本章重点：

    ●掌握医学伦理学的基本理论

    ●了解医学伦理学的主要观点

    ●把握医学伦理学的主要问题

    ●熟悉医学伦理学的学科特点

    ●认识医学伦理学的社会作用

    第一节 医学伦理学的基本理论

    医学伦理学作为引导医学生、医务人员加强医学道德修养、培养良好医学道德品质，更好地维护与促进医学与社会卫生事业发展进步的新兴交叉边缘学科，是在生命论、美德论、义务论、后果论等理论的引导与支撑下建构的。同时，医学伦理学作为应用伦理学的分支学科，又必然要关注医学伦理道德规范的研究与建设。

    医学伦理学作为医学与社会科学中的伦理学交叉形成的学科，有着自己独特的理论基础。医学伦理学的学科属性决定了生命论、美德论、义务论、后果论等理论构成了它的理论基础。要很好地学习研究医学伦理学，就必须认真学习与掌握医学伦理学的这些基本理论。

    一、生命论

    人类对自身生命的认识，经历了漫长的过程。生命论是围绕如何看待人的生命而确立的理论，也是人类社会发展到一定阶段，生产力发展到一定水平，人类生存及发展需要得到基本的满足和自身价值得到实现后的产物，其主要包括生命神圣论、生命质量论及生命价值论。生命之所以神圣，就在于生命有质量、有价值。

    （一）生命神圣论

    1.生命神圣论的含义生命神圣论起源于神灵主义医学模式时期。在当时的人们看来，人是最高主宰“天”的奴仆，人的生命是至高无上的“天”赋予的，生命被赋予了神授色彩。既然人是由神圣的天所赐，那么人的生命也必然是神圣的，人们不能随心所欲地放弃和作践自己的身体和生命。毕达哥拉斯曾说“生命是神圣的，因此我们不能结束自己和别人的生命。”随着科学进步和人们认识水平的提高，这一理论的根据逐渐发生了变化，转而认为生命的神圣性就在于生命本身，人的生命是神圣不可侵犯、至高无上、极其重要的，对人的生命过程进行干预，对人口数量和质量实施控制都是应该反对的。

    2.生命神圣论的伦理意义生命神圣论作为传统医学道德的理论基础，在医学伦理学发展史上曾起到积极作用。它使人们树立了珍重生命的观点，有利于人类的生存和发展；促使医学科学和职业的产生并促进其发展。但是，随着医学科学的日益发展，生命神圣论的局限性日益显现：第一，生命神圣论具有抽象性，缺乏辨证性。从历史上考察，人的生命并不是绝对神圣不可侵犯的；在现实生活中不难发现，人的生命也不是绝对神圣不可侵犯的。第二，如果把生命神圣论绝对化，那么在现实生活中必将大量出现能否控制人口数量、能否实施生育控制措施、能否停止对患者的抢救、能否对生命进行研究、能否摘取人体器官进行移植等医学伦理难题。事实上并非一切状态的生命都是神圣的，生命神圣与否应当取决于生命的质量与生命的价值。

    （二）生命质量论

    1.生命质量论的含义生命质量论是伴随着20世纪50年代生物医学工程技术的发展而逐渐产生的一种生命伦理观点。生命质量论认为生命质量是指某一生命就生物学生命的意义上是否具备作为人的基本要素，主要是指人的生命的自然质量，从医学角度讲，是从体能和智能两方面加以判断和评价。

    2.生命质量的内容生命质量分为：第一，主要质量一一指个体生命的身体或智力状态。根据这一生命质量标准，生命质量论认为，诸如严重的先天心脏畸形和无脑儿，其主要质量已经非常低，因此，已经没有必要进行生命维持。第二，根本质量一一是与他人在社会和道德上相互作用上的生命的意义和目的。

    根据这一生命质量标准，生命质量论认为，诸如极度痛苦的晚期肿瘤患者、不可逆的昏迷患者已经失去了与他人在社会和道德上的关系，失去了生命的意义和目的，因此，已经没有必要进行生命维持。第三，操作质量一一是利用智商或诊断学的标准来测定智力和生理状况。根据这一生命质量标准，有的生命质量论者认为，智商高于140的人是高生命质量的天才，智商在70以下的人属于心理缺陷，智商在30以下者是智力缺陷较为严重的人，智商在20以下的就不算是人。

    生命质量论的出现，从理论上弥补了生命神圣论的不足，人类完全可以根据整体利益，有条件的而且人道的干预人的生命过程，医学的最终目的不应当是机械的保全人的性命，更重要的是要发展和完善人的生命。生命不是绝对神圣的，应通过生命质量评价，衡量生命价值，有价值的生命才是神圣的，无质量、无价值的生命并不神圣。案例3—1中，儿童医院医务人员对该患儿做出放弃抢救治疗的行为选择就是依据的生命质量理论。

    （三）生命价值论

    1、生命价值论的含义所谓生命价值论，是指根据生命对自身和他人、社会的效用如何，而采取不同对待的生命伦理观。生命价值论为全面认识人的生命存在意义提供了科学的论证，它的出现和发展，标志着人类的生命观和伦理观念有了历史性的转变，它比生命神圣论、生命质量论在视野上更加开阔，在情感上更加理智，在思维上更加辩证。

    2.生命价值的类型根据不同标准，生命价值可以分为不同的类型：第一，根据生命价值主体的不同，生命价值分为内在价值和外在价值。内在价值就是生命具有的对自身具有效用的属性，是生命具有的对自身的效用；外在价值就是生命具有的对他人、社会具有效用的属性，是生命具有的对他人、社会的效用。第二，根据生命价值是否已经体现出来，生命价值分为现实的生命价值（现实价值）和潜在的生命价值（潜在价值）。现实价值指已经显现出生命对自身、他人和社会具有效用；潜在价值指生命目前尚未显现、将来才能显现出对自身、他人和社会的效用。第三，根据生命价值的性质，生命价值分为正生命价值、负生命价值和零生命价值。正生命价值是指生命有利于自身、他人和社会的效用的实现。即对自身、他人和社会有积极效用；负生命价值是指生命有害于自身、他人和社会的效用的实现，即对自身、他人和社会有消极效用；零生命价值（无生命价值）是指生命无利无害于自身、他人和社会的效用的实现，即对自身、他人和社会既没有积极效用又没有消极效用。

    生命质量论和生命价值论的出现弥补了生命神圣论的部分缺陷，完善了人类对于生命的医学伦理理论，因此具有重大的现实意义：为我国的人口政策提供了伦理依据；为人类的生育控制措施提供了伦理依据；为人类停止对不可救治患者的抢救提供伦理辩护；为对生命进行研究提供了伦理依据。

    二、人道论

    （一）医学人道主义的含义

    医学伦理学中的人道论，是研究医学领域内人道主义的一种道德理论。医学人道主义是贯穿医学伦理学发展始终的一条红线和理论基石。

    人道论，即人道主义论。人道主义有狭义和广义之分。狭义的人道主义是指欧洲文艺复兴时期，新兴资产阶级反封建、反宗教神学的一种思想文化运动。广义的人道主义一般泛指主张维护人的尊严、权利和自由，重视人的价值，要求人能得到充分自由发展等思想。人道主义这一概念，从其社会意义来看，属于伦理学的范畴。医学人道主义，从属于广义人道主义的范畴，是古今中外医德传统的精华，也是医学道德要研究的重要内容。

    所谓医学人道主义，是在医学领域内，特别是医务人员与病人的人际关系中，以爱护、关心病人健康，重视病人生命，尊重病人的人格与权利，维护病人的利益和幸福为宗旨的伦理原则。医学人道主义主张关心全社会人员的健康状况，不断提高全人类的人口质量。从历史上看，医学人道主义思想贯穿于人类社会的全过程，由于社会历史条件的限制和医学科学发展水平的不同，表现出不同的形式和特点。它包括古代朴素的医学人道主义、近代实验医学时期的医学人道主义和当代医学人道主义。医学人道主义的发展是一个从不完善到逐步完善的过程。

    （二）医学人道主义的核心内容

    医学人道主义内容非常广泛，但其核心内容是尊重病人。具体体现在三个方面：

    1.尊重病人的生命，这是医学人道主义最基本的思想。生命是神圣的，人的生命只有一次，不可逆转。治病救人是医务工作者的天职，历代医家都十分强调病人的生命，从而形成了医德史上的生命神圣观。如《黄帝内经》所含，王地“万物备悉，莫贵于人。”

    2.尊重病人的人格。病人作为人都应有人的尊严，理应得到医务人员的尊重和维护。特别是对精神病人、传染病人及残疾病人更应如此。在历史上这样的病人曾遭非人道待遇，有的被长期关押，甚至被枪杀活埋。当代医学人道主义特别强调对残疾病人、精神病人等人格的尊重，绝不可以歧视、虐待、侮辱他们。

    3.尊重病人平等医疗的权利。在医学面前人人平等是医学人道主义所追求的目标，尊重病人的医疗权利就是对病人不分亲疏远近，一视同仁，给予同样的医疗服务。对战俘、在押犯也应给予必要的医疗措施，以体现医学人道主义精神。（4）尊重病人的生命价值，包括病人的生命质量和生命价值。这些内容为医学伦理学奠定了坚实的理论基础。

    三、美德论

    （一）美德论的含义

    美德论也称德行论或品德论，它主要研究做人应该具备的品格、品德。换言之，美德论是告诉人们什么是道德上的完人以及如何成为道德上的完人。美德则是一种道德意识概念，它是对个人或集体固有的、美好的、稳定的道德品质的概括和肯定性的评价。各个时代的不同国家、民族都有许多传统美德。而不同时代、不同阶级对美德有不同的理解，如我国封建社会，忠君被统治阶级奉为美德，而农民则把勤劳看作美德；古希腊的智慧、勇敢、节制、正义为四大美德，中世纪基督教伦理学则以信仰、希望、仁爱为三种基本美德。

    （二）医学美德论的内容

    在医学中美德的内容十分丰富，有些已成为医学伦理学的原则和规范的重要内容。所谓医学美德，是医务人员在长期的社会和医疗实践中不断修养、锻炼而逐渐形成的一种稳定的行为品质。医学美德的主要内容包括：（1）仁爱慈善，即讲人道，同情、尊重、关心病人。（2）公正诚实，即对病人一视同仁，平等相待。讲实话，办事实，有了差错敢于承认并及时纠正。（3）审慎认真，即在行为之前的周密思考与行为过程中的小心谨慎、认真负责。（4）勇于进取，即刻苦钻研医疗护理技术，敢于承担风险。（5）廉洁正派，作风严谨正直，不谋私利。

    （三）医学美德品质的修养与训练

    医学美德修养是指医务人员在医德品质、情感、意志、习惯等方面按照一定的道德原则和道德规范进行的自我改造、自我陶冶、自我锻拣和自我培养的功夫，以及所达到境界和思想品质。它可以分解为两层含义：一是动态的“下工夫”，即按照医德原则和规范所进行的学习、体验、对照、检查、反省等心理活动和客观的医疗实践活动；二是静态的“已达到的功夫”，即经过长期的努力之后所形成的医德的品质、情操和道德境界。

    医学美德修养的内容主要包括医德理论的修养、医德意识的修养、医德行为的修养等。医务人员应具有的道德品质不是与生俱来的，而是经过后天逐步培养形成的，即长期医德修养的结果。大量事实表明，接受同样的医学道德教育，对从事同一工作的医务人员效果往往不尽相同：有的接受教育后，很快能使之转化成自己的医德品质和行为；有的则对教育内容理解片面，落实迟缓；有的则把教育内容当成睡号，甚至无动于衷。出现这些情况的原因很复杂，但是个人主观上是否重视医学美德修养，是否自觉加强这方面的锻炼，无疑是一个重要原因。

    一个人的道德品质既非天生，也非“闭门思过”之果，而是在社会实践中，在与他人的道德关系中逐步养成的。古人云：“无恒德者不可从医。”引申开来，从医者须有恒德，这是医学职业所要求的。一个合格的医学人才，除要具有较全面的医学专业知识、文化素质和精湛的医疗技术外，必须具有高尚的医德，二者缺一不可。依照医学道德原则和规范自觉地检点、反省、锻炼自己，医学美德形成的关键。医学生正处在道德品质形成的重要阶段，更需要加强自身的道德品质修养，才能在复杂的社会环境中分清良莠，扶正压邪，扬善抑恶，才能自觉抵制违反道德的不良行为，进而提高自己的医德品质。

    四、义务论

    （一）义务论的含义

    义务可与责任、使命、任务等同。道德义务就是人们在道义上应负的责任，是一定社会阶段的道德原则和道德规范对人们的道德要求。义务论就是关于责任的理论，具体研究的是准则和规范。医学道德义务论就是确定医务人员的行为准则和规范，把医务人员的行为限于合理范围内的道德理论，回答什么是医务人员的道德责任。

    （二）医学道德义务的他律性与自律性

    医学道德中，义务论所强调的是医务人员对每个病人的责任感，包括他律责任感和自律责任感。他律责任感，即在一定外力的强迫之下，表现为被动，是责任感的初级表现。自律责任感，是道德责任感的高层次表现，它是出于自觉自愿，主动为病人做出奉献。道德义务的他律性强调的是外在的客观要求，如果把这种客观的要求内化为人们的主观道德自觉意识，即一种高度的责任感，这就是道德义务的自律性；道德义务的他律性一旦升华为道德主体的道德责任感，就完全摆脱了一般义务所具有的那种消极性。

    道德义务所表达的形式就是应该做什么，不应该做什么，强调对病人的生命存在和健康利益的责任。对病人负责，视为对病人的义务和责任，必须无条件服从。一个有责任感的医务人员，能善于体察病人的痛苦和需求，主动创造条件去满足病人的实际需求，认真履行道德义务。

    （三）义务论的历史意义与局限性

    义务论作为医学伦理学的核心内容，在过去相当长的一段时间内，强调的是医务人员对病人个体道德责任感。它以医务人员应该做什么、不应该做什么的形式出现，非常容易被广大的医务人员接受和效仿。义务论的医德目标主要集中在美好动机和个人行为的严谨方面，反对任何不把病人权益作为首要宗旨的道德选择。这种医德要求在当时的医德建设中产生了很大的积极作用，使医学赢得了人们的尊敬和信赖，促进了医务人员的医德修养和良好的医德品质养成，培养了一批批全心全意为人民健康服务的医务人员。

    然而，随着医学科学技术的迅速发展，特别是医学科学的进步，医德义务论的内容正在面临着严峻的挑战。一方面，医学科学在其发展中提出许多伦理学的难题和道德标准问题诸如基因工程、安乐死问题等，客观上要求人们做出选择和回答。另一方面，当代卫生制度、医疗保险改革中遇到的许多困难也要求以正确的道德标准来保证改革措施的公平性和合理性。义务论单纯地强调对病人个人负责的道德观念已受到冲击，暴露了很大的局限性，如忽略了对病人应尽义务和对他人、对社会义务的统一，忽视了医疗动机与医学效果的统一，忽视了医生和病人义务的双向性等。这种医德价值取向上的重义轻利倾向，在市场经济时代面临着功利论的挑战。正是基于这些原因，人们提出了效果论的问题。

    五、功利论

    （一）医德功利论的含义

    所谓功利，就是功效和利益，功利论也称功利主义。这种理论认为，判定人们的行为在伦理上正误的标准要看行为的效用如何，是一种以人们行为的功利效果作为道德价值基础或基本的评价标准。它与义务论是对立的。传统的医务活动一直以人道主义、为病人尽义务作为自己的道德准则，视人的生命为最宝贵和最神圣的，医务人员最基本的职责就是关心病人的生命，只有竭尽全力挽救病人的生命才是道德的，这种医学人道主义排斥一切医德功利主义的伦理观。

    （二）正确理解医德功利内容

    随着生命科学和医学的进步，提出一系列的医德功利问题，冲击了整个社会对生与死、生命神圣与生命质量等传统观念，甚至对传统医学目标——延长生命、治病救人开始产生怀疑。医学究竟应不应该以最先进的科学技术成就无条件地延长那些日益衰微、质量低下、对自己对社会都是一种沉重负担和痛苦的生命呢？选择医疗保健制度时，如何协调国家、企业、保健服务提供者与享受者之间的权利与义务？如何有效地利用卫生资源，减少或杜绝浪费？面对这些问题，医务人员在进行医德选择时，首先遇到的是效用、人们的利益，包括对社会、对人类的利益问题，于是传统的医德观陷入了困境。而功利主义主张以实际功效和利益作为道德标准，无疑有助于解决上述问题。

    医德功利论在医学伦理学中的应用是主张以医务人员的行为是否满足病人和社会大多数人的利益为标准的一种伦理观。它坚持满足病人健康功利与医务人员的功利、医疗卫生单位的功利、社会的功利的统一；坚持医疗卫生单位经济效益与社会效益的统一。所以，医德功利是调整医务人员个人利益、集体利益和社会利益之间关系的道德准则。

    1.医德功利主张个人利益与群体利益的统一。医德功利既反对完全以功利主义观点看待生命，又不只是单从人道主义情感出发，而是要充分考虑医疗行为后果对病人个人、对社会的影响。当个人利益与群体利益发生矛盾时，个人利益要尽量服从集体利益，个人的功利应以群体和社会的公共利益为基础。但不主张以损害一方的利益来保护另一方的利益，强调兼顾二者的利益。

    2.医德功利主张眼前利益与长远利益的统一。医务人员在为病人诊治过程中，在重视病人的价值和生命神圣的基础上，既要考虑眼前利益，更要重视长远利益，坚持功利原则。在尊重关心病人个人利益的同时，尊重和关心自然、生态和整个人类社会。

    3.医德功利主张要从精神生活和物质生活两方面理解功利。医务人员同其他行业的人一样，也有改善自己物质文化生活的欲望和追求，但必须通过积极的救死扶伤，作出更大贡献而获得。医务人员不仅要从物质生活方面获得利益，还应追求更为高尚的精神方面的功利。医务人员为病人解除痛苦，虽付出了代价，但精神是充实的，而这种精神的享受又是任何物质享受无法替代的。

    4.医德功利主张要正确评价个人功利。个人获得功利的大小要以个人对集体和社会的贡献为依据，这样才能真正体现按劳分配的分配原则。

    六、公益论

    （一）医德公益论的含义

    公益来自公正，公正是传统的医学美德。公益的思想在古代就产生了，由于那时生产力水平极为低下，人们的狩猎、耕种都是共同的行为，劳动果实平均分配，这样就逐渐形成了原始人群要求平等的情感。医学伦理学中的公益论，主张从社会和人类利益出发，公正合理地配置卫生资源和公正合理地解决医疗实践中出现的各种利益矛盾。它强调以社会公众利益为原则，是社会公益与个人健康利益相统一的医学伦理理论。公正原则的重要内容之一是平等。医学中的公正，强调医疗卫生领域内体现公平对待、均衡、效益等，以符合公共利益即大多数人的利益作为医疗选择的依据。医务人员不仅要平等地对待同事，而且要一视同仁地对待病人，让所有病人平等地享有医疗保健权。

    （二）医德公益论的主要内容及意义

    医德公益论的内容包括社会公益、人类公益、后代公益、医患群体的公益。其实质是要求医务人员将对病人的责任与对社会、人类、后代的责任统一起来，要求在制定卫生发展战略、卫生政策时，符合公正、合理的原则，并强调在医疗服务中坚持经济效益与社会效益并重、社会效益优先的原则。这是合理配置卫生资源最基本的道德要求，也是衡量一种卫生政策的道德尺度。

    把公益论引入现代医学伦理学，能更好地解决当代医学伦理学所面临的个人伦理与社会伦理之间的矛盾，包括照顾个人健康与保护全民健康之间的矛盾、医药卫生资源的有效利用与资源的公平合理分配之间的矛盾、向现有人口提供完善的医疗服务与对后代未来的医疗技术发展之间的矛盾。解决这些或类似上述矛盾，单靠义务论是不能解决的。公益论克服了义务论的某些不足与局限，更符合多数人的利益，更具有社会意义。它使医务人员的责任视野扩大到社会与未来领域，加重了社会责任，既有利于当代人的健康利益，使人人得以享受医疗卫生保健，还有利于人类及其后代，有利于解决现代医学发展中的伦理难题而推动医学科学的发展，也有利于人类生存环境的改善，为子孙后代服务。但是，公益论在目前的情况下难以彻底实现，尚需比较长时间的努力，最终总有一天会实现。

    第二节 医学伦理学的主要观点

    一、生命神圣观

    （一）生命神圣观的定义

    生命神圣观是尊重人的生命价值的观念，是强调人的生命价值至高无上，人的生命神圣而不可侵犯的医学道德观。它是人类社会发展到一定阶段，生产力发展到一定水平，自身生存和发展的最基本需求得到满足后自身价值实现的产物，是医学伦理学的主要观点。

    （二）生命神圣观产生的基础

    1.医学活动本身的内在要求医学作为一种独立的社会职业，古人把它的社会目标概括为“使人生”，也就是救人生命、使人活命；将它的社会含义定义为“医者，生人之术也”。由此可知，自古以来，医学都是以维护人的生命健康、防病治病为己任的。人的生命只有一次，在天地万事万物中是最珍贵的。

    2.自然科学、医学科学和欧洲文艺复兴运动加速了生命神圣观的产生。随着近代自然科学的发展，近代试验医学的发展使生命的奥妙逐渐被揭示，为维护和尊重生命奠定了科学基础。欧洲文艺复兴运动兴起，在与封建主义及宗教统治的斗争中，文艺复兴的斗士们对压抑人性、摧残生命等不珍视生命的行为及制度进行了批判，人们对自身价值的重视和争取自由、平等、尊重人权和人格的观念被唤醒，这就形成了生命神圣观发展中必要的政治和理论依据。随后一场以“人”为中心的人文主义运动，倡导人性论、人权论，使人们对于生命神圣的观点进一步系统化、理论化。

    （三）生命神圣观的历史意义

    生命神圣观与医学职业相伴而生，在推动医学及医学伦理学发展的过程中有重要的历史意义。

    1.在道德层面上强化了医学宗旨，强调尊重和维护人的生命并服务于人的健康是医务人员的重要职责。

    2.它为医学道义理论的形成及发展奠定了思想基础。它要求人们热爱和珍惜生命，尊重患者的人格、平等待人、济世救人，这些思想精华仍然是当代医学伦理学的基本理论观点，应当发扬光大。

    （四）生命神圣观的局限性

    随着医学现代化的发展，医学的社会价值越来越大，尤其是出现了生命质量观和生命价值观后，生命神圣观的历史局限性就逐渐暴露出来了。

    1.生命神圣观缺乏成熟的理性基础生命神圣观是建立在对个体的纯粹生物学意义的朴素情感基础上，忽视了人的生命质量和人的社会学生命。这对人类控制人口数量、提高人口质量的伦理观念产生了阻碍。

    2.生命神圣观是一种抽象化的生命观生命神圣观强调生命的价值和意义，强调对生命的尊重，但它具有模糊性和矛盾性。首先，它把生命神圣和生命价值及质量分开了，事实上并非一切状态的生命都是神圣的。生命是否神圣取决于生命价值与生命质量的统一。其次，生命神圣观只重视个体生命意义而忽视了人类整体利益的重要性。例如一味反对堕胎或避孕，表面看来是尊重生命，但在人口过度增长的国家来看，却侵害了人们整体的利益。

    二、人道观和人权观

    （一）医学人道观和人权观的含义

    医学人道观是指在医学活动中，特别是在医患关系中表现出来的同情和关心患者、尊重患者的人格与权利、维护患者利益、珍视人的生命价值和质量的伦理思想和权利观念。人权观是在14至16世纪，由欧洲文艺复兴时代的一些先进的思想家提出来的。他们为了摆脱封建主义和宗教神学思想的束缚，主要主张维护人的尊严、权利和自由，尊重人的价值，最终实现资产阶级的政治解放。其目标是寻求人的思想解放，从而让人们获得更多的权利。可见，医学人道观与一般人权观既相互联系，又有区别。

    （二）医学人道观和人权观的历史发展

    医学人道思想和人权思想是在长期的医疗实践中产生并发展的。由于受到社会历史文化环境和医学自身活动的限制，医学人道主义在不同时代具有不同的特点及表现形式。医学人道思想经历了古代朴素的医学人道思想、近代医学人道思想和现代医学人道思想等几个发展阶段。

    古代医学人道思想具有朴素的道德情感和明显的反抗等级制度的进步意义。其理论基础是个体患者的义务论和宗教的因果报应学说。

    近代医学人道思想是资本主义历史时期的医学人道思想和人权观。它是在反对封建专制主义的医疗等级制度的斗争中形成的，具有明显的反对封建等级制度及神学的科学精神，有明显的进步意义。由于科学和生产力的发展，近代医学的发展为医学人道观及人权观的实施提供了条件。近代医学人道思想和人权的理论基础是生命神圣论、个体疾病义务论、资产阶级的人性论和人权论。

    现代医学人道观和人权观是在19世纪末20世纪以来的医学人道和人权发展的新阶段。现代医学人道观强调把医学看成是全人类的事业，坚决反对利用医学作为政治斗争工具来残害人类。它使医学厶道、人权思想更加全面具体。现代医学人道观和人权观的理论基础是义务论、公益论、公正论、生命质量价值论。白此以后，医学人道观和人权观更加成熟、更加理性。

    （三）医学人道观和人权观的核心内容

    1.尊重患者的生命这是医学人道观最基本、最根本的思想。唐代名医孙思邈曾言“万物悉备，莫贵于人”、“人贵之重，有贵千斤”，体现了人是天地万物之间最有价值的。人的生命只有一次，所以医者应当珍重生命，尊重人的价值和权利，尽力救治患者。

    2.尊重患者的人格尊重患者的人格有两个重要依据：首先是患者不仅具有正常人的权利，而且还有一些特殊人的权利；其次，尊重患者人格是提高医疗质量及效果的必然要求。

    3.尊重患者平等的医疗权利人人享有基本医疗保健权利，这是医学人道观、人权观最基本的主张和重要目标。医疗条件的不平等不等于医疗权利的不平等。医疗活动中应排除非医疗因素，包括政治、经济、文化和宗教等的干扰，使每个患者都能得到人道的、平等的对待和实现医疗目标。

    4.尊重患者的生命价值在尊重患者生命质量的前提下，同样要重视患者的生命价值，因为没有价值的生命就是不完整和没有意义的生命。

    三、生命质量观与生命价值观

    生命质量论主张以人的体能和智能等自然素质的高低、优劣为标准，衡量生命存在对自身、他人和社会的意义，是强调人的生命存在质量状态及其价值的观点和理论。

    （一）生命质量和生命价值的含义

    生命质量主要是指人的生命的自然质量，是指某一生命就生物学生命的意义上讲是否具备作为人的基本要素。从医学伦理学角度上讲，人的生命是一种自觉的合理的存在，是生物学生存和社会学生存的统一。生物学属性是人生命的基础和载体，没有生物学生命就没有人的生命存在，而社会学属性是人的生命的本质和特征，不具备社会学生命的人的生命，是没有完整意义和价值的生命。

    生命质量是20世纪50年代，随着生物医学工程技术的发展而逐渐产生的，它是现代医学（生命）伦理学的核心观点，并为改善人类生命及生存条件提供伦理依据。它的提出标志着人类生命观迈向成熟，更加理智。

    生命质量观产生的历史条件首先是医学科技的进步，现代医学生物技术的发展，使人类能够有效地用技术或用道德来干预人类的生命过程，如辅助生殖技术、器官移植技术、生育控制技术、基因治疗等。其次是强烈的社会需求，随着社会的现代化，许多有害因素将制约人类的发展，其中最突出的问题是人口问题、资源和环境问题，而焦点问题是人口问题。如果不控制人口数量，提高人口质量、人类自身发展甚至生存都将遭到威胁。基于上述原因，新的生命质量观及价值观必将会出现，这是一种历史的必然。

    从医学角度讲，对生命的质量可以从体能和智能两方面来加以判断和评价。有学者将人的生命质量分为3类，即主要质量、根本质量和操作质量。主要质量是指个体的智力发育或身体状态有时可能低到不应该继续维持生存的程度，例如严重的先天眭畸形和无脑儿。根本质量是指生命的意义与目的，即体现在与他人、社会的相互作用关系中生命活动的质量。当这些质量低到失去生命意义和目的时，是否还应当继续维持？操作质量是以客观方法测定的生命质量。例如国外运用智力测定法衡量人的智力状况。生命质量也可用患者痛苦和意识丧失的程度来衡量，例如晚期癌症患者、不可逆性的昏迷患者等，其生命质量是非常低下的：

    生命质量是和人的本质密切相关的。人是具有思维能力，能运用工具进行实践操作的动物，这些都是在一定的社会关系中进行的。是否具有意识和一般的实践能力，是衡量生命质量的主题标准，即内在标准。能否实现社会化，在社会关系中发挥其生命的作用，是衡量生命的外在标准。用这些标准判断生命质量，并使其与医疗决策和卫生方针相联系，是建构医学伦理学的重要内容。

    生命价值主要指生命的社会价值。即从人的社会学生命角度出发，判断个体生命对他人和社会的意义。这种观点认为，生命个体必须在社会生活中承担社会角色，有意识，并能为他人和社会作出贡献，这才是生命的价值。它提倡生命的取舍与生命的价值要相联系。

    对于生命价值的判断不外乎两方面：一是生命本身的质量，是生命的生物学价值；二是生命对他人和社会的意义，是生命的社会学价值。由此可见，生命质量是生命价值的基础和前提。

    （二）生命质量观和生命价值观的历史意义

    1.生命质量观和生命价值观的出现使医学价值观更深刻、合理，标志着人类的生命观和伦理理念有了历史性的转变。它是人类要求改善自身素质，以求更大发展的反映，是人类自我意识的新突破。

    2.生命质量观和生命价值观的确立使医学伦理学研究方法和理论基础更科学、更进步，使医学伦理学的研究方法和理论基础发生了重大变革。它将传统医学伦理学单纯强调维护生命的理论格局，拓展到完整的伦理新格局，把个体、群众及人类的生命利益联系起来，把动机与后果联系起来，把珍惜生命与尊重生命质量和价值联系起来，从而使医学伦理学体系更加科学化和完善化。

    3.生命质量观和生命价值观为化解当代医学道德难题铺垫了理论基础，为解决当代医学道德难题提供了理论武器。在现代医疗中，生育辅助技术、基因治疗、器官移植术等的开展出现了尖锐的道德冲突，这是生命神圣观和道义论所解决不了的，而生命质量观和生命价值观就能为医学新技术的推广和运用提供伦理辩护，从而对一些医学道德难题作出正确的伦理论证。

    （三）生命质量观和生命价值观的内容及主要特征

    1.生命神圣取向上，人类可以根据整体利益，有条件且人道地干预人的生命过程，医学目标不只是机械地保全人的性命，更重要的是发展和完善人的生命质量和价值。

    2.在医学价值取向上，应从社会公共利益和长远利益的角度来判断生与死的价值。医学价值的目标是既要维护个体的生命权益，还要服务于人类社会的整体利益。

    3.在义务价值取向上，强调对患者的责任和义务与对国家、社会、集体之间的责任和义务相统一。

    4.在时空价值取向上，强调将人类的长远利益和现实利益、整体利益和局部利益相结合，视野应更开阔、更深远。

    第三节 医学伦理学的主要问题

    一、医学伦理学的核心问题

    医学伦理学是关于医学道德的学问。而医学道德则是医疗卫生活动中，调节人与人、人与社会之间关系的行为规范的总和。换句话说，医学伦理学是一门着重研究医疗卫生领域人际关系道德调节的学问。这里讲的人际关系是一个宽泛的、广义的概念，它包括医疗卫生服务者和服务对象的关系，即医患关系；医疗卫生单位和医疗卫生行业内部关系，即医际关系；医疗卫生单位与社会的关系以及医学和人类的关系等等。

    在上述人际关系中，最为重要、居于核心地位的是医疗卫生服务的提供者和服务对象之间的关系。其实道理很简单，如果没有医疗卫生和预防保健的社会需求，没有生老病死、五劳七伤、百病缠身、求医问药的多种多样的服务对象，医疗卫生事业还有存在的必要吗？正是人类社会，特别是服务对象的强烈需求，才使医学成为一门重要的科学技术，才使医疗卫生成为一个重要行业，才使医学事业成为一种重要的社会建制。一句话，没有患者，就不需要医者；没有医患关系，就没有医疗卫生领域的其他人际关系。从这个意义上讲，医患关系在整个医疗人际关系体系中居于主导的、决定性的地位，这也正是医患关系的道德调节上升为医学伦理学核心问题的内在根据。

    我们还可以从现实的角度加深以上认识。观察现实生活中的医疗人际关系，就会发现医患关系方面的问题是经常的、大量的、突出的，其道德调节任务也是复杂的、繁重的、迫切的。它不仅制约着其他医疗人际关系的状况，而且关系着医疗卫生单位和整个医疗卫生行业的形象。例如，在我国医疗卫生改革中，重视医患关系的道德调节，改革方案就会为广大群众所理解，改革措施就比较容易得到落实；反之，忽视了这一点，就会遇到疑虑重重、阻力重重的情况。这就为我们展示出医患关系道德调节成为医学伦理学核心问题的实践依据。

    二、医学伦理学的基本问题

    医疗卫生领域中道德和利益的关系问题是医学伦理学的基本问题。它包括经济利益和道德的关系、不同层次的利益之间的关系，如医者和患者之间的利益关系、医疗卫生行业和整个社会之间的利益关系等等。前者即所谓“义利关系”，后者即所谓“局部和全局的关系”。道德和利益的关系问题成为医学伦理学的基本问题，这是因为：

    1.道德和利益的关系问题体现了伦理学研究的矛盾特殊性，道德关系实际上是一种思想化、精神化了的利益关系。马克思曾经说过“人们奋斗所争取的一切，都同他们的利益有关”。医疗卫生事业就是从生命健康利益的角度造福人类的，从一定的意义上讲，它维护的是人的最大利益；而医学伦理学则力求使医疗卫生服务更公平合理，更完美有效，以便更好地满足人们的需要，更好地维护人类的健康利益。当然，它本身并不提供物质的手段，而是作为一种精神手段，对物质手段进行某些调整和优化，使之更充分、更完美、更有效地发挥作用。医学伦理学以体现社会整体利益、根本利益和长远利益的原则、规范作为判断善恶的标准；以对他人的理解和关爱？对自身的节制和忍耐、对社会的高度负责为前提调节自己和他人、个人和社会、局部和全局之间的利益关系。医学伦理学中的人际关系，首先是一种思想观念和精神形态的人际关系——道德关系；但是，它所要达到的目标却是调节利益关系。即通过社会舆论、传统习俗、内心信念等途径，诉诸人们的理性自觉，要求人们作出必要的节制和牺牲，以维护社会整体利益，保护社会成员的生命、健康权益，达到协调人们之间关系的目的。

    2.道德和利益的关系是研究和解决其他伦理问题的前提和基础。道德和利益的关系问题曾经是伦理学史上长期争论的“老大难”问题。由于争论中往往将道德和利益推向两极对立的境地，以至于使人们陷入讲道德的时候回避利益，讲利益的时候回避道德的怪圈之中。其实，只要我们把握社会存在与社会意识的辩证关系原理，就可以看到，经济关系对道德有决定作用，而道德对经济关系又有反作用。深入研究道德问题还会发现，道德关系原本是经济关系的反映，通过道德调节的方式，调节利益关系、进而协调人际关系，这不仅是伦理学研究的“文中应有之义”，而且是回答一切伦理学问题的必要前提和基础。对个人利益和社会整体利益之间辩证关系的科学认识，对解决道德原则、道德规范、行为选择、行为评价，以及道德教育和修养等方面的问题无疑有着相当重要的意义。

    3.道德和利益的关系问题贯穿于伦理思想发展的全过程。古往今来的任何一个伦理学派或伦理学家都不可能真正回避道德和利益的关系问题，他们或者直截了当地，或者曲折隐晦地表明自己的认识。例如，在欧洲伦理学史上，曾经围绕道德和利益的关系问题，展开了关于何为善或至善、何为正义和公正、何为幸福、何为高尚道德品质的长期争论，形成了两大对立的思想派别；在中国伦理学史上，围绕道德与利益的关系问题，展开了“义利之辨”、“理欲之辨”、“志功之辨”、“性善性恶之辨”等等，也形成了相应的伦理思想流派。

    第四节 医学伦理学的学科特点和社会作用

    一、医学伦理学的学科特点

    医学伦理学具有意识形态的一般特征，但是它又以自身的特点区别于一般的意识形态，成为一种特殊的意识形态。从医学伦理学的以下特点，我们可以对它有进一步的理解和把握。

    1.阶级性与人类性的统一。医学伦理学作为一种意识形态，必然具有某些阶级性，这是毋庸置疑的。在阶级社会中，医学道德也是受统治阶级道德制约和影响的，不可避免地打上阶级的印记。比如，在我国几千年的封建社会中，居于统治地位的儒家道德学说，就曾对我国医德观念和医德传统的形成和发展发挥了决定性的作用，并成为传统医德的主旋律。但是，医学伦理学又明显区别于其他意识形态。它具有鲜明的全人类性，即不同社会制度、不同历史时期以及不同阶级的医德体系中，拥有某些共同的或一致的因素。这些因素往往能够代表整个社会的共同利益、特别是能够反映劳苦大众的愿望，在当时具有先进道德的属性。导致这种情况的原因主要是：在不同的历史时期，往往有着相同的医学目的（医伤治病，除疾救人等等）；在不同的社会制度，往往有着近似的医患关系（医者志愿为他人健康服务，患者信赖医生并向其寻求帮助）；在阶级社会中，医学科技本身是没有阶级性的，它所追求的是造福全人类，而不是造福某个阶级或某些阶层。

    总之，我们要重视医学伦理学具有阶级性和全人类性相统一这个特点。前者反映其作为意识形态的共性，后者反映其作为特殊意识形态的个性，它使得医学伦理学成为古今可以传承、中西可以借鉴的一种比较特殊的意识形态。

    2.继承性与时代性的统一。我们经常说医学伦理学是一个即古老、又年轻的学科。其实比较深刻地揭示了这门学科的另一个特点，即继承性与时代性的统一。

    在不同的历史时期，由于社会生产力处于不同的发展水平，医患关系的具体情况会有很大差别，医疗手段和医疗需求必然有所不同，医患矛盾的内容和形式也不一样。比如，在医学落后的古代，根本没有细菌感染的概念，更没有无菌操作之说。当时，有许多受伤者接受救治后却因感染而死，这对医患关系几乎没有什么影响。然而，在现代医学的背景下，因一般感染而死亡的情况是不允许发生的。上述情况反映了医学伦理学受历史条件的制约，有一定的时代性。

    的话，那么医学道德的趋前性就更加明显。医师作为人世间最为高尚、最为纯洁的职业之一，一贯提倡最先进的职业道德观念和职业道德规范。从而使之成为一种在全社会居于领先地位的、甚至超越时代的先进道德，可以作为人类文明的精华而被后来的社会所继承和吸收，体现为一种有连续性和稳定性的道德遗产。比如，我国古代医师的仁爱救人和西方古代的为病家谋幸福等医德观念，与近代医学的人道主义思想就有着明显的历史继承关系。

    总之，继承性使医学伦理学保持稳定，时代性使医学伦理学不断发展，这门即古老、又年轻的学问就是在上述矛盾运动中不断成长壮大起来的。

    3.科学性与人文性的统一。医学伦理学是医学和伦理学交叉渗透的产物。它虽然属于人文社科范畴，但是却与医学紧密结合，对医学科学技术抱着尊重信赖的态度。它不是过问医学的是与非，而是研究医疗服务中的善与恶。因此，医学伦理学是建立在医学科技基础之上的一门人文学科，它本身也体现着科学性。

    当然，作为一门人文学科，它的基本精神就是体现人文关怀，尽最大可能理解人、爱护人、关心人、帮助人，从调整和优化医疗人际关系的角度人手，指导医学更好地造福于人类。因此，它体现为对医学科技的人文关注和积极干预。这一目标和职能使之超越医学科技自身，更为敏锐地发现医学的某些负效应和盲目之处，提出一些调整、干预、限制、改进的建议和规范。

    4.理论性与实践性的统一。医学伦理学既有着完备的理论体系，又强调学以致用、认真践履，是一门知行统一的学问。因此，对在职医务人员的职业资格和职务晋升考试中，《医学伦理学》是重要科目之一。对医务人员的管理教育中，医德医风是常抓不懈、常抓常新的重要内容；对医务人员的全面评价，医德、医风都很重要，缺一不可，特别是对医务人员的职业道德考核，既要听其言，又要观其行。实际工作中的一系列具体要求和做法，都是医学伦理学理论与职业道德建设实际相统一的反映。因此，我们在学习这门课程的时候，但是，医学伦理学又有超越时代的一面。如果说道德具有趋前性一定要坚持理论联系实际的优良学风。

    5.规范性与辐射性的统一。医学伦理学的规范性是指它对整个医疗卫生行业和全体从业人员具有指导、约束、规范的重要作用。它就像一把无形的尺子，统一规定、统一衡量着全行业的职业道德建设的标准和状况。医学伦理学的辐射性是指它对各行各业和整个社会的道德文明建设具有一种示范作用，它以先进职业道德的形态，引导人、感化人、激励人，吸引人们追求高尚的道德情操和道德实践，从而将本行业中关心人、爱护人、救助人的人道主义精神和敬业爱岗、乐于奉献的服务精神向全社会扩散开来。

    二、医学伦理学的社会作用

    1.医学伦理学对医疗卫生行业具有规范作用。它通过向医疗卫生单位和卫生人员提供统一的、科学的、可行的职业道德规范，指导和约束整个医疗卫生行业循守高尚的职业道德。它从医学道德的角度对医疗卫生工作的宗旨、属性、人际关系、工作态度、服务标准等各个方面作出统一和权威的解释，形成科学和可行的职业道德准则，使广大医务工作者有章可循，规范一致，共同体现高尚的职业道德风貌，树立良好的行业形象。

    2.医学伦理学对医务人员具有教化作用。它能够教育人、感化人、塑造人的医德品质、提高人的医德境界，进而加强医疗卫生系统的职业道德建设和精神文明建设。医学伦理学的道德思想具有先进性，其理论体系具有科学性，其原则规范具有可行性，使之具备了作为教化依据和教化工具的充分条件。而各级卫生主管部门和全社会对医德医风的高度重视，更使得医学伦理学的教化功能得到充分发挥。只要通过有组织、有计划、有督促、有检查的经常性和系统性的教育训练，以及广大医务工作者自觉的、持续的医德修养，医学伦理学的基本理论和原则、规范就会逐步被广大医务工作者所理解、所接受、所信守、所实践。

    3.医学伦理学对医疗卫生事业的发展具有促进作用。它通过向广大医务工作者灌输先进的职业道德思想，提高其医德觉悟的途径，进一步激发其敬业精神、科学精神、协作精神和奉献精神，对医疗卫生实践和医学科研产生积极的促进作用，推动着医疗卫生事业和医学科技的发展。

    4.医学伦理学对全社会的职业道德建设和精神文明建设具有辐射作用。它在用先进的伦理道德理论武装医疗卫生行业的同时，也为全社会树立了一个职业道德建设的窗口与榜样，吸引着各行各业的人们学习和效仿，对整个社会的职业道德和精神文明建设产生一种辐射作用。这一点也是医疗职业光荣，医务道德高尚的体现，值得每一位医务人员珍惜和自豪。

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