霍乱多由饮食不洁，冷热不调，或感受暑湿、寒湿、疫疠之邪，伤及脾胃，导致中焦升降失职、清浊相干、气机逆乱而成，正如《灵枢·五乱篇》所说：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行……清浊相干，乱于肠胃，则为霍乱。”
本篇所讨论的霍乱病实际上包括了多种急性胃肠病变。后世根据临床表现的不同，将霍乱分为湿霍乱和干霍乱两类。即上吐下泻，挥霍无度者，为湿霍乱；欲吐不吐，欲泻不泻，腹中绞痛，烦闷不安，短气汗出者，为干霍乱。本篇所论当属湿霍乱。因为湿霍乱又有因寒因暑之异，故有寒霍乱与热霍乱之分。寒霍乱者，因于寒湿；热霍乱者，因于邪热。本篇论述的仅仅是寒湿霍乱，而未涉及热霍乱。现代医学所说的由霍乱弧菌引起的霍乱，与本病证的概念不同，临证需作鉴别。
一、原著精读
【原文382】问曰：病有霍乱①者何？答曰：呕吐而利，此名霍乱。
【词解】①霍乱：以吐利交作为主证，病势急而变化快，挥霍之间便致撩乱。
【释义】霍乱的诊断要点。
呕吐有下利暴作，是诊断“霍乱”的重要指征，但尚须与其他病证相鉴别。首先，“呕吐下利”作为“霍乱”病的主证，往往见于起病突然，且证候表现剧烈。此与其他病证影响及胃肠而见“呕吐下利”不同；该病证有挥霍、撩乱的特性，常见吐下无度、心腹胀痛不安等，病情往往在很短时间内即发生变化，出现伤阴损阳之变。而其它病证，即或出现吐利，亦不会立即导致阴阳耗竭。
因此，以“呕吐下利”并见作为诊断“霍乱”病的要点固然重要，但尚需从证候表现轻重、病势演变缓急等多方位考察，才不至于发生误诊。
【原文383】问曰：病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。
【释义】论霍乱病证波及肌表的脉证。
暑湿、寒湿、疫疠秽浊之气外侵，或饮食不节，致邪气踞于中焦，脾胃升降失司，是霍乱病的基本病理。因此，霍乱以突然发生剧烈的呕吐下利为特征。
由于人体是一个有机的整体，如同邪郁于表可影响及里一样，踞于中焦之邪亦可波及肌表，导致营卫功能失常，而见恶寒发热、头痛身疼之症。因此，霍乱除出现剧烈的呕吐、下利证候外，尚可伴有恶寒发热、头痛身疼等营卫不和之证。本条所述即是霍乱在里之邪波及肌表时所见的证候类型。
因为霍乱的吐利是病从内发，而非误治，故张仲景称其“自吐下”。该证若里气平和则吐利会自然消失，但由于肌表营卫之气尚未调和，故还可见及发热等肌表不和之证。
【原文384】伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后当便硬，硬则能食者愈，今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。
【释义】霍乱后复染伤寒的证候特点及霍乱病后的病理转归。
机体感受外邪，正气奋起抵抗，其脉应现浮象，今脉不浮而反见微涩，显然内有虚象。究其缘由，系霍乱后阴阳两伤，复感外邪所致。霍乱由于吐泻剧烈，病程中极易出现伤阴损阳之变，此时即使霍乱病证已除，但若不加养慎，又极易招致外感。由于正气先虚，外邪侵入后，正气无力与之抗争，故脉现微涩之象。
霍乱后正虚感邪，不仅初起证候与一般伤寒病人有别，且病后转归亦不同。由于霍乱病位踞于中焦，病后脾胃之气损伤尤为突出，脾升胃降之机一时难以恢复，在此基础上感受外邪，病邪最易传入中焦，所以病经四五天，即可传入阴经，致脾失升清而下利；若病人再现脾胃升降气机逆乱，吐利并见，则治疗更为困难。因本已阴阳俱不足，复加吐利并见，则正虚更甚，极易发生阴竭阳脱之变。
若霍乱病人胃气较强，则正气渐有恢复之机，故病人见“欲似大便，而反失气”之象，是脾胃健运、中焦气机升降得以复常的象征，故虽病经时日，外侵之邪亦难人阴经，故“仍不利”，由于脾升胃降之机渐得恢复，病人大便会由稀溏转硬。此类病人由于正气有恢复之机，故虽感外邪亦能待正旺后驱邪外出，故“十三日愈”。
霍乱病下利止后，如脾气渐旺，则大便会逐渐转硬，此时胃纳功能恢复，又是疾病向愈的重要因素。病人胃纳如常，则正气得食气之助，更易驱邪外出，故病易愈。即或一时胃纳功能不能复常，但随着时间的推移，胃纳转常者，亦会出现正旺驱邪的向愈局面。如仍不愈，则病情较为复杂，病变不是仅仅局限于胃纳功能方面，可能还有其他原因，需重新审察。
【原文385】恶寒脉微而复利，利止亡血①也，四逆加入参汤主之。
甘草二两，炙附子一枚，生，去皮，破八片干姜一两半人参一两上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
【词解】①亡血：此处作亡津液解。
【释义】霍乱阳气衰微、阴液将竭证治。
霍乱病人见恶寒脉微下利等象显是阳气衰微之候，认识颇为容易。对张仲景在条文中提出的病人由下利到利止的转变颇应引起注意，初看起来，病情似乎有好转之趋，但从张仲景对该病证性质的判断来看，病人的病情非但没有好转，反认为病情出现了“亡血”之变。此处的“亡血”应是亡津液的互词，“利止”乃利下过度以至津液耗竭，无物可下而出现的证候特征，并非病情转愈之象。故而本证性质应是阳气既虚、阴分亦不足。
关于亡血亡津液与阳气得复利止的区别，则可根据四诊合参而得以分别。如虽利止，但恶寒更甚，脉象细微，且四肢逆冷、躁扰不宁、眼眶凹陷者属阳亡液脱之象；若利止同时伴脉转和缓有力，或由短见长，且四肢转温、精神转振为阳回欲复的佳兆。
由于本证不仅阳气衰微，更因利下过度而致阴亦欲竭，故治疗不仅应顾其阳，亦应兼顾其阴。方用四逆汤回阳救逆为主，更以人参大补元气、生津益液。
【辨治要点】
主症：吐利，恶寒脉微而复利，利止亡血。
成因：吐利过度，亡阳脱液。
治法：回阳救逆，补气生津。
方药：四逆加入参汤（甘草、附子、干姜、人参）。
【原文386】霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
五苓散方
猪苓去皮白术茯苓各十八铢桂枝半两，去皮泽泻一两六铢上五味，为散，更治之，白饮和，服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。
理中丸方下有作汤加减法
人参干姜甘草炙白术各三两
上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑①者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加入参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷②，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
【词解】
①脐上筑：筑，捣也。形容脐上跳动不安，如捣物之状。
②食顷：约吃一顿饭的时间。
【释义】脾阳虚否对寒湿阻遏霍乱证治的影响。
霍乱属邪阻中焦，而中阻之邪复可波及肌表，故霍乱在吐利同时常常伴见恶寒、发热、头痛、身痛等肌表之症。由于中焦阳气盛衰的不同，病人的证候表现会出现细微的差异。若脾阳尚旺，正气奋起与邪抗争，则可见发热症状明显的“热多”之象；而若属脾阳不足，正气不能与邪相争，则多见恶寒症状明显的“寒多”之象。
对文中“热多”、“寒多”的理解历来存在争议。不少人以为“热多”、“寒多”是指证候性质，而若结合所用之方则不难理解其真正含义。如“热多”果属湿热霍乱或病已化热伤津，岂有用温阳化气利水的五苓散之理？因此，条文中的“寒多”、“热多”实际言及的是恶寒、发热症状表现的轻重，张仲景藉此所要反映的是中焦阳气盛衰的：不同，从两证性质而言，应该都是寒湿阻于中焦之证。
寒湿内阻，治当温化疏利，若脾阳尚旺者，则治疗着眼点在于使脾运复常而湿邪有出路，故以五苓散化气运脾，渗利水湿，脾运得健，寒湿得利，则脾升胃降之机得以恢复，而吐利自得解除；况五苓散不仅有运脾、内利寒湿之功，更具外疏和表之能，故用后不仅吐利能速得缓解，肌表不和之象亦能速除。
对中阳不足明显者，由于脾运功能减退，仅以运脾利湿力有不及，故需赖甘温补益以振奋中阳，兼以刚燥以化寒湿，方用理中丸，至其服法，需待病人腹中有由冷转热之感者方为有效，否则应增加用药份量；若属病情重、急，因丸剂作用和缓，恐力有不及，又需赖汤剂以增强其温化之力。药后饮入热粥亦是增强药效、温养中气的重要方法之一。
理中丸的方后加减，是针对其病理进程中可能见及的不同兼证而设的，应明确是举例而非全部。如兼见脐上跳动为兼肾虚水寒上冲，故去掉白术之壅补，仿桂枝加桂汤意，增入桂枝以温阳制水平冲；若因脾阳不足，致寒饮内停，上冲于胃而见呕吐者，则治疗又当去白术之壅补而仿茯苓甘草汤意，加生姜以化饮和胃降逆；若脾土不厚，清气不升，水湿下注者仍用白术之厚土；若因水气凌心而致心下悸者，加用茯苓既可利水更可宁心定悸；若渴欲饮水由脾运不健，津不上承者，宜重用白术以补土布津；因中虚而致腹中痛喜按者，重用人参以补虚缓急而止痛；而如属中寒明显，腹中冷痛，手足不温者，宜重用干姜以温中散寒止痛；若阳虚寒凝致气滞不行，腹中胀满不舒者，应去白术之壅，增附子辛温通阳以散寒除满。
【辨治要点】
1.病偏于表
主症：吐利兼作，伴脉浮发热，头痛身疼，小便不利，渴欲饮水。
成因：表邪不解，里气不和，清浊相干，升降失序。
治法：外疏内利，表里两解。
方药：五苓散（猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、白术）。
2.病偏于里
主症：吐利频繁，发热头身疼痛不甚，不欲饮水，伴见腹中冷痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉缓弱。
成因：中焦阳虚，寒湿内阻，清气不升，浊气上逆。
治法：温中散寒，健脾胜湿。
方药：理中丸（人参、白术、干姜、甘草）。
【原文387】吐利止而身痛不休者，当消息①和解其外，宜桂枝汤小和②之。
桂枝三两，去皮芍药三两生姜三两甘草二两，炙大枣十二枚，擘上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
【词解】
①消息：斟酌之意。
②小和：即微和，谓不需猛烈之剂。
【释义】霍乱里证消失而营卫不和的证治。
霍乱吐利停止，首先得分清其吉凶。若为里气调和，脾升胃降之机得以恢复，则在吐利止同时，应见精神爽慧、手足转温、苔腻渐化、脉来和缓等佳象；若属吐下太多，无物可吐可利者，则吐利止同时当见精神萎靡、手足冰冷、眼眶凹陷、皮肤干瘪、脉微欲绝等。
对“身痛不休”性质的判定，一般认为是微邪在表不去，此外，亦有为营卫之气不和而不夹表邪者，不可不知。
若“身痛不休”属里气调和而营卫未调或微邪在表者，应当采用桂枝汤调治，因该方不仅能外和营卫，更有利于霍乱病后脾胃升降之机的恢复。相反，若对霍乱病后身疼痛施用猛烈之剂，则欲速而不达，并将招致津气进一步损伤，因霍乱之后往往津气两伤，前人所谓“吐下之后，定无完气”是也。
对吐利虽止而证属津气耗竭、无物可下的身痛不休，桂枝汤亦不适宜，需根据病情性质，灵活选用相应方剂，如白通加猪胆汁汤之类，以先治其里。
【辨治要点】
主症：吐利止而身痛不休。
成因：里证基本消失，微邪在表未去，营卫之气不和。
治法：外散微邪，内和脾胃。
方药：桂枝汤（桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣）。
【原文388】吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急①，手足厥冷者，四逆汤主之。
甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生，去皮，破八片上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
【词解】①四肢拘急：四肢拘挛紧急，即所谓抽筋。
【释义】霍乱心肾阳衰、肌表失和的证治。
霍乱以中焦脾胃升降之机逆乱为主。在其病理进程中，从正气的角度分析，既有脾阳未至太虚的五苓散证，亦有脾阳已虚的理中丸证，更有心肾阳气衰微的四逆汤证。本条所述即是并发心肾阳气衰微的霍乱吐利证。
由于心肾阳气衰微，阴盛于内，虚阳不得温运中焦脾胃，因而霍乱病表现将进一步加重。由于阳衰不固，营阴不守，见汗出之象。“发热恶寒”一证，前人多认为属“虚阳外浮”，如果是，则决非四逆汤所能胜任，而当用通脉四逆之类治之，鉴此，其性质仍当为邪在中焦波及肌表或夹有表邪之象。由于阳衰温煦不力，筋脉失于柔顺，故手足厥冷、四肢拘急，《内经》所谓“阳气者，精则养神，柔则养筋”是也，前人有谓属“阴阳两伤”，若如此，张仲景何不用太阳病篇先温阳、后益阴或阴阳并补之现成方法，因此，本条实际仍是阳伤为主，所不同者，只是阳伤更重，出现了心肾阳虚之候。正因其阳衰为急，故治疗仍遵循“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”的先后原则，里急先救里，以四逆汤治之。
【辨治要点】
主症：吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷。或既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脈微欲绝。
成因：吐利亡阳，火不温土。
治法：回阳救逆。
方药：四逆汤（甘草、干姜、附子）。
【原文389】既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
【释义】霍乱病阳气更伤，虚阳被格于外的证治。
霍乱病病程中，由于阳气（少阴心肾阳气）进一步损伤，则不仅阳失温煦、火不暖土而致吐利剧烈、下利清谷，而且由于阳微失于收摄致关门不利、玄府洞开因见小便复利、大汗出等象，此时由于虚阳丝微，了无根本，而有浮散外越之势，故病人复见内寒外热之“身大热，反欲得近衣”的“真寒假热”之象。尽管有在外之“身大热”，其脉候仍因阳气衰微而见“微而欲绝”之象。阴盛阳衰，虚阳被格于外，其治自应破阴回阳，通达内外，参少阴病篇相关证候应当使用四逆加入参汤或通脉四逆汤，方为合拍。原文用四逆汤恐力有不逮。
【原文390】吐已下断①，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤王之。
甘草二两，炙干姜三两，强人可四两附子大者一枚，生，去皮，破八片猪胆汁半合上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，羊胆代之。
【词解】①吐己下断：吐利停止。
【释义】霍乱阳气衰微、阴液亦竭证证治。
霍乱病人吐利停止后，未见手足转温、精神转振、脉来和缓，而是汗出、四肢拘急、冰冷，脉微欲绝，显为病情加重之象。其吐利停止为吐利太过致阴液耗竭而无物可吐可下；因其阳气衰微、阴液内竭，筋脉失于濡养、温煦，因见四肢拘急不解；阳气衰微失于固守则汗出，失于温煦则手足厥冷。阴阳俱虚，则脉来微而欲绝。针对此证治疗自当以温阳益阴为方案，但由于有形之阴不能速生，且由于“阴伤而阳未亡者，其阴自得续生”，故治疗以温阳为主，俾阴得阳生而生生不息，方用白通汤以回阳救逆、通达内外为主，佐以猪胆汁兼益其阴，且有反佐之意。
从证候性质及治疗用方分析，本证除条文所述证候表现外，还应见及身反不恶寒、其人面色赤等阴盛于内、格阳于外的证候。
与四逆加入参汤证相较，两证同为阳气衰微，阴液并耗，故都有阳气衰微的脉微、厥逆及阴液亦耗、无物可下的利止等证，但白通加猪胆汁汤证证情更重，而四逆加入参汤证则证情较轻。前证所以更重，是因为该证不仅阳微而脉微欲绝，更见及微阳外浮之身反不恶寒、其人面色赤及虚阳不固的汗出等症，此外，“四肢拘急不解”更是阴阳俱伤增重、筋脉失濡之征。
【辨治要点】
主症：频繁吐利后，既无物可吐，又无物可下，并见汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝。
成因：吐利过重，阳亡阴竭。
治法：回阳救逆，益阴和阳。
方药：通脉四逆加猪胆汁汤（通脉四逆汤加猪胆汁）。
【原文391】吐利发汗，脉平①，小烦者，以新虚不胜谷气②故也。
【词解】
①脉平：脉来平和。
②谷气：此处指饮食。
【释义】霍乱病后脾胃虚弱、运化不力而致微烦的证候。
霍乱病以中焦脾胃升降逆乱为特征，经治疗后虽然霍乱病证已除，但脾胃运化功能由于吐利难免不遭损伤，因而病后常见中焦乏运之象，值此之时，犹需注意调节饮食，以利脾胃功能的恢复，若食人过多或过啖肥甘厚味，极易招致食气内停，出现轻微烦闷表现。
此症未出方治，含有不需药治，重在食养的思想。从临床实际来看，可酌予运中之品以促其恢复。
二、小结
霍乱初起可见及貌似伤寒的证候表现，但其病变重心及疾病演变趋势却与伤寒迥然不同。就其证候表现而言，霍乱往往起病突然，初起即以上吐下泻不止为特征，非若伤寒初起病位在表，待外邪迫人大肠、影响胃气和降后才出现吐利可比；就两者病位而言，霍乱病初即以邪踞中焦、影响脾升胃降之机为主，其恶寒发热头身痛是在里之邪波及肌表所致；伤寒病初邪踞于表，病理过程中出现吐利系表邪影响及胃肠，致胃失和降、肠失传导所致，在“恶寒发热头身痛”表现与“上吐下泻”关系上，和霍乱有着先后标本之异。此外，霍乱有着吐利交作、病势急而变化快的特征，病人往往在短时间内即出现伤阴损阳之变；伤寒则变化较慢，有循六经演化的特征。
聚合中文网 阅读好时光 www.juhezwn.com
小提示:漏章、缺章、错字过多试试导航栏右上角的源