在新医改方案从讨论到出台的三年多里，建立国家基本药物制度被赋予“重大改革举措”的地位——比如成为“四梁八柱”新体制中的一柱，认为基本药物是可以撬动压得人们喘不过气来的“看病贵”巨石的一个支点，因而受到特别的倚重。
2009年4月6日，新华社授权发布《深化医药卫生体制改革的意见》。
次日，又发表了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—1011年）》。方案提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便价廉的医疗卫生服务”的长远目标。
沐着和煦的春风，真可谓“两岸青山相送迎”。媒体采访了一些官员和专家，大家都很乐观，把人民群众对“基本药物”的期望值推向了“高位”。
北大教授李玲说：“以前我国有医保药物目录，没提出过基本药物制度，这次提出建立基本药物制度具有划时代的意义。”（《新华每日电讯》2009年4月）这个医药卫生界几乎无人不知的最普通的常识性问题，她“前所未闻”地认为是首次提出，不免令人诧异。
我倒愿意相信教授是“不知”或“无知”，而不是在曲意吹拍，沾染上了学界官场的不良习气。
其实，三十多年前，我国就参加了国际卫生组织基本药物的大量相关活动。1981年，中国完成了第一版《国家基本药物目录》的编制工作。一批批医药卫生界的人士为此“殚精竭虑”，进行了多达六次的修订，进入“基本药物目录”的药物也扩大到千余种。在药企“众星捧月”般的“幸福”环境里，为修订基本药物目录，衰老了多少医药和卫生工作者！
1992年，中国政府成立了国家基本药物领导小组。可惜的是，一个“药物制度”，在中国走过了三十多年。其间有披星戴月，风雨兼程，也有曲折迂回，起起落落。不曾料到的是，后来竟去意彷徨！
卫生、医保、医药……政府各部门之间的权力迷局，利益的纠缠，无穷无尽，需要克服的障碍实在太多了。用当时文件上的语言，我国的“基本药物制度”已经“初步建立”，但实际上并未进入政策、法规、制度和落实的层面。可惜的是，“国家基本药物领导小组”，后来在政府机构改革中不声不声地消失了。
说来不免伤感。今天，新医改的“近期”目标仍然是“初步建立国家基本药物制度”。
三十年河东河西，仍是“初步建立”，除了重要性得到大家的一致认同外，似乎一切又回到了出发的原点。真要从头做起么？
环顾当代世界卫生发展史，公元2000年，可以说是一个重要的“节点”。
1978年，在今天哈萨克斯坦的阿拉木图，世界卫生组织召开了大会，会后发表了《阿拉木图宣言》，提出了2000年实现初级卫生保健的目标，为“人人享有初级卫生保健”，基本药物是其重要的一部分。在一些人看来，这种服务模式似乎很廉价，档次也不高，重点放在基层医疗卫生服务上，是穷人的穷办法。
《阿拉木图宣言》提出的“千年目标”，在推进过程中一再被打断。艾滋病的出现、结核病死灰复燃，还有2004年的全球非典、禽流感等。“一揽子干预”的选择性办法受到了推崇。其实，在1994年世界卫生组织的一份审查报告中，就认定2000年之前全球实现“初级卫生保健”的目标可能无法实现。
事实已经证明了这一判断。
后来，世界卫生组织反思这个问题，又重提实现初级卫生保健的目标。
中国不知是否已经实现“初级卫生保健”？
现在查不到卫生部门明确的结论，只是在此后，我国官方已弃之不用“初级卫生保健”这个词，而代之以“基本医疗卫生服务”。
实现初级卫生保健有许多具体的指标。虽然我国的卫生事业藉改革之风、经济发展之力云蒸霞蔚，城市医院多已旧貌换新。但“一半是火焰，一半是海水”，当时，多数农村合作医疗和城市基层医疗机构，基本上处于“瘫痪”或“崩溃”状态。
可“初级卫生保健”的核心理念，偏偏指向“海水”，即基层医疗服务和门诊治疗。广大农村的普通民众，特别需要有效而容易得到的基本药物。
也许，这本来是建立国家药物制度最有利的“机遇期”，不知不觉中，被我们错过，时光无奈地蹉跎了。
纵观当代中国改革大潮，影响之深刻，涉及行政经济社会发展领域和各个方面。实在令国人内心郁结的是，可有哪一项改革，会像医疗卫生体制改革一样“三十未立”？
其实，人人享有的“初级卫生保健”与“基本医疗卫生服务”是两个相近而又不同的概念。医疗卫生服务是分级的，就像教育一样，初小高小、初中高中决不会混同。九年义务教育是基础教育，而不是基本教育。初级医疗卫生保健主要是指公共卫生和门诊医疗服务。由此出发，向前再走一步，也只是住院手术和治疗，而非专科和高级。
“基本”就大不同了，不仅指基础，还有重点、根本的含义，如基本路线、基本纲领、基本理念等等。“基本医疗卫生服务”，则把我们带进了概念含混不清、责任无限的可能之中。就单病种来说，白血病、癌症等住院治疗，该不该纳入“基本医疗”？病房中的电视空调电话等费用，可不可纳入“基本医疗”？
如果说，中国的改革开放，摒弃了过去“跑步进入共产主义”、“一大二公”的不切实际的浮夸口号，把社会主义初级阶段、发展中国家作为中国长期的现实，提出改革开放各个阶段的目标，扎扎实实一步步推进，是我们三十年来取得成就的宝贵经验的话；而在医疗卫生领域，却偏偏回避和否认中国并没有全面实现的“初级卫生保健”，一面引入了不确定的、自相矛盾的、不代表事业或行业发展阶段的概念作为医改目标，而另一方面却抱怨群众就医的需求与愿望太高。
可以肯定地说，人类大部分在健康、心理等方面是不平等的，疾病是不健康的突出表现，这种自然的不平等是由多种原因造成的。因此，在卫生医疗服务上也不是平等的、简单划一的。政府和社会要提供的，主要是“人人享有的初级卫生保健”。做到这一点，也就可以了。把不平等、有差异的医疗服务，交给市场，交给支付方，交给医保，交给社会救助。
082 在体制迷局中失落的“基本药物”
回到药物上来。远的不说，1997年党中央、国务院在《医改决定》中，就已经提出建立国家基本药物制度，强调了其重要性和紧迫性——如果是划时代的话，十年前已经划过一次了。
问题可能尖锐了点。要不要检讨和反思，过去十二年里，我们曾经怎样糊糊涂涂地走过？做了多少？为什么没有做到做好？好的政策，好的中央决定，为什么如风过耳，如雨打萍？
各部门都认为这项政策和制度十分重要。可在几个相关部门之间，在一拨拨具有政治智慧、耐心和洞察力的各级官员和专家之间，是漫长的公文往来、频繁的开会讨论，制定政策文件，花了很多的时间、精力和财力，因过度忙碌平添白发，其结果却很难说有什么作为，产生什么实效。
令人根本无法理喻的是，百姓盼望早日能成为解决“看病贵”问题钥匙的“国家基本药物制度”，似乎总在原地蹓达，只搞了个理论框架。配的“万能钥匙”却打不开锁。
这种奇怪的政务现象实在令人心酸。很多官员也确实是想有所作为的才俊，如果不是被各利益和权力相关方，糊里糊涂地把这项制度“绞杀”在体制的迷局之中，很难有别的解释。
“基本药物”需要在国家层面上作“制度”性安排，许多迹象都表明，处长司长甚至部长协调起来，难度也不免大了些。
涉及药物目录的制订、医生的使用、医疗保险付费，还有药品的生产、定价、流通……那些年，与我们时常听到的改革潮流、创新机制、与时俱进、科学发展观等等没有太大的关系。要改革的卫生体制，实际上由卫生、医保、药监、国家物价等部门分工和权责组成。可惜“基本药物制度”生不逢时，而且还大大超前。于是，各方争权，“玩”基本药物，互相扯皮，互相掣肘，互不配合。说得重一点，也有一些人并不把解决老百姓的“看病贵”当回事儿。即使一些人想做实事，也推不动——这次连目录都要另起“炉灶”，便说明了这一点。
了解了这些情况，我们就比较容易理解，为什么“国家基本药物制度”三十年来只开花，不结果。
风疏雨骤，过去了三十年，中国的百姓还要等多久？
新医改有个配套文件：《关于建立国家基本药物制度的实施意见》。据此，要求“初步建立”的时间为2011年，“全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度”的时间为2020年。
一些显明的事物，都有可能不在我们把握之中。“初步建立”与“全面实施”，有哪些指标可以考核，可以评估？而且，在确定时间的基准上——为什么不是2015年或者2025年——我看不出有什么特别的考虑和深层的意义。
实在不敢过于乐观。再推迟10年，又过了两届政府，在未来的岁月里，这一代人终将老去，对是否实现这一目标也无从评判，遑论功过了。
从黑发到白头，按照现在这个发展态势，按照“世界性难题”的消极诉求，按照多数国家医疗卫生体制都有问题的说法，国家基本药物制度，说实话是完全有可能翻翻行头，进入另一轮“无果的花季”！
此外，还有一个宏观环境：医改必须全面推进。
新华社转发了《南风窗》的一篇调查，认为：“只改药不改医，国家基本药物制度恐难‘药到病除’”，“公立医院改革不同步，基本药物制度推行将下有对策”。
这篇报道尖锐地发问：“这一制度（基本药物制度）出台前后，经历了诸多利益的博弈，公平与效率的争吵和拉锯，而在争议中蹒跚起步的国家基本药物制度，又能够在多大程度上给以‘四梁八柱’为支撑的新医改予破题之义？”（《新华每日电讯》2009年10月17日）
诚哉斯言。往事不可追，来者犹可谏。
倘若体制与机制改革不深入，对基本药物不从观念上重新认识，不在制度上给予安排和设计，看不出冠以“国家”名义的药物制度，能终结发生过多次的、最后以失败不了了之的“老故事”！而极有可能，这次医改中提出的药品销售“零差率”等措施，会变成新的“套利”绳索，使“国家药物制度”无法整体推进，回到原地打转的怪圈之中。
中国基本药物制度明明起了个大早，却不料赶了个晚集，以致承包到2009年我们还需要重新出发。
坦率地说，期间成败得失、是非利钝不值得认真思考和总结么？
083 从贫困非洲走向各国的药物政策
不用那些纯专业的解释，对贫困国家、贫困人群来说，基本药物是常用药、救命药、容易获得的便宜药或免费药。
毋庸置疑，无论哪个国家，贫困人口都有看病难、买不起药的问题。而对于低收入人群来说，不管何种方式，能得到有效的药物治病至关重要。因此，诸如印度、缅甸、巴基斯坦，甚至比较富裕的南非都有政府财政购买、提供给低收入者的免费药品。一些贫困国家和地区，免费部分的药物品种少，大抵只有一两百种。
欧洲一些发达国家不叫“基本药物制度”，而称“国家药物制度”，但含义与基本药物相去不远，只有标准和保障程度高，药的品种也多。政府对国家药物价格实行管制，未进入国家目录的则放开。如法国、德国等按大类制定“国家药物”指导价。欧盟多数国家实行全民医保，“国家药物”进入医保，保险机构预付费制，参保人员就医时不必自己掏钱买药。只有用高出国家药物参考价的专利药，需自己付费。
非“国家药物”由市场定价，或由医保机构与制药企业协商。
因此，有效、廉价、贫困人口容易获得——国家补贴，基本免费，在全民医保国家，即由保方付费——成为基本药物的本质特点。
无论哪种实际上都一样，无需自己看病时掏钱买药——只要是这个目录上的。
这从基本药物概念的提出和演化全过程中得到印证。
总体而言，非洲仍是当今最贫穷的一个大陆。在荒原和沙漠阻隔的高原，在丛林与河流蜿蜒的地方，战争、疾病流行、政局动荡、军事政变不断，难民众多。国际组织和机构经常给非洲大陆贫困国家和地区提供人道援助。
但国际援助在一些国家中并没有发挥应有作用，还滋长了腐败。政府官员贪腐，部落首领盘剥，反政府组织割据，加上哄抢、秩序混乱，国际组织和志愿者活动难以开展。
1975年，世界卫生组织。基本药物概念，不仅提出了在一个国家水平上购买药物的合理基础，而且提出了初级卫生保健建立药物需求的合理基础。
1978年国际卫生组织发表的《阿拉木图宣言》已经明确，初级卫生保健应该有基本药物保证。在不少发展中国家，甚至远比中国落后的国家，基本药物都是由国家免费向群众提供的。
但是“人人享有卫生保健”运动为本世纪初商定的更雄心勃勃的目标铺垫了道路。
也就是在阿拉木图会议上，世界卫生组织赞扬中国的“赤脚医生”，赞扬了中国农村的合作医疗制度，认为是发展中国家解决农村贫困地区医疗卫生服务问题的榜样——可没有想到，当时在中国，这一制度已经出现了日薄西山的景象。
1979年在通过《阿拉木图宣言》后的第一届卫生大会上，世界卫生组织总干事哈夫丹·马勒博士在致辞中说：“如果人类有登月和探索行星的创造力，我们就一定能找到实现我们目标的办法。”
他还说：“我们最需要的是目的专一，克服障碍的坚定决心，试验、失败、再试验，即使进展比我们希望的慢也绝不沮丧退却。”
一个好的政策，总有普惠性、普适性。
世界不可能是扁平的。由于各国政治制度不同，发展水平不同，政府财力不同，人民生活水准不同，基本药物（或国家药物）的目录也不同，药品的种类也有很大差异。但旨在解决医药资源分配上的不平衡性这一点，则是共同的。
如印度、南非、巴基斯坦、缅甸、古巴等，由政府财政购买，免费向贫困人口提供廉价的基本药物。而新加坡、英国、瑞典等发达国家，则称为“国家药物目录”，药物的品种要多些，全部进入医保，由医保预付费。
否则我们就无法理解，这些差异很大的国家，为什么看病“买药”都可以“不要钱”。
叙述历史难免枯燥。三十多年来，我国推进国家基本药物虽然没有取得实质性的进展，但至少重要性和必要性已经深入人心，我们也能看到世界风景的变化——
1977年，世界卫生组织建立了基本药物行动规划。
1981年，设立了基本药物行动委员会。
1985年，在内罗毕会议上扩展了基本药物的概念，并首次提出了国家应保证生产供应。同时提出，应高度重视合理用药，即基本药物必须与合理用药相结合。
1996年，世界卫生组织发布了药品捐赠准则，强调药品的捐赠必须是基本药物，这一准则得到了其他国际组织的广泛认可——捐赠的药品不可能进入市场，再去卖钱。这一准则，也是世界一些地区和国家由政府财政出资，免费向困难人群提供基本药物的动因之一。
2002年4月，国际卫生组织为了更精确地表述基本药物，将基本药物essential drugs改成essential medicines，并进一步把“基本药物”定义为：满足人群重点卫生保健需要的药物。
虽然“硬译”有些拗口，但在理解上应该没有歧义。在发展中国家，“人群”即是指不易获得药物的困难群体和民众，“重点卫生保健”主要是初级卫生保健，门诊治疗的常见病和多发病。医疗卫生工作的重点是在农村和基层，住院和手术为二级医疗服务，再往上，则为专科医疗和特殊医疗卫生服务。
无论是财政买单，还是医保保底，“免费的”有效药，只能是低价的采用通用名的仿制药，而不是独家生产的专利药、高价药。
目前，约有160个国家和地区拥有正式的基本药物或国家药物。大抵是几种模式：发展中国家的免费药，药物品种数量较少，在一些地区还经常有短缺现象；发达国家把它与医保药物目录、国家制定药品参考价联系起来，医保实行预付费，全额报销。另外，这些药物进入卫生部门制定的医师处方集，作为首选药物。
084 去意彷徨三十年
记忆并非为了收藏。这些事情都陆续发生在二三十年间，但现在检视并不觉得特别遥远，因为这里有一代人的光荣与梦想。
1979年4月，在卫生部和国家医药管理总局的组织下，成立了“国家基本药物遴选小组”，开始了国家基本药物的制订工作。1991年9月，我国被世界卫生组织指定为基本药物行动委员会西太平洋区代表。1992年，由卫生部、国家医药管理局、国家中医药管理局、解放军总后卫生部和财政部，组成了国家基本药物领导小组。
再看一看“目录”。
1981年8月，我国第一版国家基本药物目录编制完成，但只收进了西药，未收入中药。因为中药名目繁多，当时中药普遍存在同名异方或异名同方现象，要进行全面清理才可进行遴选。1994年初，中药制剂的遴选工作全部结束，西药制剂完成了11类化学药品的遴选，并于1996年4月合并印刷了第二版国家基本药物（全部品种目录）。
1998年，经过调整，第三版国家基本药物目录公布。
2000年和2002年，我国又进行了两次国家基本药物目录的调整。尤其是2002年，采取了大范围多领域专家书面征询意见、技术审评和专家相结合的方式，首次将循证评价方法应用到基本药物的遴选工作中。
在这次国家医改方案公布前，我国推行国家基本药物已有近三十年的历史。当时，国家基本药物涵盖西药23类759种，中药11类1242种。可以看出，当时收入目录的，远比2009年8月18日新医改中发布的《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009年版）药物种类多。
那么，这些努力，这些奋斗，怎么会功亏一篑？
曲高和寡，曲终人散。国家层面上的领导机构已经撤销。按照分工，当时基本药物行政管理职能设在国家食品药品监督管理局。
可能基于如下原因：卫生与医保都不怎么把基本药物当回事。不得已，做成了一个“菜篮子”工程，药物不断增加，目录不断扩大，以便在制订医保报销目录、医师处方集、用药手册时挑拣。“基本药物”基本上成了药监部门的“自拉自唱”。
2004年，我曾历时数个月，对“国家基本药物政策”进行了调研。其时，国家基本药物制度推进几乎陷于完全停滞状态，真是令人黯然神伤。随着调研的深入，我认识到，这种阻碍，已经是医药卫生体制层面上的问题了。
仅举一例，当时“基本药物”和“医保用药”有两个“目录”，各做各的。每次修订，国家财政都要给两个部门拨几百万元钱。他们几乎请的是同一批药物专家进行评审，耗时几个月或近一年，几十个人京城外地地多次开会。而这两个目录的药物实在大同而小异，其“重合率”高达80%。两个目录合到一起不行？大家坐到一起，互相沟通，节约点支出行不行？
稍微说得远一些。
业内人士都心知肚明，报批药品的生产文号、制订各种报销目录、制定药品的最高零售限价等，对制药企业来说“生死攸关”。因此，在部门和权力纷争之外，大小上万家制药企业、医药商业企业的代表，虎视眈眈，构成了围城之势。他们紧盯着的，也就是大权和小权在握的几十个人，乘机“拉拢”、“捕获”外出的“觅食者”或“出轨者”，以便里应外合，突入城内有所斩获。
有确切的证据表明，药品从生产文号的报批、流通、定价、进入医保目录、药品集中招标“采购”、进入医院，一直到医生开出的处方，几乎每一项行政审批，每一个环节，都有一些潜规则，都可能滋生腐败，弥漫着不正之风。药监部门的几茬腐败窝案，可能只是诸多腐败的“冰山一角”。
据说，在北京，围绕着药品，曾经有过一些中介公司，专门从事政府公关，这有些像美国华盛顿的院外游说团。他们的要价是，报批一个新药文号几十万元，搞到一个药品单独定价多少钱，进一个全国医保目录要多少钱。这些钱最终流向了哪里，仅仅是“部外公司”的盈利，还是进了谁的腰包？无可奉告，也无人知晓。
因此，当医药卫生行业普遍呈现出趋利的面貌时，当相关行政部门各自坚持权力的堑壕时，这个大家均一致认为“重要”、“必要”的药物制度，基本停留在纸上，在抑制药价、药费过快增长中的作用，仅是“望梅止渴”而已。
毋庸置疑，由于没有明确的基本药物与医保报销的“强制性”关系，没有卫生行政部门制定的医生合理用药规范约束关系，除了一些零散的各地医院和科室编制的“治疗指南”“用药手册”之类，几十年来也缺少政府部门牵头制定的统一的“医疗指南”和官方的处方集，医生处方不把有效低价的药物作为首选，付费方（医保）也看钱下单，另搞一个报销目录，以国家名义制定的药物制度就大打了折扣！
终于，在此次医改中，基本药物有了耀眼的亮色。“朝四暮三”，而这次反过来了，要求在医保目录的“大盘”里，必须放进“基本药物”这只“小碟”。
据说，把“小碟子”做大的冲动依然存在。延伸和扩大权力，一些人很可能也是这么想的。
人们注意到，2009年8月公布的《国家基本药物目录》后面有一个括号：“基层医疗卫生机构配备使用部分”。这个括号，留下了权力寻租的空间——很明显，还要给城市非基层的医院再搞一个版本的“基本药物目录”。
这已经不是官员个人的爱好和情趣了。如果“国家基本药物”都要搞几个不同的版本，不同的用药标准，适应不同的人群和医疗机构，无疑将和医疗服务公平性原则渐行渐远。
更要命的是，这直接与城镇职工医保的报销目录“狭路相逢”，发生“撞车”。卫生行政部门并不是付费方，城镇职工医保的基金由各地自筹，地区差异很大。说到底，财力、筹资水平和保障程度不一样，卫生部门毕竟有越俎代庖之嫌。须知，着力把“基本药物目录”做大做长，正是三十年原有“基本药物目录”始正、后乱、终弃的原因！
今天，社会已经进入了一个相当理性的时期，由利益关系凝成的“浓云”，似乎仍然驱之不散。如果对这些没有很好地厘清和切割，亮色也会很快黯淡乃至消失。
085 “零差率”的陷阱
基本药物在实施、落实过程中，已经产生了一些不可靠、不稳当感。“支柱”真的是那么坚实，足以撑起医改的大厦么？
一份研究报告表明，当前，我国基本药物面临的问题依然是，部分药品零售市场价格虚高；基本药物供给不足，主要是由于政府过低的定价，以及当前支付方式下医疗机构和医生对高价药的偏爱；缺乏公共筹资机制保障贫困人群的可及性；低价药质量问题更加突出。（中国药学会课题组《基本药物制度：理论与实践》）
首先，制定国家基本药物目录上尚有某些疑问。“新医改方案”第七条明确规定：“基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例高于非基本药物。”那么，哪种药能进入，哪种药出局，几个月里，围绕目录制订，企业和各利益相关方的博弈与竞争，明的暗的，就变得相当微妙复杂。
公开透明是公共管理有效性的有力保障。事关全社会，事关千百万就医的群众，事关医疗、医保、药品生产和流通企业，目录的制订和修改，本应放在阳光下，接受各界的审视。医保机构扮演基本药物“付费者”的角色，需要考虑支付能力，因此在基本药物遴选以及目录的编订过程中无疑要起到重要作用。当然，最终的药品目录必须交由独立的委员会进行。医保机构、药品生产厂家、流通企业、消费者组织、政府预算和财政机构人员，都应该通过适当组织参与正式与非正式协商。
不无遗憾的是，想见重帘不卷，往事难重省，残阳乱鸦。在制订过程中，争议不断，分歧不断，各种版本的基本药物目录不时透过非正式渠道流出。与多年来制订基本药物目录一样，仍然缺乏透明度。
期间，不时传出各种的流言，杜鹃声苦不堪闻。如果透明性不强，甚至暗箱操作，目录的科学性、公正性与合理性不免令人生疑。有人质疑，独家生产的专利药要不要那么多？有的专家看到目录后，怆然暗惊。好在千呼万唤，目录公布了，尘埃落定。风雨终有过去时，认命也是业界人士的一种选择。
其次，在招标采购等环节，又遭遇重重杀价，质量难保。
2009年公布的国家基本药物（农村、城市社区用药）共302种，几乎全是低价药。国家最高零售限价单价几元、十几元，连几十元的都少见。“临床有效、首选和低价格”，这是基本药物的根本特性。
各地通过招标集中采购，对廉价药无休止的“杀价”。
如果把药价的最终构成分成几个阶段的话，大致是“药品出厂价——招标采购价——医院药房零售价”。
出厂价由生产成本和企业营利构成。
第一个破折号看起来是流通环节和费用，就是路人皆知的“几次转手”、“中间环节太多”，而且常常药品放在一个库房里未动，“山不转水转”，药不动钱增。因为，这要算进并提出给医生的处方费、医院采购的二次公关费、招标公关费、买税票、提现金，以及医药代表的工资等乱七八糟的费用。
第二个破折号，则是医院的零售加价，按规定是15%，而实际上多数更高，有达40%的。
中国式药品“集中招标采购”世界罕见，既不产生具体的采购品种数量，也没有回款时间。
说白了，是卫生行政部门代表垄断医疗资源的服务机构，也就是医院，对医药产业产品加设了一个“准入”门框。中间环节是万万挤压不得的——否则，几十万“医药代表”还得怀揣着现金，一家一家地去医院，进行二次公关，让医院采购。要让医院回款时间早一点，要让医生开出药方，都得花钱。否则你中标等于白中，没有一家医院会买你的药。所以能压缩的，也只有出厂价了。因此，最容易受到伤害的是制药行业，不少生产企业实际上处于亏损的边缘，有些品种还是赔钱生产的，这在相当程度上影响了药品的质量，影响了药品对环境污染的治理等。
现在连“做假药都不赚钱了”，这是医药一位业内人士在高层论坛上说的。他叫王波，中国医药企业管理协会副会长，秦脉医药咨询公司经理。
这听起来似乎有些耸人听闻。但他说的却是实情。
比如，在各地招标采购中，居然中标的有单价0.75元的注射液。
一只耐高温的大输液的瓶子成本至少0.5元，否则高温灭菌时，可能会有玻璃碎屑析出，进入液体中。把细碎的玻璃屑注入血管，能出得来吗？一个人工合成的丁基胶塞，最低价格0.12元，如果再在胶塞上覆膜的话，则要0.2元。再加上水费电费人工费用、原料药成本和包装销售费用，很显然，单价低于0.8元的大输液根本做不下来。而现在单价0.75元的大输液质量如何，那不是明摆着吗？你敢用吗？
国务院发展中心的一份研究报告也称，“中标药品质量也有问题”，“优胜劣汰作用不明显”。（《食品药品安全与监管政策研究报告》，北京：社会科学文献出版社，2010年）
所以，药价虚高，与出厂价畸低，同样是值得关注的严重现象。
2009年，各地卫生部门对基本药物进行了多轮“招标采购”——对此受多方诟病的做法后面还要进一步探讨——而事实上也乏善可陈。优质优价难以体现，药品招标入围，主要是根据价格的高低。
据卫生部门介绍，各地通过招标采购，基本药物普遍降价40%—60%。还有更绝的省份，据称基本药物降价90%——那10%不如干脆财政补贴，提供免费药算了。
比药价更需要解决的，是低价药紧缺的问题。
基本药物目录（农村与基层用药目录）与甲类医保用药目录大致相当。目前这不到500种药实际面临的问题是，在城市大医院中已经很少见到——医生不开，药房不进，配送商不经营，甚至药厂不生产。大致有二三百种已经成为紧缺药品。而在农村中，用量也不大。这种紧缺的现象已经有几年了。
专家们还在高谈阔论基本药物如何重要，卫生行政部门领导还在阐述“数字游戏”，计算老百姓得到多少实惠，实际上各城市普遍存在而急需解决的是基本药物（或甲类医保目录）、急救药品紧缺问题。
我在中部地区某大城市作过调查。问一家大医院药剂科长，为什么廉价的基本药物断档？
回答说，医生不开。有些低价药进来，几个月医生都不开一回。然后是积压，过了保质期。久而久之，药房也就不再进了。同时，面向城市大医院的药品供应商也不再经营这些药品——现在药品供应商也分化。他给我列了一些紧缺药品的名单。
基本药物销售的“零差率”，看起来好像药价下降了15%。
综上面所述，在“药品出厂价——招标采购价——医院药房零售价”这两个破折号之间，15%只关乎后一个破折号，有可能变得短了一些。各地落实的情况，也大不相同。这就是为什么药价下降15%使人产生极度不真实感的原因。
“零差率”基本上由地方财政负担，补贴多少也难以测算。财政困难的地方，补贴并没有“到位”。以北京为例，2008年财政补贴已达3亿多元，如按1000万“曾经”在农村和基层社区就诊的人计算，人均已达30元——这个数字还远远不足。如果药价真正降下来，那是补了需方，老百姓得了“实惠”；反之，就是补了供方，或药品的经销商，与医改的初衷就大相径庭了。还有一个问题不能不指出：既然新医改方案要求零售药店都配备“国家基本药物”，多数零售药店也是医保定点，要方便百姓买到价格低廉的“基本药物”，为什么不给零售药店销售基本药物补贴，也同样实行“零加价”？这显然有悖公平竞争的原则！
国家基本药物政策，国家基本药物目录只能有一个，基本准线只有一条，不能有两个标准，超出目录的用药部分，应该由个人和不同的医保付费来解决。
据新医改方案，基本药物报销的比例高，高多少？
据新医改方案，医务人员使用基本药物要有一定比例。这个比例怎样计算？按药的品种还是付费金额？
……这些统统“语焉不详”，而且生出许多歧义。
真正值得关注的，是“全民医保”脆弱容易被击穿的底线。
在许多地方，新农合只保大病与住院，而小病门诊根本不管，药费也不能报销。城镇居民——主要是低收入群众的广覆盖的“基本医保”也是如此。而这些是本该在2000年实现的初级医疗卫生保健！
即使保障水平较高的城镇职工医保，日常门诊的医费也仅限于“个人账户”的额度。不少地方对离退休职工甚至干部，规定门诊药费每年只能报销几百元。有一位亲友，是在县副局长的岗位上退休，规定年报销的药品高限是300元——报销不管医生用的是什么药，只要在限额以内即可。
无论是农村还是城市，良心好的医生提笔处方时，往往会“关切”地问：“能不能报销？”
能报销，就给你开贵的药。不能报销，就用便宜的药。
开100元的药，如能报销50%；与50元价格的自费药品——患者选哪一种方式会得到实惠？
先不说整治医药流通中的灰色加价部分，现代经济学的理论与实践表明，降低药价的有效方法很多，现在全国医院占用生产企业数千亿元资金，医药销售的资金周转率平均长达七八个月，甚至一年以上。如果按政府招标采购的要求，两个月内结清，药品价格就可以降低四五个百分点。病人是一手交钱、一手取药的，医院从没有先发药、几个月后再交钱的情况。这个要求不高，做起来也不难。而实际上，全国很少有医院不拖欠药款的，卫生行政部门也很少去监督落实“集中招标采购”中的问题。
086 中国穷人应该有“免费药”
几年来，我与好多相关人士探讨过这个问题，小学到初中、基础教育到初级中学的教育，都逐步实现了免费，成了全民族的九年义务教育。初级卫生保健能不能免费？
两种意见截然相反。曾任国家经贸委医药司司长、现为医药企业管理协会会长的于明德说，中国应该有免费药，基本药物免费提供给困难群众是可行的。
理由显而易见。新农合和城镇基本医保，主要覆盖农村居民和城镇低收入或无业居民。这两种都以“保大病”为主，并且保障水平很低。新农合的报销比例为25%左右，居民医保的报销比例为50%左右。因此，低收入人群还是面临门诊负担过重、支付比例过高的问题。（中国药学会课题组《基本药物：理论与实践》）换句话说，一些人仍旧买不起最基本的药，或是将钱花在药品上，而无法支付其他必需的费用。这给低收入家庭造成了巨大的生存压力。
顾昕教授极力主张推进“全民医保”。他测算，2006年我国农村人均医疗保健支出为168元，150元的人均新农合筹资水平可以覆盖80%的医疗费用。他认为，如果农民参保能获得实质性的好处，亦即其医疗保健开支近八成可由新农合基金来支付，那么新农合的吸引力会大大提高。（顾昕《走向全民医保——中国新医改的战略与战术》，北京：中国社会保障出版社，2008年）教授的分析，大体上能够成立。
但问题是，承担医疗保健80%的开支和近80%的参保农民，是两个不同的概念。大病住院付费与一般多发病常见病门诊治疗，也不相同。在保大病、保住院的前提下，常见病多发病的基层门诊治疗无法得到新农合资助，而且农村合作基金并不是交由第三方保险机构，而是由第二方即卫生部门管理，住院至少到乡镇一级以上的医院，而且多数为公立医院。因此，我们十分遗憾地看到，实际上多数参保农民并没有得到“实质性的好处”。这也是多数省区新农合报销率只有30%多一点的原因。换句话说，一个人小病常有，而大病不常得，每人一年交30元钱，多数参保后一分钱的实惠都得不到，其“吸引力”就成问题。
像中国这样高度依赖病人付费的医疗系统，常常通过过度开药来补充医院医生的收入，从而不必要地增加了社会和卫生服务的费用。大处方、药品回扣、医生开方收费等，如脱缰野马，愈演愈烈，风靡全行业。这一点即使在农村、基层就医也未能完全幸免。
“浮天水送无穷树，带雨云埋一半山”，公立医院改革试点正在小心翼翼、缓慢地推进，还看不出会很快扭转这种格局。等待公立医院改革的实质性成果，可能是漫长的。
因此，要确保人民群众能尽快获得负担得起、高质量的药品，政府所面临的巨大挑战与压力是不言而喻的。而最直接最有效的路径，显然就是有一部分“免费药”。
在一个会议上，我谈了上述意见后，一个给中央领导作过医保改革报告的专家立即表示反对。我问为什么？他说边境上的农民会排队搞免费药，然后倒卖到国外去，像从广西把药倒到越南。名满天下专家的思维真是不同凡俗，大抵可以和赵本山的小品中的“脑筋急转弯”相比，有极强大的说服力。
我沉默了会说，越南穷人也可以免费看病，政府给他们发放医疗保健卡。现在，在边民和少数民族中，参加医保和有免费医疗卡的人比例已经很高了。越南80岁以上老人全都可以免费看病。泰国推行“30泰铢（大约相当于6元人民币）人人健保计划”，在基层公立医疗机构只需交30泰铢，就可享受免费医疗服务，包括提供免费的基本药物。这些你知道吗？
那专家昂着花白的头，正视前方，没有搭理，一种不屑的神态。
年前，在云南调查艾滋病时，我曾到过一个边民家。孩子的母亲是缅甸嫁过来的，因为穷，生孩子时又回到缅甸，在那里是免费的，在缅甸医院输液感染上了艾滋病。现在孩子的父母都去世了。那边医院的条件很差，可我们还有连病都看不起的穷人、孩子都生不起的穷人。我想问问那个专家，现在一个艾滋病感染者，政府一年免费提供的药品和检查治疗费用多少你知道吗？近1万元！国家仅此一项就要几十亿元。
我想起了在云南德宏的那个黄昏，想起那个流泪的女孩和相依为命的祖母，心情坏到了极点。记得，在芭蕉树边的凉棚里，我问不是学费都不用交了吗？老婆婆说，要花的钱一点也不少。学校老师要学生交人身保险、医疗保险什么的，前天就交了七十多元。学校不烧开水了，每天一瓶矿泉水，老师说大家都得买……
会议继续。那位专家上台发言。
可我一句也没听，想，人心总是不相通的。医保就是管百姓看病的钱。如果提出有一些钱可以不用他们管时，心情骤感灰恶也是很自然的。
细分析，认为中国不能有免费药的担心大抵有二：一是财政无法承受，二是不相信群众，担心一免费，药品就会出现大量浪费。
实际情况是否如此呢？
原先，我想对医疗总费用的构成进行分析，其中药品费用多少，基本药物消费又是多少，但难度很大，也相当复杂。
医药产业相对简单。2009年我国医药产业总产值为1.01万亿。大家都知道，药品从原料、半成品到成药销售，其“流程”中产值经过多次增值，重复计算，实际成药销售大约不到5000亿。于明德曾认为，基本药物销售额约为十分之一，约四五百亿。国家财政承担这部分费用应该不会有问题。
要克服的障碍很多，账可以算得更细一些。
如果有“免费药”的话，许多看不起病的人都能有药了，基本药物的消费会增长，四五百亿肯定打不住。
但另一方面，政府财政买单只是一部分，还有相当一部分患者有医保，比如筹资水平相当高的职工医保，他们的付费医保就能解决，无需财政支出。如果权衡新增的和应扣减的部分，大约需要由政府财政买单提供的“免费药”，也只有几百亿元——这就可以基本解决中国贫困群体日常看病治疗的大问题。
在“中国社会政策十大改革十大创新”评选结果揭晓的新闻发布会上，民政部社会福利和慈善事业促进司司长王振耀为“神木全民免费医疗的价值定论”。他说，“在之前，知识界一直认为神木经济发达难为他地所效仿，而且可持续性存疑。但经过核算，一年下来，神木每人免费的公费医疗花销是330元，全国都按照神木的标准，实行公费医疗的话，4300亿元就可以实现了——只占全国每年7万亿财政收入的6%。”（新华社《民政部官员肯定公费医疗“神木模式”》，《新华每日电讯》2010年2月12日）
“神木的标准”，如果按2亿贫困人口计，也就是600多亿元。
“共享式”是社会和谐的前提，也是新农合可持续发展的前提。而那些不多见的大病重症，有可能导致家破人亡的，则应交由医保和社会救助来解决。政府能管能保的也只是“初级”和“基本”这个水平，即使确实需要，也不能让某个人十万二十万的医疗费用，压在本来保障能力就很低的新农合、城市基本医保上。积腋是可以成裘，但在大家“温饱”都未解决的情况，不能让多数人“挨冻”，极少数人穿上“貂皮”。说白了，这是在公平掩盖下的不公。
需要回归“免费药”的本质概念。
“免费药”是指一些有效、廉价的普药。群众就医取药时不直接付费，或者只需付很少的钱，低收入者甚至不付钱就可以获取。
首先，涉及一个定位的问题。
中国医疗卫生工作的重点，究竟是放在基层，放在农村，放在初级医疗服务上，面向最广大人民群众，保低收入和困难群体的就医问题；还是重点上移，向专科医疗、高端服务不断攀升？
其次，从医疗服务的内容来看，重点是预防、门诊，还是放在住院治疗、大病大治上？
按照新医改的方案，重点保“基本”，即政府力保提供方便的基层医疗卫生服务、基本公共卫生服务和基本医疗保障体系——如果困难群众和低收入者不能获得最普通的能有效治疗常见病的药物，国家基本药物就没有什么意义。
无论如何，一些大病重病，特殊的专科医疗，进口或合资厂生产的专利药，不应该由“基本”来负担。试想，如果一个农村大病患者，年报销3万元，将有200个其他人一年中光缴费，而在医药费上得不到一点补助。这种“巨石”般的负担，会把脆弱的基层医保网无情击穿。
在全民医保不断扩大覆盖的今天，“免费药”的实质，就是要有报销100%的药品，而且实行的是医保预付费或即时付费制，群众只要“刷卡”就可以看病了。
其实，目前城镇职工医保甲类药品——大体与基本药物相当，绝大部分是可以全报销的——有的地方已经可以刷卡看病买药，十分方便，这已与“免费药”相当了。余下的就是新农合与城镇基本医疗部分了。
不说理念能力什么的，一般说来，部门或地区的管理水平，与行政领导的智商有关。杭州前几年就提出了民主促民生，对城镇低收入群众的基本医保，在定点医院，包括定点的三甲医院也可以刷卡看病拿药。而且考虑到低收入者在现今社会容易受到歧视的原因，不另设挂号拿药窗口。医疗费用超出部分，低收入群众不负责，采用政府财政补助一部分、医院分担一部分的办法。所以，在诊室，医生往电脑中插进患者递来的医疗卡时，必须盯着屏幕，看清其病历号的开头编号，决定是否要用基本药物，断不能随便忽悠，用高价药和自费药。
如果财力和医保筹资水平不允许提供500种全额报销的药品，300种行不行？200种行不行？
新农合与城镇居民基本医保年筹资150元（个人30元，财政120元），有些地方城镇居民基本医保筹资水平还更高一些，达四五百元。据有关专家估计，除去职工医保部分，在农村和基层卫生机构销售的基本药物也就是数百亿元。
以“销售零差率”的名义，各地政府补贴的资金不菲。假如把这笔资金直补低收入群众的药费，再上新农合、城镇居民基本医保的筹资，国家完全有可能实行基本药物“免费”。
如果一个在城里打工的农民，走进社区诊所，只要拿出身份证和居住证，就可以就医。诊断是感冒，农民工说，给我开免费药吧！那会省去多少事情？
如果设有免费药，对医疗卫生服务机构的行政监管需要大大加强。银行的自动提款机能够全国联网，订机票可以全国联网，查身份证也可以全国联网，电子处方、药品零售全国联网也非难事，为什么医院就诊、新农合和城镇居民就医、医保就不能全国联网呢？
087 都是小小胶塞惹的祸
2008年，市场上出现了大量混浊的不合格的头孢曲松注钠射液。
头孢类药物是经典的抗生素药物，临床上主要用来抗菌、消炎，使用非常普遍。如果头孢类药物出现浊度（澄清度）超标，说明药物中存在微粒，这些微粒会堵塞毛细血管，进而可能给患者带来严重后果，甚至危及生命。
这年11月，国家食品药品监督局药品市场司发出通知，要求各地于12月1日前，收回由于丁基胶塞原因而导致澄清度不合格的注射用头孢曲松纳产品。人们由此才知道，可能导致产品不合格的原因，竟是小小的瓶塞！
其实隐患早就潜伏下了——击溃一些低价基本药物产销的，极有可能是一些不起眼的“短板”。
2006年秋天，我去华北制药厂调查。
华北制药厂是我国最大的抗生素制造企业。
在座谈会上，有人反映，国家食品药品监督局某司不顾我国的实际情况，下发了限期淘汰天然胶塞的通知，要求使用合成橡胶塞，即丁基胶塞。
目前发达国家多数采用合成橡胶的瓶塞，据说丁基胶塞的质量优于天然橡胶塞。
华药的有关人士介绍，我们解放后一直使用天然橡胶塞，从未产生过质量问题。他们对药监部门提出的天然橡胶可能含有花粉、树枝之类杂质的说法，颇不以为然。首先医用橡胶是有质量标准的，华药在橡胶塞上一直作覆膜处理，怎么可能会有杂质？
而现在却要求强制淘汰天然橡胶塞——恰恰丁基胶塞没有制定标准，产品由国外跨国公司垄断生产。除非是一些高价药，成本不在乎增加几角钱。进口丁基胶塞每只0.5元，而基本药物80万单位青霉素粉针国家零售价最高限价为0.71元，如果使用进口胶塞，将大大高于制药成本。显然这是不可能的。
于是，不得不进口俄罗斯等国生产的低价原料。
当时，华药就反映，更换从俄罗斯进口的丁基胶塞后，出现了注射液体混浊发黄、胶塞剥落等情况，已经严重影响了青霉素的质量。对此，医疗单位有不少反映。由于每支青霉素制剂的成本增加了3.5分，仅此一项，华北制药年产青霉素制剂17亿支，直接增加成本近6000万元。
一些明摆着的质疑无法解释。在座谈中，华北制药一些同志对出台这么一个政策“感到很悲哀”，有的甚至说，如果国家食品药品监督局注册司相关人员接受商业贿赂的问题早半年被查处，我们企业一年就可减少损失6000万元。当然，查处的贪腐官员与胶塞无关——有些事情背后的真相永远无法知道，而且也不会有答案。
本来，南水北调工程基金与水价挂钩，青霉素生产需要发酵，电价上调，其他原材料也涨价。药监部门强制要求淘汰天然橡胶，改用进口丁基胶塞，成了压垮“骆驼”的最后一根“稻草”——华药每销售一支青霉素制剂就要增加亏损四五分钱，2005年全年因此亏损近1亿元。
当时我感到奇怪，青霉素是使用广、有效而价低的抗生素，一个瓶塞的影响真有那么大？
我问青霉素出厂价多少，他们说不一样，大致在0.32—0.35元之间。当时国家最高零售限价0.7元，不到一瓶矿泉水的价格。
2006年上半年，华北制药因为价格和减少销售费用，积压了青霉素5亿多支，生产已经处于半停产状态。华北制药厂的有关负责人分析认为，即使企业没有任何盈利，生产成本加上营销和其他费用，80万单位的青霉素制剂每支0.35元左右，已经没有压缩空间，而目前最低出厂价为0.32元。
另外，药品销售回款拖欠现象也十分严重。考虑到企业生存的实际状况，正在计划部分转向生产定价较高的头孢类产品。
青霉素因为价格低廉、回扣少等原因，一些医院已经减少用量，国内市场销量每年以10%的速度萎缩。但青霉素毕竟疗效好、价格低、无毒性，是用量最大的抗菌素类药品。
青霉素临床的过敏反应，主要是由青霉素产品所含的高聚合物质引起的。即使同是达到药典要求的合格产品，其产品实际质量不同，对患者造成的不良反应和过敏反应的差别极大。华北制药是世界上最大的青霉素生产企业，制造工艺先进，青霉素一直是质量金牌产品。根据药典，青霉素的纯度要求为96%以上，每克不溶性微粒6000以下。而华北制药的青霉素纯度达到99%以上，不溶性微粒每克在1000以下。保本微利与亏损之间，是某一种药品的生死线，也是企业的生死线。
目前一些地方药厂为了降低成本，已经减少了青霉素生产工艺流程，缩短消毒时间。有的企业在温度湿度严重超标的情况下，生产车间也不开空调，工人光着膀子上岗。为维持药厂正常生产，某一青霉素生产厂家，地方政府减免税和退税数千万元。还有一些企业，为了减少原料消耗，把丁基胶塞尽量做小，插针头如同引线穿针，增加了医务人员工作的难度。
其实不仅仅是简单地维持再生产的成本，企业的创新也需要投入。华药口服的青霉素V钾片剂已经无须皮试，青霉素G钠的免皮试注射剂也在研制中。
丁基胶塞问题，还可以多说几句。
国家药监局发文要求在2005年底强制淘汰天然橡胶塞。同时，又未制定医用丁基胶塞的技术指标。
有些看似矛盾的状态，真实地存在着。原本为了提高药品质量，改用丁基胶塞后，2006年我国的治疗性输液、头孢唑啉钠粉针等封装的药品就出现了保质期内不达标的问题，其主要影响因素竟是丁基胶塞。还有厂家采用大肚小口径来降低成本，减少瓶塞与药品的接触面，推迟药品出现质量问题，但最终还是解决不了浊度的问题。
上海市食品药品包装材料检测所也对头孢类抗生素与国家丁基胶塞相容性做过试验，证明产品在有效期内存在时间越长，澄清度超标的指标就越严重。这主要是胶塞与药液的相容性不好，发生化学反应所引起的。不仅是头孢类、青霉素，作注射用的泮托拉唑钠等与丁基胶塞的相容性也不好，可见异物增加。一些分子活性较强的药物封装后，胶塞中部分溶出物就会慢慢释放，被药物吸附，产生胶塞与药物的相容性问题。
国外将各种高分子材料用于覆（涂）丁基胶塞，由于药液与丁基胶塞之间有隔离膜，胶塞中的活性物质无法释放，能有效解决药品与丁基胶塞的相容性问题。普通丁基胶塞覆膜后价格又翻了一番。生产价格较高的产品还可以用覆膜丁基胶塞，而基本药物利润微薄，多数注射剂生产企业一直不愿使用。
丁基胶塞材料来源于石油。
石油是不可再生的资源。随着资源减少甚至枯竭，油价飙升将会无可避免地出现。
华药和许多药企原来使用的天然橡胶塞就是覆膜的，而且天然橡胶还是生物资源。如同样需要覆膜，在两者质量上还有什么区别吗？可以断言，若干年后，人们将不得不重返天然橡胶。
无论是断臂求生，还是寻求更高的利润，在医院和医生这双看不见的“上帝之手”的无规则引导下，基本药物都是容易受到伤害的。奇怪的是，国家食品药品的监管部门，也很少能够找到令人骄傲的监管纪录。
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