064 按下去“葫芦”浮起来“瓢”

    药价，大抵分为药品的单价，和处方中若干种药物的总价。

    群众既关心药品的单价，在医院窗口划价付费时更忧虑处方给药的总价。后者既与单价、处方相关，还涉及医生的用药习惯和过度治疗，可以暂不讨论。

    几年来，政府在药品的定价和药物的采购上，可以说是组合拳用尽，几乎每年相关部委都要联合发几个文件。每一次，眼前白大褂一晃，施展出的拳脚往往就落空。

    中国药品的价格，几乎从来就没有放开过。政府物价部门的药品最高零售限价，集中招标采购时专家给出的指导价，卫生部门的中标价，医院采购价——频繁的降价、限价、提价，再降价、再限价、再涨价，如此循环往复。一次又一次“挤水分”，恨不能把药价放进“洗衣机”里甩干，可惜收效不大，亦知非长策，无奈自成悲，白白浪费了宝贵的行政资源，甚至影响到了政府的公信力。

    于是，高药价成为当前医改亟待解决的难题之一。

    近年，无论是人大代表政协委员，还是专家教授媒体记者，大都异口同声地谴责中国当前存在的“药价虚高”问题。

    我不太同意“虚高”的说法——高就是高，还遮遮掩掩干什么。对老百姓来说，药价高、药费贵是实实在在的。像水价、电价、菜价一样，不存在虚的问题。

    药物的价格，是由生产成本、流通费用以及合理的盈利所组成的。发达国家有一个新的学科，叫做药物经济学。而用药物经济学研究中国药价的形成，将会徒劳无益，无功而返。业内人士心里都非常明白，无论是政府最高零售限价，还是招标定价，都无任何专业科学的知识可言。

    何以见得？

    说是“虚”，大抵是指药品出厂价格并不高。药品的出厂价究竟是多少呢？一般大约为政府制定的零售限价的十分之一到三分之一。听得多了，也算“行话”：一零扣、二零扣，顶多三零扣。

    就是说，卖到病人手里100元钱一支的药，制药企业的出厂价可以低至一二十元钱，加上流通费用，五十元钱也大致可以打住。这也是平价大药房打出“比国家规定的零售限价平均低45%”的旗号的依据。

    我不相信这是“市场主导”，更不是“过度市场化”的结果。回到常识，如果某一行业生产能力过剩，市场竞争激烈，最有可能首先燃起的是价格战，直接导致的就是价格整体“跳水”。

    如同我不相信一台3000元的液显电视，出厂价只有300元一样——因为新推出的家电以旧换新，每台旧电视的回收价就达到了200元。而在药价的构成中，生产成本何以如此不堪？

    市场失灵的背后，是哪只手在操弄？

    药品不同于一般商品。药品最终的消费，取决于占市场份额80%的医院，落在医生开方的那支笔上。如果他们要求高药价，如果他们需要从药品的销售中得到种种好处——这种逆市场导向直接的结果就是，所谓的流通环节只能增多，不可能减少。药价需要在一个个流通环节中“翻跟斗”、“增值”，毫无疑问，这些都是为医院和医生牟利而设置的。

    明扣、暗扣、处方费、倒票，甚至招标专家建议价、挂网采购……层层抬升药价，同时进行伦理“漂白”。说穿了，最终如同魔术师的一个个障眼法，或川剧中的“变脸”——那是当今中国可悲的非物质医药文化遗产，属最高机密，从不会主动示人。

    065 定价权由流通环节转向医院

    药房和药品的调剂工作，与二十年前一样，大都手工操作，会产生费用成本。

    必须看到，医院药品销售加价早已有之，甚至还可以追溯到六七十年代。中国医院的药品销售从来都不是“零差率”的。（陈勇等《药品定价机制之我见》，《中国药房》2007年第18卷34期）

    为什么过去药房的批零加价，没有明显反映出药价过高的现象呢？

    原因是，当时的制药厂多为国企，产品多数也是普药，价格低廉，包装也简单。而进口药只有少数享受公费医疗且达到一定级别的干部才能用。药品流通由国有四级批发网络，即医药公司专营垄断。就像现在的“上网电价”，医药公司实际上掌握着按计划生产与销售，掌握着定价权。药企和医药商业都没有多少盈利，只要产销平衡，医院也较好地执行批零差价的规定。如果医院因药品积压和过期等造成损失，还可以向政府财政要补助“核销”。

    1981年5月22日，国务院作出了《关于加强医药管理的决定》，规定：“医药产品只能按需生产、按需供应，不得向企业压产、压产量、压利润。二类产品，由国家医药管理总局统一平衡，按计划生产，按计划收购，按计划调拨，生产企业不准自销；三类产品，由省、市、自治区医药管理局有计划地组织生产、收购和供应；关系战备、防疫、救灾的药品和医疗器械，都要服从国家医药管理总局统一调配。”由此我们可见，当时医药产品的生产、销售、使用，主要在体制内，按计划封闭运行，而不管这种运行如何低效、缺乏活力和创新。

    中国改革开放的指向，首先打破了经济运营中的封闭，引入了市场因素，80年代用得最多的一个词是：“放开搞活”。

    医药商业的四级批发体系毕竟不同于“国家电网”。

    特别是随着经济体制改革的深入，国有药品公司经营情况不佳，纷纷改制，承包给个人。国有医药公司一统天下的状况被打破。医药生产与流通格局纷乱之际，先是西安杨森等合资制药企业试水中国市场，后有独资跨国药企大举进入，各种高价进口药涌入。中国医药产品升级，并部分与国际市场接轨。几十年一贯制的低价药市场起了波澜。从此，我们离开了低价与廉价药的简单划一的“地平线”。

    药品销售由国家控制的固定渠道名存实亡。于是，在生产流通各环节，政府控制药价的手段丧失。

    在上个世纪90年代前，药品零售价格基本采取固定加成率的定价机制，即西药和中成药在购进价的基础上增加15%，中草药加成率为30%，这是大家都默守的规则。后来，就不怎么守规矩了，财政部门出台医院药品最高批零加价政策，原本是为了解决医院药品乱加价问题。但没有说医院药房必须加价15%，更没有限制少加价，或不加价。至今，一些人抨击这个文件是国家“不给钱给政策”，如果不是闭着眼睛说话，至少也是不公正的。

    现在，医院、医生从药品销售中获得的实际利益，已经大大超过之前规定的加价比例。在此情形下，纠缠于允许15%的加价这个文件，并拿此说事，实属无奈，也很无聊。而提出所谓“零差率”的改革，其实是向财政要钱，为“不给钱就猛加价”找依据。至于一些地方实行“零差率”后，“明扣”又变为“暗扣”，后面还要说到。

    管不住，理还乱。政府部门放弃了原有的在生产流通过程中控制药价的办法，转而采取了制定最高药品零售价，而不管生产、流通、医院三方利益的“分割”是否合理合法。在这最高限价下，任凭你们底下施展拳脚，哪怕打得头破血流。这没有赢家的博弈，这充满不正当竞争和腐败行为的“三国演义”，多年来生生死死，恩恩怨怨，纠缠不断，至今未有穷期。况且，“鹬蚌相争”之际，外资药打着“原研药”的旗号，从另一扇专为它设的“高价门”，冲了进来。

    唉，这肯定不是关于药的本质，关于医药的光明与创造的故事。

    “顶层控制”的药价设计，有什么缺陷与不合理性？

    为什么会出现“按下去葫芦，终究浮起瓢”的情况呢？

    066 崇洋媚外到底：另一种价格“双轨制”

    中国人民正在“共享”改革开放带来的成果，其成果之一是物质生活极大丰富。

    告别了短缺经济，商品、物资的“计划价”、“市场价”这类名词，随着各种票证、批文的消亡，成了过去，渐渐走进了博物馆，成了收藏者的爱好。可二十年前不是这样。那时通行的价格“双轨制”是，政府手里握着计划内的原材料和紧俏商品，价格低。不管批给谁，一转手到市场就可以发一大笔财。“官倒”一词大抵来源于此。

    经济体制改革狂飙，社会主义市场经济的潮流，填平了计划与市场在商品价格上的鸿沟，疾扫了不平等的“双轨制”。

    药品定价的“双轨制”恰恰相反。因为政府制定最高零售限价，而医院、医生和“有支付能力”的患者也偏爱高价药，高价药利大好销，在一般意义上，价格似乎与疗效质量呈正关联。于是，哪种药获得了政府的高定价，就有了市场上的主动权。

    政府有关部门在同一个医药市场中，制定了两个竞争标准，即同一种药品两种价格。对进口药、外资企业生产的过了专利保护期的药品，给予超国民待遇的高定价，且其价格是国产仿制药的数倍。

    现在，高价“洋药”已占国内市场一半以上，这是老百姓感到药价高的一个不可忽略的因素。中国产的“洋药”价格高得有理、合理合法，可满足人们的不同需求，使这种看起来很美的顶层设计，如同高楼与平屋。医生们像房地产的销售代表一样，往往强行推销“豪宅”“别墅”，而不问对方是不是穷人，会不会成为房奴。

    国家药品定价双轨制的肇始，可以溯源到1992年，中美签订《关于知识知识产权领域的的谅解备忘录》。

    历史背景有些特殊。1989年夏天北京的风波过去后不久，西方国家对中国实行“经济制裁”。一些“夹着尾巴”离开中国的老板瞅准了这个机会，“夹着钱包”回到了中国，他们漫天要价，提出一些苛刻的条件，要求保证在中国的权益。

    在“大棒与胡萝卜”夹击下，这个《备忘录》的签订即使可以理解，毕竟有出卖国家的利益之嫌：给未在中国注册，在国外已经过了专利保护期的一些外国专利产品，以“追溯性”的行政保护，这种做法在世界知识产权史上都极为罕见。

    必须指出，一个国家的法律代表国家的尊严和主权，强制性标准的制定体现了国家的主权。专利具有时效性和地域性，这种“特殊保护”外国老板利益的做法打破了《专利法》作为国内法的国际惯例，破坏了作为“专利三性”之一的地域性概念。

    不说中国古代发明造纸术指南针，如果专利都可以“追溯”，通过保护获利的话，近年来，外国青蒿素仿制药使我国失去很大的国际市场，政府为什么不对中国发明的治疗疟疾特效药青蒿素，也叫黄花蒿素（Artemisinin），通过外交途径，要求西方国家政府追溯行政办法给予保护呢？

    说到底，中美《关于知识产权领域的谅解备忘录》只是一个“密约”——从来没有全文公开过，更未经全国人大讨论批准。

    我于是颇有些怀疑，这是不是西方列强特地给中国官员设立的“瓮”？为什么有关部门会把这个“密约”的概念，堂而皇之地引入药品价格机制，凌驾于国家法律之上。除了中美之间，还进一步推而广之，不恰当地扩大“适用范围”，以超国民待遇普惠欧洲、日本等发达国家和地区的所有药企，给这些过了专利保护期的外国药品以“原研药”的名义享受单独定价的超国民待遇，而且一用就是二十年！

    西风吹感慨，遗恨飞鸿外。这种做法，讲得轻一点，有失社会公允，伤害了人民群众的利益，严重损害了中国医药行业。如果讲政治，说得严重一点，则是“李鸿章式”的卖国主义，有丧权辱国之嫌！

    而且每次药品降价，大多只降中国内资的产品，对外企和合资生产的所谓原研药很少触动。例如，第19次降价涉及22种抗生素，同样通用名的辉瑞、罗氏、葛兰素史克、礼来、日本第一制药、日本参天制药、美国先灵葆雅等外资企业产品却不在“降价”之列，它们的价格是内资企业同类药的3—4倍，有的甚至达到七八倍。

    既然过了专利保护期，说明补偿企业创新、研制开发投入的前提已经不复存在。此时价格上的差异，取决于药物的品牌、质量、疗效、安全性等因素，取决于市场的认可。国外都不予保护了，可在中国居然另列标准，受到政府的行政保护，享受“治外法权”，关爱有加，真是匪夷所思！

    本来，可以按照优质优价的办法，原研制药厂的产品，允许价格上浮一定幅度，总不至于高出七八倍，比原先的专利药还高吧？况且，不少进口药、外资企业的所谓原研药，其原料药还全部是中国药企生产的。比如一家日本制药厂在华独资制药厂，其原料药全部来自浙江一家民营企业，用的是中国原料药，在中国生产，中国包装。两家企业生产的同一品种规格的药品，政府在定价上就相差了三四倍。我到浙江这家上市企业调查时，他们感到很不理解。

    实际上，许多国内大型企业的仿制药与外企过期专利药相比，已经没有多少差距。比如华北制药的青霉素V钾片、去甲基万古霉素等产品，通过临床大样本试验证明，其在质量、疗效、安全性等方面与原研制药品近似，个别指标甚至还优于原研制产品。

    发改委在连续多次降价的过程中，眼睛雪亮，多盯着内资药企的药物，外资与合资制药企业生产的高价药所受影响很小。同一国家、同一行业企业、同一产品冰火两重天的遭遇，在世界范围内都极为罕见。

    对外国产品的行政高价保护政策，无论在晚清还是解放前都做不到，更遑论建国后了。过去就有洋布土布、洋钉土钉、洋油煤油、洋伞布伞之分……中国人会生产了，洋字也很快不用了。改革开放后，外资企业外国品牌的新产品也进来不少，冰箱洗衣机电视机收录机，也未听说过对洋货实行超国民待遇的“保护价”。

    我们不要求中国政府像印度等国那样，为保护民族企业，对国内能够生产的药品进行保护，而对进口药实行高关税。在同一个蓝天下，同一片土地上，药品在定价政策上实现平等应该不算太高的要求。何风扬沙失白昼，何花纷纷迷乱眼？20年来在药品中出现如此怪现象，不值得我们深思吗？

    八年了，好不容易盼到雾开云散。

    2000年，国家计委发布了《药品定价办法》（见计价格［2000］2142号）。文件第六条规定：已过发明专利保护期的原研药比GMP企业生产的仿制药品，针剂差价率不超过35%，其他剂型不超过30%。

    中国药界人士兴奋不已，奔走相告。他们以为“红头文件”发布就能削平藩篱，获得平等的待遇，可以一展身手，与跨国药企在中国市场上一争高下了。

    真实让人如此悲哀。不知为什么，政府的物价部门——同属于发改委——自己根本不执行。一味崇洋媚外到底，不顾自掌嘴巴的尴尬，最后文件成了一纸空文，几页废纸，无果而终。这个按常识判断都是无比正确的决定，翻云覆雨，如风过耳，甚至不留痕迹。政府行政的公信力，何至于丧失至此，难道不应该想想，该拿什么取信于民呢？

    067 谁是跨国医药公司的“医药代表”？

    世上没有无缘无故的爱。

    美国前总统小布什、前国防部长拉姆斯菲尔德等，都做过跨国医药公司的推销员、经理、董事，与大医药公司有千丝万缕的联系，老板亦是大官人。大型制药公司的高管人员酬薪丰厚，年收入几百万到上千万美元不等。他们代表资产阶级，投桃报李，为资本家谋取利益也在情理之中。

    布什政府的国防部长拉姆斯菲尔德，曾经指挥过阿富汗和伊拉克两场战争。你很难想象他担任过西尔列制药公司的首席执行官、董事长和主席，这家公司后来与法玛西亚公司合并，而法玛西亚公司后来又被大名鼎鼎的辉瑞公司并购。辉瑞就是“伟哥”的制造商。

    前白宫预算主管米切尔·丹尼尔斯，同时也是礼来制药公司的高级副董事长。

    小布什总统上任前也在大名鼎鼎的跨国药企礼来公司里供职。

    扯不断理还乱。有人称，“每年美国药物研究与制造商协会的年会看上去都像是华盛顿官员的秘密会议”，高官云集。总统布什、卫生与公共事务部秘书汤普森、前国家食品与药物管理局局长等人，都出席了2003年药物制造商年会。因此，我们就很好理解，为什么小布什政府在世界贸易组织中，不顾国际的呼声，坚决反对放松对第三世界的药品专利保护——这当然有深刻的“医药巨头”的背景。

    不免使人生疑的是，美国高官频繁访华时，是不是就药价问题施加了什么压力？缺钙、逆来顺受是一些人的通病。否则，就很难解释，为什么中国的一些官员，特有“入瓮”的自觉性，而且一旦进去，有“红头文件”“拉扯”都不肯出来，神态做派极似跨国药企“潜伏”在境内的“医药代表”。

    又比如，“伟哥”原是一种治疗心脏病的老药，早过了专利保护期。治疗心脏病、扩张血管的效果不显，后来用于男性性功能障碍只是歪打正着。关于伟哥专利的官司，在中国跨国药企辉瑞胜诉，而在欧洲辉瑞却落败，而在印度，连受理都不会受理。个中原委，人们大致可以明白一二。

    写到这里时，我突然想起了在电视中大做广告的“高钙片”，补钙据说对从儿童到老太太都特有效——有没有治疗思想精神软骨病的“高钙片”呢？

    现在，在多数城市医院中，外国品牌的药品，已经占总销量的一半以上，在一些城市已占70%左右。可以算算，靠行政保护的超高药价，外国药企多收了中国人多少药费？

    毫无疑问，不断被挤出城市、挤出大医院、挤出市场、生产廉价普药的内资企业叫苦不迭，压得气都喘不过来，其生存空间已经越来越小了。

    068 为什么屡次药品降价成“空降”？

    政府负责医药定价的部门，人数很少，是个三五人的处室。他们勤于公务，高度热爱繁琐的药品成本论证和价格制定，在世界上独一无二地给上万个规格品种进口药（原研药）和国产药，制定了详尽的零售限价，而且基本上实行了动态管理，几年调价一次，有降有升，但降价是主要的。

    单是这股子劲头本身，其辛苦可见，实在可以成为当代服务型政府的典型研究案例。

    1997年10月，国家计委宣布对15种抗生素药品和32种生物制品降价。其后十多年里，国家物价部门先后20多次宣布药品价格调整，平均每年两次，而主要是降价。抗生素、中成药、抗肿瘤药、抗感染类药等，波浪般起伏着轮番政策性降价。每次降价都要开新闻发布会，通过媒体宣布，人民群众可少支付多少亿元药费等等，也算是努力平抑药价的政绩。

    百姓可获得的“实惠”是如何计算出来的？

    大抵是根据同品种药品降价前后的差价，乘以上一年全国大致销量，统计出来的。在国家物价部门对中央所管理的药价采取降价措施的同时，许多省市也对其所管理的地方定价的药物进行了降价。如北京市2000年一年就采取了三次降价，其中12月一次调价就涉及150种药品。

    如果把这20多次“降价让利”叠加，理论上说，每年我国人民群众仅药费支出，就减少了数千亿元人民币之巨。如用这些“节省”下来的钱购买国家基本药物——甲类医保药物，差不多全国老百姓都可用上免费的基本药物了。

    可奇怪得很，降价令的热闹过后，大家通常感觉不到买药的花费少了，而是一降价，或再降价后，某种低价药的销量就锐减，乃至最后从市场上消失。

    开始发布降价令时，有些记者还乔装打扮，到药店去明察暗访，看看降价令是否落实了。我时任新华社教科文采访室主任，也编发过此类稿件，觉得记者深入实地采访有创意。每次药品的降价令发布，老百姓都没有明显感到药价下降，接着往往又是另一轮不动声色的药价狂涨。后来，媒体的兴趣也逐渐消失。打个比方的话，倒有几分像商店营销中的“换季大降价”。每次大降价、“清仓”、“不惜血本”的狂抛后，都有价格不菲的新品新款新装登场，“隆重面市”。于是，“无可奈何花落去，似曾相识燕归来”，一次次药品降价，最后都成了看起来很美的空降。

    这是不是给中国的老百姓，画了个价值几百个亿的大大的“饼”？

    应该说，在我们国家里，像发改委等综合部门的官员，通常具有卓越的学识与才能，都是聪明人。药品的成本价、出厂价、批发价之类环环相扣，未浮出水面之前不易搞清，于是，便选择了简单明了、容易操作的，即最高零售限价，而不去趟药厂、药商与医院的那些浑水。

    其实，对商品的零售限价，最有效的是限制行业部门的垄断。行业垄断容易形成高价，靠垄断经营容易获取暴利。如与民生息息相关的电、水、汽油、柴油、天然气，甚至是过路费过桥费等，莫不如此。

    而对由市场供需状况决定、发现价格的社会商品，实施“最高零售限价”则基本无效：通过市场竞争，生产能力扩张，势必出现降价趋势，甚至出现低价过度竞争。药品本来也是属于此类商品。这我们从社会零售药店、连锁药店、平价药店的药价就可以看出，老百姓也从不说从药店买药的药价高药费贵。

    优质医疗资源是相对集中的，如一个县，好的医院也就是一两所。通过省一级卫生部门对药品集中招标采购，药品实际上已实现了全行业的价格垄断。若按此理，人们就会恍然，招标采购搞了十年了，为什么对解决“看病贵”问题基本无效。零售限价，本就不如限制医院对药品销售的垄断。

    每次降价成“空降”的原因，无一不指向“无良”药企老板和“唯利是图”的药商。他们在药品降价后，忙于更换规格品种剂型包装，然后申报作为“新药”，要求重新定价。

    这看起来没错，实则只是表象。

    2007年3月1日，就在国家发改委发布第四次药品降价方案的第二天，中国医药企业管理协会、中国化学制药工业协会、中国医药商业企业协会，代表中国几千家医药企业致信国务院总理温家宝，要求从政策上《支持医药产业健康发展》。

    中国医药企业管理协会召开会议，包括石药、鲁抗等国内药企巨头在内的100多家大中型药企董事长、总经理悉数到场，讨论上书，协会征求企业意见。为起草这份建议书，经过近一年的深入调研，组织了多次座谈，形成了几十万字的调研报告。建议书在会上一致通过。（《连续降价让药企陷入恶性循环》，《中国青年报》2007年3月2日）

    中国药企的联名上书提出：

    全国医院每年的药品加价获利收入500多亿元。医院和医生每年从药企获得的“公关费”和“回扣”也有数百亿元，这近千亿元的费用及医院无偿占用医药企业的1000多亿元流动资金。医院凭借着其买方市场的强势地位，压缩着医药企业的生存空间，致使药企普遍面临严重困难。

    药企已经无法消化各种涨价因素。多年来，为了降低药品价格，政府出台了许多措施，如发改委的频频降价、各省各自为政的药品集中招标采购等等。在价格不断降低的同时，生产成本却急剧攀升。制药原料价格明显上涨，燃料、运费也不断上升，对生产成本构成极大压力，直接威胁到企业生存，同时也影响到人民用药安全。

    目前，医药行业监督管理权分布在国务院多个部门，各部门在行使各自权力时缺乏沟通协调。面临频频变化的产业政策，面对各自为政、互不协调的政府管理部门，医药企业无所适从。

    单纯的药品降价，不能解决老百姓“看病贵”的问题。药品降价已经进行了10年，全国性大规模降价21次，声势很大，实效不大，依然没有解决老百姓“看病贵”问题，说明只要不从解决“以药养医”的根上下手，再干10年，再降价100次，也解决不了问题。

    在招标采购中，以下现象比比皆是：“高价中标，低价不中标”；“招标后比招标前价格反而提高”；“低价中标药纷纷从医院消失”；“招不招标回扣照旧，招不招标红包照旧”；“招标采购不能解决商业贿赂问题”。这些说明不解决“以药养医”的问题，就不能把药品价格降下来，回避“以药养医”的任何“改革”措施，都达不到预期目的。药品挂网采购，是药品招标采购的一个变种，只会浪费资源，增加企业负担，注定没有出路。

    尽快摒弃各种舍本求末的“改革措施”，正本清源，正确导向改革。（《2007年重要技术经济信息资料选编》）

    一个几百万人的行业，一定有志向高远、励精图治之人。这封信有理有据，言辞激烈，字里行间透出经过深思熟虑后的坚定而执著，反映了医药行业普遍的呼声，而且在政府价格主管部门刚刚又一次宣布药品降价，宣布取得平抑药价的“成效”后，“顶风”越级，致信总理直言坦陈，这要有相当大的勇气。

    医药行业对政府药品“降价”之类政策已根本不屑一顾，无情抨击，认为“再干10年、再降价100次，也解决不了问题”。下此断言，即使不关乎崇高的理想和目的，也一定看透了问题的本质，而且非此选择，已经没有丝毫的回旋余地。

    难道不应认真思索分析，引起高度重视吗？

    我们无法知道政府部门是否认真反省过。集中招标、降价等所谓改革，伴随着小部分人的兴高采烈，大多数人的漠然甚至痛苦依旧，持续在一条证明是行不通的路上，走下去走到底，不思新法，不图布新，其结果是相当令人沮丧的。而且，很可能所有美好的谋划美好的蓝图还未实施，成败已经定。

    我们将在不远的将来，继续一步步验证这些“断言”。

    我国制药业总体上生产能力过剩，竞争激烈，某种药品只要有盈利，哪怕是微利，企业也是断不会转产停产的。

    政府制定药品的最高零售限价和一次次降价，也许成了一些部门的习惯职能。习惯其实是对“司空见惯”的条件反射与熟能生巧。这种惯性的思维是，没有降价的控制，也许医药市场会更加混乱，老百姓看病会更贵！

    我不明白，在中国医院药品销售这个深水里，那么些高学历高智商的官员，为什么会如此认真地、不遗余力地重复着“按起葫芦，浮起瓢”的游戏？而且，十多年间基本上是无所建树。

    难道不该换一种思维方式和工作方法吗？

    069 普药降价，对药企生存空间的压缩

    大家都知道，药价由成本价、出厂价、流通环节的批发价、招标价、医院的进价和零售价等几部分组成。其中生产的成本价是基础。

    与宏大的叙事或伟大的理想无关。我试图用“微创”的方式，对药企的个案进行剖析。

    1958年华北制药厂建成投产，开创了我国大规模生产抗生素的历史。从此，青霉素、链霉素不再依赖进口。半个世纪以来，华北制药的各项经济指标一直处在国内制药行业的前列，青霉素一直是华药的主导产品，有人甚至将青霉素当作华北制药的同义语。

    华北制药的青霉素类产品（青霉素工业盐、青霉素注射剂、青霉素V）、硫酸链霉素、去甲基万古霉素等产品的销量都居全国首位。其中青霉素类制剂（折80万单位）年产17亿支，青霉素工业盐的产量占全国的24%。2005年，华北制药总营业收入68亿元中，青霉素类产品约占40%，青霉素类产品上交国家税收9310万元。

    国家实行内外有别的两种最高定价法，行政“追溯”保护的阴云笼罩。中国民族的医药工业奋斗了几十年，现在终于“狼来了”——狼的高贵出身还受“追溯性”的保护，成了“狼图腾”。

    如此这般，华药等民族医药企业的产品，统统被打入另类，除非你挂出白旗，接受合资控股，使用人家的品牌，否则不得不深陷“低价药”恶性竞争的泥淖中。

    请看这一份表格：

    药品名 称规 格外资药厂原研药零售限价 通用名药零售限价 国产通名药与外资厂家原研药比价 华北制药给特约经销商价格

    青霉素 0.8g ＼ 0.71元/支 ＼ 0.35元左右

    头孢曲松钠 1g 93.8元/支（罗氏制药） 10.0元/支 1：9.38 1.6元/支

    头孢哌酮钠 1g 46.1元/支（辉瑞） 10.0元/支 1：4.61 2.3元/支

    头孢哌酮钠/舒巴坦钠 0.5g/0.5% 80.3元/支（辉瑞） 21.0元/支 1：3.8 2.5元/支

    头孢呋辛钠 0.75g 37.2元/支（GNK） 18.8元/支 1：2 3元/支

    头孢他定 1g 78元/支（GNK） 18.0元/支 1：4.3 4.6元/支

    再看看政府对国产青霉素的定价。

    青霉素是一种高效、低毒、临床应用广泛的重要抗生素，而且价格低廉，是缓解群众看病贵和解决用药安全问题不可缺少的药物。整个青霉素下游的产品链很长，它既可作原料药、中间体，又可作制剂。三分之二的青霉素工业盐用作合成头孢类抗生素，如阿莫西林等的中间体。

    由于采取了保证质量、提高效益、节约支出的各种措施，消化降价和减利因素，并积极拓展维生素等其他药品生产经营，华北制药仍有较大的发展。2003年，投资1亿元新建造了“精品”青霉素生产车间，对普通青霉素采用了多级萃取、过滤和提纯工序，实现了无菌产品的管道全密闭生产，最终目的是实现青霉素制剂临床的免皮试使用。

    从1997年10月开始，抗生素类药品经过十多次降价，青霉素是降价幅度最大的药品之一。0.8g的青霉素国家制定的零售价为每支0.71元，远不及一瓶矿泉水。

    华北制药80万单位的青霉素出厂价为0.32—0.37元。与出厂价不断压低相反，这几年水价与电价都在不断上涨。其中0.35元是“生死线”，低于这个价格销售的就要亏损。近年来，华北制药青霉素类因价格因素减少收入8.63亿元。

    可能有人会问，离国家最高零售限价0.71元，不是还有几角钱的空间吗？

    智商最低的人也会想明白，其中绝无压缩的空间。销售不到1元钱一支的青霉素与90元一支的头孢曲松钠，流通环节的成本差不多相同，而医院在药品加成、医生提成上已有天壤之别。本来，许多经销商已不愿经销低价药，医院也不愿使用国产药，一再挤压的只能是成本价、出厂价。工厂能压缩的“成本”，也只能是“非法排污”，或在生产上做点手脚，以至偷工减料。这也是一些大型药企难与小厂打价格战的原因。反过来，价低质劣又从根本上伤害了国药的声誉。

    在这种心态、这种定价机制和医疗卫生体制下，药品市场的天平进一步向跨国药企倾斜。中国作为医药大国，怎么可能成为医药强国，中国人的药费怎么能不贵呢？

    中国药品如果完全依赖进口药和外资企业的药，我国的药品安全会面临着什么样的情况呢？并非杞人忧天，在医药市场上，外国品牌药品器械已经过一半，在一些城市达到了70%以上。平抑药价的同时，不该抑制一下官员媚外的心态么？

    070 致命的灭菌与致瘫的混药

    2006年前后，与齐二药的“亮菌甲素”齐名的，大抵是安徽华源的劣药欣弗，和上海医药（集团）的甲氨蝶呤混药事件。这几起震动全国、后果严重的药害，应该作为典型的反面教材，写进中国的医药史。

    欣弗，即克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，主要用于葡萄球菌、链球菌、肺炎莲球菌引起的呼吸道感染、骨髓炎、关节和软组织感染，其作用比林可霉素强得多。中国医院的医生们，对青霉素等一代抗生素，往往弃之不用，而直接选择价格较高的二三代抗生素。安徽华源的欣弗是一种改剂型的产品——前面已经论及，改剂型是药企作为新药要求重新定价的重要方法之一。克林霉素有口服的片剂和胶囊，也有肌肉或静脉注射的针剂。即使生产注射的针剂，也有粉针剂，即需在注射前注入盐水葡萄糖。

    据了解，欣弗这个产品从申报时起，就有一些疑问。国家药监局调查认为安徽华源欣弗在生产过程中高温灭菌的时间不够，没有按申报的程序生产，这一结论实际上掩盖了很多问题。

    有专家认为，克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液本来就不应该批准。安徽华源欣弗用的是华北制药的原料药，质量没有任何问题。葡萄糖是很好的细菌培养基，而作为抗生素的克林霉素，高温灭菌时间一长，就会丧失药物的疗效，灭菌时间非常难把握。把粉针剂改成注射液，虽然使用方便了，但风险却明显增大。2003年，就有报告欣弗使用后的不良反应，只是那时没有造成死亡的重大药害事故罢了。因此，业内人士认为，华源申报的欣弗的生产工艺，可能本来就有造假的成分，这在业内是非常普遍的现象。

    申报新药时作假，那就非常可怕了。

    因为生产工艺涉及企业的商业秘密，药监局一度管理上混乱，还发生过申报材料外泄，新药被他人抢先仿制注册的情况。这使一些药企对国家医药监管部门产生了严重的不信任感。同时，也存在企业在激烈的竞争中，不择手段进行“老药翻新”，规避轮番降价的压力。这种恶性循环，对企业来说无异于施出火中取栗的险招。看惯了枯荣兴衰、生死轮回，医药界也不再视质量如生命，因而充满了变数和乱象。

    上药集团上海华联制药厂的甲氨蝶呤，则是一起混药造成的恶性药害事件。

    2007年7月初，国家药品不良反应监测中心接到报告，称广西壮族自治区和上海市三家医院的部分白血病患者使用甲氨蝶呤后，陆续出现下肢疼痛、乏力，行走困难等症状。国家食品药品监督管理局组织专家，对各地发生的相关不良事件病例进行调查和分析。7月6日，药监局发文叫停两个批次的注射用甲氨蝶呤。这两个批号的甲氨蝶呤分别为17440瓶和19090瓶。7月30日，再次叫停了另外两个批次的甲氨蝶呤。8月，国家药品不良反应中心又接到北京、安徽、河北、河南等地医院的报告。此时，发生不良反应事件涉及上海华联的甲氨蝶呤和盐酸阿糖胞苷两种注射液。药监部门的报告显示，事件造成全国多地区总计130多位患者的神经系统和行走损害，说白了就是致瘫。

    起初，调查并没有找到药品质量的原因。

    在国务院相关会议上，药监局官员支支吾吾，语焉不详。据说国务院领导很不满意，严饬要彻底查清原因。在受药害致瘫的病人中，还有几位部长一级的官员——上药是我国药品质量最好的厂家，过去销往内地的产品声誉好，多为免检。谁能想到这是一起混药事故呢？

    甲氨蝶呤是治疗白血病的常用药之一，可预防中枢神经白血病转移。一般在鞘内注射，医生用针穿过脊柱，就是所谓的“腰穿”，注射时就已经十分痛苦。将药物从脊椎尾部注入体内后，需要长时间的平躺，不能垫枕头，因为臀部比头部高，为了让药水能流到头部。所以它的质量问题，后果也特别严重，如偏瘫、麻痹症等。注射后，有的人不断摔倒，此后再也爬不起来。轻则仅能挪动脚步，重则瘫痪，并有几例病人死亡。

    直到2007年12月12日，即事发5个月后，国家药监局在例行的新闻发布会上，才宣布甲氨蝶呤事件原因，定性为“重大药品生产质量事故”，原因是“几种药品挤在一条生产线上生产”。甲氨蝶呤和阿糖胞苷注射液中混入了长春新碱，对人体中枢神经造成了严重损害。长春新碱也是一种抗肿瘤药物，对急性淋巴细胞白病疗效显著，其不良反应有运动神经、视觉神经受到破坏等，仅用于静脉注射，而现在却打进了脊柱。

    过去几种药品一直“挤在一条生产线上生产”，却没有出问题，这是为什么？强调客观，极有可能无法从失败和血的事件中吸取教训，走出一再出现的险局。

    上海华联制药厂位于上海共和路1405号，是一家有60年历史的国营制药老厂。厂子里最大的建筑，就是生产制剂楼。

    事故发生时，我正在上海调研。令我感到震惊的是一位司机说的话。他说，厂里的工人听说发生甲氨蝶呤事件后，有的还幸灾乐祸，巴不得有领导受处理。问及原因，药监局的老同志告诉我，混药完全是管理上的问题，使用过的容器没有严格清洗，容器一般需要清洗三遍以上。而现在仅说设备条件差，这不是根本原因。这几年上药的管理体制一再变动，要求“做大做强”，结果各药厂合了并，并了合。过去厂长都是法人，现在所有制药厂的法人集中到上药集团什么部，厂长都是上头派来的，有的干几年还要回到机关。一些好的传统都丢了，比如过去厂长下车间、车间主任下班组都有时间上的规定，一个月要几天。质量是优先考核的指标。西方的管理再好也不能照搬，中国还是得靠人，人的积极性和自觉性。甲氨蝶呤混药事件的发生，可能只是偶然，原有医药工业体制与机制已经变动，而新的又尚未建立。这种矛盾与剧毒的“混药”造成伤害的治疗相似——治疗腿病需要运动，防止肌肉萎缩，但白血病本身是需要休息，不宜运动。

    那位司机说，现在普通工人一个月只拿二千多元的工资，而集团领导年薪几十万，花钱如流水，我们还是国有企业，谁为他们认真做事？——别有忧愁暗恨生，这种失落的情绪和牢骚是否有理已不重要，问题是它是否普遍存在？

    据报道，受甲氨蝶呤伤害的群众对上海医药集团的赔偿感到不满。比如农村和城市用两种赔偿标准，农村孩子获得的赔偿只有城里人一半，再次让人心寒彻骨。孩子需要助行器，成人四年一换，而一次的费用就要2万元。而这次赔偿给孩子的塑料助行器长不及膝，只有1000多元，而一个到大腿部位的要8000多元。

    原先是想略去这一节的。但是我想还是应该写到人，一个个不能忘怀的儿童和少年。有上海交通大学附属儿童医院里5岁的张庆东，上海复旦大学附属儿科医院里9岁的陈帆、3岁的于静仪、14岁的丁佳斌……仅儿科医院就有14人。有些白血病是可以完全治愈的，正是带着这个希望，安徽一个农村来的孩子，在父亲带领下迢迢来到上海复旦大学儿科医院，已经花去了数万元，几近倾家荡产，可孩子已经站立不起来了，现在父母要带着孩子和轮椅回家。

    一些媒体报道还在轻描淡写地说“下肢疼痛、行走困难”。

    部分医院请来了业内一流的神经科专家。检查结果显示，部分病人的腿部肌力只有0至1级（正常人的肌力为5级），“这个结果意味着他们几近瘫痪”。

    20岁的大学生叶雯，患有M3型白血病（急性早幼粒细胞白血病，可治愈），曾因生病而暂停学业。在接受治疗后，她已返回南昌，上完了一整年的课。她主修临床医学，在熬过绝症威胁后，对成为一名医生有着格外强烈的渴望。

    2006年7月末，她回到上海瑞金医院接受例行检查，并注射了一支阿糖胞苷。突然，上楼梯觉得抬腿艰难、走路摔跤。随后几天，这些症状不断逐渐出现。8月初，当她最后一次给自己洗澡时，膝盖突然无力，猝然倒在地上。她试图爬出浴室，却丝毫无法挪动。等她被母亲发现时，她已被困整整三个小时。这个夏天的黄昏，他们一家被突然显现的噩兆吓得抱头痛哭。

    开始，上药集团的生产企业不承认药品有质量问题，以“不良反应”指称发生的一切。一些专家也翩然应邀，出现在座谈会上，他们以权威的身分接受采访，竭力为厂家开脱，说什么甲氨蝶呤本身的毒性高于诸多常用抗癌药，希望“实事求是地认识这个产品”，并用“外国的故事”来杜撰说明书上药副作用一栏中根本没有的“瘫痪”。

    直至在药监局、卫生部把查明真相公布后，专家们才突然闭上嘴巴，纷纷散去，也不再做声了。

    这已经是深层的社会和道德问题了。

    请诚实也看着致残的孩子们的眼睛，不要回避，不要躲闪！

    上海医药质量的一世盛名，上海医药工人几代人的心血努力，终于不经意之间，栽在几个不负责任的职工操作的疏忽上。通行无阻的产品，一夜之间戛然止于上海共和路1405号。上海医药工业的辉煌中，有那么一丝悲惨阴冷的夕照，就值得人们永远警示。

    我想，打胜仗不但要有杰出的元帅将军，谈笑之间运筹帷幄，还要有优秀的基层指战员和士兵冲锋陷阵，拼搏奋斗。光拿着望远镜发号施令，没有人认真的去打仗拼杀根本不行。令人悲观的是，不管引进西方多少先进的管理方法和科学的管理经验，不解决人的问题，难保以后此类问题不再发生。

    071 高药价的背后，谁拿走了暴利？

    也许根本不应该把文章写到这一层，与人们期盼的公平和谐相去太远。

    清流久历污渠而变浊，世风久沉于逐利之中而日下。在流通领域，从医药公司层层加价，政府招标的费用，到医院采购，给医生的“处方提成费”，再卖给患者……赚取的钱实在多了一些。医院作为药品的销售终端，按照市场规律，本应有药品降价的动力，但由于用什么药都是医院中的医师说了算（远比商场中的导购强势），在缺乏监管的情况下，逆市场而动，并没有降价的意愿——须知，其中不乏百姓的血汗钱、活命钱。

    在医药的生产流通领域，原来有许多环节是比较模糊、隐遁不显的。比如，参与药品流通的，有数十万计的药商药贩子药虫子，有医院相关领导和医生，也有以政府招标名义捞取好处的官员。本来只要认真调查研究，就可以把药品流通领域存在的问题清晰化、明细化。政府卫生行政、医药、物价等部门官员，既不糊涂也不庸懦，对这些普遍存在的问题，自然清醒得很明白得很，但不作为或很少作为，真是印证了郑板桥的那句名言“难得糊涂”。

    在计划经济时代，药品是四级批发零售。大区、省、地、县都有医药公司，批零差价都是透明的。今天，即使不管定价、招标、采购、付款，中间往往都有重重疑云，暗径和迷局。

    我们很容易发现“虚高”两个字的“阴险”在于，把这种模糊进行到底。把合理的合法的非法的明的暗的甚至腐败的肮脏的统统打包，捆绑在一起。比如说这个人“虚胖”或者“浮肿”，明知病因，却装作令人束手难治的“疑难杂症”。

    并非都需要先有一揽子计划，结可以一个个解，看准了的先解决。

    举一个简单的例子。根据政府招标采购办法，医院采购药品后在两个月内付讫款项。而目前全国医院平均拖欠药厂药款八个月，还有拖欠一年以上的。半年，生产和销售企业只能换得医院一纸承兑。而催款成了企业主要业务之一，甚至需要“打点”才能拿到。按银行贷款利息，招投标时仅此一项药品报价就需“溢出”5%左右，这提价也最终落到消费者身上。

    一般说来，病人是先划价交费，后取药。医院平均的药品库存不会超过两个月，医院占用药款毫无理由。

    如果有哪个部门真的来查一查，督促医院清欠，药价按理会立即下降5%。卫生等政府部门成立的药品统一招标采购机构，据说是为了降低药价，可对明显抬高了药价的医院不按合同执行付款问题，为什么视而不见呢？你的招标—采购—付款，为什么彼此完全脱节，彼此没有干系呢？

    在“虚高”表象下，在道义与理念之争的表象下，波诡云谲，私利与权力纠葛不断，无疑隐藏着若干“潜在的利益群体”，如鱼游深潭，优游自得。

    卫生部门的权威人士一再宣称：是医药“市场化”惹的祸，市场追求最大利益的最大化，从制药企业到医药流通公司，都在追求利益的最大化。只有公立医院在坚持公益性，追求药品有效价廉，所以要政府主导医药生产流通，不能由市场来决定。这可信吗？

    把社会主义市场经济与政府行为对立起来，这种说法在理论上也显然不能成立。

    无论是连锁药店，还是平价大药房，走市场的零售药店药价都普遍比医院的药房低很多。而公立医院、公益性医院，垄断着医疗资源和处方权（而且不让处方流出医院），实际上得到了利益的最大化——怎么能把这个“屎盆子”扣到社会主义市场经济的头上？

    业内人士认为，药品出厂以后，占零售价一半左右的“纯利”，实际上流入了医药卫生部门、医院或医生手里。

    新华网的一篇文章说，“为什么没人说药店的药贵，很简单的道理，在药店买药你可以自己选择。去医院看病就没有自主权了，全凭医生的良心了，这种良心在现在这种社会行得通吗？”

    这种质疑为什么成立？药商从业就是为了赚钱，其底线是不卖假药劣药。而医生的职业是为了“救死扶伤”。如果医生实际上兼“卖药”或代理药品销售，医德与药商的职业追求不可能一致。

    药品流通体制改革后，药品统购统销、四级批发零售的体制已被打破，应该说，理论上流通的环节大大减少了。但事与愿违，残酷的现实却并非如此，多数药品在流通中，要经过多次折腾“倒手”，层层加价才销得出去。

    这是为什么呢？

    因为倒手，通过税票买卖，才能倒出相当数量的现金。医院的回扣需要现金，医药代表送给医生的“处方费”“处方提成”也需要现金。还有，政府招投标的一些额外费用，付给评审专家的费用，都需要现金。业内人士披露，现金在一些药品最终价格的构成中，甚至可高达一半以上。山不转水转，药不动而财运行。某厂某种药品可能就一直在医药物流仓库或药贩子的出租屋里没动，但显示出在流通环节上已经过多次交易，不断升值。

    这个“潜在群体”，主要由医药生产企业、药商、卫生等政府部门官员、医院的相关人员、有处方权的医生所组成。群体的社会学的特征是：弱领导和强边界。

    我们确实无法赋予明确的归类，有政府官员、公务员、企业家、商人、药贩子、公立医院的高管、被称为白衣天使的医生，等等。他们的职业性格受教育程度差异很大，只是在某一特定的层面上，表现出并无二致的兴趣和共同点。

    群体的各个组成部分都会不断计算其成员的所得、收益和代价。其中制药企业明显处于“利益链条”的底端，而主导患者“药品消费”的医院则处于链条上部。如某种药品（特别是处方药），在政府招标中不能中标，或者中标后医院不采购，或者医院采购后医生不开方，这种药必然会停止生产，从市场上消失。而中标、采购、处方的每一个环节，往往都需要现金“润滑”。

    这就来到了药品流通中望而生畏的深海区或浊水区。

    对此蔚蓝或浑黄，以及各方利益分割的情况，业内人士却讳莫如深、噤若寒蝉。

    用社会学的语言表述，这个医药卫生领域“潜在群体”，在共享利益或收益这个基本前提下，情愿或者不自觉地，不同的个体步伐一致，向着共同的方向前进，最后，形成了一种群体性的思考模式。到了这个时候，互相依存，互相帮扶，抱团取利，一损俱损，一荣俱荣。群体本身成为了一个新的主体，它用自己的方式思考，拥有了自己的心机和心智——当然，心照不宣的，大家都需要千方百计掩饰自己在“潜在群体”中的另一种身份。

    这就是弥漫于医药卫生领域中的不正之风，或者“邪恶的力量”，已经有十多年了，大家都相安无事。直到有一天，这种潜规则或者利益链，被一些“假药”、“劣药”、巨额收受贿赂等恶性事件案件所打破，才可能露出冰山的一角，惊人心魄，灼人眼目。

    齐二药的亮菌甲素即是一例。

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