文/高昱

    上期专栏写到我在美国一次糟糕的看病经历：一觉醒来后肚子疼，有医学博士头衔的美国大夫让我在医院里抽了两次血，开了一瓶止疼的泰诺，任何有意义的诊断或治疗都没有，最后我自己瞎猫碰死耗子一样去吃中药胶囊；等我病都好了，医生都不知道我究竟为什么肚子疼；然后给我寄来500美元的账单。因为我来美国的时候为全家买了医疗保险，所以只付了120美元，但这个几乎是最便宜的家庭强制性医疗保险，一年就要花我6400美元。

    因为文章的标题是《美国医保：宰你也是没商量》，文章后面的评论迅即被唾沫星子淹没，义愤填膺的看官认为我是在为天朝糟糕的医疗体制张目，对标题中的那个“也”字视而不见。好吧，那我就比较一下中美两国的医疗体制。提前说一下，我对中美的医疗体制仍然是有弹有赞。

    请允许我再讲个小故事。到美国之前，我在北京遇见一个美国教师，他对在中国看病的经历有令国人瞠目的好感：第一，花5元人民币门诊费就能看一次病，想找个主任级的医生最多也就挂个200块钱的特需号，而在美国，随便一个医院，看次医生要掏50～100美元。第二，中国医生真给你治病（言下之意就是医生敢诊断、敢下药），美国医生要谨慎得多，感冒发烧就让你回家休息，多喝水，虽然中国医生有过度医疗的问题，但每个病人不都希望快点治好吗？第三，中国医药费太贵，看个感冒就要三五百元人民币。跟美国比不算贵，美国任何一种病，只要去了医院找了医生，做了检查，起码也是三五百美元，如果上手术台，在病房里住上两三天，没有六七千美元下不来--到美国后我听到的留学生事例，证明他没骗人，一个简单的阑尾切割手术，收费高达8000美元。

    跟中国人抱怨中国的医疗制度一样，我在美国碰见的美国人，鲜有不吐槽美国的医疗制度的。美国的医疗保障制度主要有公私两套系统，一是65岁的老年人和低收入人群通过参加联邦政府和州政府的医疗福利计划而获得基本免费的医疗保险，针对老年人的是联邦“老年医疗保险”（Medicare），针对低收入者的是各州“医疗辅助保险”（Medicaid）。二是大部分美国人参加的商业医疗保险，从以友邦（AIA）、大都会（Metro）为代表的多达数百家保险公司里选择其中一家购买医保，公司会替你交80%左右。这类私营的保险公司往往价格高昂，所以，目前有4750万美国人没有任何医疗保险，占15%的美国人口。

    美国人说他们是发达国家中唯一没有实现全民医保的国家，我查了查，可能还真是。美国人最喜欢拿来比较的加拿大和英国，实行的都是公费医疗保险，政府直接从税收中拨款给公立医院，居民通过预约，获得免费医疗服务--当然，其代价是需要等待很长时间，不是几个小时，而是几个月。德国的模式也是社会健康保险模式和商业健康保险体系并存，但主要是社会型的义务医疗保险，雇主和雇员缴纳社会医疗保险后，政府对这笔基金（政府预算里也会做相应补贴）有统筹再分配权，保险金的再分配与参保人所缴纳的保险费多少无关。

    奥巴马上台后，誓言要让美国实现全民医保。2010年3月，奥巴马主导通过的《患者保护和平价医疗法案》，其主要内容是要求各州扩大低收入者医保项目的覆盖面，政府给予相应补贴，将更多低收入者纳入医疗救助体系，并鼓励非营利性医疗保险的发展。而最具争议的是“个人强制”条款，这一条款要求所有美国居民在2014年必须购买医疗保险，否则将面临罚款。

    但是“奥巴马医改”在美国社会引起巨大分歧。他所在的民主党认为医疗服务属于市场失灵的范畴，因此需要政府的有形之手通过社会财富的再分配进行改善，但保守的共和党人更希望通过市场竞争来提高医疗服务效率和降低医疗费用。这种对政府干预的分歧因为选举而政治化和意识形态化，连最早在马萨诸塞州强力推动全民医保的2012年共和党总统候选人罗姆尼都强烈反对“社会主义”的奥巴马医改计划，院外活动力量超强的保险公司和医疗及医药企业更不愿意政府介入医保市场。10月，已经折中很多的医疗改革法案正式实施，但被现实搅得一团糟。11月中旬盖洛普的民调结果显示，反对“奥巴马医改”的人数已经增至55%，支持者只剩下40%，43%的人预计医疗质量将进一步下降，仅19%的人认为将有所改善。

    在中国，政府是否应该干预医疗服务根本就不是个问题。中国过去只有那些有单位的城市干部职工才有公费报销的医疗保障，广大农民只能享受赤脚医生的低级医疗服务。进入21世纪，中国的全民基本医疗保障体制在第四代领导人胡锦涛、温家宝执政期间迅速搭建起来，目前纳入该体系的人数已达到12.7亿人，占中国总人口的95%。短短数年建成一个覆盖人口最多、全世界最大的公共医疗保障网络--这是胡锦涛、温家宝十年可圈可点的几个政绩之一。

    作为后发国家，中国对发达国家的医保体制进行了比较，最终采用的是类似于德国的以社会保障为主的现收现付型医保制度--事实证明，这是一条符合中国社会的正确道路。尽管面临医保账户资金不足的危险，看病贵和看病难的问题仍然突出存在，但总体而言，由城镇职工医保、城镇居民医保、新农合共同构成的中国全民医保，完成了从无到有的巨大飞跃。我们可以批评，但也需要看到进步。目前整个医疗体制最激烈的矛盾，已经从保障机制的缺失转向了医疗服务供给方的医院改革上，否则，如果在愈演愈烈的医患冲突中束手无措，再货比三家优选出来的医保机制都无法福泽众生。

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