文/刘远举

    俄罗斯宣布免费医疗，让很多中国人激动，然后愤懑地批评政府，与此同时，另一小部分人也激动了，不过他们批评的不是政府，而是免费医疗本身。当然，真理不一定掌握在大多数人手上，特别是对于这种需要一定经济、社会、政治知识的问题。不过呢，“要知朝中事，上山访野民”，大多数草根所希望的，也不一定完全没有道理，即便没有道理，起码也有生命力--有时候，所谓野火烧不尽春风吹又生，生命力本身就代表着大道理。

    在俄罗斯的免费医疗制度下，每一位俄罗斯公民可享受国家保障计划下的医疗服务，且医疗服务项目每年都会增加。理论上，所有公民同等待遇，任何人都不会因没有钱而被医院拒之门外。

    俄罗斯的免费医疗是建立在强制医疗保险基金制度上的，这可以看作一种“免费医疗税”，其更远的渊源就是苏联时期的社会主义计划经济。实际上，和中国网络上很多人认为的不同，俄罗斯的免费医疗并未涵盖所有医疗服务，高端项目还是需要自费。而且，与苏联时期的面包、黄油一样，免费医疗的供给效率也很低，充满着强制转诊、床位不足、免费指标寻租、排队、腐败等匮乏与质量方面的问题。

    这个问题肯定不能归咎于体制，英国、瑞典都有免费医疗制度，情形也好不了太多。英国人引以为傲，并在奥运会上展示给世人的国家医疗服务系统（NHS），创立于1948年，是英国福利制度中一个重要组成部分。这个系统的宗旨是：政府通过财政拨款，提供80%的经费，向全体国民提供基本免费医疗服务。2012-2013财年英国医疗保障体系的年预算为1080亿英镑（约合1.08万亿人民币）约占英国GDP的9.4%。

    和所有强调“公平”和“免费”的体系一样，这个系统长期受效率问题困扰，比如看病、手术需长时间等候。更重要的是，效率低下甚至已威胁到公平与正义。根据2月，英国政府调查报告的披露，隶属该系统的斯塔福德郡医院，在2005年到2009年间，因过分削减开支，罔顾住院病人基本护理标准，导致约1200名患者得不到及时治疗而死亡。许多患者被开错药，受虐待，喝不上水，只能喝花瓶里的脏水。这个状况并非独此一家，目前，已有14家医院卷入了这次丑闻，其中的不必要死亡病例数量或已上万。英国首相卡梅伦称：“国家医疗体系存在大范围失职，这不仅是医院自身的问题，而是整个医保系统的弊端，包括其监管机构卫生部。这已不是错误，而是十足的恶行。”所以，说这个系统追求公平，反而威胁到公平与正义本身，并不为过。值得提起的是，太阳之下无新事，这不过是众多追求天堂却掉入地狱的无数例子中最微不足道的一个。

    本质上看，免费医疗的逻辑、世界观基础是建立在一种“理性的自负”之上的。这种“理性的自负”认为人能够通过理性，克服贪欲、懒惰--官员勤勉、医生热忱，病人也不多取分毫。从更大层面上看，二战后，随着人类经济技术水平发展到一个新高度，也滋生了这种“理性的自负”，共产主义实验在全球各个地区如星星之火，但星星之火终未燎原，人类以惨痛的代价认识到这种“理性的自负”的虚妄。特别是在经历过了共产主义实验，以及后30年市场经济带来的繁荣，中国人对这种“理性的自负”的认识更加深刻。

    但是，与此同时，在另一个方向上，也生出了一种“理性的自负”。

    对生存的追求是个体的本能，生病后获取治疗也是最为直白、最能唤起响应、最有道德压迫力的诉求。从心理学来看，健康是人类的一个心理上的保健因素而非激励因素，简单地说，即没有失去健康的时候不知道它的可贵，而一旦生病，花再多的钱在健康上，带来的也只是恢复常态，既不能炫耀，也没有自我满足的提升。所以，虽然人们为了健康不惜一掷千金，但始终觉得这是一种额外的负担。

    与此同时，公民普遍存在着财政幻觉。所谓财政幻觉，指由于财政收支过程的复杂性，让公民不能完全理性理解，产生对税收负担的错觉--往往只感觉到政府开支为自己带来的好处，而忽略政府开支背后税收给自己带来的痛苦，因而人们普遍呼吁政府承担起包括医疗在内的更多责任，刺激政府扩大开支。

    伴随经济发展，人群出现贫富分化，人们的纳税高低不同，纳税多的是少数人，而选票却是一人一张，于是，除了财政幻觉刺激政府开支，民主政治中的一人一票也使政府扩大开支成为一种选民理性下的必然。所以、英国、瑞典、俄罗斯，甚至美国医保改革都朝着更大政府开支的方向而去，有着一定程度免费医疗的色彩。

    人类社会一直存在着同情、贪婪、感性，在这些基础之上，从鳏寡孤独皆有所养，到乌托邦，人类社会中一直潜藏着世界大同的价值观，每当时机“合适”，总会跳出来，企图实现自己，却一再铩羽而归。所以，市场虽是理性的最好选择，财政幻觉，生命权的道德绑架，通向的结局并不美妙。

    不过，太长的逻辑链总抵不过人类原初的、朴素的、直接的同情心，也抵不过非理性的财政幻觉之下的贪婪。人类从来不可能把这些非理性因素从人类文明中切割出去，而当无数乌合之众的非理性聚集起来的时候，主观就变成了客观，这种非理性就成为民主政治的理性前提。

    在这个前提下，国家介入医疗，就成为民主国家的普遍现象与趋势，而不是相反。当然，良好的政治必须在两端之间反复权衡，同时与两种“理性的自负”开战。在这个阶段，认为人类的理性已经足以排除那些朴素的同情，可以用高度理性的态度认识自我的生命，用长逻辑链去破解财政幻觉的迷思，其实，也是一种“理性的自负”。

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