2000年2月，国务院发布的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》提出了医药分开，这轮医改还试行了药品集中招标采购。“同出一脉”的两项改革，经精心选择后，却一枯一荣，一衰一盛。十多年来，“医药分开”遭到了坚决抵制，而政府药品集中招标采购却野火春风般迅速推开，已经做大做强了。
由于种种限制，原先以为某一项新政是解决看病贵问题的“灵丹妙药”。而在实行十年之后，大家都看得比较明白了，还继续为其存在找出一个又一个理由，其目的无非是为因此而获利（包括权利）的群体，找到一个长期寄生的借口。
有一些冠冕堂皇的结论是不大可靠的，要证明这一切易如反掌。
2006年震动全国的齐二药“亮菌甲素”事件，其后的处理和受害人索赔，一波三折，影响至今，耐人寻味。本来，有一些暗中的枢纽通过法庭调查越挖越细，大体上使药品流通的利益链条“水落石出”。于是，我们也能够对此进行较为详尽的分析，看看噩梦是怎样成真的：
这年4月下旬，广州中山医科大学三院的重症肝炎病人中，先后出现两例急性肾功能衰竭症状，尔后又出现多例相同症状的病人。专家紧急会诊，怀疑可能是患者新近使用的黑龙江齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液引起的。
一年多前，中山三院变换了亮菌甲素注射液的生产厂家。医院没有药品采购的自主选择权，只能在广东省的药品集中招标中标的药品目录中采购，而原先医院使用的云南大理制药厂的产品被排除在外。
据广东省药品集中招标部门的解释，选中齐二药产品的理由是，“价格较另外两家低”，还有齐二药的规格（5毫克支）为其他厂家所没有。齐二药的亮菌甲素于是成为中标的独家品种，造成对劣药“别无选择”，毫无疑问是政府卫生部门招标种下的恶果。这也是后来在法庭上，中山三院竭力为自己辩解的理由。或许有人不愿承认，事实上此类行政垄断下的不公平竞争，以价格为导向的结果，往往是去优存劣。
不仅如此，政府招标部门关于“价格低”的说辞，也颇有疑点。如在中山医科大学用的亮菌甲素注射液，与过去大理药厂生产的规格并无二致，而大理药厂价格是45.78元一支。4月19日以后使用的“齐二药厂”亮菌甲素注射液，出售给患者的价格是46.10元一支，比大理药厂的还高出了3角2分。显然，这无法解释“齐二药中标价格低”“独家规格”的说辞，也揭开了招标并未使药价降低的真实。
政府招标部门称，齐二药产品中标经过专家的评议。哪些专家同意？没说。总之，他们也没有责任，一切程序都合理合法。
中山三院买进了3600多支“齐二药”生产的亮菌甲素注射液。其间，共有64名患者在中山三院注射，其中13人死亡，多人重伤。那是谁之过？
再回到这种相当拗口、后为全国人民所熟知的药物本身，看看其剂型与价格是怎样变化过来的。
亮菌甲素为黄色或淡黄色疏松块状物，是一种上个世纪50年代即有的老药。从亮菌（即环菌属假密环菌）中提取，亦可人工合成。能促进胆汁分泌，对胆道口括约肌有明显的解痉作用。降低十二指肠紧张度，调节胆道系统压力，促进胆道内容物排泄。调节并促进免疫功能及增强吞噬细胞的作用而产生抑菌作用，并能改善蛋白质代谢，调节肝功能。用于急性胆囊炎、慢性胆囊炎发作，以及其他胆道疾病并发急性感染和慢性浅表性胃炎、慢性浅表性萎缩性胃炎。
亮菌甲素绝对是一种低价普药。一瓶5毫克50片的口服片剂，出厂价只要五六元钱，很少有严重不良反应。每日用药三次，也不到1元钱。
由于是治疗的辅助用药，且价格低廉，很多医院都已经不用了。后来出现了新的剂型粉针剂，肌肉注射：一次1mg（每1mg以1ml氯化钠注射液溶解）。这也麻烦，如急性胆道感染一次1—2mg，每6—8小时1次。中国医院的大输液世界出名，病人进医院，只要能够，先把针给挂上。亮菌甲素“顺应潮流”改为静脉注射剂型。使用时方便了，但价格上涨了几十倍，老药开出了“新花”。本来患者没有必要统统打针，疗效上也没有太大的差异。一天1元钱的口服的片剂，与一天50元钱的静脉注射，“悬殊药价”使医生在用药的选择上也自然“弃旧图新”。
5月9日，广东省药检所反复检查和验证，初步查明“齐二药”生产的亮菌甲素注射液中，含有工业用的添加剂二甲醇——而这种二甲醇主要用于农药。于是，生产厂家“齐二药”成了众矢之的。国家食品药品局发出紧急通知，黑龙江政府相关部门吊销了“齐二药”的《药品生产许可证》。这家企业被查处后，很快便停产并进入了破产程序。
像刑事侦查中在事发现场发现半截导火索一样，终于发现了伪劣药品添加剂上的不法行为，于是大家纷纷庆幸案件终于告破，举行新闻发布会，宣布“结案”了。只要找出源头、事主、犯罪嫌疑人，中国的老百姓对其他相关的责任人就可以宽恕，调查组的任务也就完成了。
人们很少会穷追不舍，这“炸药”的破坏力是怎样积聚起来的？引信是怎样放上去的，它又来自哪里？
但没有想到，劣药造成的群体性伤害，在要求赔偿上，却遇到了麻烦。现在中国人的法制观念强了，受害者通过法律，使已经闭上的“黑幕”，一再被渐次撩开。
“齐二药”原是一家国有企业，已实行改制。改制前后管理极其混乱。生产亮菌甲素需要丙二醇作为添加剂。丙二醇起塑化剂、吸水保湿和防腐抗菌作用。采购人员纽忠和从江苏泰州一家村办厂购入二甲醇作为添加剂。丙二醇和二甲醇光凭眼睛是不太容易分辨，但纽是一个老采购人员，他应该知道从这种村办小厂购进原料，质量得不到保证，有相当风险。除了省钱图便宜，并抱有侥幸心理外，对其动机无法作其他解释。
如果深查，情况就变得复杂。这是家三无厂，其二甲醇也从另一家化工厂购进，它转手只是把二甲醇改成丙二醇。化工厂自然不属于药监局的监管。村办个体小厂即使倾家荡产也没多少钱。
毫无疑义，药品生产需要加强监管。但合格的药品、优质产品不是靠监管出来的，那只是人们的一厢情愿——因为任何人都不会想到注射剂中居然会添加农药用的东西。
尽管患者要花50来元药费注射亮菌甲素，而出厂价只有5元钱——即使不用二甲醇，在成本控制、低廉的出厂价和混乱管理的多挤压下，药品也肯定不会有好质量。
2009年春天，我在郑州的药品交易会期间的一次论坛上说，这次国际金融风暴，对中国一些行业影响至巨。领导和专家都很关心产品出厂价格（PPI），对产品出厂价上涨都感到非常兴奋，认为这是产业回升的好兆头。可唯独药品出厂价没有人关心，认为越低越好。这种思维完全是逆经济规律的。在这种思想的指导下，中国医药行业缺乏创新，发生劣药假药的事件难以避免，没有出错只能被视为奇迹。
当晚，有几位药企老总来到我的房间，与我探讨这一问题，谈药物经济学，认为说得极是。产品的成本控制线、质量控制线、职业道德的标准线，以及消费者对药品消费的信心指数虽然不同，但在低位点上却十分接近，无论哪一处击穿，就会全部失守。只是没有人告诉你，你花几十元甚至上百元钱买来的“治病”的好药，出厂价其实只有几元钱，可能是经过过度包装和层层加价的劣药。
有业内人士说，如果普遍检查，除了规定的指标外，不合格的药品会很多，只是没有吃死人罢了。在这里，绝没有为齐二药找客观原因的意思，因为这种做法，已经超出了做药的范围——不下毒是做人的品质，不是药物的品质。
从严格意义上讲，齐二药生产的亮菌甲素并非假药，而是含有有害成分的劣药，如同含三聚氰胺的“三鹿奶粉”，不能说是假奶粉一样。
“亮菌甲素”事件发生后，齐二药进入了破产程序。根据《破产法》，拍卖厂房设备等款项，首先用于职工安置，银行还贷等问题也突显出来，企业资不抵债。而“齐二药”亮菌甲素民事部分，受伤害病人最后可能得不到应有赔偿。2006年7月起，有受害者以人身损害为由，将中山医科大学三院告上了法庭，他们向医院索赔。
“齐二药”案例抽丝剥茧般暴露出来的，不单单是劣质药品的重大危害，其实特别深刻地反映了药品生产—流通—使用上的种种问题，大有研究剖析的必要。
首先，亮菌甲素原来价格太低，医院医生都不太用，没有销量，实际上廉价药已处于“消失”的边缘。
后来经改剂型与规格，“新装”面世，出厂的价格也提高了四五元，而零售限价则涨到了50多元，工厂有了些许利润，医院与医生临床使用的积极性也空前高涨。2006年4月底，受害人陈某因肝病到中山三院就诊，在12天时间里，医院按最大剂量，一口气给他注射了24支齐二药生产的亮菌甲素便是证明。这也是后来陈某家属要求巨额赔偿的原因之一。
出厂价为5元的低价药——恰恰是零售价的十分之一——需要尽量降低成本，挤出每一分钱。国企改制过程中的管理混乱，是普遍存在的问题，一些更离奇的事情，如国有资产低估乃至流失，似乎也已经见怪不怪了，只有在制药厂，才能闹出这么大动静来。
齐二药药品在广东通过政府集中招标采购后，顺风顺水，一路绿灯。其销售商是广州金蘅源有限公司。这家销售公司加价29元，以每支34元的高价卖给了广东医药保健公司，广东医保公司“过票”，再加价2元，以每支36元卖给了中山三院。而到了在医院药房窗口排队划价付费的时候，却成了46.1元/支，加价10.1元，远高于政府卫生等部门最高加价不超过15%的规定。
在法院审理中，无论是医院，还是广东医保公司都在叫屈，唯独利润高达580%的金蘅源公司的代理则一言不发，始终缄默。
人们可能会说，商人真黑啊。这么高的利润，都到哪里去了？都装进了自己的腰包么？
在法庭上不发一言，守口如瓶，是否有什么“难言之隐”、“哑巴吃黄连”，人们不得而知。
我在医药行业作过多年调查，结识了不少朋友。他们的分析基本是靠谱的：
这里有招投标花去的费用。不花这笔钱，怎么能把原先云南大理制药厂生产的“亮菌甲素”挤出市场？而且你的定价比云南生产的价格还高几角钱，你凭什么让专家们认定你的药品质量要比云南生产的好？按照“潜规则”计算，每给病人开一支亮菌甲素，医生通常会获得10来元钱的处方费，而且给的是现金。当然这些都是“秘而不宣”的。倒出现金也需要费点劲，如通过买税票等不正当手段。当然有例外的，医生们拒腐蚀永不变、操守极好也不会没有，否则这个行业就不会出现道德医术堪称泰山北斗的名医。
他们分析说，流通企业要交税，药品进医院也需要公关，落实采购合同、医生处方费，医药代表们的花费等等。照此推测，金蘅源公司29元钱的加价，就像水一样在曲折迂回的流动中，渗漏得差不多了，这家公司可能也没有太多的“暴利”。
“过票”的广东医药保健公司，据说原来经销血液制品，后来收购了血液制品生产企业。这家企业是否持有金蘅源的股份并不清楚。据说，与一些医院有良好的关系，也是金蘅源公司选择医保公司作自己的“战略合作伙伴”，配送药品进医院的原因。
对亮菌甲素从5元的出厂价，如此这般的周转流动，到注射进患者的静脉时，已经飙升到46.1元钱的劣药，我们大体知道了利益相关的各方。其实，不仅仅是齐二药的亮菌甲素，中国大多数药品，除了零售药店的以外，几乎全是这么由生产、流通到消费使用的。可以说，“九曲十八弯，弯弯有险滩。”只是齐二药的亮菌甲素不幸闹出人命来，才露出了冰山剌眼的一角。
2007年8月3日，广州市天河区法院开庭的时候，医院、两家药品经销商都为自己辩解，都竭力推卸自己的责任。只有生产厂家齐二药缺席——因为这家企业已经破产，相关责任人除负刑事责任外，再也无法给受害者多少经济上的赔偿了。
我们应该听一听这些声音：
——假药是省卫生厅统一招标的，是同规格药物的唯一中标的药品，医院在采购药品上没有自主权。
——从采购的整个过程来看，都是按照国家的法律和行业规范去做的，医院在药品的使用采购上都没有过错，不应该承担责任；
——涉案产品都是经过专家对生产厂家、产品质量多次认证，层层筛选才中标的；
——检验药品是药监局的事情，与我们无关。
……
诚然，理由非常充分。确实，负有责任的还有未出庭的单位和部门，如统一招标的省卫生厅、负有监管责任的药监局，还有参加过多次筛选、认证，青睐齐二药生产的亮菌甲素的专家们……
出庭与未出庭，如果我们了解了亮菌甲素生产，以及价格不断暴涨的“操作流程”，在那些雄辩滔滔、铿锵有力的辩词后面，肯定还有什么无法公之于众的东西。
《中国青年报》报道说，“在暴利链条上往往隐匿着腐败链条”，“一份涉案假药亮菌甲素的进货价格表引起法官的注意，假药亮菌甲素经过几轮转手后，其价格竟飙升9倍多。暴利如此高扬，令人吃惊！当利欲熏心，遮蔽了眼睛，链条上的利益主体还会严格追查药物是否真假吗？”“毫无疑问，在利益分肥的本能驱动下，医院和医药公司乃至一些医保机构，纷纷嗜利自肥，把药品当作敛财的工具，甚至明知一些药物有恙，也利欲熏心，无所顾忌。因此，面对药品在流通中‘层层批发，层层加价’，便是必然的结局。”
几经转手、药价飙升的过程，也许是职业道德和人格操守急速滑落的动态过程。只是那时作为“香馍馍”争抢的齐二药生产的“亮菌甲素”，如今成了一些人都急欲抛出去的烫手山芋罢了。
真实的龌龊，丛生的乱象，真让人悲哀。
死者已矣，不说也罢。
2008年4月29日，时隔两年之后，在“齐二药”事件中被指控刑事犯罪的相关人员，在广州中院接受一审判决，5名被告人因重大责任事故罪分别被判处4年至7年不等的有期徒刑。其后，齐二药、中山三院和两家医药销售公司，4被告承担连带赔偿责任，共赔偿350万元。广东省保健医药公司还提出赔偿应按加价的多少承担，因为这家企业加价仅2元，远低于其他各方。风险责任与获得成正比，听起来还有点道理。
确实，正是由于广州中山医科大学三院及时上报齐二药亮菌甲素的不良事件，才最终使齐二药劣药案得以发现和查处，使更多的患者受害得以避免。他们表现出的医疗机构和医务人员高度的职业责任感，“令人欣慰”。
但是，“非营利”的公立中山三院，并不能证明在这个药品销售上没有获利。
在法律面前功过不能相抵。律师们不管怎样费尽心机，在任何一个中央正式文件上，我们都找不到“以药补医”或“以药养医”合法这几个字，“不给钱给政策”也只是医疗卫生部门一些人的“解读”而已，在法庭上根本拿不出去，无法借此减轻责任和过错。
法院认定，每支亮菌甲素加价28%，医院实际上已经从药品经销中获得了过高的商业利润，而不是进价和零售的合理差价。道理其实很简单，就像消费者在商场买到假货一样，不找商场退货索赔，还能找谁去？而找生产厂家批发企业打官司，那是你商场的事情！
应该懂得，攫取高利润必须承担高风险，获利者都应当承担可能造成损失和危害的赔偿责任，把公众利益与盈利捆绑在一起，医和药捆绑在一起，行医兼卖药，不是好玩的。“煮豆燃萁，相煎何急”，稍一不慎就会无利可图，竹篮打水。
这个经典判决，虽然已尘埃落定，但仍值得人们认真思索和体味。
信哉斯言，否则法律就不成为法律了。
073 高价芦笋片，靠垄断获取暴利
2010年5月，媒体报道的湖南湘雅二院的“高价芦笋片”事件引起来了社会的热议。
芦笋片是一种癌症的辅助药物，出厂价仅15.5元，卖给患者竟高达213元，其加价过程如同没有制动装置的过山车，令人眩晕。当地物价部门调查后发现，政府集中采购时，将芦笋片的指导价定为135元；招标过程中，芦笋片的招标价升为185.22元；医院根据15%的药品加成，最终以213元卖给了患者。芦笋片从招标指导价到医院卖给患者，加成超过了56%。
政府集中招标采购是一种垄断，只有过此门槛药品才能进医院。招标价已经是天花板价了——恰恰诠释了垄断才能获取暴利的经济学常识。
罗列这些数字，令人辛酸和愤懑。一旦患者检查出癌症，就要大量的医疗费用，一些人为此倾家荡产，而且往往最后落得人财两空。有位业内的朋友说，癌症治疗，无论死还是活，平均下来没有10万元是不行的。
医生过分热心地建议：患者需长期服用芦笋片。
于是一个患者家属，在药费不堪重负之下，想法买便宜些的芦笋片，节省点开支。通过各种关系，跑了好多地方，最终搞明白了中间加价的不太长的利益链条。并得知药店之所以不卖芦笋片，是因为医院向代理商提出要求，进医院就不许再批给社会药店。这个患者家属冒着惹恼医院医生的风险，把此事披露给媒体。
高价芦笋片在媒体上引起热议时，我正在上海参加2009年医药蓝皮书的研讨会。在住处，服务生送来一张报纸，有篇评论的标题是《药品招标，何以与初衷背道而驰》（《解放日报》2010年5月10日），便留下了。
该评论一针见血地指出：
除了15%的“明扣”，医生与医院还有私下的“暗扣”，这也是公开的秘密。如芦笋片的销售人员直言：高额利润中有80%分给了医生，20%留给医药代表。对“暗扣”这种赤裸裸的商业贿赂，目前主管部门和医院都在“严打”，但由于取证困难，“暗扣”依然涌动，成了推动高药价的幕后黑手。这篇报道还提出了三个问题，谁来监督定价“虚高”？谁来监督医院卖高价？为什么公共监督医治集体“失明”？
主管部门和医院都在“严打”吗？显然没有。否则，就不会有肆意妄为的收取回扣处方费等“公开的秘密”了。
看上去扑朔迷离，错综复杂，事实上，高价芦笋片反映出来的问题远不止这些。比如，医院垄断芦笋片的销售，担心药店低价冲击了医院药房，不允许该药进入社会零售药店——明明白白告诉我们，合理竞争会使药价下降，唯有垄断才能获取暴利。
高价的芦笋片并非国家基本药物，但也是地方政府价格管理范围的处方药。出厂价不高，而到患者手里加价几十倍，这在中国司空见惯，不是什么新闻，应该算不上特别恶劣。如同矿难和官煤勾结在中国不算新闻一样。
芦笋片事件，出现的新医改实行一年之后，就具有一定的指标意义。不仅仅是芦笋片，面对这些，我不知道，除了权力和利益，当今医疗卫生文化体系，是不是认为还有什么更值得珍视的东西？
芦笋片事件在群众中引起了强烈的共鸣和愤慨，表明所谓“看病贵”问题已基本缓解的说法，与人们的实际感受相去甚远。更重要的是，表明医疗卫生体制上某些部位的糜烂日深，那套实施多年的招标建议价、指导价、集中（招标）采购等等，在降低药价上已形同虚设，既无法制止药价的飙升，也不能提升官员的责任感，无法制止牟利者纷纷突破道德底线。
相关部门指责媒体“过分渲染”芦笋片和广州的阿甘片高价问题。
我们不知道他们是否认真地反省过此类问题频发的原因。如是，既无对策，亦无善策长征，沿此路一成不变地走下去，将不可逆转地断送“新医改”。人们将会不断看到新的芦笋片，或别的什么高价药“事件”。
中国医药卫生体制，是一整套交互运作、各方配合得天衣无缝的商业服务体系，既是医药文化也是生活方式的反映。通过芦笋片，人们已经清楚地看到，药价是受医院、医生自身利益的直接驱动——其实是相辅相成、一转百转的机制的关键。从常识上判断，消费者是“上帝”。可在药品这个特殊的市场中，只有医院和医生，才是“上帝之上”。已病不治，何能治人？
074 降低药价的神话：药品集中招标采购
政府采购从来就是一个问题多多的买卖。
从国际上的军火采购，中国历史上的官商垄断，到重点工程的招投标，从来都是极易滋生腐败的地方。不能指望个人的道德品行和自我约束，那毕竟是品德高尚不受诱惑意志坚定的少数人——权力与商业活动结合，公开公平公正就打了折扣。当代有不少贪官甚至写血书起誓，最后还不免“前腐后继”，栽在高速公路工程招标、土地拍卖等政府组织的活动中。
医院的药品，几十年来都是自主采购，只要药房主任根据库存和药房情况就可以了。80年代后，光药剂科主任不行了，得通过医院药事委员会，大约这里有其他科室的领导参与，申报各科所需的药品。后来药事委员会又不行了，要院长批准才行。2000年后，医院进药权进一步上收，由卫生行政部门牵头组织招标。通过药品集中招标，进入目录的药品，医院方可采购。一般说，一年各地政府要进行药品集中招投标两次或三次。
开始试点时，主要在地县两级，各地卫生部门都成了“招标办”。现在权力上收，实行省一级统一集中招标采购。实际上，全国近万家医院药品采购的“行政审批权”，集中到30多个省级药品集中招标采购办。
中国是世界上第一人口大国。30多个省市自治区中，多则有上亿人口，相当于欧洲的一个国家，有的人口还超过了英、法、德、意大利等大国。而一般也有数千万人，不到一千万的省区只有宁夏、西藏、青海。如果某个药企不参加大省的药品招标并中标的话，就可能失去几千万甚至上亿人口的药品市场。就此我们可以看出，这种集中度有多高，垄断性有多强。
在国家已经制定药品最高零售限价的情况下，毫无疑问，这是逆市场机制的行政干预、垄断经营，政府部门大概除了“趋利避害”的考虑，无法作其他解释。
我们可以先相信这种说法：利，通过招投标可以降低药价；害，是为了“杜绝”地方和医院相关人员在药品采购中的腐败现象不正之风。但不幸的是，从实施几年的实际情况来看，很难说已经达到原先设计的两个目的，还横生出其他若干问题。
药品集中招标采购成了一种时尚，曾受到了一些人的追捧和由衷的爱戴。出台指导思想十分明确，尝试着借鉴市场经济中通常的做法，在政府主导下制定规则，通过公开公平竞争，可以在一定程度上抑制采购中的不正之风，降低药价。
其实，这一措施的前提“借鉴市场经济中通常的做法”就颇有问题。药品市场的发育是不充分的，在零售环节直接受到了医院和医生的控制。而中国的公立医疗机构，恰恰管办不分。
行政部门与利益群体的形成，逐渐使情况变得复杂。政府由制定标准规则，变成了“举办”、“举行”、组建机构安排人员，变成了一种“行政权力和利益的寻租”，变成了一种新的审批权和管理权，并且，很快推广到了全国。
现在，发改委对药品全国范围的最高零售定价，卫生部门又划分为几千万甚至上亿人口的三十个地区，利用垄断的卫生资源，通过名为招标采购，实为药品在该地区准入资格进行审批管理，对药品市场的准入医院设置“第三重门”。同时，还对中标药物的品种设限，即“一品两规”：同一品种的药，只允许两家企业生产的药品。这点我们在后面还要进一步论述带来的危害。
想一想，省区市卫生部门，既要管医院管公共卫生、行政监管，又要对进入这一地区的成千上万种药品全部进行审核定价限价，实在太过于操劳太过于辛苦。
政府卫生部门是药品付费方吗？显然不是。
医院是药品的采购方、零售商，但也不是付费方。真正掏钱买药的是患者或医保机构。
老百姓有什么理由，指望并相信卫生部门和医院偏爱质优价低的药品？
国家药监局几年发出上万个新药的批文，至今为人所诟病。
由省级卫生部门代表“医院联盟”，一年两次，为数千个中外厂家生产的上万种药品，比较规格质量品牌价格，确定其在本省市区的“批发限价”，进行审批，确定其是否可以准入。不用说核实，几十万份材料就是看一遍，要多大的办事机构，要多少人、多少专家，才能做到？
中国把减少行政审批作为行政体制改革、建设服务型政府的方向，而且取得了不少进展。今天，需要行政审批的项目越来越少了。纵观全国，除了药品价格审批准入方面，再也找不出任何上万个规格品种，都需要政府在一个省范围内进行“二次定价”的社会消费品——这种“改革和开放”，也真让人贻笑大方！
如果在这个层面上考量，无需多说，大家对越来越扩大的“政府药品集中招标采购”的是非成败，都会得出自己的结论。
075 政府光管“集中招标”，却不管“采购”
中央政府已经制定了几千种药品的最高零售限价。
现在省级政府卫生部门光管“集中招标”，实际上不管采购。中标的药品只是获得市场的准入证，生不成药品的任何购销合同。“光集中（招标）不采购”，这对医药市场，对众多的药企来说，显然是不公平的。医疗卫生行业保护与行政性垄断谋利，已与药品专卖相差不太远，其实质显露无遗。
确实，国外也有类似政府委托相关机构进行药品招标价格谈判的机制，但与中国的药品招标采购相差何止十万八千里。
中国与外国医药市场背景不尽相同，一是跨国制药企业占有药品市场的垄断地位、强势地位。二是谈判或招标由付费方委托举办。如政府出资购买的公共卫生相关产品、储备和救灾药品，如疫苗、消毒剂等，则由政府委托相关机构进行。医保报销类药品则由医保机构委托医院等与药企进行谈判。三，集中采购药品的价格，主要由采购数量、付费方式等决定。集中采购的数量大，付费及时，药品的价格就低，反之就价高。
欧洲一些国家在基本药物上，由政府与医保机构协商后，按药品分类给出一个参考价，这个价格也是医保报销的限额。你药价定高了，没法由医保付费，得患者自负。药企在药品定价上，自然会向参考价靠拢。
而中国式政府举办的药品定期集中招标而生不成采购，则闻所未闻。
中标价与国家发改委物价部门的最高药品零售限价有什么关系呢？零售价是卖给老百姓的药价，中标价则是药品商业企业卖给医院的药价。
在市场竞争的情况下，对于一般商品，还存在批零差价正关联的可能性，因为可以薄利多销。而对于医院的药品，这种正关联的可能性几乎不存在。政府集中招标采购中标药品，医院出于某种原因不买，销售量就是零。
现在《驻京办主任》等小说流行。我想，写一部《药品招标办主任》的小说，同样会很精彩。
药品招标范围不断扩大，有的省达上万品种。药品中标后才有可能销往医院，否则被视为“非法”。药品招标办，过去大多是隶属卫生厅的临时机构，近年陆续变为正式事业单位。一般二三十个人，也有更多一些的。
因为要搭建“非营利性”的招标平台，省财政部门有数百万元的专项拨款，但财政拨款不足以维持日益增大的工作量，一些“项目”和人员需自收自支。企业投标时也需要交付一定的费用。如有的省规定，参加投标的每个药品需交3000元。有的规定，中标药品根据上一年该药品在本省的销售额，按千分之几的比例收取费用，没有中标的不收费。招标办的人员因此奔忙并快乐着。
据了解，在过去几年里，各地市、甚至县一级都建立了药品招标机构，招标权上收省里后，大都没有撤销。机构如果撤销了，人员就得安置。就像一级以下的公路收费撤销后，全国需要重新安置的收费站人员达15万。地区一级药品招标办收入来源减少后，现在多数靠选择药品配送供应商收取费用。有的省招标办还从收入中划出一部分，补贴地市级招标办。有人估算，现在从事药品招标的政府机构人员，恐怕不下万人。
政府药品零售限价，到政府药品招标采购，由发改委和卫生部门各自实行，似乎并行不悖，长枪短刀，南拳北腿，甚称世所罕见完美的“组合拳”。在此组合拳击打下，中国药价仍居高不下，是当今一个让人笑不出来的大笑话。
为什么？什么原因？这是推进医改中值得好好梳理研究，颇有学术价值的典型案例。
我想了想，其原因大致如下：
一、政府集中招标采购的根本特征，必定要由政府来出资购买。招标采购不是针对公共卫生部分、疫苗避孕药什么的，而是常用的普药。政府有免费药品提供吗？显然没有。因此，实际上是由各地医院采购或团购，采购药品还需药企垫资（全国医院平均药品付款期为8个月），实际上是病人付费，或医保付费。卫生行政部门政府招投标，只是想做“两个代表”，代表两个付费者：医保和患者。问题是，这两者你都代表不了。在管办一家的情况下，卫生部门代表所属的公立医院乃名至实归。医院是靠药养医，也想从患者那里收取尽可能多的费用。因此，降低药价，无疑会减少医院的收益。通过集中招标降低药品的进价，除了给医院增加更大盈利空间外，说是为了给老百姓让利，在逻辑上就根本不能成立。这只要看看芦笋片的招标定价就明白了。
二、政府招标与采购脱节。招标办只管招标，中标后与招标办也形不成购销合同。世界上有这样形不成合同的招投标吗？说到底，通过招投标，只是设立了一个药品在当地准入的门槛，而且这门槛，主要由价格与社会关系来确定。药品最后能否卖出去，还需要医院采购。药企要对医院进行二次公关，才能生成药品采购订单——因此药品销售中的不正之风也不会减少。
三、一些地方规定，只有医药生产企业才能投标，药品从生产企业直接采购可以减去中间环节、降低药价，真让人笑话。现代企业生产与经营是分设的、各自独立核算的实体。好的制药企业生产部门有一二百个管理操作人员，上千人组成的销售公司，销售公司还在各地分设药品的区域代理。有的生产企业为了节省成本，干脆把药品销售全部委托商业公司代理。集中招标采购又怎么要求投标者必须是生产企业？所以即使看起来像是药厂的投标，实际上也充分计算进了中间环节的各种费用。举一个例子，如广东药厂的报价，必须与河南或安徽当地的药品代理、经销商、医药代表经过计算加价后，再报出去的投标竞价。
因此，政府招标采购，颇像垄断性质的药品经营活动，开启一些群体借政府之名与民争利之门。在国家药品零售限价的屋顶下，再次给当地公立医院药品的采购价设限，贱买贵卖，便可以牟取最大的利润——全国公立医院平均药品销售加价高达40%以上，可以为招投标为什么没有使药价降低作注脚。
卫生部门在行业监管上却大撒手，药品进了门后爱干嘛就干嘛，爱加价多少就加价多少，只要不超过国家零售限价就行。不由得让人疑心，政府招标采购，实则是为医院在药品销售中谋取最大的利益，是卫生部门在谋一己之私而已。借改革之名，区区小技，十足短见，实为非计。
终于，人们不幸地发现，明为阳光采购，实则一点也不磊落。像首先提出并唱响全国的“阳光采购”的广东省，齐二药生产的劣药在招投标中已不乏疑点，仍一路绿灯，层层加价，畅通无阻，便是证明。虽然在广州法院审理齐二药索赔案时，广东省药品招标办缺席，但为什么齐二药报价高的劣药假药中标，合格的报价低的亮菌甲素受限退出，“阳光下”的阴影，全国的老百姓都看清楚了。
四、药品销售中容易产生不正之风的环节一个也没有减少，反而又多出了一个。政府药品招标办的组成十分奇怪，除卫生行政部门外，还有纠风办。国务院纠风办设在监察部，各地也大抵如此。监察部门怎么也参与垄断药品市场、货源、价格，甚至药品的批发与零售之类生意来了？药品销售的浑水可不那么好趟，一旦把持不住，便会“风生水起”，落得个全身精湿。深圳等地药品招标办出现的腐败窝案，已不是孤例。
这些年来，在各地调查、参加医药会议时，常常会见到一些专搞定“招标办”的药商、医药代表。言谈之中，他们对那些招标办人员相当不屑，某人太贪，某人一根筋，拿钱不办事等等。而一旦看到这些官员进来，立即打住话头，并像“店小二”般迎上去，殷勤热络，点头哈腰。变脸之快，胜过川剧特技，不禁使人哑然失笑。再打量那些官员时，自己也有了皇帝新衣故事中孩子的明眼。
所有医药公司的销售人员都知道，某种药品的中标，所做的一切努力只是“进门费”。还需花大力气到医院进行“二次公关”，该用什么手段的还用什么手段，一个都不能少，一分都不能少。
记得在2006年打击药品购销中不正之风正劲的时候，卫生部曾向媒体发布一个政策，即公布向医院行贿的不法药企，进入黑名单的取消准入资格。
这个令人振奋的新政发布至今，好像还没有一个上黑名单的企业和相关人员。
难道真的无人“涉黑”么？想了想，悟出点道理，想告诉大家。其实公布黑名单是把“双刃剑”，不法或者被迫用不那么合法手段的药商，实际上与政府招标机构、公立医院一些人结成了利益共同体。这是把双刃剑，丝毫不留余地，在查处不法药商医药代表的同时，也势必伤害自己。
于是，我们只能无奈地看到，看起来除旧布新的政策措施，一旦管办不分，政事不分，执行起来如同搬起石头砸自己的脚，其结果往往亦喜亦悲，悲多而喜少，这不免令人沮丧。
076 医药“一品两规”的危害
药品招标中，还有一项强制性政策，特别引起国内医药行业的普遍愤慨。这便是卫生部的“一品两规”，即同一品种的药品，每次只中标两家企业相同规格的药品。
因为，医疗服务的消费是分层的，医院服务的对象也不尽相同，在一个省的范围内，不可能只用一种国产的仿制药或进口药。于是，中标的成了一种国产的低价药，另一种是进口药或外资企业生产的外国品牌的高价药。
这合理么？
国产仿制药的价格只有外国品牌药的几分之一。外资药只有一种，几乎无需竞争。而中国很多个药企竞争余下的一个中标“限额”，这时，价格起了主要作用，当然可能还有地方保护的因素。一般的说，中国知名的制药企业，如新华制药、鲁抗、华北制药、东北制药、北京双鹤、浙江海正、广州白云山等，生产药品的质量都不差于外资药企的同类产品。由于生产过程中的质量保障体系、污染治理等因素，其成本也高于一些国内一些小厂生产的“超低价”药品。
但在“一品两规”的限定下，极有可能使这些知名药企的高质量产品，统统被排除在外。这样就有可能出现不用进口药、外资药，就非得用一些劣质药品不可的尴尬结果。
如果严格执行“一品两规”，两种药在使用上以同样数量计算，民族企业的药品，其市场的份额可能减少到外资药的三分之一，甚至四分之一以下。老百姓的用药能不贵，中国医药的安全能得到保证么？中国医药生产企业分散，集中度低，达五六千家，为什么不能优胜劣汰，做大做强？就是这一类政策偏差叠加的结果。
也许，随着中国医药市场逐步被外资和跨国集团所控制，民族医药工业再也没有机会了。
政府的定价，是强制性政策。强制性标准涉及国家主权问题。
有的地方政府组织的药品招标采购中，更制定出了有损“国格”的规定。把药品根据生产厂家的不同，分出若干等级，像足球的中超、甲级和乙级联赛一样。根据美国、日本、西欧等国家体系标准生产的，列为第一、二档，进行高价范围投票。而符合中国GMP标准的制药企业生产的药品，只能在低价范围的几个档次内竞争。
比如，在卫生界颇有点影响的“宁波药改”，在省级招标之后，“宁波市采用了询价采购政策，要求企业投标，直接向企业询价。”“采用国内通用的同类比价的分类方法，将同一通用名的药品分为三个质量层次，第一个质量层次为原研药和专利药品，第二个质量层次为单独定价和优质优价产品，第三个层次为GMP认证产品。”这个分类其实就有相当问题，所谓第一个层次就是外国药企生产的过期了的专利药，在中国药品定价上还依然享有“治外法权”“超国民待遇”。第二个层次是指中国独家药厂生产的单独定价的专利药、品牌药。第三个是通过中国GMP认证药企生产的仿制药和普药。并且规定，医院采购同一种通用名的药，必须有一家跨国药企的“原研药”，可选两家国内GMP企业生产的普药——他们比卫生部的规定还多了一家。自然，这两者价格相差几倍至上十倍。
中国企业和国外药企的产品，连政府招标采购都不安排在一个“赛场”上。在中国政府（主导）采购中，还有哪一种商品，国内企业能够生产，还给外企如此特权的？
我们只好感叹，早知今日，何必当初。
中国医药企业为了达到GMP质量体系，进行了大规模改造，总投资超过了2000亿元。应该说，在药品生产的硬件上，总体上与发达国家已经没有多少差别，只是一些企业在管理上还有距离。中国的优秀企业就不用说了，“出身中国GMP”就注定你无法与外资企业在一个“赛场”上竞争。当初政府不是发布只要通过GMP，外企的所谓原研药在定价上不能超过40%吗？为什么文件规定又一风吹了？
中国药品进入美国等西方市场，要通过别人的医药生产质量认证体系，这很自然。在药品招标采购中，“挟洋自重”，把外国标准定得高于中国标准，对中国质量认证体系和标准采取歧视性政策，也只有政府卫生部门能如此放下身段崇洋媚外，敢这么出手干了。
这使我想起IT领域。外国的3G标准早就有了，中国并没有高看一眼，更不说全盘照搬执行。直到中国的大唐生产出自己的3G产品，中国电信行政部门才发布执行自己制定的3G标准，给中国移动、中国电信等企业发放3G的许可证。这是什么？这基于主权与大国的自信。
相比之下，制定这项政策真是丢人丢到家了。
077 药品集中（招标）采购乱象
有一些问题，是在政府药品集中采购中必然存在、无法回避、无法解决、难以完全杜绝的。如药品采购仍需继续进行招标，必须委托独立机构，或由医院医保在政府主导下，自愿组织进行。药品招标采购冠以政府之名，只能给政府的公信力造成很大的杀伤和损害。
我手头有一本2007年度某省政府药品集中招标采购申诉、投诉情况汇编。有以下几类反映强烈的问题，我随手摘录了一些：
——同类品种、同类质量中报价最低的未中标，中标的价格都比较高。这是什么原因？如青岛某生产的大输液尼莫地平，报价最低未中标，而中标的价格比它高。又如河南某公司生产的前列舒乐片，报价都低于中标的另外两家企业的同类产品。这种药品的质量标准，是这家公司首次提出并报批的，而且企业的规模也远远超过另两家企业。
——广东华南药业集团的硫糖铝混悬液，在招标中报价为19.6元，最后一次价格谈判中被废标。而上海一家药企的同类产品中标，这种规格的硫糖铝混悬液含量比广东华南药业的少一倍，临床上也不如前者，中标价为14.75元。这又怎样解释？
——丽珠药业集团生产的海他欣，价格是25元未中标，该药是丽珠的质量标准和内控标准，高于国家药典。而中标的另一家企业的同样产品价格为39.7元，招标办如何解释？
——价格高的先中标，而有的企业一再降价才中标，这是什么原因？如大输液氨溴素，浙江、黑龙家的两家药厂，分别报价10.33元和11.9元，第一次报价就中标。而另一家山东企业却降到7.86元才中标，这是什么原因？企业在申诉中要求重新审核和涨价。
——招标办工作人员擅自改动企业的投标价，使中标价低于投标价，致使有些企业根本无法生产，是不是故意篡改材料？
——标底过低，企业无法接受，且远低于全国其他地区的中标价，如果照此价格生产，必定是劣质药。
——重庆药友制药的两种阿拓莫兰粉针剂，在招标中由于原材料上涨，专家给出的建议价未予确认。但本次招标中，一样质量层次同样规格的同一种药，远高于重庆药友制药建议价的产品却中标了。是专家故意给一个低的建议价，使一些企业无法认同，但某些企业高价仍能中标，这背后是不是还有可疑之处？
——不正当的竞争。如广东华南药业公司投标的银翘解毒口服液，为医保乙类，并提供了当地省物价部门的最高零售价为13元。在最后一次价格确定中，专家给出10元的建议价，投标企业也予确认，但最后未中标。当地一家企业只提供了市场调节价公示表，而且最高零售价达38元/盒。最后该企业以9.7元中标。因为有一些药既进了医保目录，又是非处方药。显然，如按非处方药、市场调节价中标，显然违背了这次招标规定，医院加价的空间也大得多，群众药费会不降反升。
目前一些针剂，耐高温灭菌的玻璃瓶单价成本已达0.5元以上，质量好的丁基胶塞单价也需要0.15元，仅这两项单价刚性成本就需6.5元。劣质玻璃瓶确有0.5元以下的，但一经高温工艺，难保玻璃微屑不会溶入液体之中，注入体内，可能会给患者带来永久性伤害。可现在，0.7元以下的注射液仍有中标，其质量也就可想而知。
……
此类问题无法一一列举。
每次药品集中招投标，这类投诉、申诉多得数以千计。政府相关机构显出了一种尴尬、无奈与躲闪，有一种被逼到墙角的感觉。
而答复几乎千篇一律，是用电脑自制出的几句话，完全所答非所问，驴唇不对马嘴。我想，药品集中招标办再阳光，也不敢把这些药企的投诉、申诉通过媒体公之于众，接受社会评议监督。
如果细想想，疑点还真不少呢。
比如说，这本《情况汇编》中反映的问题就有：擅自改动了人家的中标价，你们在内部做了手脚。投票药企认为，我根本没有报过这个价格，你公布的我们企业的中标价，大大低于我们的报价。这样唯一的结果就是，低于生产成本而最终不得不弃标。与某些人有关系的那另一家中标企业的产品销量就会大增，一年会多销售几百万甚至上千万元。招标办一些人对价格是特别敏感的，断然不会是笔误，可为什么要冒这个“删改中标价”的风险呢？
再比如，药品的低价是根据你提出的“建议价”采纳的。中标后一看，还有一家中标产品的价格比你高得多，这下坏了，医院采购时，肯定用高价的，因为加价高，回扣多。药企反映说：“其中猫腻太大。我家的中标药品等于是陪衬的。你抛出所谓专家建议价使我就范，诱我上钩，实际拉我来垫背。为什么不能享受同质同价。”
还有一种手法，拼命压价，搞得大企业的好产品无法中标。你以为大家都没有中标，结果，抬头，突然有一家的产品高高在上，中标价比我的报价高出很多，使人不能不感到气愤。
在招投标中，还有一个参照系，即其他省区同品种的药价。
医药公司说，有些真搞得我们无所适从，即使是同一种药，全国各地的费用不同，销售总是有差价的。而招标部门也左右为难。
在某市开会时，与一个省市卫生部门的负责人坐在一起。他说，这轮招标下来，我们的中标的药价，比邻省平均高出好多，就是压不下来。有的药品中标价比邻近的省份高出三倍。我们一时还没有公布，不知道什么原因。
我说，原因很简单。同品种的药，农村医院、医生可能返给10元就够了，而大城市的大医院够么？
也许，这些怪现象在商业活动中，是难以完全避免杜绝的。世人碌碌，皆为利来。政府部门的官员，需要进退有为，你负有的是行政监管的责任。说到底，不是你出钱，也不是政府财政出钱购买药品，你厕身其中，在商业活动中亲自操盘干什么？
这中间的“学问”太多了。
中国的海军尚未进入蓝海，而医药的集中招投标中，水深已经不可测了。而热衷于药品集中招标采购的一些人，打着政府的旗号去趟浑水，实在辱没了人民的智力，影响了政府的公信力，损害了政府形象。
改革开放以来，通过机构改革，通过减少审批，通过构建服务型政府，通过实践科学发展观，总之，今天政府的形象是经过无数人几十年中自我约束、不懈的努力才建立起来的，经不起一些人这么挥霍糟践。难道不需要认真的改一改吗？
078 基本药物“零差价”之忧
2010年6月，在新医改实施一年多以后，中国社科院发布了一份调查报告。这份报告显示，基本药物零差价制度实行后，已经表明不但很难实现降低药品价格的政策意图，还扭曲了基层医疗机构的药品购销行为，使盛行于城市二三级医院的商业贿赂行为，蔓延到了基层，即乡镇医院和城市社区卫生服务中心。
据调研报告负责人、社科院经济所研究员朱恒鹏介绍：“1010年1—3月在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地的实际调查显示，基本药物政府招标价格中，包含了60%的给医院或医生个人的返点和回扣空间。”（《21世纪经济报道》2010年6月1日）“在各省份今年实施的基本药物省级集中招标采购中，相当一部分基本药物中标价明显高于此前基层医院的实际采购价格。”这种包含返点的基本药物采购价（即政府招标价），即使实施零差价销售，其“零差”的意义也已名存实亡。
调研报告有大量事实根据，应该不会是危言耸听，或杞人忧天。
“返点”有些难懂。比如，医药批发企业卖给医院定价30元的药，如果返点为4.5的话，即30元中有13.5元要返还给医院和医生。这中间名目繁多，有现金，有回款返利等等。一般说来，药企实际售价不到15元。
过去，由于基层乡镇和社区医院并不纳入药品集中统一招标采购，加价也不受15%的限制，他们还得考虑当地患者的消费水平，药价不能超过国家最高零售限价。由于基层卫生院还面临社会零售药店和诊所的竞争，药价也得差不多，因为老百姓买往往还要“价比三家”。
乡镇和社区医院会想方设法从询价采购开始，要求低价。因此，“九州通”等以“快批”为特色，走市场为主的大型医药流通企业，品种齐，质量有保证，价格相对低，配送效率高，便成了基层医院和零售药店、连锁药店的主要供应商。
在采购时进价低、环节少，收益也越多。事实上，在推行基本药物零差率以前，基层医院和社会药店一样，药品进价普遍大大低于城市大医院的政府集中招标采购价，是公开的秘密。讲得难听一点，零差率无非是有的人想把“假戏真做”进行到底罢了。
而现在不同了。
这份报告虽然令一些人心生厌恶，但至少在相当大程度上说出了实情。由于按基本药物政策的要求，基层医疗机构也纳入政府集中招标采购制度内，要求卫生院和二三级医院按照统一政府招标价采购药品，基层医院在很多药品上失去自主采购和加价权，药品在销售中不得加价。中国社科院的这份调查表明，二三级医院药品采购即政府招标价的弊端，立即蔓延至基层。朱恒鹏说，当基层卫生院被纳入政府集中招标采购体制，并被要求零加价卖药后，基层医院即可通过返点和回扣方式私下谋利。这一模式不过是此前公立医院药品购销模式和政府集中招标采购模式的简单复制。“药企轻车熟路，卫生院也早已耳濡目染，双方完全是心有灵犀，一拍即合。”
研究报告称，某发达省份2009年药品批发公司销售给卫生院的某医药公司生产的160万单位的青霉素钠采购价是0.34元，加上0.01元的配送费，卫生院实际支付的采购价是0.35元，然后按照0.72元价格零售，卫生院加价是105%，毛利率51%。而2010年此药品在该省的中标价是0.75元。“制药企业以高出原来批发价一倍多的价格中标，并不奢望能得到这高出的0.4元，而是一方面维持和二三级医院达成的价格默契，另一方面留出给予卫生院的返点和回扣的空间。”按照0.75元的招标价实施所谓的“零差率”零售，患者购药的支出不但没有降低，反而提高了0.03元。调研报告总结称，零差率制度并不能改变卫生院卖药赚钱的局面，只是将原来的公开合法盈利转变为暗箱操作。
本来政府基本药物实行“零差率”是为了降低药价，缓解群众看病贵问题，孰料会出现“瞒天过海”“暗渡陈仓”之计呢！这真令人感慨，感叹造化之弄人。
医改之路的跌宕起伏，改革需求大计，探寻根本之道，想当然的小措施、小政策，实在使不得。
在国家基本药物目录和医保药物目前公布后，都有报道揭露进入目录的药物立即大幅度调价，引起了许多人的不满，谴责无良的药企唯利是图，认为进入目录药品的市场应该有了保证，为什么还要涨价，以牟取暴利呢？国家有关部门也立即声称，要组织调查，对药品的成本出厂价等进行核实，严肃查处不合理涨价事件。可结果，依旧是不了了之。
其原因，大多不言自明，可谓又喜又悲，悲喜交集。进入基本药物或医保药物的目录，意味着该药需要通过政府集中招标采购，方能进入城市和基层医疗机构。同样，需要重新给药品定价，大幅度调高价格，才能留出给医疗机构和医生的返利点和回扣的空间。
当然，个中曲折，个中原委，有关部门的官员恐怕不会一无所知，他们对药企和医院都非常熟悉，来往多多。之所以要严饬，要查处，是因为有很大的社会舆论压力，不表态就无法向民众交代。但查处的结果如何，往往不得而知了。
有一篇报道值得一看。新华社在2009年12月8日播发了一条消息，题目是《磐安社区医院医药分开，收入反升》。
目前，这个县已有3家社区卫生服务机构取消了原设的药房，患者看病后自主选择社会药店买药，此举受到当地群众的好评。改革半年多来，该社区医院月门诊量比以往提高了80%左右，医院收入不降反升，同比增加了10多万元。医生给患者看病过程认真细致，由于医院不卖药杜绝了“高价处方”，反而吸引了更多的患者前来就诊。一些看病的患者说，现在社会上的药店很多，竞争激烈，价格便宜。医院不卖药，增加了群众对医院的信赖感，也减轻了看病贵的负担。
医院实行“以技养医”的改革思路，以社区居民健康保健为重点，主动服务开拓市场。这个县上章社区医院的负责人说，医院撤销药房后，医务人员工作的重心转向提高医疗技术水平和强化服务质量，来赢得群众的信赖。同时，整合现有的人力资源，开展便民个性化服务，按服务时间、服务次数等方式向患者收取一定的服务费用，增加医院收入。社区医院撤消药房后，还保留给患者注射挂瓶的地方。患者看病后如需挂瓶，可以到附近药店购买后来医院挂瓶，医院只收取注射费。医院的收入没有减少，反而有所增长。
社区医院，特别是社区卫生站（诊所），只有一两个医务人员看病兼卖药，简陋的药架上品种寥寥，群众对他们卖药心存疑虑是很自然的。按照这套制度，社区卫生站（诊所）医生一肩挑处方权、药剂师的配药权，看病兼卖药，缺少监督和约束机制，一旦有人把持不住，急功近利，便极有可能毁了基层医疗服务机构和体系的名声。
3家社区医院只是少数。可真理往往在少数人手里。这要看它是否代表方向、体现民意和潮流。
除去缺医少药、居住分散的穷乡僻壤，磐安社区医院不设药房、“以技养药”的经验，至少在人口较为集中、社会药店众多的城镇是可行的。
079 关于上海闵行药品招标采购模式
2010年春天，上海市闵行区的药品招标配送模式，经领导批示后，卫生部门十分重视，组织学习推广。其缘起是，有多家医院的院长曾在药品采购中受贿落马。为了不致在药品采购中出现同类问题，前腐后继，上海市闵行区在医改试点中对药品集中采购制度进行改革，经过多年实践，探索出一条以“二次招标、二次议价”和“一品一规一厂一配送”为主要内容的“闵行模式”。
说具体一些，即上海市组织药品集中招标后，原先医院的药品采购权上收到区一级政府卫生部门，由他们组织二次招标议价，对中标的药品进行大大压缩，那么，医院采购就没有多少选择的余地，医药代表也就不用再到医院进行二次公关了。
但药品流通中存在的诸多问题，尤其是医药分开、医疗卫生机构通过药品销售获取超高利益，即“以药养医”并没有改变，而且进一步得到强化。如是，这种模式全国推广的话，不但药品进入省市自治区要通过招标，而且进入几千个县都要通过政府组织的再招标，这对医药市场来说，必将画地为牢，进行再次分割，这就很难说是前进，而可能是倒退了。
其实，要求将药品招标采购权下放、层层政府部门对药品进行招标的呼声一直不断，花样百出。如陕西某县的医改，在调研中发现“老百姓看病难的实质是看病贵，而看病贵最为突出的表现是检查费用高和大处方开出的药价高，这些与医院‘以药养医’和政府投入缺位有关”（《“子长医改”：财力不足也能解决“看病难”》，《新华每日电讯》2010年8月26日）
本来，发现的“病灶”大抵是正确的，而开出的医改“处方”却有点莫名其妙，似曾相识。原来，只是上海闵行模式的“陕北高原版”而已。这个县“从2009年6月起，改变了过去由医疗单位采购药品的做法，实行全县统一招标采购药品”，“全县所有公立医疗机构集中采购药品，统一配送，减少了流通环节，切断了医药厂家、医药代表与医务人员之间的联系，且全县城乡所有药品实现了同质同价。”
有一些报道不忍细看，经不起分条逐缕、不舍不弃的分析。原来“医改”的核心也是在全省实行药品统一招标采购后，县一级又进行二次招标采购。招标采购是政府财政出钱还是医院付款？买哪些药、品种规格数量是医院确定呢还是政府来定？如果还是由医院确定，有些积极的成效便有了折扣。总之，疑问多多。
据说，统计数字还显示，“药品实行县级统一采购后，1044种常用药品较市场价格下降40.39%，116种重点议价药品较市场价格下降48%。同时，与医改之前相比，子长县药品价格总体下降40%左右。”这些数字姑妄信之。但不知道陕西省级药品统一招标采购，为什么还给医院在药品采购上留下如此大的盈利空间？——正因为存在诸多问题，在过去十年中，政府药品招标采购从地、县级，逐步上收到了省，而现在又要回环往复，分层逐级招标么？而且，城乡“所有药品实现同质同价”，本来就违反市场规律，你认定同质的标准是什么？
药品生产的批准文号，只是人人都承认的药品质量的起点。记得有一次得了感冒，在路上一个朋友提出帮我买药。在药店里，同一个通用名的感冒药，药店工作人员拿出了两家不同厂生产的，价格差四分之一。这个朋友没多少文化，他也知道，要大厂生产的，牌子硬一点的，质量应该可靠些。
2010年5、6月间，全国20多个省、市医药行业协会会长、秘书长在上海召开了联席会议，讨论推动医药卫生体制改革的相关工作。会议交流、研讨了“闵行医改经验”等问题，业界就此取得了共识。他们认为：“闵行模式”如果在全国推行，将对基本药物的生产、供应产生重大影响。为此，中国化学制药工业协会、中国医药商业协会、中国中药协会、中国医药企业管理协会和二十多个省市医药行业协会，联合致函国务院深化医药卫生体制改革领导小组，他们一致认为有必要向领导部门提出医药行业的意见与建议。
报告认为，“闵行模式”积极的一面，一是闵行区公立医院使用的药品，由过去的4000种减少到1000种，配送企业由34家减少到5家，有利于提高品牌产品和优质企业的市场集中度，是对企业呼吁多年的“采购合同应标明采购量”问题的积极探索。二是闵行区部分取消医院的药品采购权和药款支付权，集中到区级财政统一收支管理，医院和医生的权力寻租空间被压缩。三是实施“第三方结算”，有可能使回款更及时。四是促进产业链朝“物联网”技术方向发展，有利于降低社会和交易成本。
可以看出，“闵行模式”积极的一面非常有限，且存在很大的不确定性。比如“第三方结算”，不由医院，由谁来结算？引进银行还是贷款公司？商业金融机构来趟医药付款的浑水，他们不是依然要从中获利么？而且这些最终还是要转嫁到患者的药费上。其实不用“第三方”，医保的预付费和参与药品谈判采购是世界各国通行的做法，为什么不去试一试呢？
二十多个医药行业协会代表了我国医药界，对“闵行模式”存在的明显问题反映强烈。非常不幸，因为这些问题可能与医改方向相悖，这份报告尖锐指出了问题的实质：
“闵行模式”实质上是一种强势的地方政府行政干预、管控市场的模式。政府有形的手对市场的干预、管控，能够带来一时、一地、一部门的某些成效，但同时也会产生一些弊病，诸如影响全国统一市场形成、公平竞争和医药产业发展，等等。
“闵行模式”进一步固化了“以药养医”，不利于药品价格形成机制改革，不符合深化医改的总体改革方向，是政府在与民争利。
改革“以药养医”格局和改革药品价格形成机制，是中央深化医药卫生体制改革的总体部署之一，要求“合理调整政府定价范围”、“严格控制药品流通环节差价率”。“闵行模式”的核心是药品流通权和收益权的再分配。所谓的卫生系统“第三利润源”，还是来自医药企业的回扣，只不过仅仅改变了回扣的流动路径。“二次招标、二次议价”的做法，使一部分回扣集中在区财政，区级政府再将其中一部分下拨到医院，这一过程显然没有改变“以药养医”的机制，而且把政府财政拖入“回扣”这类不清不白的“灰色财务”的泥潭中，卫生部门、医疗机构的利益驱动没有根本改变，病人没有享受到任何药价降低的实惠。如果这种模式向全国推广，各种“二次招标、二次议价”的涌现，必然导致药品差价继续加大。
事实上，强势部门在不断强化自己的话语权，最终逼迫药品价格形成机制以加大让利空间来适应这种多环节和多利益关系的格局。“闵行模式”在“以药养医”方面延续了积重难返的旧体制，与深化药品价格形成机制的改革方向似有相悖。
“二次招标、二次议价”，不利于国家基本药物保障制度的建立与完善。“闵行模式”对利润率高的药品品种和药企比较有利，而一些便宜的常用药本来利润就很低，尤其是“适应基本需求，剂型适宜，价格合理”的基本药物面临被挤出的风险。这背离了《关于深化医药卫生体制改革的意见》中“利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家基本药物的生产和使用”的原则，使建立和实行国家基本药物制度这一重要任务被边缘化。
“闵行模式”不符合“四分开”的原则。实行“政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”是深化医药卫生体制改革指导思想的要求，推广以区卫生行政部门、财政部门进行管控的改革模式显然不符合这一改革方向。
现在的省级药品集中招标采购，就是从过去县、地级成千上万层层招标中杀出来的。2009年，卫生部等六部委联合印发了《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》及《有关问题说明的通知》，明确和重申了医疗机构药品集中采购“以省（区、市）为单位”，对多头利益格局、花样百出的招标采购进行了必要的规范，难免触及到省以下的地方、部门的利益，由此产生了反对省级采购、主张二次招标甚至三次招标的呼声——说白了，还是希望重回前几年，大家都去趟层层招标采购的浑水！
《通知》要求“中标的生产企业负责全省（区、市）的配送，中标企业可以自行配送，也可以委托其他具有现代物流能力的医药经营企业进行配送”。“闵行模式”的做法是由政府遴选配送商，再由配送商推荐其供应商，有悖于《通知》的精神。
“闵行模式”人为地限制社会对产品与服务多样性的需求，以“一品一规一厂一配送”来解决过度竞争；以权利集中来避免管理者越轨，解决腐败。这种作法能否长期有效地实行下去是值得商榷的。历史早已证明：政府部门出面，用行政的方式监管经济工作，效果只能是一时的，只会使监管成本越来越高，效率越来越低，腐败难以控制。市场机制仍是不可或缺的重要手段。
医药行业的代表们认为，我国幅员辽阔，地区差异巨大，不可能有某一统一模式适用全国。因此，建议不要急于在全国推广“闵行模式”。尤其在边远省份，“闵行模式”基本上不适用，不具有推广的价值。
中国药业的改革，已经穿过了三十年的风风雨雨。
中国人民对“医改”“药改”的心愿是什么？
种种“小茶杯”里的改革，又岂能惠及千百万民众？
080 落红随流水，又是一年春归去
卫生行业一些人对广州法院关于受“齐二药”牵连的中山三院的判决感到不平，是可以理解的，他们也有相当无辜的成分。至于断言，“如果都像中山三院一样陷入受假药害者赔偿的官司之中，将会打击医务人员和医疗机构上报药品不良事件的热情和削弱其责任感，从而影响到药品不良事件的发现和上报”，这耸听危言，已经超出了“热情与责任感”。如果故意隐瞒不报，实则无异于谋财夺命，那已不是为医德的底线，而是为人的底线了。
2003年春天，由于“非典”流行前期的隐瞒与失职，卫生部长张文康与北京市长孟学农相继辞职，这只是卫生行政问责的开始。
更早一些，还可以追溯到上个世纪80年代，福建省委书记项南的黯然下台，大抵亦与“晋江假药案”有关。少年即参加革命的项南，在福建大力推进改革开放，倡导实事求是之风，平反冤假错案，功勋卓著，令人敬重，八闽大地的人民至今怀念。
对于“晋江假药案”，省委书记并不负有直接的责任。然而，一旦某地乱象纷纷，举国关注，难免风雨摧折，流水落花，一切都无可奈何了。付出代价，甚至牺牲也是必然。此后，晋江等地多数造假制假者幡然悔悟，改邪归正，这也是“晋江假药案”对地方经济和社会发展的疗救。在闽南调查时，多次听到当地人带着感情说起，恪守诚信，努力创造品牌，晋江二十多年里始终保持了持续高速的发展，不负项书记的希望。
不仅是晋江。安徽亳州、河北安国医药都经历过假药泛滥，由乱到治的历程。也许，中国的社会主义市场经济，最终摆脱了“一放即乱，一管就死”的循环往往复的“铁律”，就是这样从血路中杀出来，走上光明大道。这正是一种大国气象。
走向社会主义市场经济，走向民主和法制，是我们社会制度与体制进步完善的标志。
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