嗜铬细胞瘤

    嗜铬细胞瘤是指发生于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节或其他部位的嗜铬组织中的肿瘤，肿瘤持续或间接地释放大量儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺），引起发作性或持续性高血压和代谢紊乱综合征伴交感神经兴奋为主要临床表现的内分泌疾病。本病是一种罕见的继发性高血压，患病率占高血压的0.1%～1%。可发生于任何年龄，20～40岁多见，男女无明显差别，可有家族史。临床主要表现为发作性或持续性高血压，伴头痛，多汗，心悸，及代谢紊乱综合征如基础代谢率增高，糖、脂、电解质代谢紊乱，甚至诱发左心衰和脑卒中死亡。

    本病中医学属于“头痛”、“眩晕”、“厥证”等范畴。中医学认为其发病乃因脏腑阴阳失调，气血不和，气机升降失常，风火内生，痰瘀交阻所致。其病位在肝、肾，与心、脾有关；其病性以实为主，兼有虚象。

    【必备名方】

    1.白虎加人参汤合玉液汤加减：生石膏30克，知母8克，粳米15克，人参10克，黄芪15克，葛根30克，天花粉15克，山药15克，甘草5克。水煎服。燥热内炎、口舌生疮者，加黄连，以清热解毒；大便秘结明显者，加大黄，以通腹泻热。

    2.补中益气汤合四物汤加减：炙黄芪20克，白术15克，陈皮10克，党参15克，当归15克，赤芍10克，白芍10克，生地黄10克，川芎10克，升麻10克，柴胡6克。水煎服。眩晕明显者，加葛根、蒺藜、蔓荆子。

    3.滋阴丸：生地黄300克，熟地黄300克，制何首乌300克，赤芍100克，白芍100克，牡丹皮90克，炮穿山甲60克，浙贝母100克，丹参100克，西红花15克，白茅根150克，石菖蒲90克，杜仲100克，桑椹200克，生山楂20克，三七90克，山茱萸100克，杭菊100克，鸡血藤90克，胆南星60克，薏苡仁300克，车前子100克，龟甲胶100克，石决明300克，橘络60克，焦山楂100克，生甘草60克。上药制为蜜丸，分服。

    4.茯苓桂枝甘草大枣汤加减：茯苓30克，桂枝15克，炙甘草6克，大枣10枚，生龙骨30克，生牡蛎30克。水煎服，每日1剂。

    5.天麻钩藤饮加减：天麻10克，钩藤15克，石决明20克，牛膝15克，益母草20克，黄芩10克，栀子10克，杜仲10克，桑寄生15克，首乌藤15克，茯神12克。水煎服。燥热内炎、口舌生疮者，加黄连，以清热解毒；大便秘结明显者，加大黄，以通腑泻热，头晕痛口苦甚者，加夏枯草、地龙、苦丁茶；烦躁失眠者，加珍珠母、磁石、白芍；肢体麻木者，加豨莶草、丹参。

    【名医指导】

    1.健康检查。发现突发的恶性高血压时应首先考虑本病，争取早期发现，及时治疗。

    2.本病一旦确诊，定位明确，首选手术治疗。

    3.注意监测血压，及时调整用药，避免突然停药。术后患者也需注意观察血压，若出现血压异常，及时复查。注意测血压前30分钟不要吸烟，避免饮刺激性饮料如浓茶、可乐、咖啡等；应在安静状态下休息5分钟后再测血压；应连续测2次血压取平均值。

    4.保持室内安静，卧床休息，抬高床头，避免和消除紧张情绪，避免过度的脑力和体力负荷。

    5.坚持体力劳动与脑力劳动相结合和劳逸结合的原则，积极开展体育活动。肥胖者应减肥，加强体育锻炼；但对中、重度高血压患者，应避免竞技性运动，特别是长跑运动。

    6.保持积极乐观精神，保持情绪稳定，积极配合治疗，避免诱发危象。

    7.坚持低盐（＜6克/日）、低脂、低胆固醇饮食，保持脂肪酸的良好比例，以植物油为主，少食刺激性食物，少量多餐，避免过饱，适当控制总热量。多食富含维生素和优质蛋白质的食物，如动物蛋白和豆类蛋白；增加钾的摄入，多食绿叶菜、豆类、根茎类蔬菜、香蕉、杏、梅类水果；增加钙的摄入，多食牛奶、豆类、新鲜蔬菜。

    8.戒烟、限酒，可酌量饮用红葡萄酒。

    【第七章】代谢疾病与营养疾病

    糖尿病和糖尿病并发症

    糖尿病是因胰岛素绝对或相对不足引起的一种代谢性内分泌疾病。其发病率高，并发症多，已成为仅次于肿瘤和心血管疾病之后的第三大疾病。糖尿病早期可无症状，随着病程延长，出现高血糖状态，尿糖阳性和糖耐量减低，症状典型者具有多饮、多食、多尿和体重减轻症候群，并可导致眼、肾、神经、心、脑等组织器官的慢性进行性病变。若得不到及时恰当的控制，则可发生双目失明、下肢坏疽、尿毒症、脑血管意外或心脏病变，少数患者尚可发生糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等并发症，成为糖尿病致死或致残的重要原因。

    本病中医学属于“消渴”范畴，但因其临床表现及并发症不同，亦有部分归属于“虚劳”“肌痹”、“尿崩”、“内障”等范畴，因此，不能将糖尿病与消渴视为对等关系，应将两者视为交叉关系。传统的三消分证观点，从阴虚燥热论治。目前的临床研究提出，脾气虚弱、气阴两虚、肝郁气滞、瘀血阻滞等脏腑辨证和阴阳气血辨证方法，更接近临床实际。

    【必备名方】

    1.消渴方加减：生石膏18克，熟地黄4.5克，当归15克，菟丝子30克，党参20克，玄参12克，枸杞子15克，麦冬9克，天冬9克，黄连6克，乌梅12克，泽泻12克，天花粉12克，红参9克。水煎服。口渴甚者，加芦根12克，玉竹15克。

    2.活血降糖方加减：生黄芪30克，玄参30克，益母草30克，丹参30克，山药15克，苍术15克，葛根15克，生地黄15克，熟地黄15克，当归10克，赤芍10克，川芎10克，木香10克。水煎服。烦渴、饥饿感明显者，加天花粉30克，玉竹30克，石膏30克，知母10克；怕冷、腰膝酸软者，加肉桂10克，附子10克；头晕头痛者，加夏枯草30克，石决明30克，菊花15克，槐花15克，钩藤15克。

    3.二仙汤加减：仙茅9克，淫羊藿9克，当归9克，巴戟天9克，黄柏4.5克，知母4.5克。水煎服。大便干燥者，倍当归9克；尿痛者，加龙胆6克，菊花15克；大便稀溏者，加山药15克，莲子12克；腹胀者，加川楝子9克，地肤子9克；口渴甚，加葛根15克，生石膏18克；胃浊呕逆者，加芦根15克，佩兰9克。

    4.抑肝消渴饮加减：生白芍20克，生龙骨20克，生牡蛎20克，熟地黄20克，玄参20克，玉竹20克，生山药20克，麦冬15克。水煎服。消谷善饥者，加生石膏18克；肢体乏力者，加黄芪18克，墨旱莲15克；大便秘结者，加栀子12克，芒硝12克，郁李仁12克；纳呆腹胀者，加鸡内金12克；舌有瘀斑者，加丹参12克，川芎12克；阴阳俱虚者，加山茱萸15克，制附子9克；阴损及阳者，加附子9克，车前子15克。

    5.降糖饮加减：黄芪40克，山药15克，黄精15克，人参12克，白术12克，熟地黄12克，山茱萸9克，枸杞子9克，胡芦巴15克，补骨脂12克，巴戟天12克，天花粉15克，五味子9克，葛根12克。水煎服。尿蛋白高者，加土茯苓、益智、芡实、莲子、紫石英、冬虫夏草、三七。

    【名医指导】

    1.一旦确诊为糖尿病，首先应采取运动疗法和饮食疗法。若血糖控制不理想，配合药物治疗。

    2.患者应定期检测尿糖、血糖，不可自行调整降血糖药及剂量。

    3.有手足麻木者需查肌电图，有视物模糊者，需检察眼底；及时排除糖尿病并发症。

    4.积极开展适量适当的体育活动，肥胖者应减肥。加强体育锻炼，经过30分钟的活动，血糖即有明显降低。

    5.如果患者体重减轻明显，应以休息为主，限制运动量。

    6.家属积极引导，帮助患者树立战胜疾病的信心和耐心，使患者保持积极平和的心态。

    7.饮食方面，遵医嘱限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类。提倡主食为粗纤维含量较多的食品，宜以糙米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进食，一日三餐的热量分配为1/5、2/5、2/5。特别是肥胖患者需在医师指导下，合理节食，逐步控制体重。饮食成分注意以下几点：

    （1）适当控制主食量：在一般情况下，休息的患者每天吃主食250～300克，轻体力劳动者每日350～400克，重体力劳动者每日450～550克，待血糖下降和尿糖阳性减少后，可适当增加主食25～50克。主食要轮换食用或混合食用，以提高营养价值，患者要注意总结进餐与血糖、尿糖之间的变化规律，做到病情稳定、主食固定，病情波动时及时调整。

    （2）糖尿患者每日进餐的时间、数量应保持稳定性，尽量不吃零食。糖尿病患者适量吃水果。要根据血糖、尿糖的控制情况灵活掌握。如空腹血糖不超过11毫摩尔/升，尿糖不超过（+++），又无酮症酸中毒的情况下，可以吃少量水果，每日不宜超过150～200克。忌食甘蔗、葡萄等含糖量高的水果。

    （3）糖量：一般每日200～300克，折合米面为250～400克，可产热3444～5166千焦。

    （4）蛋白量：通常成人按每日每千克体重1克蛋白计算。稍瘦者可适当增加，青少年为2克。

    （5）脂肪量：每日每千克体重1克以下，总量不超过60克，且要以植物脂肪为主。

    （6）戒烟、酒、浓茶、咖啡。

    8.经常梳头，尤其是女性患者，头部穴位丰富，梳齿经常按压、刺激头部穴位有益健康。

    9.平时注意随身携带糖果。若出现心慌、头昏、出虚汗、四肢无力、面色苍白，可能为低血糖反应，可服用糖果。

    10.每日需检查足部皮肤是否完好，不穿高跟鞋、尖头鞋、拖鞋，防止碰伤脚趾；要穿质地柔软、吸水性、透气性良好的棉、麻袜子；每日宜用39℃～40℃温水泡脚，时间10～15分钟。注意修剪指甲，及时治疗甲沟炎及皮肤感染。

    11.注意观察小便情况。如有异常，及时到医院检查，避免糖尿病性肾病。

    低血糖症

    低血糖症是血浆葡萄糖浓度（简称血糖）低于正常，导致交感神经兴奋或中枢神经系统功能障碍的临床状态，可由多种原因引起。低血糖分类较多，按其发生与进食的关系可分为空腹（吸收性）低血糖和餐后（反应性）低血糖。空腹低血糖多为器质性疾病，其病因主要是胰岛素分泌过多，包括胰岛B细胞瘤、促胰岛素分泌剂和外源性胰岛素的应用。餐后低血糖多见于功能性疾病。临床上以药物性低血糖多见，尤其以胰岛素、磺脲类药物和饮酒所致低血糖最常见。低血糖临床表现为：①肾上腺素能症状，包括出汗、神经质、颤抖、无力、心悸、饥饿感，归因于交感神经活动增强和肾上腺素释放增多（可发生于肾上腺切除患者）。②中枢神经系统表现，包括意识混乱、行为异常（可误认为酒醉）、视力障碍、木僵、昏迷和癫痫。

    本病中医学属于“脱症”、“厥症”等范畴。素禀脾胃薄弱，不耐饥饿及剧烈运动，饿则气馁，劳则气耗，营气耗伤；近期胃肠手术后，进食过早、过多，一则脾气受困，中气下陷，营精不散；二则气血速流胃腑，熟腐水谷，百脉血少，导致营气不足，清阳不升，脑神失养而成。病性多以脾胃气虚为主，亦可为气不化阴，阴虚生热，和气损及阳，甚则阳气虚脱。

    【必备名方】

    1.黄芪建中汤加减：黄芪15克，桂枝10克，芍药15克，生姜3片，炙甘草3克，大枣10枚，饴糖6克。水煎服。脾气下陷甚者，加人参、白术、升麻、柴胡；兼阴虚者，加人参、麦冬、五味子；兼阳虚者，加人参、熟附子、干姜。

    2.健脾救心汤加减：生黄芪20克，太子参15克，白术15克，茯苓15克，当归15克，龙眼肉15克，酸枣仁15克，大枣5枚，五味子6克，甘草6克。水煎服。恶心呕吐者，加半夏10克；心慌心悸者，加柏子仁10克；自汗者，加牡蛎30克，浮小麦30克。

    3.益胃汤加减：南沙参10克，麦冬15克，生地黄15克，玉竹10克，冰糖6克。水煎服。口渴、多食善饥者，加黄连、牡丹皮、栀子；兼气虚者，加西洋参、五味子、炙甘草。

    4.回阳救逆方加减：人参（另煎）10克，五味子10克，附子6克，生黄芪20克，生地黄15克。水煎服。嗜睡者，加菖蒲10克，远志12克；心悸者，加柏子仁10克，首乌藤15克。

    5.补涩甘方：熟地黄90克，枸杞子30克，山茱萸30克，盐补骨脂30克，红参（另炖）15克，天冬15克，麦冬15克，肉桂2克，鲜生姜5片，大枣10枚，核桃仁4枚。水煎服。

    【名医指导】

    1.随身携带糖块、饼干等含糖食物：若出现低血糖的常见症状如四肢发冷、面色苍白、出冷汗、头晕、心慌、恶心等，需及时服用食物，避免低血糖性昏迷。

    2.低血糖患者最好少量多餐，每日吃6～8餐。睡前可食少量的零食及点心，但要交替食物种类。

    3.饮食力求均衡：最少包含50%～60%的糖类，包括蔬菜、糙米、酪梨、魔芋、种子、核果、谷类、瘦肉、鱼、酸乳、生乳酪等。

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