本章重点：

    ●中国古代、近代、现代医学伦理思想

    ●国外医学伦理思想的历史演变

    ●国外现代医学伦理学学科发展概况

    ●国外医学伦理学学科发展阶段的划分

    第一节 中国医学伦理思想的历史演变

    在人类发展史上，医学伦理学和医学伦理思想是伴随着人类的医疗实践的发展而发展的。探究现代医学伦理学发展的基本规律，掌握其发展的概况，对于我们全面了解医学伦理学发展的特点，继续深入研究、发展现代医学伦理学具有非常重要和现实的意义。

    中国是一个有“礼仪之邦”美称的文明古国。中国的医学伦理思想随着医学实践的发展而不断发展。概括地说，中国的医学伦理思想经历了古代医学伦理思想、近代医学伦理思想与现代医学伦理思想三个发展阶段。

    一、中国古代医学伦理思想

    中国传统医学源远流长博大精深，伴随其产生的医学伦理和实践极为丰富，其发展过程可以分为四个时期。

    （一）萌芽时期

    中国古代没有专门的医学伦理学科和专著，但有丰富的医学伦理思想，中国古代医学伦理思想，主要体现在古代医学典籍的序言或独立的篇章之中，其他的著作中也有体现。

    《帝王世纪·路史》中记载：“伏羲氏……画八卦……乃尝味百药而制九针，以拯天枉焉。”《淮南子·修务训》里说：“神农氏……尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。当此之时，一日而遇七十毒。”《通鉴外记》也说道：“民有疾病，未知药石，炎帝始味草木之滋，尝一日而遇七十毒，神而化之，遂作方书，以疗民疾，而医道立矣。”尽管伏羲、神农、炎帝这些人物是神话传说中的，但从一个侧面说明了我国古代医学道德思想的基本特点、状况及其萌芽状态。

    （二）形成时期

    奴隶社会，由于社会生产力的发展，社会分工进一步具体化，出现了体力劳动和脑力劳动的分工，医生这个职业此时便产生了。据《周礼》记载，周代已出现了专司医业的医生，随之便建立了我国最早的医德制度。《周礼·天官·医师》中写道：“医师，掌医之政令，聚毒药以共医事，凡邦之有疾病者……则使医分布治之，岁终则稽其医事，以制其食，十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。”这既包含了对医疗技术的评价，也包含了最古老的医学道德思想和道德评价。为什么“次”呢？《素问·徵四失论篇》注释：“所以不十全者，精神不专，志意不理，外内相失，故时疑殆。”意思是说医师所以不能取得十全的疗效，是由于医生在治病时，不专心致志，缺乏认真的分析思考，没有把外在的临床表现和内在的病理变化联系起来，因此时常疑虑不决，造成过失。由此可见，当时对医生的考核，不单纯是技术的考核，而且还包括医师的思想品德、医疗作风和态度方面的考核。

    到了春秋战国时期，在我国古代哲学和伦理观念的影响下，随着经验医学的兴起，医学人道思想，即生命神圣论已经有了相当的发展。“医乃仁术”、“仁爱救人”等医学伦理思想出现了，此时的医德思想要求医师重视人的生命，要以“无伤”为原则。孟轲言：“无伤也，是乃仁术。”（《孟子·梁惠王上》）此时，中国医德思想还强调用药要慎重。《孟子·滕文公上》日：“若药不瞑眩，厥疾不瘳。”《礼记·曲礼》日：“君有疾饮药，臣先尝之；亲有疾饮药，子先尝之。医不三世，不服其药。”

    成书于战国时期的我国第一部医学典籍《黄帝内经》，阐明了中国古代朴素唯物主义医德观。其内容包括《素问》、《灵枢》两大部分，它以朴素的唯物主义思想作为医学理论体系，以整体观念为原则，阐述了有关病理、诊断、防疫、治疗等医学问题。与之相适应的，在医学道德方面也有专门论述。如《素问·阴阳应明大论》中指出：“治病必求于本。”所谓“求于本”在诊断上要求“必知始终”；在治疗上要求“各司其属”，以所利而为之。如《灵枢·师传篇》专论了医生的责任和良心；《疏五过论篇》将五种行医过失列举出来，并指出医生必须具备四个方面的医德；《素问·徵四失论篇》专论了医生在临床诊疗中易出现的四种失误，以诫医生。这几篇关于医学道德的专论，成为后世医生的必修课，并经他们的言传身教，逐渐形成了具有约束力和优良传统的我国古代医德。所以，可以说《黄帝内经》的问世，不但确立了我国古代医学理论体系的雏形，而且也标志着我国传统医德的初步形成。

    （三）发展时期

    到了东汉时期，名医张仲景著有闻名的《伤寒杂病论》一书，其序言是具有很高价值的医德文献。序言对医学的性质和宗旨、医学道德、医学的发展都做了精辟的论述，指出治病应不分贫贱富贵，“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中可保身长全”。他以救人活命为己任，以仁爱救人为准则，指导自己的医疗实践活动。他在《伤寒杂病论·自序》中指出要以“精究方术”与“爱人知己”的精神，反对那种“孜孜汲汲，唯名利是务”的居世之士，“自非才高识妙，岂能探其理至哉”。张仲景还指出应当“勤求古训，博采众方”，并结合临床实践的方法，进一步继承发扬前人的医学成就，以推动医学的发展。张仲景的医德思想，推进了中国古代医德思想的向前发展。

    三国时期的江西名医董奉，隐居庐山，专为贫民治病，不取报酬，病人痊愈后，凡来感谢者，病轻者嘱其种杏树一棵，病重者嘱其种杏树五棵，不到十年，董家周围的杏树蔚然成林，杏子成熟后，董奉把杏子换成粮食济贫，这一故事广泛传颂，后被称为“杏林佳话”，流传至今。今天，病人时常用“杏林春暖”来表示对医生的敬意，也表示了一种良好的医患关系。

    隋唐是我国封建社会发展的繁荣时期，名医辈出，医德更加完善与规范化。孙思邈（581—682年）是这一时期我国传统医德的集大成者。他写的《备急千金要方》，就是以“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”的意义而命名的。这不仅是一部医学名著，也是一部包含深邃医学伦理思想的著作。其开卷序例《论大医精诚》，主张医家必须具备“精”和“诚”两个方面。所谓“精”就是要具有精湛的医术；所谓“诚”就是指医生应具有高尚的品德。他指出学医的人要“先发大慈侧隐之心，誓愿普救含灵之苦”，要平等待患，“不得问其贵贱贫富”，对患者要“普同一等”、“一心赴救”，不得浮夸自吹，诋毁同行。总之，他比较全面地论述了医生的个人品德、专业学习态度、对待病患的态度、与同道的关系等方面的医学道德准则，而且，他还紧密联系临床实践，使伦理渗透于医理之中，进行医德教育与评价。其巨著既是中国医学之典籍，也是中国医德史上的光辉文献，对后世医德发展产生了深远的影响。

    （四）初步成熟

    到了两宋时代，随着医学科学的不断发展，传统医德活动的内容日益丰富，医学伦理思想有所突破和创新。林逋著的《省心录·论医》重视医德评价，把那些在医疗活动中贪图钱财、沽名钓誉和粗疏轻率的行为，斥之为“庸医”。医学家张杲著有《医说》告诫病家，不得“轻以性命托庸医”，把“治病委之庸医比之不慈不孝”。由此可以看出，张杲的医学伦理思想开始从患者的角度来进行论述和主张，扩大了医学伦理思想研究的视角。

    金元时期，医学界有四大学派，即寒凉派刘完素；攻下派张从正；补土派李杲；养阴派朱震亨。四大派形成了当时医学界百家争鸣的局面，充分体现了他们勇于创新的精神。这四大家各树一帜，突破旧的学说，提出新的见解，改变了泥古不化和墨守成规的面貌，对医学的发展起到了较大的推动作用。刘完素认为评价一个医生应从医道和医德两个方面考虑，“医道以济世为良，而愈病为善”，根本的一点就是济世和愈病。他认为：“欲为医者，上知天文，下知地理，中知人事，三者俱明，然后可以语人之疾病。不然则如无目夜游，无足登涉，动致颠殒，而欲愈疾者，未之有也。”刘完素十分重视深入民间，扶危济困，同病家有密切联系，家门前经常求诊者众，深受人民群众热爱。他曾三次拒绝朝廷的征召，不愿当宫廷御医，坚持行医民间，因此被御赐“高尚先生”。

    金代医学家张从正，攻下派倡导人。他主张爱病人但不讨好病人，顺潮流但不随大流。他据个人临床实践指出，迷信巫神是绝对治不好病的，呼吁医生们努力钻研医学。他对情志疗法颇有研究，用行为疗法证明迷信和宿命论的谬误。他十分重视医患关系，认为治病“必标本相得，彼此相信”，既要相信病人主诉，又要注意分析病情，谨慎从事。

    金代医学家李杲，是补土派的代表，他“忠信笃敬”，与人交往“无戏言”，说到做到，生活严谨，作风正派，十分自爱。反对虚妄，重视客观，为传后人医术呕心沥血，挑选教授学生十分重视医德。

    元代医学家朱震亨，提出“阳常有余，阴常不足”之论，被称为养阴派的代表人物。他主张生活俭朴，诚恳正直，严于律己，宽以待人。要求对病人热忱，同情病人疾苦，凡病家有请，“虽雨雪载途，亦不为止”。一次，朱震亨出诊刚刚回来，又有病人家属前来请求出诊，家人想拒绝，朱震亨表示，“病人痛苦不安，度刻如岁，当医生的怎能自图安逸呢？”说完立即不顾劳累再次出诊。金元四大家的医德思想，各有特色，但都深远地影响了我国医德的发展。

    我国的医学道德规范、医学道德教育、医学道德理论发展到明朝已日臻完善、成熟。明代医学家龚廷贤著《万病回春》，提出“医家十要”和“病家十要”两则。“医家十要”为：一存仁心，二通儒道，三精脉理，四识病原，五知运气，六明经络，七识药性，八会炮制，九莫嫉妒，十勿重利。这“十要”表明龚廷贤心目中医家的理想模型。“病家十要”为：一择明医，二肯服药，三宜早治，四绝空房，五戒恼怒，六息妄想，七节饮食，八慎起居，九莫信邪，十勿惜费。“病家十要”说明他心中理想病患模型，是能够积极配合药物治疗、心理治疗、行为治疗的人。这两个“十要”是对医患双方提出的一种道德规范，具有较高的伦理价值和实际意义。

    清代医学家在医德规范的探索与实践方面，既继承了前人医德学说的精华，又有新的发挥。喻昌著的《医门法律》，结合临床阐述了四诊及辨证论治的法则，明确地对医生提出了在诊断与治疗病人时的医德规范和是非标准，因而可以说是一本临床医学伦理学书籍。清代医学家王清任是第一个接受经验医学向实验医学转变、传统医学向近代医学转变的医学家。他不受当时“封建礼教”的束缚，勇于进行解剖学研究。1799年，今河北省唐山市一带由于瘟疫流行，很多儿童死亡，他破除迷信，冒着被许多人指责和判罪的风险，不避污秽，对百余具儿童尸体进行解剖，然后进行观察和研究，并且在沈阳和北京等地也开展了解剖学研究。经过40余年努力，著成《医林改错》一书，纠正了古代医书中记载脏器结构及功能的某些错误，同时，他还大胆发表自己的著作，并且声明：“非欲后人知我，亦不避后人罪我。惟愿医林中人……临证有所遵循，不致南辕北辙，出言含混，病或少失，是吾之厚望。”这种为广大病人和后世子孙着想的用心及其对科学的探索精神，都是极为可贵的。

    总之，中国医学伦理思想丰富，源远流长。古代医家的仁爱救人，廉洁正直，精研医术，不畏权势，不惧艰难，创新开拓，献身医学的精神是值得我们当代人继承并发扬光大的。当然，我国由于长期处于封建社会之中，古代医学伦理思想中也包含着杂质与糟粕，例如因果报应思想、神学宗教思想等，我们应该抛弃。

    二、中国近代医学伦理思想

    近代中国一步一步地沦为半殖民地半封建社会。英国向中国输入鸦片，造成了中国严重的社会经济危机。面对鸦片的输入，医家何其伟探究古方编辑成《救迷良方》一书。道光十八年（1838年）林则徐给皇帝的奏折“戒烟断瘾药方”就是根据何其伟的《救迷良方》而改写的。林则徐领导的禁烟运动和何其伟的《救迷良方》，“拯救了中国四百万以上吸毒者，使他们脱离了痼毒的苦海，恢复了健康，重新做人”。

    近代医学伦理思想表现出救国救民的特点，从关注医学临床伦理转变为关注救亡图存，从医人转为医国，从重医德进而转为重政德。许多具有爱国情怀和民族主义思想的医生，开始探索救国救民的道路，此时最杰出的代表人物有孙中山和鲁迅。孙中山，又名孙文，号逸仙，早年学医，1892年毕业于香港西医书院，后投身民主革命。他早年行医时，曾以科学方法为难产孕妇接生，拯救了许多母婴生命。行医时他不仅对生活困难的患者免收诊金，还赠送药品，因此，行医两三个月后就声名鹊起。孙中山当时面对国家民族这个“垂危病人”，逐步认识到“医术救人，所济有限”，因而弃医，投身“医国”的民主革命活动。他从医人到医国，其伦理思想和奋斗目标是一脉相承的，其医德和政德是相互联系的。鲁迅也是怀着“医学不仅可以给苦难的同胞解除病痛，但愿还可以成为我们民族进行社会改革的杠杆”的希望而学医的，后来留学日本的经历才使他走上弃医从文的道路。

    民国时期，随着西方医学在我国的传播和发展，在如何对待中西医学问题上产生了三种态度：一派主张全盘西化；一派主张完全尊古；一派主张中西会通。最后中西会通派获得最后胜利，中国的医学伦理思想也得到了发展。

    宋国宾（1893—1956年）是中国医学伦理学的先驱者。他是我国医学教育家，曾在法国巴黎学医，获博士学位。先后任震旦大学医学教授，上海医师公会主席，中华医学会业务保障委员会主席等职，并主持《医药评论》杂志工作。为使医者“自尊其业”，他立志于开展医学道德教育。为此，他拟定了《震旦大学医学院毕业宣誓》、《上海医师公会医师信条》，后又于20世纪30年代著成我国第一部医学伦理学著作——《医业伦理学》（1933年国光印书局出版），成为我国医学伦理学学科的开拓者。其伦理思想以“仁义”这一传统伦理观念为基础，阐述了医生之人格、医师与病人、医师与同道、医生与社会关系的伦理主张等。在“医师之人格”篇中，他把才能、敬业、勤业和良好的仪表言辞作为医师的理想人格；在“医师与病人”上，重视应诊、治疗、健康人事指导、手术、医业秘密等伦理问题；在“医师与同道”上，注重“敬人”与“敬己”；在“医师与社会”上，强调医师对社会、国家应尽的义务；在医学与其他有关学科的关系上，已开始注意安慰剂的作用和行为疗法等。

    新民主主义革命时期，在中国共产党领导下，我国人民医师继承我国古代医家的优良道德传统，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，建立了民主革命的新型医患关系，使中国医学道德跨入了一个新的历史阶段。1941年毛泽东同志给延安医大的题词“救死扶伤，实行革命的人道主义”是这个时期医学道德思想的集中概括。同时，国际医学家来到中国帮助革命，也带来了医学的国际主义伦理精神，极大地促进了我国医学伦理思想的传播和发展。

    加拿大医学家诺尔曼·白求恩（H.Norman、Bethune，1890—1939年），1915年毕业于麦吉尔大学，获医学博士学位，1938年辗转来到延安，他以对人民极端负责任的精神，在太行山区、冀中平原开展医疗救治工作，克服重重困难开展战地手术，并多次将自己的鲜血输给危重的伤病员。1939年他在一次手术中因感染而发展成败血症，因公殉职。白求恩的国际主义精神和他高超的医术，为中国人民的抗日事业做出了不可磨灭的贡献。毛泽东为颂扬其不朽的精神而发表了著名的《纪念白求恩》一文，高度赞扬他“毫不利己，专门利人”的崇高精神，从此他成为中国医务工作者学习的楷模。同时，印度医学家柯棣华、美国医学家马海德也来到中国，帮助中国人民抗日，在医疗事业上也做出了卓越的贡献，传播了医道国际主义精神，深受中国人民的尊敬。

    三、中国现代医学伦理思想

    新中国成立后，医学伦理学的发展经历了曲折前进的三个阶段。

    第一阶段（1949—1966年）：防病治病，救死扶伤，全心全意为人民服务的医学伦理思想和医学伦理原则，在更加广泛的领域内得到了贯彻和体现。

    1949年，中国人民政治协商会议通过的《共同纲领》第48条，把“提倡国民体育，推广医药卫生事业，并注意保护母亲、婴儿和儿童的健康”的任务，列为建国纲领中的一项重要内容。1952年，党中央提出了卫生工作要“面向工农兵，预防为主，团结中西医，与群众运动相结合”的医学方针。1954年我国第一部宪法第93条就明确规定了保护人民群众的健康权利，确立了劳动者有享受休息、休养、治疗和福利设施的权利。从1950年起，我国政府就组织力量防治危害人民群众的最严重的疾病，在控制传染病方面，如霍乱、鼠疫、性病、血吸虫病等，以及常见病、多发病、地方病普查普治方面都取得了可喜的成绩。1965年，毛泽东进一步提出“把医疗卫生工作重点放到农村去”的号召，农村卫生工作队伍迅速壮大，涌现出数以百万计的亦农亦医的医疗保健人员，这支遍布城乡工厂企业、穷乡僻壤的群众性卫生队伍，活跃在基层，实践初级救护，普及卫生保健常识，宣传计划生育，有力地保障和维护了最广大人民的身体健康。这一时期，卫生政策伦理思想得到了广泛传播。今天看来，公平、公正、公益的卫生政策伦理基本思想在当时得到了具体体现。

    第二阶段（1966—1976年）：由于受林彪、“四人帮”的干扰和破坏，社会主义医学人道主义精神遭到了严重亵渎，医院内的一些行之有效的规章制度被斥之为“条条框框”，被“砸烂”废止了，医护人员之间的分工被取消，混乱的工作使医院的医疗质量受到了严重影响，差错和医疗事故时常发生，医疗纠纷不断增加。甚至有个别医务人员，利用医疗职务和医疗手段，参与到制造冤假错案的错误行为之中，使社会主义医学人道主义精神和医学道德受到了严重玷污。

    第三阶段（1976年至今）：20世纪70年代末，医学伦理学在中国处于复兴时期，特别是中国共产党十一届三中全会以来，党在指导思想上实行拨乱反正，恢复了实事求是的思想路线。随着社会主义精神文明建设不断加强，医学伦理学的研究得到了卫生行政部门和医学院校的重视。

    1981年6月，在上海召开了首次全国医学伦理道德学术讨论会。同年，中国卫生部、各高等医学院校、各省市自治区科协，开始加强医学伦理的宣传教育，重视医德医风建设。从此，全国高等医药院校普遍开设了医学伦理学（医德学）课程。

    1982年11月，在大连召开了第二次全国医学伦理道德学术讨论会，这次会议的主要成果是讨论了社会主义医德原则，倡议建设有中国特色的医学伦理学。同年12月，卫生部颁布了《医务人员医德规范及实施办法》。

    1984年12月，在福州召开了第三次全国医学伦理道德学术讨论会，会议着重研讨了医学伦理道德与改革问题。

    1986年10月，在南宁召开了第四次全国医学伦理道德学术讨论会，会议讨论的主要问题是医学伦理学的义务论、价值论、公益论的理论与实践，个人伦理与社会伦理关系的结合，道德理论与道德实践的转化与提高，以及中国伦理法规与护理伦理法规、生命伦理问题。

    1988年10月，第五次全国医学伦理道德学术讨论会暨中华医学会医学伦理学分会成立大会在陕西西安召开，这次会议标志着中国医学伦理学的理论队伍已经形成并走向正规化。

    1991年6月，第六次全国医学伦理道德学术讨论会在成都召开，会议总结了前10年的医学伦理道德的建设成就和学术成果，并对20世纪90年代进行了展望。同年9月，国家教委、卫生部、国家医药管理局、国家中医药管理局联合制定了《高等医药院校教师职业道德规范》、《高等医药院校学生行为规范》、《医学生誓言》，迈出了医学伦理道德走向规范化道路的第一步。

    除召开全国性医学伦理道德讨论会外，全国各地相关学术机构还不定期地举办了各种研讨会，各种专题研讨会，对拓宽医学伦理学的研究范围，深化现代医学伦理学的研究内容，促进医学伦理学的学科发展，都具有重要的意义。

    20世纪80年代以后，我国医学伦理学的相关学术出版物和研究机构不断出现，有力地推动了我国现代医学伦理学学科的发展和深化。中国西安交通大学医学院主办的《中国医学伦理学》，是我国医学伦理学研究的重要阵地。中国自然辩证法研究会主办、中国科学技术协会主管的《医学与哲学》，也大量发表医学伦理学的研究论文，成为我国医学伦理学研究的重要刊物之一。华中科技大学同济医学院主办的《医学与社会》、北京市法庭科学技术鉴定研究所主办的《法律与医学杂志》、卫生部政策与管理研究专家委员会和云南省卫生厅主办的《卫生软科学》等杂志，都发表了许多医学伦理学、医学法律法规方面的论文，也是我国医学伦理学研究的重要刊物。

    在医学伦理学学术出版物不断涌现的同时，大量的医学伦理学专业研究机构和学术团体也不断出现。1988年10月成立的中华医学会医学伦理学分会，是中国医学伦理学方面的群众性学术组织，是中华医学会体系内的专科学会之一。中华医学会医学伦理学分会成立后，开展了广泛持续的学术交流，举办了多次医学伦理学教师培训班，为高校和医院培训医学伦理学教学人才；通过调查研究和较为充分的讨论，先后制定并公布了《医院伦理委员会组织条例》、《病人的医疗权利与义务》、《器官移植的伦理原则》等大量的可资借鉴和研究的伦理规范；开展了大量的国际学术交流，先后多次邀请日本、美国、加拿大、德国等国学者来我国访问讲学，扩大了我国医学伦理学的国际影响。同时，一批生命伦理学研究中心在东南大学、武汉大学、华中科技大学等单位成立，极大地促进了我国现代医学伦理学的研究。

    第二节 国外医学伦理学的发展概况

    国外医学伦理学的发展，我们可以从医学伦理思想与学科发展两个方面来加以了解和把握。

    一、国外医学伦理思想的历史演变

    1.古希腊医学伦理思想

    大约在公元前6世纪至公元前4世纪，古希腊医学形成，以后成为欧洲医学的基础。西方医德思想最早、最著名的代表人物是被称为西医之父的希波克拉底（约公元前460一前377年）。他是古代希腊医学思想的集大成者。他敏于观察，善于思考，吸收了东方医学和其他医学学派的成就以及民间医学的长处，提出了自己的医学学说。他提出的“体液学说”和机能整体的观点，初步奠定了西方医学的科学基础。他不仅确定了自己的医学体系，而且确立了自己的医学道德规范体系。

    希波克拉底不仅使希腊医学摆脱了宗教迷信的束缚，走上了科学发展的道路，而且提出了医生应当具备的美德和优良品质，建立了医生行医的行为伦理准则。著名的《希波克拉底誓言》（简称《誓言》）成为西方医学道德的典范，对后世产生了极为深远的影响。《誓言》中提倡的不伤害原则、为患者利益着想的原则、保密原则、尊重同道原则，成了西方医学伦理的价值核心思想。他的医学著作被后人编辑成《希波克拉底全集》，这部集子中收集了他的《誓言》、《原则》、《操行论》、《论医生》、《论可贵的品行》等著名的医学伦理学思想的宝贵文献。其中，《誓言》作为西方医学伦理学的典范，一直沿用至今，达两千多年之久，可谓经久不衰。

    概括地说，以希波克拉底为代表的古希腊医学伦理思想主要有：（1）尊师如父母；（2）接济患者急需犹如兄弟；（3）行医的目的是为病患谋幸福；（4）平等对待病患；（5）敬重医学同道；（6）作风正派；（7）保守职业秘密；（8）举止高雅，给患者以信心。

    2.古罗马医学伦理思想

    公元前1世纪，古罗马医学全面继承和发展了古希腊医学，在医学伦理思想方面，也继承和发展了古代希腊的思想。这一阶段最著名的医学家及医学伦理思想家是盖仑（约129—200年）。

    盖仑是一位具有独立思考精神的医学家和哲学家。他提出医生的合理的知识结构应该是精通哲学的三个分支：逻辑学，即如何思维的科学；物理学，即自然的科学；伦理学，即为什么的科学。医生具备了这些知识就能获得患者的信赖和钦佩。他认为，从理想上讲医生从事医疗实践的目的是爱人类而不是爱利益，因为科学探索与金钱追求是相互排斥的。他在《最好的医生也是哲学家》一文中指出：“我研究医学，抛弃了娱乐，不求身外之物……作为医生不可能一方面赚钱，一方面从事伟大的艺术——医学。”

    盖仑还对医学中的医患关系十分重视。他认为在疾病治疗过程中，患者的合作和信任是十分重要的，这种合作与信任能通过医生在临床上的适当方式建立。他指出医生能通过谨慎的、患者所能接受的语言，通过指出患者已知道但尚未告诉医生的事情，以及通过预后判断，使患者对其产生信任。同样，要准确地评估医生的能力可通过比较他的预言和实际治疗效果而得出答案。尽管理解患者，明了疾病是不容易的，但盖仑声称：只要医生通过严密的观察和认真的思考，就能将不确定性减到最小。此外，盖仑十分重视医生的行为在治疗中的价值，认为适当的治疗行为包括道德上的善和医疗上的有效。

    古罗马的医学伦理思想除了体现在医学家盖仑的思想中外，还有一些医学伦理思想体现在古罗马的法律之中。例如《十三铜表法》中就记载：禁止在城市中进行尸体埋葬，不得饮用河水而要饮用泉水；孕妇死时应取出腹中之活胎儿等。在公元160年安多尼王朝时所颁布的法令中，有任命救治贫民之医师的条文。在查士丁尼制定的法典中，有劝告医生侍奉富贵者时，力避逢迎献媚，而应将救治贫民视为乐事的规定。

    这一时期的医学伦理思想中，也有我们今天应该抛弃掉的宗教迷信的成分。盖仑医学体系的一个基本特征是将自然看做有目的的，自然的行为具有完美的智慧，自然不做无用功。盖仑认为，造物主创造的每个结构都是为了满足于一定的功能需要，通过解剖学研究可以发现和证实物主的智慧、力量和完美。盖仑虽然注重逻辑思维，试图建立一个可证明的科学，但是，他同时也意识到逻辑证据的局限性，因此他承认创世者的存在。今天看来，这显然是不正确的。

    3.古印度医学伦理思想

    古代印度也是文明的发源地之一，其医学伦理思想是世界东方伦理思想的重要组成部分。医学伦理思想在古代印度有悠久的历史，成书于公元前600年的医学经典《阿输吠陀经》（又译《寿命吠陀经》、《生命经》），其中就包含着不少医德思想。公元前5世纪名医“印度外科鼻祖”——苏斯拉他著的《苏斯拉他集》和公元前1世纪的名医“印度内科鼻祖”——科拉加著的《科拉加集》，其中包含的医学伦理思想具有广泛的影响。他们对医学本质、医师职业和医学伦理都做了精辟的论述。

    苏斯拉他的医学伦理思想可归纳为：（1）为医须具备四德，即正确的知识，广博的经验，聪敏的知觉和对患者的同情心。（2）医生要尽一切力量为患者服务，甚至牺牲自己的生命。（3）医生应有良好的仪表、习惯和作风。（4）医生要全面掌握医学知识和技术。（5）在外科治疗中，医生要和助手密切配合，挑选助手时要选那些聪明能干、乐于助人、和蔼忍让的人。（6）军医除了学识应高深外，还应兼有高尚的道德，并为神明所喜悦。

    科拉加反对医学商品化，他提出一系列医学伦理标准，要求一个医生在开始接受行医培养的时候，就应学习这些标准。他曾说：“医生治病既不为己，亦不为任何利欲，纯为谋人类幸福，所以医业高于一切；凡以治病谋利者，有如专注于沙砾，而忽视金子之人。”这些论述都体现了医学的人道主义精神。当然，古代印度医学伦理思想中也有封建的宗教伦理思想的糟粕成分。

    4.古阿拉伯医学伦理思想

    在医学伦理思想中，有突出建树的代表人物是阿拉伯名医迈蒙尼提斯（Maimonides，1135—1204年），他是犹太人，著有《迈蒙尼提斯祷文》。《迈蒙尼提斯祷文》的中心思想是作为一个医生一切要为病人着想，不能有贪欲、吝念、虚荣，不为名利侵扰，“事功难且巨，愿神全我功。若无神佑助，人力每有穷。启我爱医术，复爱世间人。存心好名利，真理日沉沦。愿绝名利心，服务一念诚。神请求体健，尽力医病人。无分爱与憎，不问富与贫。凡诸疾病者，一视如同仁”。体现迈蒙尼提斯的医学伦理思想方面的著作还有《摩西箴言》、《养生法》、《论毒物》等。

    5.近代西方的医学伦理思想

    公元476年罗马帝国灭亡，欧洲奴隶制瓦解。此后的1000多年里，欧洲处于中世纪黑暗时代，科学文化和艺术都被宗教迷信所控制而停滞不前。基督教和经院哲学思想渗透到医学领域，医学的发展被引向引证、注释权威著作的道路，变成了经院式的医学。作为与医学密切相关的医学伦理思想和观念也同样受到了宗教的影响，严重阻碍了医学伦理道德的向前发展。14—16世纪，是欧洲文艺复兴时期，文艺复兴运动冲破了中世纪封建宗教统治的黑暗，代表新兴资产阶级生产力和生产关系的思想家提出了人道主义的口号，批判了以神道为中心的传统观念。资产阶级人道主义思想唤起了良知、自由、平等、博爱的思想潮流，使它们不断渗透到医学领域，人类伦理思想包括医学伦理思想发展到一个重要时期。人道主义思想促进了以实验医学为基础的医学科学的迅速发展，从而也大大促进了人类医学伦理思想的向前发展。

    17世纪，英国医学家威廉·哈维（1578—1657年），在塞尔维特等前人研究成果的基础上，经过长期研究，用实验方法发现了血液循环，不仅纠正了流行1500年之久的盖仑的错误理论（认为人有两种血液流动，即从肝脏出来的血液，通过静脉来营养身体各部；从心脏出来的血液，则通过动脉来分布生命的灵气），而且对基督教的宗教神学思想统治也是一个有力的打击。他于1628年发表了《动物心血运动的解剖研究》一文，恩格斯称赞说，哈维由于发现了血液循环而把生理学（人体生理学和动物生理学）确立为一门科学。

    1865年，伯尔纳著的《实验医学导论》在法国巴黎问世。1543年，比利时解剖学家，人体解剖学奠基者维萨里（1514—1564年）发表了划时代的《人体的构造》一书，第一次正确地描述了静脉和人类心脏的解剖，纠正了古罗马盖仑关于人体构造的200多处错误，给予了人类全新而正确的人体构造认识，也极大地冲击了当时欧洲宗教神学观点。

    近代医学牢固地在生物科学的基础上发展了起来。医学的发展和医疗卫生事业的社会化，使医务人员的医德行为准则从个体走向群体，从临床走向科研、实验、社区等，内容不断充实，影响面也越来越大。针对这些医学伦理新课题，不少医学家和伦理学家进行了研究。此时德国柏林大学医学家胡佛兰德（1762—1836年）发表的《医德十二箴》是其中的代表作。《医德十二箴》中提出了救死扶伤、治病救人的十二条医德要求，在西方世界广为流传，被称为《希波克拉底誓言》的发展。

    英国医学家、医学伦理学家帕茨瓦尔（1740—1804年）1791年为英国曼彻斯特医院起草了《医院及医务人员行动守则》，并在此基础上于1803年出版了世界上第一部《医学伦理学（Medical Ethics）著作。帕茨瓦尔《医学伦理学》一书，首次提出了“医学伦理学”的概念，虽然他没有正面给医学伦理学下定义，但从有关的材料可以分析出他对医学伦理学概念的理解。在这本书中，帕茨瓦尔提出了应由古典医德学重视行医者个人德性和医生与患者关系转换为强调医生群体执业行为的标准化和医方内部关系的和谐；应由古典医德学过分强调医生的道德义务与责任转换为法律对医疗活动的调节作用。他认为，职业伦理学是“人性的知识”与“广泛的道德责任”之间的综合，医学伦理学的一般体系是使无论是官方正式的行为还是医学领域之间相互的交往都受文雅和正直原则指导。这种观点在19世纪被广泛接受。从此，医学伦理学作为一门学科走上了广泛研究、影响日益深入的发展道路。1847年，新成立的美国医学会（AmeYican Medical.Association,AMA）制定的伦理准则，其主要内容也是直接引自帕茨瓦尔的《医学伦理学》，从中可见《医学伦理学》的广泛影响。帕茨瓦尔《医学伦理学》的出版，标志着医学伦理学学科的诞生。1864年，在日内瓦成立了万国红十字会，1884年订立了《万国红十字会公约》等，这样使医学伦理迈步走向成熟，趋向系统化、规范化、理论化。

    二、国外现代医学伦理学学科发展概况

    20世纪以来，由于自然科学和社会科学突飞猛进地发展，使得医学对社会的伦理影响、作用、冲突加剧，引起社会各方面的重视。第二次世界大战期间，纳粹医生大量违反医学人道主义精神的罪行，震惊了医学界和伦理学界，战后，医学伦理学得到了应有的重视，各国加强医学伦理学的研究，把它作为医学院校的一门课程开设的趋势迅速发展，一些国家或地区相继成立了医学伦理学的专门研究机构或组织，各类学术出版物也不断涌现，各种专题学术研讨会纷纷在世界各地举办，医学伦理学学科发展呈现出前所未有的繁荣景象。

    20世纪80年代，医学伦理学在西方的医药院校已成为了一门标准化的课程。一系列国际医学伦理文献和法律文献相继产生。各国纷纷制定准则，将医学伦理以条例、宣言、誓词等形式肯定下来，作为约束医疗行为和评价道德的标准。其中影响较大的有：1947年，美国医学会（AMA）制定了医师道德标准；1949年世界医学会全体大会在伦敦举行，通过了《国际医德守则》；1953年7月国际护士会议采纳了《护士伦理学国际法》；1965年国际护士协会通过了《国际护士守则》，并于1973年作了重要修改；1964年，在芬兰赫尔辛基召开的第18届国际医学大会，通过了《赫尔辛基宣言》（以人类为对象的医学研究的伦理学准则）；1975年10月第29届世界医学大会在东京召开，通过了《东京宣言》（关于对拘留犯和囚犯给予折磨、虐待、非人道对待和惩罚时，医师的行为准则）；1968年，在澳大利亚悉尼召开的第22届世界医学大会通过了《悉尼宣言》（关于人的死亡的五项标准）；1977年在美国夏威夷召开的第6届世界精神病学大会，通过了《夏威夷宣言》（关于对待精神病人的医学伦理准则）；1996年3月，国际人类基因组组织在德国海德堡会议批准通过了《国际人类基因组组织关于遗传研究正当行为的声明》；1997年11月，联合国教科文组织通过了《世界人类基因组与人权宣言》；1997年国际人类基因组组织伦理委员会在英国伦敦会议上，通过了《国际人类基因组组织伦理委员会关于DNA取样：控制和获得的声明》；1999年，国际人类基因组组织伦理委员会发表了《人类基因组组织伦理委员会关于克隆的声明》，等等。

    与此同时，现代医学伦理学的学术出版物和研究机构也不断涌现。西方现代医学伦理研究和在实践中的应用，已被越来越多的国家和地区重视，许多新的医学伦理研究课题正为世界所瞩目，也大大地推进了社会医学伦理观念的深入和整个世界医学伦理水平的提高。

    同时，世界上还成立了许多著名的现代医学伦理学的研究中心或学会。美国有著名的哈斯廷斯研究中心，该中心成立于1969年，当时称“美国社会、伦理学和生命科学研究所”，1971年改为现名。该中心致力于医学、保健、环境对于个人及社区和整个社会影响的伦理学问题的研究。该中心研究内容已涉及死亡、人口控制、遗传咨询、行为控制、卫生政策、职业伦理学和应用伦理学等诸多方面，并且通过组织各种专项讨论会、学者讲学、提供政策建议等多种形式发挥其作用。美国还设有著名的肯尼迪伦理学研究所，该所出版的《生命伦理学百科全书》、《医学伦理学原理》、《生命伦理学原则》、《医生的习惯》、《当代生命伦理学问题》等学术著作对现代医学伦理学的发展都产生了积极的推动作用。在学会与其他组织机构方面，著名的有：国际生命伦理学学会（世界生命伦理学联合会），联合国教科文组织生命伦理学委员会，国际人类基因组组织伦理委员会等等，这些学会的成立，极大地提高了公众对现代医学伦理学的敏感性，推动了现代医学伦理学的向前发展。

    概括地说，国外医学伦理学学科发展表现出以下几个特点或趋势：

    1.研究领域不断扩大。20世纪以前传统医德学的研究范围局限在医疗工作中医生与病人、医生与医生个体间关系，主要论述医生的行为规范、义务职责和道德品质（美德）。20世纪以后，随着医学科学的分化及卫生保健事业的社会化，现代医学伦理学的研究对象从医患关系（特别是临床医患关系）、医际关系扩展到医社关系，研究领域从医疗l临床扩展到预防保健、康复护理、医学科研、教学教育以及医药卫生管理各个方面。20世纪70年代以后，医学模式理论诞生，现代医学模式在实践中逐步转变，生命科学取得了长足的进展，把医学伦理学的研究推向了一个新的阶段。

    2.医学伦理观念不断更新。医学伦理学学科不断向前发展的过程中，其积极的成果就是医学伦理观念不断更新。从传统的义务论、美德论扩展到社会公益论；从传统的生命神圣论转变为生命质量论，进而转变为生命价值论；从反对堕胎、节育到计划生育、优生优育观念的深入人心；从强调医学是治病救人、延长生命、战胜死亡到增进维护人类健康，注重提高生命质量，追求尊严死亡、安乐死；从医生的绝对权威地位到主张建立“参与式”的医患关系模式；从义利对立观到义利统一论，所有这些新的医学伦理观念的逐步发展和建，使医学伦理学的面貌为之一新。

    3.教学研究空前活跃。世界各国都将医学伦理学列入医学院校的课程教学体系，并努力使之成为一门标准化的课程，不少国家还开设了医学伦理学的专业系科，培养硕士、博士高层次人才。美、英、法、日、加拿大、澳大利亚等国相继成立医学伦理学等人文医学的独立研究机构，广泛开展医学伦理学的各种专题研究，教学研究表现出空前活跃的态势。

    4.医学伦理道德逐步走向法规化道路。第二次世界大战以后，人们逐步认识到，只依靠伦理道德的教化作用，不足以实现伦理学的主张，必须使伦理道德有法律法规的保障，因此，第二次世界大战后，国际上通过了一系列医学伦理的法律法规化的文献，实际上就是医学伦理道德实现法律法规化转变的开端，今天看来，这一转变的步伐仍有加快的趋势。

    5.作用与地位日益提高。国际卫生组织及各国政府、卫生机构设立了数目众多的“医学伦理委员会”与“生物技术伦理委员会”，发挥其决策、指导、协调、监督等职能，对医学行为与卫生政策进行规范、约束和监控，促进了人类社会对伦理的关注，对伦理的敏感度，也加深了国际社会对伦理的理解和关注，灌输了医学伦理的观念，在全球范围内引发了一次又一次激烈的争论，如20世纪60年代关于脑死亡和器官移植的伦理争论，70年代关于安乐死问题的伦理争论，80年代关于人工生殖技术的伦理争论，90年代关于基因技术和克隆人的伦理争论。可见，现代医学伦理学日益发挥了其不可替代的作用和功能，其作用和地位日益提高。

    三、国外医学伦理学学科发展阶段的划分

    从国外医学伦理学发展阶段的角度来划分，医学伦理学学科的发展大致经历了传统医学伦理学、生物医学伦理学和生命伦理学三个阶段。

    1.传统医学伦理学

    以临床医患关系为主要研究对象，研究领域局限在临床医疗内，强调医生的义务、责任和美德，受宗教神学思想影响较大，又可称之为医德学。从时间上看，传统医学伦理学主要是指欧洲文艺复兴以前的医学伦理学。这一时期影响最大的医学伦理思想是古希腊的希波克拉底的医学伦理思想。希波克拉底的医学伦理思想影响了整个传统医学伦理学时期。这个时期医学伦理学的基本理论是美德论、义务论、生命神圣论。

    2.生物医学伦理学

    文艺复兴以后，科学革命给机械工业、物理学、化学、生物学带来了巨大成功，医学的发展奠定在生物学、解剖学、生理学巨大成功的基础之上，因此，这一时期的医学称为“生物医学”时期，此时的医学伦理观念也深受“生物医学”观念的影响，因而便称之为生物医学伦理学。哈维的心血运动论最终取代了盖仑的关于血液运动的学说，以后在机械论为主导哲学思想的指导下，以解剖学和生理学为主的实践医学在18世纪取得了突飞猛进的发展。19世纪的病理学有了长足的进步。实验医学家头脑中产生了尊重科学、尊重事实的理念，宗教神学的伦理道德观念日益淡薄，他们认为医学的最高任务莫过于延长人的寿命。一系列新的科学的诊断和治疗疾病方法的产生，为医生关心同情患者、治疗疾病、解除患者痛苦提供了科学的现实基础和条件，这都是医学人道主义的集中体现。这一时期，医学伦理学虽然也研究医患关系，但并不局限于此，研究范围扩大了，从临床走向保健、预防、康复医学，生物实验医学中人体实验道德成了生物医学伦理学的紧迫课题；生物医学技术发展本身及其所带来的伦理观念的变化，焦点集中在生死两端，如生殖技术、生育控制、残废新生儿处置和安乐死等新的伦理问题。生物医学伦理学这一概念，一般认为是美国学者比彻姆（T.L.Beauchamp）和查尔德仑斯（J.F.Childress）首次提出来的，他们合著了《生物医学伦理学原则》一书，在书中首次提出了生物医学伦理学的概念。他们认为：“生物医学伦理学作为一门应用伦理学，是一般道德理论、原则、规范在医疗实践与卫生保健实施以及医学和生物医学研究中的应用。”生物医学伦理学的基本原则是医学人道主义，基本理论是公益公正论、权利论、生命质量论、生命价值论。

    3.生命伦理学

    一般认为，生命伦理学一词最早由美国威斯康星大学的生物学家和癌症研究者波特（V.R.Potter）在1970年提出。他在1971年出版了一本重要著作《生命伦理学——通向未来的桥梁》，在书中明确提出了“生命伦理学”的概念，并认为生命伦理学是“一门把生物学知识和人类价值体系知识结合起来的新学科”，它在科学和人文学科中间建起一座桥梁，帮助人类生存，维持并促进世界文明。同年，英国学者瑞南·吉伦（Raanan Gillon）在《应用伦理学百科全书》中，列出了生命伦理学词条，认为生命伦理学研究产生于生物学实践领域（包括医学、护理、兽医在内的其他卫生保健职业）中的伦理学问题。它的研究范围很广，除了生物科学研究中的伦理学，还包括环境伦理学（涉及环境污染、人与动物以及自然界中其他部分之间的适宜关系），性、生殖、遗传和人口中的伦理问题以及各种社会政治道德问题，如失业、贫穷、歧视、犯罪、战争和迫害对人群健康的负面效应。

    生命伦理学最先产生于美国，有其独特的历史背景。生命伦理学的诞生建立在20世纪医学科学发展的基础上。20世纪医学的发展可从医疗技术的科学含量程度、卫生保健费用投入的规模、享受服务人群的数量、医务人员和专家队伍、医疗服务系统的复杂性等多个方面看出其历史背景。生命伦理学正是在这一背景下应运而生的。生命伦理学是传统医学伦理学、生物医学伦理学的继续发展，它并不是不研究传统医学伦理学、生物医学伦理学的内容，只是其研究的范围更加广泛而已。生命伦理学的基本原则是“人本主义”，其基本理论除继承生物医学伦理学时期（阶段）的公益公正论、生命质量论、生命价值论外，还发展了环境论、境遇论、动植物权利论。

    生命伦理学的概念虽然诞生在美国，但是这一概念提出以后，为许多国家的医学伦理学家引用和采纳。自20世纪中叶以来，随着现代医学的发展和医疗技术、手段、设备的更新，在与人的生命活动各阶段密切相关的医疗实践中，伦理、社会、法律等问题层出不穷。例如“试管胚胎”养育的婴儿长大后寻找生父的权利问题；由其他人工生殖技术诞生的后代是否享有各种相关权利的问题；人体器官、精子、卵子等的出售与商业化倾向问题；器官移植受者的身份认定问题；寻求胎儿优生、流产与胎儿性别鉴定问题；脑死亡条例的制定及实施问题；安乐死与临终关怀问题；基因技术与基因歧视、克隆人问题等，许多仍是争论不休、悬而未决的问题，有待进一步深入探索与研究。近些年来，人类基因组研究带来的一系列伦理、社会、法律问题更是引起全球的关注。科学家预测：21世纪是生命科学的世纪。而生命科学的进展，生物技术更广泛的应用，不仅会给人类展现更美好的希望曙光，同时也带来了更多的伦理难题，给生命伦理学的理论研究和实践提供了更大的空间。

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