女性更年期保健

    妇女性激素的分泌是如何调节的

    月经是指随卵巢的周期性变化，子宫内膜发生周期性脱落及出血。月经出现的周期性变化，称为“月经周期”。是什么样的“妙手”主宰着这一极其有规律的变化呢？原来它是通过下丘脑、垂体和卵巢（称为下丘脑—垂体—卵巢轴）这一内分泌系统的调节来完成的。

    正常卵巢主要合成并分泌雌激素与孕激素。人体内的雌激素主要为雌二醇（E2），孕激素主要是孕酮。雌激素从卵巢产生以后，通过血液循环分布到全身各处，引起某些特定部位（称为靶器官）的应答反应。这些部位主要与女性生殖系统有关，如子宫、阴道、外阴、乳房、尿道、膀胱、盆腔、皮肤等。雌激素促使子宫生长发育和女性第二性征发育。从而使小女孩可逐渐发育成熟为亭亭玉立的大姑娘。

    什么能导致卵巢分泌雌激素呢？原来脑底部有一个小腺体称为脑垂体，它的前叶中某些细胞能合成两种促性腺激素一卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）。卵泡刺激素是刺激卵泡发育成熟的最重要的激素。能促使卵巢合成分泌雌二醇，能在月经中期时促进卵泡成熟。成熟的卵泡分泌大量的雌激素诱发垂体释放大量的黄体生成素，促使卵泡破裂和卵子排出。随后，卵泡黄体形成，开始分泌孕激素。若卵细胞未受精，1周后黄体的功能开始衰退，雌激素和孕激素水平亦逐渐降低，引起已增生的子宫内膜发生坏死脱落，出现月经。正是体内这些激素的如此周而复始的变化，形成了月经的周期。

    垂体卵泡刺激素和黄体生成素的合成及分泌又接受更高一层的神经中枢一下丘脑的调控。下丘脑是垂体上方间脑的一个小区域，这里有许多神经细胞的核团，能合成分泌多种激素。下丘脑分泌的激素通过垂体门脉系统到达腺垂体起调节作用。这些激素主要有两种类型，能使垂体分泌其激素的称为释放激素，抑制垂体释放其激素的称为抑制激素。下丘脑分泌的促性腺激素释放激素（GnRH）是调节月经的主要激素，能促使垂体分泌卵泡刺激素和黄体生成素，尤以后者为主。

    卵巢产生的性激素又可反过来影响下丘脑和腺垂体促性腺激素的分泌，称反馈作用。能增加它们分泌的，称正反馈，反之称负反馈。雌激素与孕激素协同作用时，负反馈影响更显著。垂体促性腺激素系在促性腺激素释放激素调节下分泌的，但也可反过来对下丘脑起负反馈作用。

    雌激素的主要功能

    雌激素是女性体内最重要的激素之一，它在维持人体正常生理功能中扮演着极其关键的角色，产生许多不可或缺的作用：

    （1）促使子宫生长发育，加强子宫平滑肌的收缩，使子宫内膜增生、腺体分泌，宫颈分泌透明稀薄粘液，便于精子通过。

    （2）促进输卵管的发育及蠕动，有利卵子或受精卵的运行。

    （3）促使阴道上皮细胞增生和角化，并使上皮细胞内糖原增加，糖原经阴道内的杆菌分解为乳酸，使阴道分泌物呈酸性，从而抑制致病菌繁殖，增强局部的抵抗力。

    （4）促使乳腺管增生。

    （5）促使女性第二性征发育。第二性征是性功能趋于成熟的标志，在女性表现为乳房发育，阴毛、腋毛生长出现女性化的特征，并且脂肪沉积于肩背及臀部形成女性特有的体形，月经来潮，表明已具有生育功能。

    （6）促使体内钠和水的潴留。

    （7）加速骨骼成熟，增加肠道内钙的吸收及钙质沉积于骨质，使四肢骨等长骨的末端闭合，从而身高固定，不能再长高。

    （8）对抗雄激素使机体男性化的作用。

    （9）调节脂肪代谢，降低胆固醇与磷脂的比例，并减少胆固醇在动脉管壁的沉积，防止动脉硬化及冠心病的发生。

    （10）一定浓度的激素可通过反馈来影响垂体促性腺激素的分泌，一方面抑制垂体卵泡刺激素的分泌，另一方面刺激其黄体生成素的分泌。

    孕激素的主要功能

    人体内孕激素的作用与雌激素基本相反，但也有其特殊性。

    （1）使经雌激素作用而增生的子宫内膜继续增厚，腺体出现分泌现象，宫颈粘液变得粘稠，精子不易通过。

    （2）抑制输卵管的蠕动和子宫平滑肌的收缩，在妊娠初期起“安胎”的作用。

    （3）使阴道上皮细胞角化现象消失，脱落的细胞多卷缩成堆。

    （4）在雌激素刺激乳腺管增生的基础上，促使乳腺小泡的发育。

    （5）有致热作用，通过中枢神经系统使基础体温升高约0．5℃。体温的升高可作为排卵的重要指标。

    （6）促使体内钠和水的排出。

    （7）通过丘脑下部抑制垂体促性腺激素的分泌。

    孕激素与雌激素的相互关系

    孕激素与雌激素的相互关系是既有拮抗作用又有协同作用。怀孕期间此两种激素在血中一起上升，到分娩前达高峰，分娩时子宫的强有力收缩，即可能与二者的协同作用有关。而对于促进输卵管的蠕动，孕激素的作用却是同雌激素相拮抗的。

    卵子的家——卵巢

    卵巢是具有调节月经、促使受孕和维持女性特征的性腺器官，长在身体的盆腔内，左右对称的扁椭圆体，成人卵巢大小约为4cm×3cm×1cm，重约5～6克，其外表随年龄而变化，卵巢分皮质和髓质两部分。卵巢的主要功能是产生和排出卵子，分泌性激素。

    卵泡的发育

    人出生时卵巢皮质内散布着30万～70万个原始卵泡，但一生中仅有400～500个卵泡能发育成熟，其余的发育到一定程度后即退化消失。每一个原始卵泡中含有一卵母细胞，周围有一层梭形或扁平细胞围绕着。临近青春发育期，原始卵泡开始发育，其周围的梭形细胞层增生繁殖变成方形、复层。因其细胞浆内含颗粒，故称颗粒细胞。颗粒细胞分裂繁殖很快，在细胞群中形成空隙，称卵泡腔。内含液体，称卵泡液。随着卵泡液的增多，细胞腔不断扩大，颗粒细胞被挤至卵泡的四周，形成颗粒层。卵细胞不断增大，被多层颗粒细胞包埋形成突入卵泡腔内的“卵丘”。环绕卵泡周围的间质细胞形成卵泡膜，分为内、外两层，内膜细胞和颗粒细胞均有分泌性激素的功能。在正常成年妇女的卵巢中，每月有若干个原始卵泡发育，但只有一个（也可能有2个）卵泡发育成熟，直径可达20毫米左右。

    排卵

    卵泡在发育过程中逐渐向卵巢表面移行，成熟时呈泡状突出于卵巢表面。最后卵泡膜破裂，卵细胞随卵泡液排入腹腔，即“排卵”。排卵时初级卵母细胞完成其第一次成熟分裂（减数分裂），排出第一个极体，成为次级卵母细胞。随后又迅速开始第二次成熟分裂，但仅停留在成熟分裂中期，如在输卵管遇精子侵入时，才最后完成第二次成熟分裂，排出第二个极体，成为卵细胞。排卵一般发生在月经周期的第13～16天，但多发生在下次月经来潮前的第14天左右。

    什么是黄体

    排卵后，卵泡皱缩，破口被纤维蛋白封闭，空腔内充满凝血块，为早期黄体（血体）。随后结缔组织及毛细血管伸入黄体中心血块，此时颗粒细胞增生长大，胞浆中出现黄色颗粒，称黄体细胞，主要分泌孕激素（孕酮或黄体酮）；而卵泡膜细胞则主要分泌雌激素。排卵后如受精，则黄体将继续发育并将维持其功能达3～4个月之久，称妊娠黄体。如未受精，黄体在排卵后9～10日开始退化，再经过4～6天即来月经。退化的黄体逐渐为结缔组织所代替，称为白体。

    月经周期中子宫内膜的变化

    子宫内膜在结构上分为基底层和功能层。基底层直接与子宫肌层相连，不受月经周期中激素变化的影响；功能层则靠近子宫腔，受卵巢激素变化的影响而呈周期性变化，此层在月经期坏死脱落而引起出血，即为月经。女性的月经周期，从子宫内膜出血的第一天算起，平均约为28天左右，根据子宫内膜组织形态的周期性改变可分为三期，简述如下：

    （1）增生期

    月经期后，在雌激素作用下，子宫内膜基底层细胞开始增生，先是修复剥脱处创面，随后因继续增生而变厚，腺体增多、变宽，并渐屈曲。血管也增生，渐呈螺旋状。间质则增生致密。

    此期相当于卵巢内卵泡发育成熟和排卵的阶段，故又可称为卵泡期，时间在月经周期的第5～14天左右。此期之末即为排卵的时间。

    （2）分泌期

    约为月经周期的第15～28天，相当于卵巢排卵后黄体成熟的阶段。

    排卵后形成的黄体分泌孕激素和雌激素，将使子宫内膜继续增厚，腺体进一步扩大、屈曲、出现分泌现象，故称为分泌期。血管也迅速增长，更加屈曲而呈螺旋状。间质变疏松并有水肿。此时内膜厚且松软，含有丰富营养物质，有利于受精卵着床发育。

    （3）月经期

    为月经周期第1～4天。在子宫内膜功能层形成散在的小血肿，使内膜坏死剥脱，随血液排出，这种每月一次有规律的子宫出血的现象，称为月经。内膜的基底层随即开始增生，形成新的内膜。月经期也是下一月经周期的开始。

    为什么月经会周期性地规律出现

    下丘脑在中枢神经系统控制下，产生促性腺激素释放激素，通过丘脑下部与垂体之间的门脉系统进入腺垂体，使之分泌卵泡刺激素和少量黄体生成素。这些垂体激素使卵巢内的卵泡发育成长，并随着卵泡的逐渐成熟而分泌愈来愈多的雌激素，促使子宫内膜增生。日益增多的雌激素，将对下丘脑和垂体产生负反馈作用，使卵泡刺激素的分泌减少，但促进黄体生成素的分泌。排卵前黄体生成素分泌明显增多，卵泡生长迅速，终至破裂而释放出成熟的卵子，即排卵。这段时间相当于月经周期的增生期。排卵后黄体生成素急剧下降，而后黄体生成素和卵泡刺激素协同作用，使破裂的卵泡形成黄体，黄体细胞及卵泡膜细胞将分泌雌激素和孕激素，并随着黄体发育产生愈来愈多的孕激素，使增生的子宫内膜转入到分泌期或月经前期，亦即黄体期。在黄体期孕激素与雌激素达到一定浓度时，将协同对下丘脑及垂体起负反馈作用，抑制黄体生成素和卵泡刺激素的释放。排出的卵子如未受精，黄体即退化，孕激素及雌激素的分泌随之渐减少，导致子宫内膜的退化剥落，月经来潮。下丘脑、垂体因卵巢激素浓度的下降而不再受抑制，于是新的一轮月经周期又再度开始。

    更年期综合征的罪魁祸首

    追根究底，妇女更年期综合征的根本原因是卵巢功能衰退，雌激素水平低落。妇女进入更年期以后，卵巢功能开始衰退，因卵巢雌激素分泌减少，对下丘脑—垂体的反馈抑制作用减低，因而血浆中下丘脑分泌的促性腺激素释放激素的水平升高，随之垂体的卵泡刺激素、黄体生成素分泌量亦增高。至老年期，雌激素稳定于低水平，促卵泡刺激素、促黄体生成素也略有下降。体内要建立雌激素水平低下状态下新的平衡，内分泌平衡状态会发生一系列变化，导致自主神经系统中枢的功能失调，因而产生不同程度的自主神经系统功能紊乱的临床症状。

    如血管的收缩与舒张不稳定，患者将表现出阵发性潮热，同时，还可以伴有失眠、多梦、烦躁不安、忧郁、头晕、目眩、乏力等。症状的轻重与雌激素减少的速度和程度有关，即雌激素减少得越迅速，更年期的症状就越严重。当雌激素分泌量减少到不足以刺激子宫内膜生长时，月经开始紊乱，最后停止来潮。其他与雌激素分泌有关的组织和器官出现萎缩现象，如女性的第二性征退化，生殖器官萎缩等等。

    更年期月经变化多

    妇女进入更年期，最主要特征为原来规律的月经出现变化，其原因是卵巢功能发生改变。随着年龄的增长，卵巢功能由不稳定到衰退，平衡失调，常常在绝经前表现月经不正常，如月经周期紊乱、经期延长、出血量增加等，而经前紧张综合征、乳房周期性胀疼、水肿及头痛等表现却消失。一般从卵巢功能开始衰退至月经停止，最长可经过4年时间，月经变化的情况有以下几种：

    （1）月经稀发，周期间隔延长，由正常20～30天变为2～3个月或更长的时间一次。甚至可延长到4～5个月或半年一次，最后完全停止。

    （2）月经频发，周期缩短到24天内，反复几次后，月经停止。

    （3）月经周期紊乱，这是最常见的。从正常的周期性的月经变为不定期的阴道出血，经期延长或变为持续性阴道出血，淋漓不断达1～2个月之久；也可发生阴道大量出血，病人可发生贫血，面色萎黄，全身乏力，心慌，气短。严重者血红蛋白可明显降低。一般经1～2年，月经即完全停止。

    （4）突然停止，之前一直有规律，某时突然停止。

    另一部分病人表现为停经一段时间后，发生子宫出血，持续2～4周，血量多少、持续时间长短与雌激素作用持续时间及减退速度有关。

    值得重视的是，异常的阴道出血首先需排除肿瘤所引起，特别是要警惕子宫内膜癌的发生。必要时应及早到医院就诊，进行全面检查，如子宫内膜活检等。在除外肿瘤的前提下，可调整饮食治疗更年期月经紊乱。

    女性更年期性腺功能的改变

    更年期是指生命从成熟期向衰老期过渡的时期。在此阶段，体内会发生一系列的生理变化，如内分泌系统，其中特别是性腺功能改变最为显著，有许多相应的临床表现也与性腺改变有或多或少的联系，因此也有人认为，从某一个角度说，更年期是性腺功能从开始衰退以至逐渐}肖失的时期。

    女性的性腺是卵巢，其产生的主要性激素是雌激素，其相应功能的主要外在表现是月经周期性来潮。稳定的雌激素的作用可持续至40岁左右，有排卵的周期性月经约维持近30年；此后，排卵减少，妇女进入更年期。进入更年期的妇女，性腺功能逐渐衰退，生殖能力大为下降并很快停止；绝经，并出现生殖器官以及所有依赖性激素的器官和组织萎缩。

    更年期女性能否怀孕

    一般过了45岁，绝经之前发生月经紊乱，即使有月经大多也不排卵，不排卵就不会怀孕。但偶有一次排卵，也不能完全排除受孕的可能，不过成功的机会极低。超过1年无月经来潮，可以认为子宫内膜已经相当萎缩，没有分泌期和增生期改变，不再可能怀孕。

    更年期女性的身体变化特点

    此期间卵巢功能开始衰退，雌激素水平下降，较强的外因与雌激素水平的变化共同起作用，超过了机体和自主神经系统所能承受的程度，有些人会出现一些生理性的功能改变。另外，除了生殖、内分泌和神经系统的变化外，此阶段机体的适应调节能力也减退，抵抗力也随之降低，女性在此阶段或多或少都有些不适应。最常见的表现有：颜面潮红、出汗和心慌；其次是自主神经功能失调的表现，如疲乏、注意力不集中、抑郁、紧张、情绪不稳、易激动、失眠、多疑、肢体感觉异常、头晕、耳鸣等。

    但专家认为，出现这些异常的生理状态，与本人原来的个性、体质、社会地位、情绪性格和心理平衡状态有关，和绝经期关系更大。因此，应重视更年期这些异常的精神心理现象，消除心理障碍，使之随着时间的推移，症状也慢慢减轻直至消失。重者应请医生帮助治疗。

    尽管处于更年期的女性生理上会有这样或那样的变化和不适，但精神上应保持乐观情绪，对生活充满信心和追求。更年期也是人生最丰富、最具魅力的时期，是人生的金色秋天，应尽情享受。如果此期能够顺利渡过，就会重新焕发青春，再创生命的辉煌。

    更年期性激素调节系统的变化

    女性进入更年期后，其性激素调节系统亦即下丘脑—垂体—性腺轴发生改变，首先表现为卵巢的衰老，月经停止主要与卵巢功能衰退有关而不在于下丘脑；随着年龄的增长，才逐渐发生下丘脑和垂体的功能改变。

    （1）绝经后垂体促性腺激素及下丘脑释放激素的变化

    至绝经期，卵巢已萎缩，卵泡多已闭锁、退化，雌激素分泌量明显减少，已不足以对垂体及下丘脑实施负反馈的抑制作用，因此垂体产生的卵泡刺激素及黄体生成素均明显升高，卵泡刺激素比正常月经期约升高14倍，黄体生成素约升高3倍，卵泡刺激素／黄体生成素的比例失常，打乱了卵巢周期性的变化规律，出现月经不规则甚至绝经。

    （2）绝经后的卵巢激素的变化

    绝经后2年内，卵巢所产生的性激素有明显的减少。至绝经后期，垂体功能亦渐耗竭，最后不能维持高浓度的促性腺激素的分泌，从绝经后第三年起黄体生成素、卵泡刺激素开始逐渐下降，直降至促性腺激素在血中的浓度为刚开始升高时幅度的一半或略低。

    血内性激素的含量可以反映出性激素的分泌情况。如前所述，卵泡分泌雌激素的功能，随着绝经时间的延长而逐步降低，故血中的含量也不断地减少。

    女性更年期后性激素的变化

    成熟期性激素的主要来源是卵巢，它能产生雌二醇、孕酮、雄烯二酮与少量的睾酮。有排卵的妇女月经周期中雌二醇的含量呈现周期性变化，卵泡期可达150皮克／毫升，绝经前期雌二醇的分泌个体差异较大，无排卵月经周期血中的雌二醇仍可保持正常或稍低水平，为50～120皮克／毫升，月经停止者雌激素水平低下，接近绝经后期。绝经后期雌激素值为1 3皮克／毫升。绝经10年以上的雌二醇值将降低到正常卵泡期的10％左右。

    绝经后体内是否还有雌激素

    卵巢能直接分泌具有生物活性的雌二醇与雌酮，而绝经以后血中雌二醇仍可有10～25皮克／毫升，雌酮还有30皮克／毫升。这是为什么？现在认为绝经后或卵巢切除后妇女血浆中的雌酮主要来源于肾上腺皮质产生的雄烯二酮，在外周组织中转换成雌酮，然后进入血浆，作用于靶组织，其次是由于卵巢皮质层的间质细胞受到高水平促性腺激素的影响，产生少量雄烯二酮，在外周组织中转换成雌酮。

    绝经后雄激素的主要来源

    绝经前卵巢与肾上腺均能分泌一定量的雄激素，绝经后卵巢的卵泡虽然衰萎，但是间质细胞反而增多，仍有一定的分泌雄激素功能，故血中雄烯二酮为600～900皮克／毫升，睾酮为200～300皮克／毫升。绝经后雄激素从体内排出的速度下降，比绝经前低10％～20％，大多数存留于体内。绝经后妇女外周血与卵巢静脉血中睾酮与雄烯二酮测定结果显示卵巢静脉中的含量明显高于外周血。绝经后的卵巢产生雄激素是因为过多的促性腺激素刺激卵巢间质细胞而产生的。

    为什么绝经后肥胖的妇女雌激素分泌多

    绝经后妇女的睾酮和雄烯二酮转化成雌酮依赖于芳香化酶的活性。动物的芳香化酶存在于脑、肾、骨与乳房。人组织体外细胞培养可见到胎儿下丘脑、脂肪、肝、肌肉均可把雄烯二酮转化成雌酮。体内转化的主要场所是脂肪与肌肉，因而绝经后肥胖的妇女雄激素转化成雌激素的较多，换言之，绝经妇女体内雌酮与雌二醇的多少与体重有关。

    更年期后卵巢及卵泡数目的变化

    更年期时卵巢功能开始衰退，但在形态学上并没有一个突然的变化，卵泡结构仍存在，并偶见黄体。绝经后，排卵停止，但这类残留的卵泡结构仍可见到，直到绝经10年左右才完全消失。此时卵巢体积减小，一般只有生育年龄时的1／3大小，表面皱缩，质地变硬，重约4～5克，成为一团纤维组织，其中有许多白体及纤维体，常伴随着玻璃样变性，称为纤维化卵巢或硬化性卵巢。

    更年期以后的卵巢在光学显微镜下见不到原始卵泡，也没有黄体，多见的是闭锁卵泡，在大量的间质细胞中有发育较好的线粒体，光滑内质网与大量类脂质，提示有分泌功能，这些细胞乃是激素合成的地方。

    卵巢是女性的性腺。出生后，在整个生命过程中，卵巢中的卵泡数目呈持续性的下降。不同年龄的卵泡数如下表：

    表1不同年龄卵泡数年龄卵巢中卵泡数3个月胎儿600万～700万个5个月胎儿500万个出生时75万个11～17岁30万个18～24岁162万个25～38岁63万～74万个38～44岁11万个45岁左右8300个

    更年期后子宫的变化

    子宫肌层的发育是在雌激素作用下增长肥大的。更年期时雌激素分泌减少，失去雌激素支持后，子宫体的主要变化是缩小，子宫肌层呈纤维样变，血管闭塞，胶原物质及弹性硬蛋白均减少，子宫重量逐渐递减。

    子宫内膜自更年期到绝经期后，由于卵巢功能衰退，雌激素分泌量减少，而失去激发其生长的因素，因此呈萎缩状态，可有以下几种表现，如单纯性萎缩、囊性萎缩、局限性增生过长、分泌期子宫内膜。

    更年期后阴道的变化

    更年期卵巢功能衰退的变化是逐渐发生的，没有明显的界限。随着卵巢功能的改变，生殖器官的组织学上亦有一段逐渐演变的过程。这些变化除了表现在子宫内膜，阴道粘膜的变化也特别明显。

    由于失去卵巢雌激素的支持，加剧了阴道的退行性变化：表现为性器官的缩小，阴道壁变薄，皱褶减少，弹力差，血管和脂肪组织减少，阴道呈苍白色，但仍可对雌激素有反应。更年期与绝经期后阴道的分泌物减少，且变为碱性，局部的抵抗力下降，防御功能减低，易受感染。

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