088 全覆盖：大网和形形色色的小网

    新医改方案提出实施医保“全覆盖”，即全民医保。

    今后即使公立医院改革无甚大的进展，有医保这张大网大伞，“看病贵”的问题，还是有望从根本上得到解决。

    美国奥巴马总统的所谓医改，实际上只是“医保改革”，即由财政出一部分钱，给几千万低收入者上医保。美国社会结构据说是比较理想的“橄榄型”，富人和低收入者都是少数，中产阶级居多——这是从经济收入和财富的占有来看。而从年龄段分析，老年人和儿童国家都有医保。人在青壮年时期身体健康不太会生病，而有工作的话，一般也付得起医疗费用。但金融危机一来，失业的人多了，领失业救济金和低收入者的队伍扩大，矛盾便突出。没有医保的一说三千万人，也有说五千万的，大约占美国总人口的十分之一。奥巴马的医改即是由政府给这部分人上医保。

    在美国，纳税人的钱可不是随便动得的，税种也不能随便增加。于是惹起了共和与民主两党争吵，引起了朝野的激辩。毕竟美国是中产阶级占多数的社会，对低收入者的“关怀”，会不会使穷人产生某种依赖，影响金融危机后经济的复苏？

    由此可以看出，即使医改是所谓“世界性难题”，各国之间需要解决的问题不同，美国“医保改革”要解决的，也不是医疗卫生体制上的问题。中国是个特例，改革涉及体制机制的方方面面，涉及十多亿人，这是极少见的。因此，我们绝对没有自满的理由，更不能拿“世界性难题”来作延宕改革的说词。

    中国的全民医保，几年前就波澜不惊、水银泻地般全面铺开了。

    中国医保，林林总总，从覆盖人群和保障程度看，至少有8种之多。问题是：保了哪些？保障的程度和力度如何？医保的本身还存在哪些问题——普通百姓，特别是低收入者，看不起病的问题有没有根本缓解？一句话，是否应保尽保？

    “全民医保”这张网，实则由若干大小不一、互不关联、网眼疏密相差甚大的“小网”组成。这从理论设计上没有什么不对，公平，又考虑到了差别。

    网，使我想起家乡，少年时在河边常看到的情景。

    暗夜，河上有点点灯火。那是一些守在岸上捕鱼的人在拗罾张网，他们神态悠闲，瞅着水面，烟火忽明忽暗。沿河布着的网不少，网用两根呈十字型的竹子支着，挺大。但对于水面而言，只“覆盖”一小块。每次起网，网住的鱼不多，只有大小数尾，在网心活蹦乱跳。捉住后，放进鱼篓里，再浸回河边，用水养着。

    拗罾的网，不同于鱼鹰主动出击，也不像垂钓一样散漫，张网拗罾，被动地以不变应水中万变。读了唐人的诗“水落鱼梁浅”后，我想，真要捕鱼，在河里修个鱼梁横着不就得了？保准一条也不漏。

    后来一想，河是公众的河，不是几个人便能“修筑”得鱼梁。守候和等待不用费什么劲，差不多也能“应网尽网”。

    回到医保上来。

    “医疗保险”不同，保障程度相差很大。有的门诊看病必须自己付费，有的一年只能报销几十元钱，有的花几万也不必自掏腰包。

    可以把“全覆盖”13亿人的“医保网”——如果此数字含水量太高的话，理论上十一二亿应该是没有问题——分为五个等级，九个大块。

    一是覆盖公务员，或“参公”（参照公务员的事业单位）人员享受的公费医疗，看病住院基本上可全免费或全报销。根据行政级别不同，用药种类、住院标准不同。比如，部级、地市和司局级、处级都有不同标准。但这也不能一概而论，中央省和地方有异。地市级官员就医还有“蓝本”，享受特殊待遇。舆论对“公费医疗”意见不少，花了多少纳税人的钱等等，有的猜测全国一年要几千亿元，实际也只是推测而已，不确。公费医疗多数到医院就医要先付费，住院要先从单位财务拿支票，凭医院收费发票回机关报销。各地财政情况不同，现职和离退休公务员也有别，财政收入少的贫困县，有的对离退休公务员的医疗费用实行了限额，门诊药费一年能报销的也只有几百元。

    总体上说，这张“小网”织得缜密，也最牢靠。近年报考公务员行情看涨，几千大学毕业生争几个名额并不少见。与国企管理层和大小老板相比，公务员工资收入总体上不高，大学生们之所以趋之若鹜，除了“前程”外，也是冲着稳定、福利和保障来的——医保、住房和退休养老。

    第二张网是城镇职工医疗保险。政府制强用人单位和职工必须参保，月缴费数百元至上千元不等。此医保费用企业和个人负担不轻。按职工的工资总额计算，单位缴6%，个人缴2%，由于这是按工资总额未扣税和缴费前计算的，这就不低。如北京2009年职工年收入5万多元，那么，医保的缴费就达到了4000多元。城镇职工医保由政府社保部门管理，筹资水平很高。

    三是城镇居民基本医疗保险。这面向城镇无业居民和低收入人群。个人交点钱，政府财政补助一点，大抵只有百十来元。此种医保按城市不同，分几个档次。北京、上海、杭州等地的政府补助金额要高一些，人均医疗费用筹资可达五六百元，甚至还更多一些。但总体来说，城镇居民“基本医保”的保障水平并不高。

    四是新型农村合作医疗。根据2010年温家宝总理所作的《政府工作报告》，当年新农合政府财政补助人均为120元，参保群众缴费30元，筹资水平为人均150元——在理论上，这是人均一年的医药费用“报销”的极限。

    算一个大账，若按8亿新农合参保农民计，年筹资总额为1240亿元。据预测，2010年全国医疗总费用应为1.5万亿元以上，人均年医疗费用已超千元。换句话说，用不到医疗总费用十分之一的资金，去保8亿参保的农村人口看病就医，显然是无法解决稍微大一点点的问题。患病的概率像刮风下雨一样，不分你居住在城市还是农村，大体相同。平心而论，收入低生活条件差，生病的可能性只会更多。

    我真不明白，多数地方新农合资金怎么还有相当高的结余？

    8亿人分享占医疗总费用不到10%的1200亿元，实在是杯水车薪。因此，新农合对一些健康或富起来的农民来说，没有太大的吸引力；而如果只有年老体弱多病的人参加，必然导致医疗开支的增加，最后入不敷出。我想，只有通过行政手段“强制扩大”新农合的覆盖面，和提高医疗费用的报销门槛两种方法，新农合的基金才有可能“盈余”。

    此外，还有对困难家庭大病医疗救助制度，那是政府民政部门管理的，能得救助的有限。至于各种商业医保、人寿保险，除了外资或合资企业的高管，投保者不多，暂且不论。

    这套广覆盖的医保制度从设计上来说，完美无缺。

    如果逐一审视，从“木桶”的短板——保障水平最低的新农合、城镇职工医保开始，其短在何处，还有什么大的漏洞，有什么需要创新、改革、完善的地方，大抵可以一目了然。

    089 “阳光”照不到的人：“非常绑架”

    凤凰卫视有一个节目叫《冷暖人生》，那天播出了《“善良”的绑架》。陈晓楠采访因犯绑架罪被判两年而缓刑的张方均。

    这起绑架案曾轰动一时。

    事情经过是这样的：2009年4月21日上午10点多钟，在广州白云区三元里突然发生了一起暴力劫持人质事件。一名男子在距三元里派出所仅仅几十米的公交车站，突然拉住了一名路过的女子，举刀劫持，他随即退到了墙脚，蹲在地上，小刀架在那女人的脖子上。

    当人们正在惊诧和愤怒的时候，发现边上还有一名青年突然跪在地上，手中高举着一张白纸，上面写着“别逼我，我不想犯罪。母亲生病住院，我只请求有关部门能够贷款给我1.8万元！”

    在一块事前准备好的牌子上，还歪歪扭扭写着“钱让我妻子出走”，“如果出了什么事让人质原谅我。”

    地上还放着两个人的身份证。原来这是兄弟俩，举牌的是弟弟，叫张方均，劫持人质的是哥哥张方述。

    民警迅速赶到了现场，围观的群众很多。武警也出现在现场，很多支枪口对准了罪犯。举牌的重庆人张方均很害怕，哆嗦起来，被民警扭送到了派出所。

    绑架女人质的是哥哥张方述。他此时情绪失控，很激动，要求民警先把钱打到母亲的账号上，双方对峙了90分钟。趁张方述不停擦眼泪时，便衣警察扑过去，将瘦小的张方述制服，按在地上，救出了人质，然后四个民警将他拖离现场。在拖走时，他还在挣扎着，大喊：要给妈妈治病！只要能救母亲就是死也愿意！

    这叫喊声嘶力竭，有一种铭心刻骨的绝望与悲凉。

    通过媒体的报道，“兄弟劫持人质救母”，全中国人都看见了这震动心魄的一幕！

    调查证实，这起发生在广州市区的绑架，确是为了给突发脑溢血的母亲治病筹钱。事发至电视节目播出时，已过去了几个月，社会关注度一直不减。孝道和正道如何平衡，法律和道义如何评价，相关争论依旧热烈。对于贫穷的人群，对于严酷的现实，对于失去自由的年青的生命，一切“扯淡”和“怎么看”之类，都显得苍白无力。

    人们记住了那张白纸片上歪歪扭扭的字：母亲生病住院。十点钟。1.8万元。只请求有关部门贷款。

    在这些“关键词”后，究竟是怎么回事？

    张方述、张方均是重庆开县临江镇农桥村人。

    在他们五六岁时，父亲就因病得不到医治去世，留下母子三个相依为命，穷得经常连盐都买不起。每年百把元钱的学费，都要分三次才能交上。出于无奈，后来母亲改嫁，继父有些痴呆，基本不能下地干活。张方均为了让哥哥能继续上学读书，1993年12岁时主动退学，独自一人外出打工。先在临江镇一家竹器编织竹坊里做活，15岁独自到广东汕头打工，经历的困顿和磨难，常人实在难以想象。

    由于年纪太小，张方均初到广东时找不到工作，蜷缩在公交车站过夜，曾经三天吃两个馒头。第一年在工地上做小工，挣了800元，就给母亲寄了600元。第二年，经朋友介绍，他去东莞一家玩具厂，谁知这只是噩梦的开始。这是家黑厂，限制工人的人身自由，强迫工人无偿做工，一有不满反抗就进行毒打。张方均和家里失去了联系，直到两年后的一个夜里，才找到逃跑的机会，翻墙逃出了囚笼。可回到家里时，哥哥已经失学。

    后来，兄弟两人结伴到广东打工，日子看起来有了一点起色。2004年，家里盖起了新房，哥哥张方述娶上了媳妇。可2006年，张方均在工地上摔下，脚腕粉碎性骨折，要一万多元钱医疗费用，包工头没了踪影。张方均说：“医院没钱就不给你治疗，就叫你马上走人！”无钱医治，又不能继续出工，几个工友凑起路费将他送上了返乡的列车。

    祸不单行，2008年，四川大地震，他们家新房倒塌。没过多久，张方述的妻子也留下三岁的孩子，抛下了无望的穷家，出走了。

    广东3名民警，千里迢迢来到重庆开县临江镇农桥村调查取证。他们被病贫交迫的母亲和一贫如洗的不幸家庭所震惊，来自民间的呻吟真不忍听啊。他们含泪取出了随身所带的1800元，交给两个罪犯的母亲，说：“治病要紧！”

    回到2009年4月的广东街头上来。

    头一天，张方述接到电话，说妈妈在田里摔倒了，脑溢血，不能说话，送进了镇上的医院，正在输氧。医院要求他们立即预付1.8万元。

    母亲常年有病，患高血压，可没钱治病买药，还没日没夜的在地里干活。有时，连张方述年幼的孩子，都跟在奶奶后面帮助干点活。

    在广州打工的张方述接电话后，立即给弟弟张方均打电话。连夜，他们四处奔波，打电话，跑到三元里找朋友借钱，甚至商量着打算卖血筹钱救母。但一算，两个人就是卖血，也凑不起这么多钱。“我们没借到一分钱，晚上坐在地上很无力，也没睡觉。”

    21日早晨，张方述接到了姨弟打来的电话说，医院限上午10点交钱，否则放弃抢救——世事的冷酷，也是体制的冷酷。

    电话一个接一个打来催钱——催钱也就是催命。

    10点，热闹的广州，阳光灿烂。兄弟俩躲进厕所匆匆地写了广告牌，有一些字，只上过小学的张方均还不认得。时间一分一秒地逝去，心乱如麻，忧心如焚，字写好了撕，撕了又重写。他们只好铤而走险。母亲只有一个，是母亲含辛茹苦把他们抚养长大，为抢救母亲，只好以命相搏——

    辛苦遭逢一起经历的家庭虽然不多，但实际上是存在的。从张方均和他一家几年间的遭际中，反映出了社会底层大众多少问题？如农村九年义务教育，如困难家庭的救助和保障，如新农合和医疗救助，如黑工厂和童工问题，还有农民工的医保和人身保险，甚至还有汶川地震后的重建……张方均的身世，很可能曲折地反映了当前医改和医保存在问题的错综复杂。如果在贫、病这些生活的危急关头，有一样能得到政府和社会的帮助，就何至于此！从这个意义上看，张方均兄弟案仍有不低的研究价值。

    凤凰卫视《冷暖人生》中，节目主持人陈晓楠称他们是“善良”的绑匪，大抵是不错的。

    2009年9月27日上午9时40分，张氏两兄弟劫持人质筹钱救母一案在广州白云区法院一审开庭。

    连公诉人也出乎意料地为被告人“求情”，在指出“为了给被害人一个公道，维护法律的公正，两被告人应该受到惩处”的同时，又提出“与一般人犯罪不同，是为尽孝铤而走险，建议轻判”。

    那个曾被张方述持刀劫持的女士，在法庭上证实了当时与张方述的对话。张方述在持刀对着她脖子时，不断地说“你不要动，我不会伤害你”，“你运气不好，我们是随便找一个人”，“我妈生病了，想要钱”，等等。

    随后，受害人提到，张方述在劫持她时曾说“如果你出了事情，我到阴间给你道歉”、“我一喊疼，他就松动了刀子”。听到这些证词，张方述的泪水顿时涌了出来。张方述说：“我怕伤到她，一直注意脚下，告诉自己不能踩滑了。”

    最后出庭的治安员提到一个细节，“事发时，我们也是趁张方述用手擦眼泪时把人质救下的。”

    在整个庭审过程中，张氏兄弟多次落泪。张方均说：“无论哥哥做什么，我都和他在一起。”说着说着，弟弟的眼泪掉了下来。这些场景使人不胜唏嘘。

    庭审结束后，检察官建议，“考虑到张方均为从犯，建议对张方均处5年以下的刑罚。考虑到有犯罪目的，建议处张方述以5年以上10年以下的刑罚。”

    法院认为，张方述、张方均无视国家法律，持刀在公共场所劫持人质，索要钱财，严重侵犯了公民的人身权利，虽然两人绑架他人是为了筹钱救母，有别于一般的绑架犯罪，但其行为仍构成绑架罪。法院认定哥哥张方述是主犯，鉴于在绑架过程中没有伤害人质，且归案后认罪态度好，可从轻处罚，对弟弟张方均减轻处罚，同时适用缓刑。

    最后，哥哥张方述被判处有期徒刑五年六个月，并处罚金2000元。弟弟张方均被判处有期徒刑两年，缓刑三年，并处罚金1000元。张氏兄弟当庭表示服判。

    张氏兄弟的“非常绑架”经报道后，引起了广东和重庆不少人的关注。在媒体的帮助下，获得社会各界5.5万元的捐助，24日，张母被转送到三峡医院抢救，十几天后过了危险期，出院回家。整个治疗费用花去了4万多元。

    很遗憾，称不能在限定时间里预付1.8万医疗费用就要放弃“救死扶伤”的医院没有人来，卫生部门同样没有人参加旁听，政府社保部门也没派人到庭听一听。他们都似乎与此事毫不相关。

    一般说来，表明成绩的大都是数字，而反映问题的多为个例。这正是光荣与梦想、喜剧与悲剧同时存在的原因。

    我手头有一份重庆市医保部门的材料。材料说，2000年以来，我市相继建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗等制度，使城镇职工和农村居民得到了基本医疗保障。夯实医保试点工作，自2007年启动首批试点5区，2008年扩大试点到26区县，2009年全面推进城乡居民合作医疗保险，全市40区县均已开展城乡合作医疗保险工作，目前参保人数共计1442.9万人。同时，建立了困难群体医疗救助制度。总之，政府相关部门已经作出了很大的努力。

    在这样的形势下，莺歌燕舞，阳光灿烂。谁能想见会有十分艰难地生活着，被治病抢救费用逼得走投无路、铤而走险的社会底层民众呢？困难群体医疗救助制度又在哪里呢？

    和张氏兄弟见面后的重庆律师刘召奎谈及对两兄弟的印象时，提到了“老实、诚实”两个词。

    刘律师说，“在看守所见面时，兄弟俩见到我就哭，说对不起当事人，对当时的行为很后悔。”

    大哥张方述在看守所里描述当时作案时的心情说：“绝望了，我们兄弟俩十几岁出门打工，如今连妈都救不了，还欠了4.5万元外债。”

    开县农桥村的村支书说：“大家都挺可怜谢守翠一家的，老的老，病的病，傻的傻，连4岁的孙子都要帮忙干活！”

    声称已经“无缝对接”、“应保尽保”的专家可能会说：“张氏兄弟一家为什么不去办新农合？为什么不去申请医疗救助？”

    也有人认为，“犯罪不问动机。不能轻判，如给他们轻判，别人就要群起效仿，那社会不是乱套了？”

    和张氏兄弟一样，还有许多新农合或城镇基本医保覆盖不到的人——如果一个人穷到交不起参加新农合的30元，借不来钱预付医院的巨额收费，承担不起自己付费部分，还能有别的出路么？

    写到这里，我忽然想起一天在电视《鲁豫有约》节目中听到的一段“经典”对话。

    鲁豫问几个穷孩子，你们过去有肉吃吗？

    回答：没有。

    鲁豫傻傻地问：肉不好吃吗？

    孩子低头不语。

    鲁豫发出了银铃样清脆的笑声。

    090 超高覆盖率的疑问

    2009年初秋，金风送爽。

    在沿海某城市召开了农村医改和医生培训的研讨会。先由省卫生厅领导介绍医疗卫生改革所取得的进展。他说，经过努力，全省新农合参保率达98%。

    我以为听错了。

    再看看放在桌上的材料，确是这样写的。

    其实不需要很高深很专业的学问，有些统计数字一看就使人生疑：眼下，农村有大量劳力外出务工经商，他们是怎么参加新农合的？在外地看病又如何回原籍报销？新农合跨地区甚至跨省结算解决了吗？

    不说空心村或者老人儿童留守村。在沿海经济发达地区，外来务工人员已占当地户籍人口的三分之一以上。这些人流动性很大，他们又如何享受到家乡新农合的种种好处？

    北京、上海等大城市周边地区，有浙江村、河南村、安徽村、新疆村。外来人口中，已经居住数年甚至十数年，致富后买了豪宅、有几套住房的不必说，他们没有医疗问题。有的是工人、商贩或者餐厅的服务员，是城市中身份不被认可的新居民。更多的外来务工人员过着颠沛流离、极不稳定的生活，是靠年青体力维持生计。显然，“新农合”无法“覆盖”和保障他们的医疗问题。

    那位领导发言后，我对新农合覆盖率达98%的数字表示了怀疑，委婉地说，“是不是搞错了？”

    发言结束走下讲台时，厅长立即从座位上站起来大声反驳，说新农合参保率达到了98%，这个数字是准确的，没错。顿了一下，他又说，实际报销率要低一些，大约是30%多一点。

    唉，如果医保没法，或者不能报销医疗费用，这样的覆盖是“有效”的吗？

    我不想再说什么。走到自己的位置，坐下。心想，时下反映政绩的统计数字有水分是难免的。中国许多经济和社会发展的指标，就是不断处在地方“注水”和中央“压缩水分”的“循环”之中。比如，全部采用各地省市区每年公布的GDP累计，就不是国家统计局公布的发展速度了，年增幅不是8%或10%，而应该是15%甚至更高一些，否则就不合数学计算的结果。这种统计上的“注水”与“压水”，已经进行了多年，大家都心知肚明，也不作深究。

    造假，也有一个智商的问题。

    对“广覆盖”的统计数字，越接近百分之百，越令人生疑。不仅实际参保的比例远没有那么高，即使在老家“强制”参保了，也无法解决就地或易地就诊报销的问题。一个农民工在广东打工时患急症住院治疗，即使能凑出预付费，出院时回到贵州山区乡镇新农合去报销吗？

    当然，新体制建立有一个过程，存在问题也不是什么大不了的，可以慢慢来，不断完善。但不能在统计数字上虚报冒功，问题必须正视，毕竟是人命关天的大事。任何真实性和责任感的丧失，被“非常绑架”的可能就不是某一个无辜的路过的“妇女”，而会使中央一个好的政策和制度，得不到很好的落实。

    091 “双保险”和无须缴费的医保？

    农民工在家乡已经缴费，参加了新农合。在城里的医保不覆盖农民，新农合在城里不管用。有“热心关爱”者让他们再参保，为进城农民工量身定制的“新医保”，岂不成了十分美满、进退无忧的“双保险”了么？

    手头有一份报纸，2009年7月16日的《新华每日电讯》，第一版上有则消息，题目是《广东为外来工定制新医保，个人无须缴费就可报销》——之所以较多引用新华社的消息，根据我新闻从业的经验，新华社的消息正面报道多，猎奇的少，而且极少无根据的炒作小道消息。

    乍一看，“无须缴费”，让人一喜，以为是财政拨款支付或补助进城农民工的看病费用。天蓝色的背景，公平正义如同阳光，实在也“太正面”了，连一点侧光、逆光、阴影都没有。

    再细看不如“乍一看”，原来，还有一个极易忽略的定语“个人”两个字，掖着藏着——由“用人单位来缴费”。

    全中国人都知道，单位为个人缴费，哪一个不计算进用工成本；就是不体现在工资单上，实际上还是从工资中扣除，计进企业用工支出，最后还是落到了员工头上。

    这则消息中有些数字值得研究。

    广州外来工参加城镇职工医保或灵活就业人员医疗保险的人数已达110万人，尚有55万人未参保。用人单位每月为每个外来工缴55元左右，一年约660元——第一，广州市外来务工人员绝不止160多万，大约劳保局着眼于有比较稳定工作和有稳定收入的外来务工人员，这部分可能还不到外来务工人员的一半。毫无疑问，这些人可收上费来。

    接受记者采访时，有关负责人相当坦率：“这部分外来工群体具有年纪轻、身体好、患病少、收入低的特点，因而他们自身要求参保的积极性不高，加上用人单位从成本考虑，不愿意参保，新医保旨在提高这部分人参保的积极性。”

    我们可以看看，新闻是怎样把读者眼里的“优惠”做足的：用人单位按照上年度广州市职工平均工资的1.2%缴费。并同时像宣传彩票中奖一样：每年最高可享受29.5万的报销待遇，每月最高可报销门诊医疗费300元。

    消息中还有好多参保可得到好处的数字。记得当年作记者时，有把各种成就成绩的统计数字比作悦耳音符的。闭起眼睛想一想，要得什么样的病，才可以获得近30万元的报销待遇呢？这样的待遇，有人得到过么？此种头彩，农村来的打工者最好不要去想。

    按广州市职工平均工资的1.2%收费，当然微乎其微，也很公正。反过来算，据统计，广州市职工平均月工资约5000元，外来打短工的能达到这个月收入吗？恐怕连一半都没有。当农民工不断去医院治病时，恐怕早已被老板炒了鱿鱼——那你还能得到医保么？

    我又想，社保部门为什么不按当地职工最低工资标准，要求外来低收入的人缴费呢？那才能真正惠及农民工！

    092 农民和农民工的“双保险”？

    新农合政府财政年补助参保者120元，城镇居民基本医疗保险，政府也有补助。这两者如果不能链接，极有可能会出现重复收费、套取国家财政补助的情况。

    进城务工的农民愿不愿参保，农村贫困户是否掏得起30元钱参加新农合，同样是存在的问题。

    新农合的保障水平很低，在保障住院与门诊中选择其一，实在为难。

    一般农民生病住院的几率很少，交了几年费而得不到报销会觉得吃亏。如果仅住院部分费用可报销，往往没有参加新农合的积极性。

    而两者都保呢，管理的难度很大，而且也存在资金不足的问题。

    新农合基金的管理部门大都设在乡镇。乡镇医保财务上的管理水平，简单而富有人情味。一些地方，只要村子里统计好参保人数，交上个人的30元，除去统筹即大病部分，即返还政府补助的部分“医药费”，大抵是30—60元不等。读过小学的人都算得过来，投30元，可得到一倍或两倍的“收益”。于是，一些地方，有人专门替外出打工者代缴个人“新农合”参保费，然后套取部分政府补助。

    不管怎样，缺乏透明度和有效参与监管，是农村医保比较常见的问题，基金被挪作他用也时有发生。因此，把部分政府提供的“医药费”，直接发放到农民手中，受益面是扩大了，好处也很直接，但我们很难认定，对于解决农民看病贵问题有多少帮助，是否真正起了保障作用？实在是问题多多。

    为解决农民工的看病问题，一些城市社保部门推出了多种方案，让进城农民工和城市低收入人群一样参保，政府提供部分财政补助，或参加职工医保。如此，按重复参保的人数算来，中国的医保覆盖率将不止百分之百，而极有可能会出现110%甚至更多的“超高覆盖率”。这样，一个农民工，可能上了从农村到城市的几种医保，是“双保险”甚至“多保险”。

    吃了一种药，就不需要同样的再吃几粒。与其两者只能取其一，这种“双保险”最终有可能“一保不保”。

    为什么不叠加起来，使他们有更高的医保标准呢？农村和城里，各摆出几大碗“稀饭”，都要买单付费，而且顶多吃一头。实际上，把两碗米饭合并成稠一点的稀饭或米饭，肚子就饱了。

    新农合与城镇基本医疗保险，有太多的相同之处。

    一份权威部门的调查报告显示，城镇居民基本医保与新农合两项制度，虽然名称不同，但制度设计与运行模式基本相同。都是政府主导，自愿参加，政府与居民共同出资。但分别由社会保障和卫生两个政府部门管理。

    两者之间“剪不断，理还乱”：一是农民工和进城上学老家农村的中小学生，重复参保问题比较突出。一些地方争相把他们作为医保扩面对象，造成大量重复参保，既增加了政府财政支出，实际上也增加了居民负担。二是两个部门都设置机构和人员编制，都要有专门的工作经费，大部分地区都在各自建立信息网络管理平台，造成了政府资源的很大浪费。再就是分头管理不利于两项制度的统筹规划和政策衔接。

    道理都明白。可为什么在医改全面展开深化的今天，产出来的活泼泼的“婴儿”，却有了先天的不足？抚育“双胞胎”，用一间房子、一个保姆不行吗？

    政府社保部门管城镇职工医保和居民基本医疗保险，有的地方还有城镇灵活就业人员医保——所谓灵活，实际上是指无业或没有稳定的职业。中国的语言有奇妙的化解之处，有语意的延伸与风格的婉约：比如失业称之为待业、下岗，贫困称之为未富和低收入群体。

    职工医保和城镇居民基本医保的不同之处在于，前者是政策性，即强制性医保，主要靠单位缴费和职工工资中以扣代缴，职工医药费用有个人账户，保险的标准也较高，每月要缴四五百元，甚至更多。

    在中国，“基本”的一种诠释便是“底线”，切勿有过高奢望。城镇居民基本医保对象是没有固定工作和低收入的居民。因为贫困，个人缴费自然不多，政府补助几十元到上百元。各地政府财政收支情况不同，报销医药费用的最高水平也不同，大致每年能报销的药费也只有几百元钱，最高的上海、北京等地，报销限额能“摸高”到上千元。总之，“网”虽然看起来不小，但“网眼”甚大，保障水平有限。

    医保是患者和医院、医生之间的第三者。

    医保规定了患者检查、治疗、用药、住院的“免费”或报销标准。当然，尽管病人有得到更好医疗服务的愿望，但费用的增长和高昂，更多是在医生一张张检查单据和处方下完成的——这就是趋利造成的道德风险。

    除非久病成医的患者，在治疗的信息和主导上，皆处于无能为力的地位，住院或需要手术的病人更是如此。医保监管和规范医生的治疗行为，需要下很大的工夫。北京市医保机构由有数百名具有医师资格的工作人员，对医保定点医院的治疗活动进行动态监管，并且取得了明显的效果。正因为这种有效的监管，也给医保的“预付费制”打下了很好的基础。

    医院要求患者先付费，后诊治。

    医保不愿承担医药费大幅增长的风险，于是，一般要患者先自己付费，再按规定比例报销一部分，而且手续相当繁琐。在此双重挤压下，医保的风险降低，麻烦减少，对定点医院的治疗也无须规范监管——拒付对患者而不对医院。因而，几乎起不到抑制医疗费用过快增长、监督规范合理有效治疗的作用。

    如果把中国医疗费用的增长看成一匹奔跑的劣马的话，医保则是个脱缰的不称职的“骑手”。

    全民医保肯定是中国人民所需要的。但在这场看不到尽头的与医疗费用快速增加的无序“赛跑”中，医保不改革就不能当此重托，难以胜出！

    093 “免费”能不能成为底线？

    按收入划分，中国社会构成呈“水滴型”，即中等以下、贫困线以上占人口大部分，但极端贫困仍然是少数，便按国家扶贫办统计，也只有几千万。

    2005年“两会”闭幕时，温家宝总理在回答中外记者提问时说：“世界上大多数人是贫穷的，所以，如果懂得‘穷人的经济学’，我们也就懂得了许多重要的经济学原理。”

    2009年“两会”闭幕时，温家宝总理再次强调，公平和正义比阳光还要宝贵。

    我想，医疗保险，无论是新农合、城镇居民基本医疗保险，还是职工医保，最重要的必定是“穷人医保”。

    不久前，在一次统筹城乡医疗保障的论坛上，我提出了药品、医疗服务以及医保大抵分成三个层次，医改中，政府要给特困人群提供一部分“免费药品”的观点，立即招致医保权威的反驳。

    这位专家说，我可以回答刚才朱司长提的问题，我国有医疗救助和各种医保，困难群众的看病问题已经完全解决了！没有必要用“福利的办法”提供免费药！

    真是“搅七廿三”！

    接着，这位专家大谈他所了解的印度医疗情况，说印度免费的药都“不治病”，经常能提供的也只有几十种。他还讲了个见闻性的小故事，增加发言的风趣。什么在北美考察时，考察团某个成员病了，如何又碰上了新医生的乱计费，要付多少加元等。总之，无论是发展中国家，还是发达国家，横竖都不及我们的各种医保，能“应保尽保”、“无缝对接”。

    思路不清，自然没法沟通。

    孔子说“三人行，必有我师”，人家欠缺并不表明我们的完善。

    问题是，除了公共卫生、防疫、艾滋病、肺结核等，在日常疾病的防治中，不管通过医保“刷卡”还是别的什么形式，我们对低收入的群众，甚至借不来钱、付不起进门药费的群众，有可以得到的“免费药”吗？而“可获得性”，正是基本药物的根本特性之一。

    其实，所谓的“免费药”，对于参保者来说，便是医疗费用，特别是药费的支付方式问题。当人们踏进医院大门，或被紧急送去救治的时候，自己要不要立即掏钱？先掏还是后掏？没带钱或者预付不起钱，就不能病？如果这样，医保还有什么意义！

    对医保机构来说，是实行“预付制”还是“后付制”？

    当然，在“预付制”和“后付制”这两大类中，每一类又有若干不同的支付方式。如预付制中的总额预付、按人头预付、按病种预付等。世界上多数国家，医保都采用预付制，方便参保人员。“预付制”，把医保机构引入了医院医疗费用的动态监控之中。我上了医保，缴了保费，买单的就应该是医保机构。

    只有中国除外，绝大多数地方实行的是后付制。而且，还是后付制中最落后不便的，参保的患者自己先付费，后凭发票、处方、检查单据等，核实可以报销部分。这样，医院和医保都不吃亏。在医疗与医保两个体制中，患者无疑是弱者，如果一时筹不到看病的费用，就看不成病，买不上药，住不起医院。你不预付足够钱，就停止用药或停止抢救。

    在这里，医保僭越了合理的界线，无论有无医保，患者都会感到无情的冷酷。

    因此，讥笑印度的免费药品种少和“不治病”的大专家，就未免可笑了，甚至可以认为，基本不懂社会保险，特别是医保的“许多重要原理”。中国的人均GDP是印度的三倍，国家的财力也强得多，如果能提供的免费药品按印度的三倍计，就达到300多种了。我想，最需要医保和医疗救助的，不是官员，不是富人，而是看不起病，甚至拿不出钱买普通药的穷人，不是吗？

    医疗救助与全民医保、广覆盖的基本免费的普通药物是两个概念，能得到救助的只是极少数人。在美国，不少医院里贴着红红绿绿、花里胡哨的各色广告，详细告诉各种基金会——有的就有政府财政支持的背景——慈善机构的各种医疗救助资金的申请方法。不仅申请手续复杂，获得救助的也毕竟有限，穷人的经常性医疗卫生服务仍然得不到保障。

    把特殊困难群体个别人的医疗救助，与政府提供部分“免费”的基本药物等同起来，未免文不对题。这也使人们对某些德高望重专家的智商和理解能力有了怀疑。

    094 我国各种医保的横向比较

    我国的医保，如果按其经济发展和服务保障的水准，基本可以有一个横向的比较：

    新农合、城镇居民基本医疗保险、城镇灵活就业人员医保，大致相当于印度等国的“初级卫生服务全免费”，或南非政府购买的低收入群体的低水平医保。

    城镇职工医保筹资及医疗服务水平，从缴费比例来说，接近英国、瑞典的全民医保。自然，不像在英国，公立医院要向病人提供免费用餐，同时，医院巴不得你早点出院。

    公务员的公费医疗水准，大致相当于国际上的高管和白领阶层的商业保险。恕我直言，比下有余，比中也有余，只是与发达国家的上层医疗保险相比，略显不足。

    如此比照分析，无论是比上比中还是比下，中国都是不足的。

    2008年秋天，我来到了上海。

    法国梧桐已经泛黄，树叶还未飘零。一些朋友来看我，多数是在上海办企业的老乡。坐在酒吧里，灯光有些发暗，整条街晚上都不安定，霓虹灯闪烁，汽车往返。我想起了欧洲某个城市。

    我问，新《劳动合同法》通过后，引起了各地不同反映，企业负担、真实情况究竟怎样？

    我在一些国有药企调查时，发现老总们抓大事，很少确切知道某种药品的成本、出厂价、招标价格。可浙江老板们的回答很快。说，如果用一个上海户籍的工人，要缴的养老保险、失业保险、医疗保险“三金”加起来，为职工实际领取工资的48%，如果再加上住房公积金，达到52%。对企业来说，则是职工工资总额的三分之一以上。

    老板们解释说，上海最低工资标准是按实际领到的现金计算的，不管你企业还是职工个人缴了多少，都不计算在内。2008年为每月980元，就算1000元吧，那么，企业实际要支付给职工1500元。上海技术工人月薪至少3000元，加上工作餐补助、缴代扣的个人所得税，还有养老、医保、失业保险等“四金”，企业至少要支付5000多元才行。用不起上海工人啊！用农民工，他们的缴费虽然也不低，但是定额定数，每月二三百元，多的也只有四百来元钱，不会再水涨船高。

    2008年1月，新《劳动合同法》实施。

    这对中国经济发展的影响巨大，此法制定的初衷十分明确，保护劳动者特别是农民工的合法权益，但实施结果却有些莫名其妙。

    中国企业的类型众多，用工方式也不尽相同。有的企业受订单式、季节性生产影响，用工多少起落较大。但总体说，企业需要职工基本稳定，有一部分能在企业长期工作。为规避劳动法的相关规定，不少用人单位绞尽脑汁，只和工人签11个月的合同，春节提前放假。明年你来，再签合同，厂里用的“都是”临时工。初衷是维护工人利益，实际上，可能适得其反，往往使外出打工者就业更不稳定，生活更动荡。

    责备“为富不仁”可做到“义正词严”。但多数用人单位，实际上有一个承受力的“极限”问题。虽然影响企业效益的原因多多，但劳力成本毕竟是不可忽略的因素，特别是对劳动密集型企业，显然不是良性循环。一年一年，工人不稳定，企业也不稳定，大家都不高兴。朋友们问，这些情况，劳动部门都知道吗？

    我不是劳动部门的官员，回答不出。

    在浙江温岭，我见到一位办鞋底加工小厂的老板，并到了他的工厂。这家企业条件比较简陋，甚至连工厂的大门、围墙都没有。上班时工人一走神，冲床就可能轧伤手指。农民工没有买医保，但厂里给他们买工伤保险。

    他说，我在车间里设了菩萨，摆一些吃的东西供着。结果不管用，那些供果食品，反而分散了一些人上班的注意力，每年都有一两个人轧断手指，大抵是因为偷吃了供品的原因吧。他说，工伤保险确实起作用，我给一线工人都上了工伤保险。

    他算给我听，全厂一年缴的工伤保险金也不到1万元。头几年没有工伤，这两年事故多，一个人手指扎断，保险赔付4万元，医治费用就可以解决了。厂里再赔偿10万元左右，双方都觉得可接受。他说，有个工人提出要厂方赔偿30万元，不给的话，就要求劳动仲裁，上法院。我找了关系，跟劳动部门说，断一根手指如果有这么高额的赔偿，有人就会故意“致残”，那时工伤事故不是少了而可能更多了。他们也认同我的看法。

    占职工工资总额三分之一以上的养老、失业、医保等，缴费水平实在已经不低。其中职工医疗保险——单位支付和个人缴费这两部分相加，占到了个人工资总额的12%，若加上地方附加的医疗保险基金2%，已达工资总额的14%。

    还有一个问题相当纠缠，即医疗保险的缴费标准。如北京市规定为上一年平均工资，其上下限分别为平均工资标准的60%和300%，根据各单位的情况而不同。低收入者往往只有平均工资的二分之一，甚至还不到，他们觉得缴不起；而收入高的又觉得数倍的缴费太吃亏。这已经不是管理粗细的问题。

    那年，我刚从北欧瑞典、挪威学习和考察回来，往往一谈到社会保险，不由自主地会和这些国家作比较。在上海与朋友们讨论的那个晚上也是如此。

    海浪远远近近地拍打着，黑黢黢的森林也在绵延，那是北欧的天际线。福利国家，或者说福利社会主义国家，个人收入的一揽子缴费，大致也为总收入的三分之一。

    在欧洲的几种货币中，瑞典克朗与人民币最为接近，1：1.1左右。瑞典月收入3万克朗者，交30%养老医疗等一揽子社会费用后，实际货币收入2万瑞典克朗左右，低收入者年收入20万至30万克朗。然后，月收入4万至5万的部分，按40%计缴，以此类推，有些像个人所得税。月收入5万瑞典克朗以上部分，按50%缴费；收入再增加，这个比例也不再提高。

    在瑞典的卡尔玛市的社区服务中心，我遇见一位上海来的女护士，她已在这里定居。她说，她申请到社区服务中心70%工作时间，每月收入也只有2万多瑞典克朗，扣除“强制性”社会缴费后，实际只有1.7万瑞典克朗。她丈夫是个失业的铁路工人，一个月有1万元失业金。这在瑞典是个贫困家庭，但这里的社会保障条件好。她说，实际购买商品，瑞典克朗没有那么“值钱”，一万元瑞典克朗也只相当于人民币三四千元。如果工资省下带回去折合成人民币，就很好花了，两个人年收入超过30万元。他们前几年就在上海的市中心买了一套两室的住房，人家都挺羡慕的。

    可北欧是什么样的保障水平？不说养老失业医疗，孩子从出生起到大学，全部免费，对于婴儿和儿童，政府还另外有补助。

    在中国，高缴费或高收费，低福利低保障，人们似乎已经习惯了。

    应该把真实告诉人们。一些城市的各种养老、医疗、失业等保险的缴费比例，与北欧国家相比毫不逊色。可保障程度如何？服务质量提高了多少？怪不得上海发生了挪用社保基金的大案，连市委书记陈良宇也陷了进去。不说上海，各地都有类似的情况发生。为什么应该用之于民的社保基金医保基金，那些养老的钱、治病救命的钱，一再积余，最终成了“唐僧肉”呢？

    095 总理看到的是另一面

    2009年10月28目，国务院总理温家宝来到山东，就医疗卫生体制改革、社会保障体系的建设等进行调研。（《新华每日电讯》2009年10月31日）这几乎与凤凰卫视重播《冷暖人生：善良的绑匪的黑白人生》同一时间。

    深秋的午后，阳光很好。总理看到的是令人欣慰的一面。

    山东千佛山医院是一家三甲医院。28日下午，温家宝来到这家医院骨科，见到了从莱芜来住院的孟范香，听说她参加了新型农村合作医疗，总理关切地问，“能报销多少？”“有最高限额吗？”

    孟范香一一作了回答。

    这位63岁的农村妇女告诉总理：“再住4天就出院。如果不舒服，咱再来。”

    在医保办公室，正在帮助母亲办手续的阙惠君告诉总理，母亲患有尿毒症，每月都要做透析，“透析的费用80%都被医保承担了。在医院透析8年，如果不是医保，到不了今天。”今天真是个好日子。

    看这则报道，文气如行云流水一般，彼此相连。我想如果仍做记者，也会这样写的，不需要懂得几种医保的差别。认真细看，基本可以断定的是，阙惠君参加的应该是上个世纪90年代开始建立的、保障标准较高的城镇职工医保，个人和单位年缴费3000—4000元，或者更多一些。而从莱芜农村来济南看病的范孟香老太太，则是个特例，应该是农村中经济条件好的富裕户。

    省城里三级甲类医院是我国最高等级的医院，骨科应属专科治疗，“如果不舒服，咱可以再来”，也不是参加“新农合”的多数人可以做到的。要知道，“新农合”人均医疗费用不足150元，如果1个人花了1.5万，其他99个人将无钱可用。

    根据多年新闻采访经验，我想，所有考察的地点和内容，都经过事先细致选择和安排。多少时间，见什么人，怎么回答，都做了准备。于是，想看什么就有什么。当然，如果在农村考察时，领导还可能临时要求增加考察点，要求调整内容。据说，温家宝任副总理时，在大别山等贫困地区调查，多次不走已经安排好的路线，走村进户，了解实情。

    但在城市里则很少有这样的情况：牵涉安保什么的，临时动议，变更考察内容，会有许多不便，搞不好就成了“扰民”。

    试想一下，新农合筹资和保障水平都是很低的，给一个病人二三万的补助，也是其余几百个人光交费、不看病住院才够。或者，一个人200年才有一次获得3万元医疗费用报销的机会——这不是跟彩票中奖的几率差不多么？只有毛泽东在年青的时候豪情万丈地说过，“自信人生二百年”，结果，也未能遂愿。

    正像温家宝总理所说的，“我们还有相当多落后地区，还有许许多多贫困的人们”，他们可能付不起最需要治疗的门诊药费，不得已把小病拖成了大病。

    彩票的“头彩”总是很激动人心的，否则不会有那么多人年复一年、日复一日地着迷。

    如是，“住院医疗费用全年最高补偿额达20万元。”天价的补偿需要近1500个贫困居民不花医疗费用才能达到筹资额。以此推算，一个人要上千年才能享受一次20万元的高额补偿。要有多种筹资渠道，要分担新农合、城镇困难人群基本医保的不能承受之重。要把白血病等耗费巨大的、极端困难患者的费用，让社会和医疗卫生救助来承担。

    也是在上海，和十多个在上海办企业、做生意的老乡聊天，其中有一个做公墓发财的老板。在谈到这几年飞涨的物价，2平方米的长眠之地飙到了十多万元，死不起人时，他断然说不贵，说几年前就有免费的了，我们的公墓就有，附近还建了个庙，给烧香的人提供方便。我问，什么人能提供免费的？他说要打各种证明，到民政局办理手续。我问，你们那里免费提供过公墓吗？他尴尬地笑着说，几年了，还没有一个。

    因为新农合和城镇基本医疗保险不设个人账户，基本不管门诊和“小病”的治疗费用，所谓的“最高补偿额”实际上已经没有太大的意义。用极小概率来忽悠穷人，还不如一年能享受几百元基本免费的医疗服务和药费，来得实际一些。

    要正视基本医疗服务的薄弱与不完善，还有，弊病的存在。严格管理监控，坚决堵塞漏洞，全民医保的光明，底层大众的希望，已经在眼前展现。

    096 穷人的体面和尊严

    任何“网”的密度，都以最大“网眼”来考量其作用和效率。

    荆棘丛生，前路不明。即使医改本身没有取得多大突破，政府仍致力于“开辟”另一条可缓解普通百姓“看病难、看病贵”的通道。

    从新医改正在酝酿、调研、起草和征求意见的2006年开始，新农合由试点进入了推广阶段，覆盖城镇低收入居民的医保，以及城乡医疗救助制度等，也已经在全国悄然推广开了。

    希望人人平等，那是不现实的。

    恕我直言，社会职业和地位不同的人群，占有医疗资源是不同的。社会各阶层间有一些有形无形的阻隔，所以，人们常用天天向上、进步、跨越、跳龙门等字眼来激励，以突破这些阻隔。当然，这些关乎社会地位、生活品位、医疗保健条件，与人的道德、精神甚至贡献等无关。

    政府要关注、扶助扶持的，其实是最看不起病的低收入群众，是农民和困难群体。短短几年中，在广大农村，政府取消了千年来都要交的“皇粮”——农业税，参加农村合作医疗保险农民的人均财政补助从60元提高到120元。如果想到2008年我国人均医药费用为五六百元，农村可能更低一些，这种政府财政补助上升本身，就是未来的希望。

    在人的尊严上，与收入和社会地位无关。

    我们都从贫穷与苦难中走过。

    记得，几十年前，我上初中一年级，在学校活动时骨折。只在校门口的私人伤科诊所作了简单治疗，绑上两块松树皮夹板固定。后来到县医院检查时，说有问题。我在父亲陪同下，坐了九个小时长途汽车来到杭州。当晚，住招待所，登记时服务员抬头问，你们两个人住？要几个铺？

    父亲没有说省点钱，而是说孩子受伤了，要照顾，一张床就够了。结果，要了走廊里一个单价5元的加床。那一夜他一直坐在床边陪我。

    杭州医院的医生说，骨折处未接好，今后会影响劳动生活，怎么当时不带孩子去医院透视拍片？都过了半个月了，骨折处已经长上了。重接，要先断开，才能用石膏固定。

    医生说，重接至少得一个星期。

    我知道带来的钱不多，没说怕花钱多，而是对父亲说，我怕痛，回家吧。以后锻炼，功能会慢慢恢复的吧。

    医生说，做不做，那由你们自己决定。

    好在毕竟年青，如同小树，一枝折断了，也不妨碍生长。我们都没有提到钱这个字，穷人，也要面子。

    2006年夏天，我到杭州参加全国事业单位改革座谈会。公立医疗机构也是事业单位，但在这个座谈会上没有涉及。

    这些年，杭州不断有一些医疗卫生的新闻，如农民工医院，媒体虽然广泛报道，但实际上由于种种原因，步履维艰。试想，如果一家医院限定了一个服务人群，而在人们的普遍印象中，他们很容易与艰难困顿、衣衫褴褛，与在小摊上叫卖、在建筑工地上干苦力联系起来——不管他们日后或者是否已经成了白领老板，说实话，除非迫不得已，即使从农村到城市的打工者，因为自尊，也不愿到这种廉价的民工医院。

    杭州卫生部门的领导说，第六人民医院也叫安康医院，有专为城市低收入者开设的门诊和病房，效果不错。

    杭州已经为城市低收入者建立了医保。

    这家三甲医院原为低收入者专门开设了挂号、取药窗口。后来觉得效果不好——在当今的社会中，“低收入”也是容易受到歧视受到伤害的一群，即使是轻慢的一瞥。

    于是，杭州六院不再另设窗口。他们的医保也不用先付费、后报销，而用刷卡付费——医保部门已经预拨了一定款项。不足部分，年底市财政再给医院补贴，当时每年250万元左右。同时，超出部分，医院也需承担一部分——正因为是公益性，医院同样也要有所体现。医院用其他盈利的医疗服务项目收费来补不足。

    同时，对低收入医保的城市居民的大病，需要专科治疗的，也建立了转院制度，可以转到其他专业医院。

    大处方高价药高回扣，往往使人心游神移。当今的医生下笔用药之重已经惯然。

    城镇低保者显然不能如此消费。

    医生的诊室里，一在电脑上插上医疗卡，立即显示出编号开头的字码，得知患者可报销的额度。医生的脑子里，对哪些是低价药、高价药，记得牢牢的。我国甲类医保的用药品目录，也就是这么三四百种，绝大多数价廉，但疗效不错，大体可以满足治疗一般疾病的需要了。比如青霉素注射液不到一元一支，而用进口的头孢类要六七十元，不就是多做一次皮试么。更主要的是，药用超了，医保不买单，医院要负担很大一部分，这就与自己的切身利益相关了。

    那天，我在杭州第六人民医院上上下下，从门诊到病房，座谈，与病人交谈。回来的路上，我想了很久。杭州是沿海城市，经济发达，可能不具普遍性，但毕竟具有普遍的意义。杭州健民医院的做法，与民工医院相比，更有效也更实际。但欠缺也明显，没有辐射到流动人口中的贫困群体，慢慢来吧。

    人的生命价值应该得到尊重，困难群众是弱势群体，个人的力量十分有限，生存的空间往往被贫困无情地挤压了。

    “保底”，是对窒息生命的塌落般打击的顽强支撑。重建这种空间，有赖于医保、政府、社会，更需医院医生的共同努力。

    097 为什么医保基金会大量结余？

    近年来，一方面，百姓觉得看病难，看病贵，即使对参加医保的职工来说，医疗费用也往往不能及时得到报销。另一方面，医保基金大量结余，挪用医保基金的事件屡禁不止。

    2008年“两会”期间，全国政协委员、监察部副部长、国家预防腐败局副局长屈万祥在接受采访时表示，医保基金大量结余情况并不正常，为地方和部门的挪用制造了机会。

    截至2007年年底，全国基本医疗保险参保人数达3.17亿，占到非农人口的73.4%。有2279个县开展了新农合，参合人数约有8亿。屈万祥说，“目前看来，我国医保制度运行平衡，但存在一个问题，那就是医保基金的结余率很高。”屈万祥表示，2007年全国城镇职工基本医疗统筹基金，当期的结余率是34.8%，2008年为32.8%。这个比例远高于发达国家控制在10%以下的水平。这些钱是财政部拨下来做事的，如果结余太多，就证明地方政府失职。

    屈万祥副部长所说的大体是正确的。我国各地医保基金的增加，多数并非高效的商业投资的回报，其筹资的主要来源，除个人和单位外，政府财政拨款占了相当部分，仅2008年就达200多亿元。

    在谈及医保基金挪用时，屈万祥表示，近期监察部会同卫生部作了调查，全国各项（医保）基金都存在大量结余的情况，但仍有些地区将基金结余作为工作成效的标准。“2007年，全国职工的医保、城镇居民的基本医保，和农村人口住院费用的报销比例分别是70%、50%和30%。”他认为，现在医保基金长期大量结余和低标准的医保待遇形成矛盾。“老百姓看病难看病贵，可那么多基金还放在那里，违规使用医保基金的行为还屡禁不止。”屈万祥表示，现在医保基金的监管体制还不健全，他们将尽快与卫生部会商解决办法。

    报销比例低是明明白白的。我实在不懂，为什么最简单不过的常识性问题，在这个领域都会变得多解，变得似是而非？

    对此，社保部门的解释说，2008年一次性医保缴费多，所以结余也多。

    什么是一次性医保缴费？多数是因为企业破产、改制、兼并、重组，职工要下岗，企业资产评估拍卖转让后，一次性替职工缴纳较大数额的资金，使下岗职工今后可终身享受医保。

    2007年肯定不是一个特殊的年份，中国的经济蒸蒸日上。假如我们仔细思索一下，现在完全不同于上个世纪90年代，当时国企进行大规模转制改革，大批职工集中下岗，或转到再就业中心，各地上访和堵路等群体性事件不断。这些都是我们亲身经历感受过的事情，有可能比那些单纯理论上的推导解释更可靠。所以，有关部门认为一次性缴费多，是造成近年医保基金大量结余的主要原因，根本说不通。中国多数企业，资金还没有充盈到非要替职工一次性交几十年医保费用的地步。

    事实上，自1998年城镇职工医疗保险制度建立以来，从全国来说，医疗保障基金年年都有结余。并且从2001年以来，基金的累计结余，已经超出了基金的当年支出。截至2007年底，全年全国城镇基本医疗保险基金总收入2257亿元，支出1562亿元，年末结余2477亿元。

    医保基金的大量结余，一定有医保收费和付费设计上的原因。

    先说高收费。据说方案要求用人单位控制在职工工资总额的6%，职工缴费为本人的2%，算起来应该是8%。但实际上，全国职工医保的收费普遍上浮了2个百分点。此外，多数地方还增设了名目繁多的其他保险。如，地方附加医疗保险、补充医疗保险、医疗救助、大病医疗救助基金、大额医疗费用互助资金等，把这些与职工医保“捆绑”成了强制性医保“套餐”，实际上收费已经大大高于职工货币收入的10%。

    这是什么概念呢？如果一个职工的工资总额每月是5000元，如在北京，加上补充保险，要交750元，在上海要交700元。再扣除养老保险、失业保险、住房公积金，实发工资也只有2000多元。2008年，全国职工人均货币工资约29229万元（《中国统计提要》2009），其中国有企业人均货币工资为3.1万元。

    职工医保费用是按工资总额计算，年强制缴费人均达4000元余元，标准已经相当的不低。

    而付费呢？职工医保分为个人账户和统筹基金。统筹基金集中使用，个人账户可用于个人门诊报销。其中统筹与个人账户的资金比例大致各一半，多数地方统筹比例略高一些，达60%左右。

    如果真的生病，要从统筹基金部分报销是比较困难的。

    首先，在个人账户用完之后，还有一个必须自己付费的额度，这就像银行的存贷利率不同。医保的“存贷差”是多少呢？各地不同，有的地方定为个人账户用完以后，必须自己付费1500元以上，才可再报销50%的比例；有的地方自付部分定为工资总额的5%。

    这样，我们大致可以知道，工资总额10%左右的医保缴费，其中5%进入医保个人账户，而另一半则进入统筹，个人日常看病是不能随便动用的。个人账户的金额用完后，医药费报销要进入到“统筹”部分，中间还有自己付费的“断层”。同时，即使可报销药品，也分为甲类与乙类药，其中甲类自己付费10%，乙类自付20%。

    粗略算了一笔账，假如一个年实际货币收入3万多元的职工（如含养老医保失业保险住房公积金等，工资总额约4.5万元），一年缴职工医保费用（含单位缴费）4000多元。如果要进入到“统筹”报销的门槛，先要用完个人账户的2000元，再自付费近2000元医药费。统筹部分，个人只能报销医药费的一半。这就可以想见医保基金为什么有大量节余了——如果要用完年医保缴费4000元，年医疗花费至少要在7500元以上，如果这样，这个职工已经很难工作了。

    当然，这是按门诊匡算的。各地医保缴费和报销标准也略有不同。

    但住院一般可迈过个人账户用完后的自费门槛，各地对每次住院均设立了最高报销的限额。于是我们知道，有些危重病人，为什么住院几天后，等病情稍有缓解立即出院，过几天又去住，如此反反复复。

    此外，即使达到统筹基金报销的医疗费用，医保机构也设置了“门诊急诊”等不少门槛。

    经过这一番计算，我才恍然，医保也是个政府部门控制的光盈利不会赔本的“政府福利”体系。怪不得医改在“保供方”与“保需方”问题上，部门之间会争论得那么激烈。医保基金需要更多的来源，而钱袋则还得“捂紧”。政府的职工强制性医保，从基金收入和积余的水平上，从实际盈利的程度上，怎么都看不出与人民群众对医保期望的深度吻合，也看不出与商业保险有什么根本的不同。

    从这个意义上，“医保”也需要改革和创新。

    毫无疑问，医保基金大量结余，降低了基金使用效率，也降低了参保人的待遇。换句话说，一些医药费用可以报销或者应该报销，结果患者自己掏了钱。许多双眼睛盯着这数千亿医保基金的结余，在打这些钱的主意。钱又不能光存在银行里，要保值、赚钱，因此，地方政府挪用医保基金现象时有发生。

    医院看病要求先付费，住院则要预付数千至上万元。

    医保部门也仅指定就医的医院，患者付费后按标准审核报销。

    其实，城镇职工医保的报销难问题，早已存在。

    有些地方，今年看病，要到明年二三季度才能报。在规定的时间地点排队，厚厚的一叠处方收据，要等上几个小时甚至大半天。而且，因为各种规定限制，有的报销部分很低。报纸上刊登的一个案例，一个病人因为急症，到医院后看了门诊，三万多元的诊疗费和药费治疗费，医保只准报销53元。

    医保基金属于劳动和社会保障部，监察部与卫生部门鞭长莫及。涉及体制、监管等问题，最终都还有待于新医改。

    医保管理制度也需要改革。与卫生行政管理、公立医院和医疗机构一样，管办分离同样是医保管理制度改革的方向。有专家建议，医保服务也要走向竞争，要积极探索医保经办机构“第三方托管”，发展非营利性医保机构，鼓励商业医保参与，等等。

    098 “骗保”：咬破的是什么

    2009年春天，发生在河南南阳的骗保案，又一次被媒体披露出来。骗保者是南阳第三人民医院及主治医生。医院打出的几份清单照片，也被公布在中国新闻网上。

    南阳市第三人民医院的服务对象是享受公费医疗的人员，后改制为社会医院。由于多年的习惯，当地享受公费医疗的人员仍多选择这家医院就医。

    这三份病人住院一日的医疗费用清单分别为80岁的席桂芬、70岁的乔德甫和80岁的陈跃东三位老人。

    席桂芬是南阳市商业局的离退休干部，多年来患有高血压、糖尿病、老年痴呆症等。费用清单显示的时间为2007年10月29至30日。在其他费用一栏里，有“一次性用品，单价10元，套数258套，合计金额2580元”。也就是说，在药疗费用之外，席桂芬这一天用掉了258套一次性用品。

    第二份清单的病人是乔德甫，时间为2008年4月25至26日，病人的消费项目为“双人间（病床用记陪床）”，每天20元，花费3800元，类别为治疗费。在以上的内容下面，又加记加床5张的费用，金额为10元。如按这份清单计算，乔德甫这一天有195人陪床。

    第三份清单是陈跃东的，清单上的时间为2006年9月6至7日这一天。老人氧气吸入24小时，同时还雾化吸入2次。老人在不间断吸氧的情况下，竟还能雾化吸入两次，二者是怎么同时进行的？

    席桂芬的女儿拿着厚厚的一沓住院清单说，每次住院交100元押金后，病人即可使用医院提供的被褥、水瓶等物品，此外连一卷卫生纸都没有用过，根本不知道价值10元的一次性用品是什么，何况一天竟用了258套。她的女儿还把她认为没有消费的项目作了标记：2007年11月8日，开蜂蜜5瓶，计费115元；奇正消痛贴10盒，计费142元；2008年1月6日，开山甲若干，费用552.50元；2007年陪护床位20张；2008年5月4日陪护床位15张。

    看到母亲的医院住院清单有问题后，她到医院复印了母亲的病历，并开始向市卫生局、医保部门反映。在反映过程中，遇到乔德甫、陈跃东的家人也反映同样的问题，她就把大家的住院清单收集到一起，向媒体投诉。

    这些有明显问题的住院费用清单，院方作如下解释：席桂芬住院期间，曾让医院买了轮椅，住单人病房，并多次做康复理疗，而这些项目都超出了公费医疗的范围，患者本人又不愿承担，医生只能采取其他方法满足对方的要求，以致患者不可能出现的项目出现在清单上，患者既得了好处，又抓住一日清单不放，让医院有口难辩。

    席桂芬的女儿说，康复理疗母亲确实做过，母亲在医院所用的轮椅，是他们自己出钱买的。

    不管怎样，都足以说明医院的管理存在明显的问题，也证实了医保存有漏洞。对病人超出医保或公费医疗的不合理要求，医生和医院在费用清单上进行造假，从本质上来说已经构成了骗保。而对这些，医保机构在核对报销费用清单时，怎么会视而不见？

    新农合实施后，一些地方医疗费用急剧上升。为抢住院报销，乡镇卫生院以住院代门诊、小病大治的现象普遍存在，100元能治好的病要花上千元，既坑了病人又骗了国家。如此这般，本来脆弱的网，难免不被“咬破”。

    099 “高价回收药品”的背后

    几乎所有大医院附近的人行道、电线杆、墙上都贴满“高价回收药品”的小广告。

    现在不用小铲子了。北京一些医院附近，隔几天早晨，就有人开着带高压水枪的车，对这些小广告进行冲激洗刷，以免影响市容。

    小广告背后，都隐藏着药贩子，回收药品后，销往农村等边远贫困地区牟利。

    医生在给病人看病时，往往都要问能不能报销，公费还是医保？以便“对钱下药”。当然，有的在问诊时也会问得更巧妙一些，你是怎样过来的？打车还是自己开车？当然多数还是好心，怕患者在医疗费用上有“不能承受之重”。

    即使腰包满满的人，在离开医院时，多数药包鼓鼓。再有钱，又能进得了几次医院，住得起几天医院呢？药又不能当饭吃，无论是城镇职工医保，还是公费医疗，在报销时也都有“空子可钻”。

    但这个“空子”，为什么会堵不住？

    我们现在已经知道，城镇职工的医保收费缴费标准并不低，职工医保分为个人账户和大病统筹，个人账户一年按2000元钱计算，几年下来也有上万元。年青时身体健康的，常年难得进一次医院，于是就难免会出现上述现象：光缴医疗保险，而又花不了，于是就从医院开药出来低价转卖“套现”。参保人员的个人账户是“个人所有”，专款专用，严格上说，卖点医院开来的药也算不得“骗保”。身体健康时，占点小便宜，自然皆大喜欢。但一有大病重症，便立即陷入恐慌之中，即使统筹部分能报销一部分费用，自己手里还得有钱。

    我国的医保体制和机制改革，也在艰难中一步步迈进，突破。

    现在，医保改革试点城市江苏镇江，把个人账户分为一级和二级。一级账户年缴费满3000元后，自动进入二级账户，二级账户可与家人共享。这是什么概念呢？即使个人实际医保年实际新增的缴费限于3000元，如果本人一年不生病，单位与个人缴费多，超过3000元的结余部分，可“助保、助医、抵个人支付、家庭账户”等。医保的个人账户像一个小水池，只要保持一定的水量就可以了。这样，使健康的人不吃亏，能分享到医保基金的“溢出效应”。

    现在，城镇职工基本医疗保险月缴费标准各地不同。一年内就是本人不进一次医院，不买一点报销的药，积余下来，能“溢出”流到个人“二级账户”的钱也十分有限，顶多几百元。因此，改革实际上只走了“一小步”，这则新闻的题目：《医保个人账户将可与家人共享》，也实在做得太大了一点，似乎迈出了一大步，有“宣传”之嫌。

    实际普遍存在、难以杜绝的现象是，一人参保，全家吃药！与其如此，何不把“共享”的门槛降得更低一些，改革的步子迈得更大一些？

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