体，如注射胎盘球蛋白和丙种球蛋白预防麻疹、流行性腮腺炎、甲型肝炎等。高危人群应急接种可以通过提高群体免疫力来及时制止传染病大面积流行，如麻疹疫苗在感染麻疹3d后或潜伏期早期接种均可控制发病。详见本书第九章第二节。

    2.药物预防

    对于某些有特效防治药物的传染病，药物预防也可以作为一种应急措施来预防传染病的传播，如疟疾流行时给易感者以抗疟疾药。但是，药物预防作用时间短、效果不巩固，易产生耐药性，因此其应用具有较大的局限性。

    3.个人防护

    在某些传染病流行的季节，对易感者可采取一定的防护措施，防止其受到感染，接触传染病的医务人员和实验室工作人员应严格遵守操作规程，配置和使用必要的个人防护用品，如口罩、手套、护腿、鞋套等。此外，虫媒传染病流行时，应使用防护蚊帐，使用安全套可有效预防性病和艾滋病的传播。

    4.健康教育

    应急健康教育是指在本地区或可能发生重大传染病疫情时，由人民政府组织，宣传、卫生及其他相关部门、医疗卫生等专业机构通过传播和教育手段，向应急区域社会公众进行健康知识教育，其目的是使应急区域广大公众认识传染病的危害、提高自我保健能力，养成健康行为，纠正不良习惯，消除危险因素，防止疾病发生。同时了解政府正在采取的预防控制措施以及相关的法律法规要点，动员群众参与到疫情防控工作中，以最低的成本、最有效的手段，及时、有效地控制传染病暴发和流行，最大限度地降低传染病传染给人类造成的各种危害和损失。详见本书第十三章第三节。

    二、紧急措施（传染病流行时的措施）

    根据《传染病防治法》规定，在传染病暴发、流行时，县级以上地方人民政府应当立即组织力量，按照预防、控制预案进行防治，切断传染病的传播途径，必要时，报经上一级人民政府决定，可以采取下列紧急措施：

    （1）限制或停止集市、集会、影剧院演出或者其他人群聚集活动。

    （2）停工、停业、停课。

    （3）封闭或者封存被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品以及相关物品。

    （4）控制或者扑杀染疫野生动物、家畜家禽。

    （5）封闭可能造成传染病扩散的场所。

    在采用紧急措施防止传染病传播的同时，应立即组织开展传染病暴发调查，并实施有效的措施控制疫情，包括隔离传染源，治疗病人尤其是抢救危重病人，检验和分离病原体，采取措施消除在暴发调查过程中发现的传播途径和危险因素，如封闭可疑水源，进行饮水消毒，禁食可疑食物，捕杀动物传染源和应急接种等。

    紧急措施的解除，由原决定机关决定并宣布。

    三、特别措施

    特别措施指宣布疫区和疫区封锁。宣布疫区的措施，只能在甲类、乙类传染病暴发、流行时采取，由人民政府决定。疫区封锁的解除，由原决定机关决定并宣布。

    第五节 突发公共卫生事件控制

    一、突发公共卫生事件的概念和分级

    突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

    突发公共卫生事件划分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）4级，依次用红色、橙色、黄色和蓝色进行预警。

    二、现场调查控制

    突发公共卫生事件暴发的现场调查应贯彻快速行动的原则，制订正确的实施方案，尽快完成调查。

    （一）确认暴发存在

    1.信息核实

    由于突发公共卫生事件暴发的复杂性以及报告人员可能是非专业人员，或者报告者出于其他特殊目的，实际工作中，接报人员往往不能问清详细、真实的情况，所以信息常常被人为地夸大或缩小，有时甚至是虚假信息。因此，基层卫生工作者接到暴发信息后，必须仔细核查信息的真实性，防止疫情被人为地夸大或缩小。此时，调查者要特别注重3个方面的问题：

    （1）尽快从多个渠道收集信息，将不同来源的信息进行比较，判断是否有人为的原因导致上报病例数的增多或减少，如执业医师报告制度的改变，居民或政府对某种疾病兴趣的增加，新来了医师或新开了诊所，诊断方法的变化等。

    （2）及时向发病地的卫生部门领导、医生和卫生员等详细了解有关情况。必要时可直接与发病单位、乡级政府、村委会负责人取得联系，了解详细情况。

    （3）派遣经验丰富的公共卫生医师进行快速的现场询问，根据临床特征，结合实验室检查判断暴发信息的真实性。另外，调查者还可以从学校及工厂的缺席记录、医院的门诊和住院病人记录、实验室检查记录、死亡记录等获得信息。通过电话或直接与执业医师交谈，了解病例发生的特点及其临床症状和体征，对流行的确认亦具有重要意义。掌握了病例发生的第一手资料后，即可根据“流行”或“暴发”的定义予以确认。

    2.确认暴发

    （1）如果经确认暴发信息不真实，应反馈汇报人，如果虚假信息已经在群众中传播，应立即向公众澄清事实，避免引起不必要的恐慌。同时，应注意防止少数人利用虚假疫情信息制造事端。

    （2）一旦认定暴发属实，接下来就要初步分析暴发的总体形势，分析疾病的性质和严重程度，分析暴发影响的范围、发病人数、受暴发威胁的人数。根据对形势的初步推断，紧急做好暴发控制准备和组织工作。

    （二）组织和准备

    虽然疾病的暴发调查时间紧、任务重，但周密的准备和组织将使现场工作事半功倍。现场调查的组织和准备工作应从以下几个方面入手：

    1.区域的确定和划分

    明确调查的范围，将调查范围划分成多个区域，并确定重点调查区。

    2.人员的选择现场

    调查队需要哪些专家和人员，取决于资深卫生工作者对暴发作出的最为可靠的初步假设。调查队成员一般包括：流行病学家、临床医师、微生物学家、环境卫生工作者、行政官员、毒理学家、昆虫学家、护士、专家助理、秘书/翻译和驾驶员等。

    3.物质筹备和后勤供应

    赴现场前，应准备必需的资料和物品，包括调查表、调查器材、采样和检测设备、相应的试剂和用品、相关的专业资料和数据库、现场联系信息（联系人及联系电话）等。同时，调查队员必须在最短的时间内获得一切必需物资和持续稳定的后勤供应，如：交通工具、通讯工具、冷链系统、救护装备、生活用品、防护设备（如防护服、手套、口罩和呼吸器等）和充足的现金等。

    4.实验室支持

    现场调查前应事先通知实验室，求得实验室的支持，安排好标本的采集和检测工作。

    5.统一领导

    各调查队应在统一的领导下开展调查工作。

    （三）现场调查

    突发公共卫生事件暴发现场调查主要是收集与暴发相关的资料，现场流行病学资料的收集是采用流行病学个案调查和外环境现况调查相结合的方法，依靠科学、依靠群众、分工合作，尽量收集所有病例的时间、空间、人群分布资料，尽快掌握病例的实验室资料、临床资料和暴发时的自然环境、社会环境资料等。同时，调查时还应收集同时、同地、同人群特征的非病例人群的相关资料。

    1.安全防护

    在检查传染性强的病人、尸体解剖和个案调查时，首先应做好充分的安全防护工作，采取适宜的防护措施。但是不必要的防护措施将减慢调查进程，而且使花费大大增加，甚至引起群众不必要的恐慌。

    2.了解暴发基本情况

    暴发调查人员到达现场后，首先要组织当地政府、病人所在单位负责人、卫生院/卫生室、病人所在地的居民负责人、了解情况的有关人员及现场调查人员召开一次简短的通报会。了解并询问本次暴发的发生经过和基本情况，如病人的年龄、性别、住址、职业以及发病时间、症状、体征和实验室检查资料，有关疾病传播及相关危险因素等可疑情况。

    3.确定调查目的、项目、范围和对象

    根据初步掌握的临床表现、实验室检查与流行病学资料等，进行综合分析判断，病因明确的使用相关的个案调查表；原因不明的须建立多种假设，现场设计个案调查表。调查表要尽可能包括危险因素来源、传播的方式和载体、引起疾病的特殊暴露因素、高危人群、疫源地范围等内容。要通过该调查问卷，回答何时、何地、何物、何人或何种动物将疾病传染给病人，以及作为病人有可能在何时、何地曾经传染给何人的问题。在条件允许的情况下，应将现场调查的范围划分为若干个区域，分成若干个小组，由熟悉当地地理位置和发病情况的乡村医生作向导，开展资料收集整理工作。

    4.资料收集

    现场调查资料的收集工作主要包括流行病学资料的收集、临床资料的收集、病原学资料的收集、接触者调查等。

    （1）流行病学资料的收集。主要指：①时间分布资料的收集，包括首发病例或首批病人的发病时间，尽量查明病人发病的准确时间，原则上，100例以下要全部进行个案调查，100例以上时个案调查比例不低于总病例数的60%，总数不少于100例；②空间分布资料的收集，包括暴发区域内的自然景观、建筑物分布、人群活动、发病情况等，调查时还要考虑村庄、道路、河流、水源、种植、养殖以及医院、学校、企事业单位、食堂、饭店、商店、娱乐场所的具体位置，首发病例或首批病人的发病地点等；③人群分布资料的收集，包括首发病例或首批病人的年龄、性别、职业、种族、婚姻、宗教信仰等，并尽量查明所有病人的人群特征；④流行病史资料的收集，包括病人在疾病最长潜伏期内曾经到过的地区、所接触的特殊人员和动物、接触方式和接触时间长短，饮用、食用的水源和食品，发病前后接触过的人、接触方式、接触时间、接触者的具体情况等；⑤非病例资料，调查者在收集病例资料的同时，还应收集同时、同地、同人群特征的非病例人群的相关资料。

    （2）临床资料的收集：①首发病例或首批病人以及其他病例的主要症状和体征；②临床检查资料，包括常规检查，如血、尿、便常规等，影像学检查，如X射线胸片、CT扫描等，其他检查，如脑脊液、寄生虫等。

    （3）病原学资料的收集：现场调查常常需要采集标本。视疾病性质，可选择病人的痰液、血液、体液和组织为标本，或病人的呕吐物、粪便等。标本的抽样应具有代表性，若怀疑为同源感染，除从人群中抽取样本外，还应从节肢动物、脊椎动物、水、食物和环境等可疑来源中采样。标本获得后必须储存在低温、密闭、吸水性能好的特定工具盒内，装有传染性物质的包裹应用特殊标签表明，标本运输应严格执行法定程序。

    （4）接触者调查：即对单个疫源地或单个病家的调查，目的是调查暴发的“来龙去脉”，了解病例是怎样被传染的，是否为输入性病例。调查病人的活动、饮水、饮食、动物接触和各种危险因素，有利于发现可疑线索，提出最初的病因假设。

    （5）标本采集方法。环境中水、食物标本的采集，请参阅卫生防疫书籍；病人血、尿、粪标本的采集，按医院常规进行。现仅介绍咽部分泌物和痰液标本的采集方法。

    1）咽拭子标本采集。

    目的：取病人咽部及扁桃体分泌物做细菌培养。

    工具：无菌咽拭子培养管、酒精灯、火柴、压舌板，必要时备手电筒。

    准备：了解病人病情、口腔黏膜和咽部感染情况；向病人解释，取得配合；核对医嘱，点燃酒精灯，做好准备。

    操作要点：①让病人用清水漱口，然后让病人张口发“啊”音，必要时使用压舌板。②取出培养管中的无菌长棉签，轻柔、迅速地擦拭两腭弓、咽及扁桃体。③试管口在酒精灯火焰上部消毒。④将拭子插入试管中，塞紧瓶塞。⑤注明标本留取时间，及时送检。

    指导病人：告知病人检查目的、采集方法、采集时间。

    注意事项：操作过程中，应注意瓶口消毒，保持容器无菌。最好在使用抗菌药物治疗前采集标本。

    2）痰液标本采集之一——用作涂片检查。一般取晨起漱口后从气管深处咳出的痰液，盛入清洁容器内送检。如找癌细胞应立即送检，也可用95%乙醇或10%甲醛固定后送检。

    3）痰液标本采集之二——用作细菌培养。应于清晨收集。嘱病人用漱口水漱口，再用清水漱口，深吸气后用力咳出深部痰，吐入无菌培养盒内，加盖后即可送检。如进行结核杆菌培养的痰标本。

    4）痰标本及咽拭子的保存与运送。采集的痰标本和咽拭子标本应立即送检。如不能马上送检，应将痰标本及放入生理盐水或缓冲液中的拭子低温保存和运送。用于培养结核菌和真菌的痰标本如不能及时送检，可置4℃冰箱内保存，做其他细菌培养的痰标本均需立即送检。

    （四）资料整理

    在进行调查的过程中，应及时整理和分析最新收到的临床、现场和实验室资料。通过分析临床资料，可描述疾病过程，计算疾病症状、体征的出现频率，计算疾病轻重型的比例，计算后遗症发生率和死亡率；通过分析现场资料，可计算各种罹患率，描述时间分布、地点分布、人群分布（简称三间分布），绘制发病曲线，找出可疑危险因素；通过实验室资料分析，可确定病原类型，计算人群感染率，计算隐性感染和显性感染所占的比重，评价危险人群的免疫水平。综合分析调查结果，结合既有的知识和经验，常能查明暴发的病原体、传染源和传播途径。据此，采取综合的防治措施，则能尽快将疫情扑灭。

    描述疾病“三间”分布的特征是现场调查资料整理最基本和最重要的任务之一，即疾病在时间、地点、人群中的发生频率。理论上，要完成疾病的“三间”分布的描述与分析，需要等到流行终止以后，然而暴发调查时需要尽快提出假设及相应的预防控制措施，因此，应根据已收集到的资料及时进行分析。描述疾病的“三间”分布可以达到以下目的：①为探索病因提供线索，并阐明与暴发相关的影响因素；②用通俗易懂的术语描述暴发疫情的详细信息；③明确疫情暴发的高危人群，并提出有关病因、传播方式及其他有关疫情暴发可供检验的假设。

    1.时间分布

    在分析所收集到的流行病学调查资料时，必须始终考虑时间因素，应将特定时间的观察例数与同期的预期病例数进行比较，以判断是否存在暴发或流行。以适当的时间间隔为横坐标，以发生的病例数为纵坐标，可将病例发生的时间分布绘成直方图或线图，称为流行图或流行曲线。流行曲线能提供大量的有关流行的信息，包括疾病的潜伏期，可疑暴露日期、暴发类型及流行发展趋势等。另外，流行曲线还可用来预测流行发展的趋势，还会有多少病例发生、何时流行将终止；对非流行病学工作者掌握流行的强度与趋势亦是极其有益的。

    一次暴露发病日期

    m1为发生16%病例数的时间，m0为发生5%病例数的时间，m2为发生84%病例数的时间，x为平均潜伏期。

    x=（m2-m0）（m0-m1）（m2-m0）-（m0-m1）；

    a=m0-m1；

    b=m2-m0；

    x=abb-a；

    2.地点分布

    描述疾病的地区分布特征可阐明暴发所波及的范围，并有利于建立有关暴露地点的假设。分析相继发生病例的地点分布及其关系，有时可获得关于病原体来源、传播途径及可能传播媒介的重要线索。

    在暴发或流行现场调查中，地区资料包括居住地（例如通过人口调查追踪）、工作地点、学校、娱乐场所、旅行地点或其他有关资料。同时，还需要收集一些更深入描述在这些地区活动的特殊资料，例如在建筑物内部或办公室活动的详细情况，并需了解有关人员在这些地方停留的时间。有时疾病发生在社区中一个独特的地方，如果能观察到这点，对病原体和暴露特性则可获得大量的线索和证据。供水系统、牛奶供应、垃圾处理排出口、风向、建筑物间的气流以及传播媒介的生态习惯在传播微生物或病原体和确定疾病的危险人群中扮演着重要角色。如果把病例按地理特征描绘成图，则可能说明其潜在暴露因素的来源和途径，另外，它可以帮助鉴定传播媒介或途径。

    3.人群分布

    按人群特征进行流行病学分析的目的，在于全面描述病例特征，并发现病例与普通人群的不同。这将有助于提出与危险因素有关的宿主特征，其他潜在危险因素以及传染源、传播方式和传播速度的假设。

    分析疾病在不同人群中的分布特征，不但要分析病人的特征，包括年龄、性别、种族、职业及其他相关信息等，而且更重要的是要以人群的观点，分析不同特征人群疾病的罹患率。通过分析不同人群疾病罹患率的差异，可为寻找高危人群、特异的暴露因素提供线索，有些疾病先累及某个年龄组或种族，有些疾病的暴发与职业明显相关，如某职业人群的罹患率高，则危险因素暴露可能与该职业有关；在某食堂就餐者的罹患率高，则可能提示该食堂某种食品被污染等。想收集所有与人群有关的潜在危险因素和暴露因素是不可能的。不过，对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，调查者将获得更特异和准确的信息，以决定如何防治疾病。

    需要强调的是，在暴发调查中，制定与采取控制暴发的措施应与假设的建立同步进行，不必等待假设的验证，以免延误时机。假设一旦提出，则应针对假设立即采取措施，假设修改后，控制措施亦应同步修改。同时，调查与控制处理也应同步进行，尤其是在暴发调查初期，应根据经验或常规知识先提出简单的预防和控制措施。这么做主要有两点原因：①如果只顾调查寻找致病原因而不采取控制措施，会引起社会公众的误解甚至引起法律诉讼；②现场调查中采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容。在实施针对性的预防控制措施后，如在一个最长潜伏期后，再无新病例发生，即可认为所采取的预防控制措施是正确的，否则应继续深入调查分析、重新修订、实施预防控制措施，继续观察和评价。在整个调查工作中，调查与控制措施应紧密配合进行，不能忽视任何一个方面，更不能只管治疗病人，既不调查暴发原因，又不实施预防控制措施。

    （五）确认暴发终止

    如何确定暴发的终止，不同类型疾病的暴发，判断方法有所不同：①人与人直接传播疾病暴发终止是指传染源停止向外排放病原体后，度过一个最长潜伏期后，没有新病例发生，就可宣告暴发终止；②共同来源疾病暴发的终止是指污染源得到有效控制，病例不再增多，则认为暴发终止；③节肢动物传播疾病的暴发终止是指经过昆虫媒介的最长潜伏期和人类最长潜伏期总和后，无病例发生，表明暴发终止。

    （六）撰写总结报告

    总结报告是暴发调查的重要一环。一项成功的暴发调查，总有特别值得注意的地方，成功的经验及值得借鉴之处，应尽快将调查过程整理成书面材料，记录好暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的得失。最后将材料报上级机关存档备案，或着文发表推广工作经验，使所有公共卫生人员都能受益。不仅如此，暴发调查报告还可供卫生行政当局决策时参考，有时还具有法律效应。因此，总结报告要认真、全面、准确、实事求是，有时还须得到官方的允许方能公布。暴发调查报告一般包括下列内容：

    1.背景材料

    地理位置、气候条件、人口统计资料（人群构成）、社会经济状况、卫生服务的组织、疾病监测系统、针对疾病流行的准备及平时的疾病患病率等。

    2.历史资料

    以前当地或其他地区同种疾病的流行情况，本次暴发首例病人发现的经过等。

    3.调查方法

    病例确定标准，流行病学调查中所用的调查表、调查队伍、调查方法（个案调查、描述性调查、回顾性调查等）、实验标本的采集及所用的实验室技术。

    4.资料分析

    ①临床资料，包括症状和体征的发生频率、病程、诊断与鉴别诊断、预后等。②流行病学资料，包括疾病发生的方式、三间分布、显性感染与隐性感染的比例、传染源、传播途径及影响传播的因素等。③实验室资料，包括可疑病原因子的分离、血清学实验结果及实验结果的意义，并且应对资料进行合理的解释，包括暴发的综合描述、病因假设的形成与检验。

    5.控制措施

    控制暴发的策略与方法，控制措施结果的评价，包括对费用效益及费用效果的评价，预防类似事件发生的建议措施等。

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