保险，既有对人的保险，也有对物的保险；既有商业保险，也有社会保险。这里讲的保险是根据国家法律规定，由企业和员工个人缴纳保险金建立保险基金，然后在员工患病、负伤、残废、生育、年老、死亡和暂时中断工作、暂时或永久丧失劳动能力，以及暂时失业时，按保障标准从基金中支取经费，以保证其基本生活需要的一种社会保障机制。

    员工保险作为一种福利方式，有其自身的特点，即强制性、差异性、补偿性、互助性、返还性、社会性。

    员工失业保险福利计划方案设计

    失业是指在劳动年龄之内，具有劳动能力，又要求就业的部分人员尚未能就业的一种社会现象。构成失业的原因是多方面的，可划分为自愿失业和非自愿失业。非自愿失业又可分为以下五种：摩擦性失业、技术性失业、同期性失业、结构性失业、季节性失业。失业现象的存在无论是对国家，还是对个人或家庭都会带来一系列的消极影响，因此，需要举办失业保险来抵消一部分消极影响。其根本的目的是保障自愿失业者的基本生活，促使其重新就业。

    一、员工失业保险概述

    (一)失业保险的概念

    失业保险是指在保险者失业的情况下，支付其失业保险金，以安定其生活，并致力于改善员工的就业和开发能力，使失业者不致造成将来就业后不正当的工资下降，促使其尽快就业。

    (二)失业保险的适用对象

    失业保险是一种社会福利项目，其保险金全部由企业支付。而领取失业保险金的工人，必须有劳动能力，愿意并在积极求职，未拒绝合适的就业机会，所以，失业保险的适用对象有下面几类。

    依法宣告破产的企业员工。

    濒临破产的企业在法定整顿期间被精简的员工。

    按照国家有关规定被撤销、解散的企业员工。

    按照国家有关规定停产整顿企业被精简的员工。

    终止或者解除劳动合同的员工。

    企业辞退、除名或者开除的员工。

    依照法律、法规享受待业保险的其他员工。

    当然，各个国家由于保险体系的发展历程不同，其覆盖范围及适用对象各有差别。

    (三)失业保险的特点

    与其他保险项目相比，失业保险具有下面特点。

    1实施保障的前提条件不同

    其他社会保险项目，都是以丧失劳动能力为前提，而失业社会保险是以失去劳动机会为前提条件，是对虽有劳动能力但没有劳动机会的人提供的保障，因丧失劳动能力而失去劳动机会的人恰恰不包括在失业社会保险的范围之内。

    2实施保险的对象范围不同

    各个社会保险项目的对象范围各有差别，有些项目以全体社会劳动者为保障对象，其中还包括尚未进入劳动年龄和已经超过劳动年龄的人。而失业社会保险是以劳动年龄之内的社会劳动者为主要对象的，不包括已经超过劳动年龄的老年人。

    3劳动危险事故形成的原因不同

    其他社会保险项目中劳动危险事故的形成，均属自然原因，主要是因为身体健康的损害或工作中的疏忽大意，受到外界自然力的意外打击所致。而失业保险针对的失业对象，主要是社会经济方面的原因，如人口劳动力资源经济增长的比例失调，产业结构调整以及就业政策的变化等，都不能成为失业的原因。可见，造成失业同其他社会保险项目的危险事故相比有明显区别。

    4保险的具体职能不同

    社会保险的一般职能是为了维持劳动力的一般再生产，使劳动者恢复健康或继续生存有一定的经济保障，但这种经济保障对劳动能力的恢复并不起直接的、决定性的作用，因而称为“被动式”的保险制度。而失业保险除了为失业人员提供基本生活保障外，还同就业保障制度相协调，通过转业训练、生产自救和职业介绍等途径，积极促进失业人员尽快就业，促进劳动力资源合理配置，促进社会大生产，繁荣经济，安定社会，因而可称其为“主动式”的保险制度。

    (四)失业保险的目标

    失业保险的目标可以分为与失业者个人有直接关系的目标和与社会经济发展有关的目标。

    1与失业者个人有直接关系的目标

    (1)对非自愿失业者在失业期间提供现金补偿。这是失业保险制度的最主要的目标。因为对大多数劳动者而言，主要的失业风险就是暂时失去工作，从而失去正常的收入。按失业保险制度规定的失业保险金的给付时间，失业者可以在此期间内得到一定数量的现金收入，这样就可以使暂时处于闲置状态的劳动力不会因失业而停止其自身能力的生产。对于超过规定的给付时间的失业者，一般由失业保险制度以外的其他项目提供帮助。

    (2)维持劳动者基本的生活水平。这个目标可以通过对失业保险金的给付水平和给付时间的恰当规定来实现。在科学技术不断发展的市场经济社会中，经济波动和结构变动是不可避免的，而劳动力的适当流动，可以使劳动力的配置适应经济结构的变化。在现代经济社会中，劳动者的就业表现为一个连续的过程，暂时的失业反映了经济发展过程中对劳动力资源再配置的要求，失业过程也是劳动者更新素质的必要条件。因此，当劳动者暂时处于失业状态时，就需要通过失业保险制度为其提供一定水平的生活保障，以使劳动者能够积极地适应经济波动和经济结构的变动。失业保险金的给付水平也应该与失业者以前的工资收入相联系，以使暂时失业的人能够维持与以前尽可能接近的生活水平。

    (3)为失业者提供寻找工作的时间。失业保险金的给付能够提高劳动者对失业的心理承受能力，延长失业者重新选择工作的时间，使失业者坚持寻找与自己的技能、工作经验基本相符合的工作岗位重新就业。这里涉及一个“合理就业”的问题。可以预见到，如果没有失业保险金帮助失业者维持适当的生活水平，就可能使技术水平较高的失业人员去从事非技术性的工作，使专业人员去从事非专业性的工作。这不仅浪费了当事人既有的劳动能力，也减少了能力、素质更差的劳动者可能得到的工作岗位。由此可见，失业保险对社会人力资源的合理配置起到了积极的辅助作用。

    2与社会经济发展有关的目标

    (1)争取实现反经济循环的效果。失业保险是一种重要的自动稳定器，当经济运行处于衰退时期时，由于失业保险金支出迅速增加，通过失业保险给付，支撑了个人的收入和消费支出，因而可以使总需求不至于迅速减少，也能维持宏观经济的供需平衡。

    (2)改变失业的社会成本的分布。这一目标是通过雇主缴纳失业保险金实现的。如果由雇主或雇主与雇员共同缴纳失业保险金，雇主就承担了一定的失业成本，其承担的失业成本包括在其产品的成本中，这就会使其产品价格较高，结果是产品和服务的生产者和购买者分担了失业的社会成本。

    (3)改变劳动力的使用。因为失业保险金的给付水平低于一般的工资水平，因而保持了对工作的刺激。失业保险通过鼓励劳动者寻找合适的工作以及帮助他们改变劳动技能，也能促进经济的稳定发展和经济效率的提高。

    (4)保留熟练工人。失业保险金的给付，使暂时失业的人在失业期间仍有一定的收入，那么当企业恢复生产时，一些熟练员工就可以返回原来的工作岗位。因此，失业保险帮助了雇主在生产暂时中断时继续保留其所雇用的熟练员工。

    (5)鼓励雇主稳定雇用。如果失业保险制度根据对雇主的解雇经历的鉴定，规定雇主缴纳失业保险金的不同比例，还可以鼓励一些雇主稳定雇用。一些国家实行这种缴费制度的结果表明，有些企业可以通过一些创造性的方法来稳定就业，减少其失业保险金的支出。

    二、员工失业保险方案设计

    (一)失业保险的给付条件及原则

    失业保险的目的在于维持被保险人的基本生活，促使其重新就业。为了避免该制度在实施中产生的逆向选择，需要严格明确失业保险的给付条件及原则。

    1失业保险的给付条件

    (1)失业者必须符合劳动年龄条件。只有处于法定最低劳动年龄与退休年龄之间的劳动者，才能享受失业保险。可见，失业保险为失业后的补助措施，它是在职保险。

    (2)失业者必须是非自愿失业的。所谓非自愿失业是指非出于本人意愿，而非本人能力所能控制的各种社会或经济的客观原因所导致的失业。对于那些自愿失业者、过失免职者、拒绝工作者以及因劳资纠纷参加罢工而导致失业者不提供失业保险。

    (3)失业者必须满足一定的资格条件。在权利与义务对等的原则下，失业者需具有一定资格才能享受失业保险。

    ①缴纳保费期限的条件；

    ②投保年限的条件；

    ③就业期限的条件；

    ④居住期的条件。

    (4)失业者必须具有劳动能力和就业愿望。失业保险所保障的是那些积极劳动力中的失业者。

    ①在规定期限内到职业介绍所或失业保险机构进行登记，要求重新工作；

    ②失业期间定期与失业保险机构联系，并报告个人情况，一方面帮助失业保险机构进行失业认定，一方面获取就业信息；

    ③接受职业训练和合理的工作安排。

    2失业保险的给付原则

    (1)给付标准低于相应工资水平。

    (2)确保失业者及其家属的基本生活需要。

    (3)权利与义务对等。

    (二)选择失业保险的给付形式

    失业保险的给付通常有两种形式：一是均一制，即对符合资格条件的失业者，一律按相同的绝对额进行给付，而不论失业者失业前工资的高低；二是工资比率制，即失业保险金以被保险人在失业前一定时期内的平均工资收入，或以一时点的工资收入为基数，依据工龄、受保年龄、工资水平或缴费年限等确定百分比计发。从图2-1可以明显看出两种给付形式的差异。

    (三)计算失业保险的替代率

    在世界各国的失业保险实践中，失业保险替代率是衡量失业保险水平的常见指标，它试图测量失业给薪金劳动者带来的经济损失。其基本公式为：

    失业保险替代率=失业保险金失业前收入

    从操作层次上讲，对失业前收入的计算基准是有差别的，基于这些考虑，失业保险替代率又可具体化为以下几个公式：

    失业保险替代率(Ra)=失业保险金失业前的基本工资

    失业保险替代率(Rb)=失业保险金失业前的所有工资收入

    失业保险替代率(Rc)=失业保险金+其他收入失业前的工资收入+其他收入

    如果把个人所得税考虑在内，失业保险金以及失业前收入又有税前收入和税后收入两种情况。显然，前者可以视为名义的替代率，后者则可以较为真实地反映出失业保险金对失业者的收入维持程度。考虑到劳动者工资收入并不固定这一事实，在实践中，失业前收入通常是一定时期内的平均数，或者几个月，或者几年，甚至可从加入失业保险制度之日算起。此外，失业前收入还可用失业者的预期收入来代替。这个指标的好处在于可以测量出失业给失业者带来的收入上的潜在影响。

    在根据原工资计算失业保险金时，为了贯彻社会保险制度中的公平原则，尽量缩小失业保险金之间的差距，一般采取失业保险与原工资呈逆相关的方式：对于原工资较高的失业者，使用较低的失业保险替代率；对于原工资偏低的失业者，使用较高的失业保险替代率。

    (四)核算失业保险的给付金额

    一般来说，失业保险金的支付主要遵循两条原则：一个是“需求”原则，也就是根据失业者的经济状况和社会基本生活水准确立给付津贴的标准，意在维持失业者的生存能力，避免其陷入贫困。在这个原则的指导之下，计算失业保险金的基准多采用恩格尔系数，也就是根据实际需求，参照社会救济标准和最低工资标准，确定一个绝对额。另一个是“激励”原则，也就是说，失业保险的给付应该与失业者所做的贡献联系起来。以前工资高，缴纳的失业保险费多，就应多领取失业保险金；以前工资低，缴纳的失业保险费少，就应少拿失业保险金。因此，一个工资关联性的津贴计划能够加强这样一种概念：失业保险是“挣得”的权利，它不会改善低收入导致的低生活标准。

    在保险金的计算基准即失业前的工资水平确认方面有以下几个公式可以借鉴：

    1“高季度”公式

    根据这个公式，基准工资为收入最高的那个季度的工资收入，其假设前提是高季度工资代表着充分就业时的收入。

    2“多季度”公式

    这个公式是为了平衡工资报酬的波动性，因为一个单一季度的工资，由于当期特定的情况可能收入极少，也可能因时常加班而超出正常标准。“多季度”公式更能反映出通常的平均工资。

    3“平均周工资”公式

    这个公式的优点是可以把失业开始之前的那一周计入基期，从而能够使用最近的工资收入作为津贴计算的基础。

    4“年度工资”公式

    其基本理念是，劳动者的年收入而非周收入决定了一个人的生活标准。

    在失业保险的给付金额上还要注意“度”的把握。失业保险金过低，会危及失业者的生存，失业保障的收入维持功能就无从谈起；失业保险金过高，又会减弱失业者寻找工作的努力，甚至损伤在业者的劳动积极性。为了防止出现这两种情况，许多国家对失业保险金都有限额规定。限额的设定方式主要有两种：一是设定一个固定额度；另一种是设定一个可变额度，使之与社会平均工资保持恒定的关系，从而随社会平均工资的涨落而变化。

    上限设定过高会引起公众的批评，因为它可能危及基金的安全，也会导致失业者在寻求工作方面不积极；上限设定过低将使太多的申领者不能获得一个合理的工资替代收入，因为这时大多数申领者获得的是最高限额而非其工资收入的一定百分比。问题的关键在于最高限额设定在什么水平上是最合适的。最高限额对替代率的影响大小，取决于它与平均工资的差距和等级工资的幅度，它的设置显然会造成一部分失业者(即高收入者)达不到平均失业保险的工资替代水平。

    每个人都有一个最低的维持生命的生活标准，失业保险要发挥其应有的作用，提供的津贴就不能低于这个标准，而按照工资替代率计算的失业保险金很可能达不到这个要求。各国一般都以社会救济标准作为失业保险金的下限。

    (五)限制失业保险的给付期限

    1等待期

    对于等待期的设置，一般认为主要出于两个目的：

    (1)防止道德风险，包括制造非自愿失业以及虚报失业和财产状况等；

    (2)避免大量的小额津贴的繁琐支付，以减轻管理上的负担。

    2给付期

    失业保障主要是保护短期失业的劳动力收入不受损失，而不是解决长期失业者的问题。因此，失业津贴的给付一般都是有期限的。期限的设置主要应参考平均失业期，也就是说，失业保险金的最长支付期不应低于平均失业期。否则，大多数人在失业期间都将陷入贫困。有人建议，失业保险金的最长支付期应当按照失业的严重程度进行调整。

    三、失业保险基金

    (一)失业保险基金的来源

    一般来说，失业保险基金由雇主和员工缴纳的失业保险费及政府的财政拨款构成。因此，基金一般来自四个方面：国家财政拨款、企业缴纳的失业保险费、员工缴纳的失业保险费和基金的经营性收入。

    根据失业保险费用的负担方式，可将其划分为以下几种模式：

    1三方负担模式

    (1)政府按一定比例承担费用或纳入政府财政预算管理。

    (2)政府负担某一方面(或某几方面)费用。

    (3)政府只在失业保险金入不敷出时给予补贴或根据需要给予补贴。

    2雇主雇员分担模式

    雇主负担比例一般不低于雇员，但也有少数国家雇员缴费比例高于雇主。

    3政府、雇主分担模式

    雇员不参与缴费。绝大多数国家政府只在非常情况下被动提供补贴或资助，主动负担一定比例或某方面费用的国家极少，因而实际是由雇主单方负担的。

    4政府负担模式

    雇主雇员都不参与缴费，完全由政府从公共基金中解决资金来源，实行这种模式的国家和地区的失业保险制度类型多为失业补助。

    此外，还有政府雇员负担模式、雇主负担模式、雇员负担模式，但这些模式已不常用。

    (二)筹资比例及筹资方式

    任何保险都建立在保险原理——大数法则的基础之上，在对事故发生频率进行预测的基础上确定筹资比例。由于失业风险受大量社会的和经济的不确定因素影响，所以在建立基金积累时更不可能注重长远的基金平衡；又因为失业率受经济周期的影响较大，为适应经济周期的变化需要，失业保险又不可能采取以单年度为决算时间单位的短期方式。考虑到以上两点，失业保险适于采取多年度的中期方式，随着经济周期等的变化对筹资比例进行较灵活的调节。

    从目前的实践来看，多数国家的失业保险都采取现收现付的筹资方式，即当期的保费收入用于当期的保险金给付。同时，随着给付情况的变化而调整费率。采用此种方式，不需要为将来提存准备金，从而使未来保险金给付的现值等于未来保险费收入的现值，故其责任准备金为零。但是，为了应付实际风险发生率及给付率的不利变化，增加失业保险的安全性，一般要提存特别风险准备金，以满足紧急需要。

    该筹资方式有两个缺陷：

    第一，必须经常重估财务结构，调整费率，因而在操作上不方便。

    第二，由于管理上或政治上的原因可能影响保险费率的调整，因此造成财政困难。

    为了解决这些问题，各国一般均在法律上明文规定采用弹性费率制，授权主管机构根据失业保险财务收支的实际状况来调整费率，以满足实际开支需要。

    (三)失业保险基金的用途

    失业保险制度的目的在于保障失业者的基本生活，维护劳动者再生产能力，促使劳动者尽快重新走上工作岗位。因此，通过各种途径筹集而来的失业保险基金，最主要的便是运用于给付待遇和促进就业。此外，一些国家规定，失业保险的日常行政管理费也从基金中提取，因此它也构成失业保险基金的一个使用方向。

    1给付失业保险待遇

    (1)失业保险待遇的给付标准按以下原则确定：

    ①给付标准应界定在失业者失业前工资标准以内，上限不超过失业前的工资收入，下限不低于、甚至不宜等于享有最低生活水平所需的收入；

    ②不仅应当设计失业保险的基本给付标准，还应设计失业基本津贴到期后仍未找到工作的失业救助标准；

    ③一般应考虑到失业者担负的家庭抚养义务，顾及失业者配偶及其子女的基本生活保障，这样才能保证劳动力扩大再生产功能的实现。

    (2)给付待遇内容一般包括三个项目：基本津贴、家庭补助、其他补充失业津贴。

    基本津贴用于保障失业者的基本生活。在实行失业保障制度的国家里，普遍存在着两种遵循不同逻辑的基本津贴给付：一种是失业保险津贴；另一种是失业补助津贴。二者可以是前后衔接的“继替型”，也可以是并列的“双轨制”。在“继替型”模式下，失业补助对象是超过失业保险津贴给付期限仍不能就业且陷入贫困境地的失业人员；而“双轨制”下的失业补助针对的是失业保险没有覆盖的一些特殊困难群体的失业人员，如年老、疾病、家庭重负等。

    家庭补助是对有供养直系亲属义务的失业者提供额外给付。所谓直系亲属，一般指配偶和处于劳动年龄以下的未成年子女。津贴标准与被抚养者人数成正比，并经过严格的经济情况调查，或者通过提高基本津贴水平给付，或者给付专门的家庭补助。在有专门的家庭津贴制度的国家，劳动者失业期间的家庭补助可能由该项目支付。不论具体形式如何，家庭补助的实质都是为了缓解失业者在失去工作收入来源后的家庭负担，维护劳动力再生产和社会安定。

    享有家庭补助仅仅是失业者社会保障权益的一个方面。在社会保险和就业相联系的大多数国家，失业者还享有在失业期间患病的医疗补助金、死亡丧葬津贴、甚至意外事故补偿。以上津贴补助可以直接由失业保障基金支付，也可以由失业保障基金向各保险制度缴费，再由各保险制度分别支付。

    (3)给付水平。失业保险的给付水平受一个国家的社会经济发展状况和历史传统的影响，同时也和失业者自身状况密切相关。而一些国际标准或国际通行的作法也会对给付水平产生影响。国际劳工组织起初经过大量调查研究，并经各国劳工组织代表的充分讨论，商定通过了作为各国制定失业津贴的准绳。第一，建议失业津贴的拟定，或以失业者在业期间的工资为依据，或以失业者的投保费为依据；第二，建议失业津贴不低于失业者原有工资的50%；第三，建议失业津贴同时规定上下限。若干年后国际劳工组织又根据新的形势建议，将失业津贴规定到至少不低于失业者原有工资60%的水平。目前，世界上通行的计算失业保障基本津贴的基准有以下几种：

    ①按近期社会平均工资或最低工资标准的一定比例统一给付；

    ②按本人失业前工资的一定比例；

    ③按本人失业前工资的一定比例加定额给付的混合支付办法。

    各国在给付问题上都设了边界线，利用最低限额保障失业者的基本生活；利用最高限额区分就业者与失业者，平衡在职员工的收入差距。

    (4)给付期限。确定失业保险的给付期限包括等待期和给付期。设定等待期是为了减少短期申请者和管理成本，为失业保险经办机构提供处理申请的时间。

    对支付期限各国均有不同的要求，而现在的发展趋势是提高给付水准，适当缩短给付期限。影响给付期限的主要因素有投保期限、年龄等因素。投保期限影响给付期限，体现了权利和义务的对应原则，筹资期越长，给付期限就越长。而失业者越接近退休年龄，重新就业越困难。所以各国普遍对高年龄失业者规定较长的给付期，以利于他们重新就业。

    2促进就业支出

    所谓促进就业支出，主要可以分为两类：

    (1)促进失业者再就业的支出。各国的通行做法有：对失业者参加培训给予补贴，增强其工作技能，鼓励他们在职业和地区间的流动性，鼓励自谋职业。

    (2)抑制失业、促进开发就业岗位的支出。这一类支出主要针对的是雇主，通过各种形式的补贴引导企业抑制自身的解雇行为，努力开发新的就业岗位，从而减少失业。补贴可以支付给雇主，也可以直接补贴雇员，或通过雇主间接支付给雇员。

    就业稳定事业的目的是鼓励雇主增加就业机会，预防和减少失业，纠正就业状态不平衡等现象。主要内容是鼓励实行带补贴停业和带工资教育培训，促使老年人稳定就业，促进不同地区的人们稳定就业，以及改善就业结构等。

    3管理费支出

    失业保险行政管理费在一些国家完全由政府补贴；而在另一些国家则由失业保险基金支出，或是按一定比例提取，或是按固定数额支取。这时失业保险的管理水平就会影响到基金在其他方面的使用。

    员工医疗保险福利计划方案设计

    医疗保险是一个很大的概念，既可以专指由政府和企业提供的社会医疗保险，也可以指由市场提供的商业医疗保险，但更多的情况是指社会医疗保险。本章在使用这个概念时，是指社会医疗保险。实行医疗保险可以使劳动者弥补收入损失，恢复劳动能力，重返生产和工作岗位，从而有利于提高员工健康水平，有利于维持劳动力的再生产，有利于经济发展和社会进步。

    一、员工医疗保险概述

    (一)医疗保险的概念

    医疗保险，是人们因生病、受伤或生育需要治疗时，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的制度。其实质是社会共担风险，目的在于鼓励用人单位和个人缴纳一定的医疗保险费，通过社会调剂，保证劳动者在其健康受到伤害时得到基本医疗，不会因为医疗而影响生活。从医疗保险所承保的范围大小来看，可分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。广义的医疗保险不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失(医疗费用)，也包括补偿疾病给人们带来的间接经济损失(如误工工资)，对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿，乃至支持疾病预防和健康维护等。狭义的医疗保险按其字面含义是指对医疗费用的保险。

    (二)医疗保险的特点

    医疗保险作为社会保险的一个项目，具有强制性、互济性、福利性、社会性等基本特征。医疗保险保障公民的身体健康，它与疾病保险是一个问题的两个方面。同时，它也是老年、工伤、残疾及生育保险中的重要内容和重要方面，与这些保险一起对劳动者的生、老、病、死及意外事故起着保障作用。但由于疾病风险和医疗保健服务需求供给的特殊性，又使医疗保险与其他社会保险项目有着明显的区别，具有自己的特点。

    1医疗保险具有普遍性

    原则上，医疗保险的覆盖对象是全体公民，因为疾病风险是每个人都难以回避的，所以医疗保险的保障对象是最为广泛的。

    2医疗保险具有复杂性

    首先，医疗保险涉及医、患、保，还有用人单位等多方之间复杂的权利义务关系；其次，为了确保医疗保险资源的合理利用，医疗保险还存在着对医疗服务的享受者和提供者的行为进行合理引导和控制的问题；再次，医疗保险不仅与国家的经济发展有关，还涉及医疗保健服务的需求和供给。

    3医疗保险属于短期、经常性的保险

    由于疾病的发生是随机的、突发性的，医疗保险提供的补偿也只能是短期的、经常性的。因此，医疗保险在财务处理方式上也与其他社会保险项目有所不同。

    4医疗保险采用医疗给付的补偿形式

    医疗保险资金的筹集和使用具有明确的目的性。为了确保医疗保险资金专款专用，对享受者主要采取医疗给付的补偿形式，而且补偿多少，往往与享受者所缴纳的保险费无紧密关系，而与实际病情需要关系更大。

    5医疗保险的发生频率高且费用难以控制

    疾病风险是无法预测和控制的，所以医疗开支的费用经常会有较大的波动。因此，风险的预测和费用的控制是医疗保险要考虑的一个重要问题。

    (三)医疗保险的基本原则

    医疗保险的特殊性决定了医疗保险在实施过程中必须遵循下面基本原则。

    1强制性原则

    医疗保险是由国家立法规定享受范围、权利、义务及待遇标准，强制执行的社会保障制度。因此，又叫强制性医疗保险或法定医疗保险。

    2社会共同承担责任和分担风险原则

    由于疾病或非工伤残劳动者自身原因所致，与其工作或社会经济因素没有必然联系，因而实行医疗保险所需经费主要来源于被保险人和雇主，政府一般只提供少量的补助或不提供补助。从企业的角度来看，企业有大有小、经营状况参差不齐，员工队伍健康状况也有好有差。因此，企业的医疗费用负担有轻有重。实行医疗保险后，在企业间共济互助，为企业创造一种公平竞争的环境，更重要的是员工医疗保障事业社会化，可以使企业领导从繁杂的事务中解脱出来，从而使企业领导有更多的精力去考虑技术更新、产品换代以及销售市场拓宽等关系到企业前途和命运的重大问题，这也正是现代企业制度所要求的。医疗保险以法律手段使这种社会合作成为一个很大群体的义务，即该群体所有人的共同责任，这就使得风险能够共同分担，抗风险能力能够得到增强。

    3保障性原则

    医疗保险是以保障人们平等的健康权利为目的。参加医疗保险的每个成员，不论其缴费多少，都有权得到医疗保险所规定的医疗服务。而医疗保险的首要社会目标是保证基本医疗。对医院而言，基本医疗是必要的；对患者而言，基本医疗是必需的。当然基本医疗保险只能提供基本医疗保障，除此之外的其他医疗服务都需要补充医疗保险来解决。

    4公平与效率相结合原则

    公平与效率相结合原则是指医疗保险既要体现公平，又要兼顾效率。公平可以理解为无论是患“大病”或“小病”，无论按规定比例缴纳的医疗保险费金额是多少，无论患者是干部还是普通员工，享受的基本医疗保险待遇基本上都一样。效率主要是指筹集医疗保险基金的效率和节约卫生资源、减少浪费的效率。

    应该指出，虽然低收入者和高龄疾病患者、长期疾病患者的给付与负担并不平衡，但这并不违反上述原则，因为医疗保险的给付，并不取决于缴费负担的高低，根据给付平等化原则，医疗保险对任何人都是一视同仁的。至于负担，一般实行同一负担率，高收入高负担，低收入低负担，也都合乎公平化原则。

    5医疗保险基金的专款专用原则

    该原则要求建立针对医患双方的费用制约机制，使医疗服务的“供方”做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费，使医疗服务的“需方”具有较强的“费用意识”。使医疗费用与医院和患者的利益挂钩，实行定额管理，节余有奖，超支分担或超支不补。

    此外，无论采用何种形式筹集的医疗保险基金，必须确保医疗保险基金确实用在患者的身上，不得挪作他用，确保“保证医疗，克服浪费，有利生产，节约开支”。

    6国家、企业、个人三方面合理分担费用原则

    医疗保险基金由国家、企业、个人三方面共同筹资，改变公费医疗经费完全由财政支付，劳保医疗经费完全由企业支付的局面。随着医学科技的进步，各种高、精、尖的检查和治疗手段日新月异；随着疾病谱的改变和医学科普知识的广泛宣传，人们对医疗服务的需求日益提高；随着物价的上涨，医药卫生材料的价格和医疗服务收费的标准不断提高，再加上不合理地医疗费用支出，造成医疗费用不断上涨。在这种情况下，仅靠单方面来筹措医疗保险基金，是难以承受的。遵循“危险共同分担”原则，个人应该承担医疗保险费用的一部分。

    在遇到特大的疾病风险时，超过一定金额的医疗费用由国家、企业、个人三方面负担，有利于劳动者的病伤得到及时、有效的医治，有利于消除或减轻劳动者及其家属由于患病或负伤而在经济上或精神上产生的负担，保证劳动者及其家庭的正常生活。

    7以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余原则

    “以支定收”是在充分考虑了以往医疗费用的实际支出及医疗费用上涨速度的前提下确定征收医疗保险费的原则；“量入为出”是指根据医疗保险基金的高低决定偿付标准的高低；“收支平衡”是医疗保险基金运营的基本要求；“略有结余”是针对急性传染病和慢性病而积累部分资金，以备不时之需。

    8合理偿付医疗费用原则

    合理偿付医疗费用原则是指医疗保险机构要对医院符合医疗保险规定的医疗服务费用给予及时、合理的偿付。即医疗保险机构偿付给医院的医疗费用，应在医疗成本的基础上加一定比例的利润，以维持医院的正常运转和医院的简单再生产。建立医疗保险制度，是为了更有效地利用卫生资源；同时，通过医疗制度改革，促进医疗卫生体制改革及加强医院的内部管理。

    综上所述，通常我们所说的医疗保险主要是指以社会保险形式建立的、为公民提供因疾病所需医疗服务费用补偿的一种保险制度。具体来说，这一保险通过国家立法，强制性地由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用的一种社会医疗保险。

    二、补充医疗保险

    医疗保险根据待遇的不同可分为国家提供的基本医疗保险、企业或单位提供的补充医疗保险以及个人投保的商业医疗保险。这里重点介绍补充医疗保险。

    (一)补充医疗保险的概念

    补充医疗保险是在基本医疗保险制度之外存在及发展的，并对基本医疗保险起补充作用的医疗保险制度。补充医疗保险是构成整个医疗保险体系的一个重要组成部分。通常是在政府的鼓励政策下自愿推行，依法独立承办的，根据权益或效率原则享受相应的待遇水平，举办者自付经营风险的医疗保险制度。

    补充医疗保险虽然具有商业医疗保险的一般特征，但是由于补充医疗保险被纳入整个社会医疗保险体系，属于社会保障的范畴，因此，可以享受财政、税收上的优惠政策。而商业医疗保险则没有享受政府优惠条件的权利，必须向国家依法足额纳税。

    (二)补充医疗保险的作用

    1满足被保险人健康保障的需求

    基本医疗保险的特点是“广覆盖，低水平”，因而只能满足人们较低水平的需求。但是，每个人所遇到的疾病风险的大小和严重程度是不同的，因此，政府提供的统一标准的保障制度就难以满足不同人的需求。所以，补充医疗保险是基本医疗保险的重要补充，它使被保险人得到充分的医疗保障成为可能。

    2调节收入分配和社会消费结构

    补充医疗保险资金的投入，使得个人的收入分配结构发生变化，个人现期收入(工资或奖金)的一部分转为未来收入的保险金。其结果是社会群体之间可支配收入差距的缩小，促进社会公平。从宏观经济的角度来看，由于补充医疗保险的存在，减少了市场上一般商品的直接消费，增加了人们在健康保障上的社会服务类商品的消费需求，从而起到了调节社会消费结构的作用。

    3对资本市场有积极的影响

    随着社会经济的发展和人们保险意识的提高，包括补充医疗保险在内的各类保险基金的规模将会越来越大。将保险基金投入到资本市场，尤其是股票市场，是保险基金保值增值的重要手段。在发达的市场经济国家，保险基金已经成为金融市场的重要支柱。

    4强化对医疗服务提供者的有效约束机制

    补充医疗保险计划大多数都是由企业向商业保险公司投保的，由于利益的驱动和对利润的追求，保险公司会想方设法在与医院所签订的合同中制订对医院的各种限制条款，从而有效控制了医疗费用的增长，并减少了不良的医疗消费及不合理的医疗费用支出。这对于医疗资源的有效利用和保障消费者的权益都是有利的。

    5加强企业(或单位)的人力资源管理

    在整个人力资源管理中，好的福利计划，例如补充医疗保险计划，可以起到吸引人才、巩固人才的作用。一般规模比较大或者效益比较好的企业，都会为其员工办理补充医疗保险，比较常见的办法是在保险公司为员工投保团体医疗保险。这样对员工来说，因患病所带来的风险由此可以得到极大程度的化解；对企业来说，补充医疗保险计划已经成为提高劳动生产率、广纳贤才、增强企业凝聚力的重要手段。

    (三)补充医疗保险的实施原则

    第一，企业或单位自愿决定是否实行补充医疗保险计划，国家给予政策上的鼓励和扶持。

    第二，只有参加了基本医疗保险的企业或单位才能办理补充医疗保险。

    第三，补充医疗保险是对基本医疗保险的补充，它不能替代基本医疗保险。

    第四，补充医疗保险与基本医疗保险应该有机地衔接，互为补充。

    (四)补充医疗保险的种类

    补充医疗保险按主办机构和经办机构可以分为四种形式：由政府主办和经办的补充医疗保险；由企业(或单位)主办、社会保险机构经办的补充医疗保险；由社会保险机构主办、商业保险公司经办的补充医疗保险；由工会组织主办和经办的员工互助保险。

    第一，政府主办和经办的国家公务员补充医疗保险。建立国家公务员医疗补助制度的目的是解决国家公务员基本医疗保险不予支付的大额医疗费用和个人账户用完后个人自付部分的医疗费用。补充医疗保险的经费将全部由财政部门拨付。

    第二，企业主办、社会保险机构经办的员工补充医疗保险。由企业出面要求社会保险机构为员工办理补充医疗保险，并且为员工缴纳部分或全部补充医疗保险费。使员工得到基本医疗保险和补充医疗保险的“双保险”，从而大大降低了医疗风险。

    第三，由社会保险机构主办，商业保险公司经办的员工补充医疗保险。由社会保险机构作为投保人，被保险人发生的超过社会统筹医疗保险支付限额的医疗费用由商业保险公司负责赔偿。

    第四，工会主办和经办的员工医疗互助补充保险。员工互助补充保险是由工会组织主办，员工自愿参加，资金以员工个人筹集为主，行政资助为辅，员工内部互助互济性质的一种保险。员工互助补充保险不以营利为目的，而是希望在经济上能够最大限度地保障会员的利益。所有企业的工会会员均可以团体形式加入保险互助会，参加保险互助计划。

    员工互助补充保险的资金主要来源于员工互助会会员的个人缴费、各级行政部门给予的补助、工会的资助、资金的利息等；在保障对象上一般要求以单位团体的形式参加保险；员工互助补充保险虽然与商业保险有区别，但在经营管理活动中借鉴的是商业保险的经验。

    从功能上看，员工保险互助会实际上是另外一种形式的补充保险，是社会保障体系的一个重要组成部分。

    三、员工医疗保险方案设计

    (一)明确医疗保险的给付条件

    第一，被保险人必须患病、失去工作能力，并停止工作，进行治疗。

    第二，被保险人患病时已从事具有收入的工作，并且因患病而不能从雇主方面获得正常工资或病假工资。

    第三，被保险人必须缴足最低期限的保险费。

    第四，在规定的等待期间不给付医疗保险补助。

    第五，满足最低工作期限。

    (二)选择医疗保险的给付方式

    1现金给付

    又可分为疾病现金给付、残疾现金给付和死亡现金给付。疾病现金给付是指对患病的被保险人给付现金。它包括给付期限和给付标准两方面的内容。残疾现金给付和死亡现金给付是指对因疾病而致残或死亡的被保险人给付现金。

    2医疗给付

    医疗给付是指以医疗服务的形式给被保险人以实际保障，一般包括各科的治疗、住院治疗及供应必要的药物。

    (三)掌握医疗保险的涵盖项目

    保险费由纯保费(即风险保费)及其附加保费构成。补充医疗保险费一般由国家、企业、个人缴纳部分以及罚没滞纳金收入、减免税收入以及捐赠收入组成。从支出的角度来看，医疗保险费主要由称为医药补偿费、管理费用、风险储备金三部分组成。

    1医药补偿费

    医药补偿费是补偿被保险人因疾病而发生的医疗费用和预防保健费用，它是医疗保险中最基本、最重要的部分。医疗补偿费取决于参加保险的人数及该时间内平均医药补偿费两大因素。一定时期内，参加医疗保险的人数是固定的，而人均医药补偿费主要由人均医药费和赔付率两方面决定。测算时必须同时考虑到开办保险对医疗服务利用率的影响，这种影响通常用保险因子来表示。

    2管理费用

    管理费用是用于维持保险组织开展业务所需要的费用。一般而言，保险覆盖面越广，管理费用就越低，而实行门诊和住院医疗保险的管理费率则明显要高于实行单一住院保险的管理费率。管理费用按纯保费(此处为医药补偿费)的一定比例来计算。具体的比例应由实际情况并根据经验决定。

    3风险储备金

    风险储备金是用于抵抗意外风险的储备金。风险储备金的测算也是以医药费用为基础，按一定比例进行的，它的提取取决于保险覆盖面的大小和风险的分散程度。通常，保险的覆盖面越大，风险就越分散，突发性的大规模风险发生的可能性就越小，从而风险储备金的提取比例就相对较低。

    (四)计算医疗保险的给付金额

    在医疗保险清算中，保险费的测算需要遵循“收支相抵”原则、“充分保障”原则、“公平合理”原则以及“保险费相当稳定和适时变动”原则。可以肯定地说，它们的基本原理是相同的，都是基于大数定律和概率论的基本原理上，其差别是出于实际的考虑和某些技术上的限制。以下介绍几种保险费的计算原理。必须说明的是，我们这里所说的保险费计算原理适用于任何种类的保险，它们具有一定的普遍性。

    保险费的计算通常由次数分布与损失分布两者结合决定的总索赔S分布的某一个函数来确定，不同函数式的选择反映或对应着不同的保险费计算原理。保险费的计算原理实质上是保险费与承保风险之间的某一对应规则。承保的风险可以理解为总索赔S，它是一个随机变量，因此，有一定的分布形式。保险费的计算，实质上是寻求某种对应的规则，使得某一实值P与随机的总索赔S相对应，如果用H来表示这一规则，则保险费的计算是基于这样一种关系来确定的：

    P=H［S］

    规则H的不同形式对应不同的保险费计算方法，常用的有净保险费原理、均值原理、方差原理与标准差原理、零效用原理、指数原理、平均值原理、分位数原理等。

    四、医疗保险基金

    (一)医疗保险基金的筹集原则

    医疗保险基金是国家为保障被保险人患病期间的基本医疗，由社会医疗保险机构按照国家的有关规定，向用人单位和个人收缴的以及通过其他合法方式形成的用于为患者进行治疗的专项基金。

    在筹集医疗保险基金的过程中，应遵循以下主要原则：

    1三方负担费用原则

    国家、用人单位和个人共同负担基本医疗保险费用。这种由三方负担费用的方式不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了用人单位和个人的责任，增强了社会成员自我保障的意识，避免了医疗资源的浪费。

    2以支定收、量入为出、略有结余原则

    根据“以支定收，量入为出，略有结余”的原则来筹集医疗保险基金。为了更好地贯彻这一原则，要做好以下几项工作：

    (1)谨慎地确定基本医疗保险水平的基线。保障个人基本医疗需求是进行医疗保险制度改革的初衷和根本目的，但必须合理确定医疗保障水平。医疗保障水平确定得合理与否，不仅关系到能不能保证个人的基本医疗，而且还关系到财政部门和企业的承受能力，因此，在设计具体方案和筹集医疗保险基金时，一定要特别注意解决好这个问题。

    (2)科学合理地确定缴费比例。科学合理地测定医疗保险基金的缴费比例，是一项非常重要的工作，所以在实际操作中，应考虑具体的情况，量力而行。

    (二)医疗保险基金的筹集方式

    医疗保险基金的筹集方式主要包括：基金的筹集渠道、基金的筹资模式和基金的缴纳方式。

    1医疗保险基金的筹集渠道

    医疗保险基金筹集的渠道是指保险资金的来源。一般来讲，资金的来源主要有以下几方面：

    (1)用人单位缴纳的医疗保险费。

    (2)个人缴纳的医疗保险费。

    (3)利息收入，即医疗保险基金的保值增值部分。其主要来源于三个方面：一是医疗保险基金存入财政专户取得的存款利息收入；二是医疗保险基金存入社会医疗保险事业机构在银行开设的“医疗保险基金收入”户、“医疗保险基金支出”户取得的存款利息收入；三是医疗保险基金购买国家债券取得的收益。

    (4)调剂收入，是指在一定的保险统筹地域内，为体现医疗保险的调剂性，由下级上调或上级补助的医疗保险基金收入。

    (5)转移收入，其金额等于个人账户本金和利息的结余额。

    (6)财政补贴，是指在医疗保险基金因不可抗拒的非管理因素造成不敷使用时，由政府提供的补贴。

    (7)其他收入，是指滞纳金及财政部门核准的其他收入，但不包括罚金。

    2医疗保险基金的筹资模式

    (1)现收现付制。以“横向平衡”原则为依据，先测算出近年内需支付的保险费用，然后将这笔费用按一定的提取比例分摊到参加保险的各个单位，也就是说，每年筹集的医疗保险资金要全部用于支付当年的医疗费用，即由用人单位和在职员工个人按工资总额的一定比例(缴费率)缴纳的医疗保险基金，能够且只能满足当年的医疗费用支出。

    (2)积累制。以“纵向平衡”原则为依据，在对有关的人口健康指标和社会经济指标(如患病率、工资率、平均医疗费用、通货膨胀率等)进行长期的宏观测算之后，将被保险人在享受保险待遇期间的费用总和按一定的提取比例分摊到整个投保期内，并对已提取但尚未支付的保险基金进行有计划的管理和运营。

    (3)混合制。它具前两者的特点，是这两种方法的综合。在混合制中，医疗保险基金的收支呈“T”型平衡结构，一方面，在一定区域内的人群中“横向”筹集医疗保险基金费用共济、风险分担；另一方面，保险费中的一部分资金进入个人账户进行“纵向”积累，以劳动者年轻力壮时积累的资金弥补年老体弱时的费用缺口，自我缓解后顾之忧。这种把社会共济保障与个人自我保障综合起来的筹资模式，既体现了社会公平的原则，又考虑到了权利与义务对等的因素，有利于培养被保险人的费用意识，自觉约束医疗消费行为。

    3医疗保险基金的缴纳方式

    医疗保险基金的缴纳有多种方式：固定保险费金额、与工资挂钩(按工资的百分比缴纳)、与收入挂钩(按个人收入的百分比缴纳，个人收入不仅仅是工资)、按区域缴纳(按各区域内基本卫生设施条件、确定几种保险费级别)等。

    就目前世界各国的情况来看，医疗保险基金通常采用的缴纳方式是与工资挂钩，即工资税的方式。这种方式有许多优点：

    (1)考虑了每个人的支付能力，使每个人都能支付得起医疗保险费。

    (2)有利于控制医疗保险筹资与工资收入的相对水平，不至于过高或过低。

    (3)有利于建立随工资水平变化而相应调整医疗保险筹资水平的自然调整机制。

    (4)可以通过制定不同的税率进行收入的再分配，防止社会人群收入水平过度拉大。

    医疗保险的缴费率可以通过以下的公式计算出来：

    缴费率(CR)=支付待遇+管理费+必要的储备金被保险人工资总额

    为了体现公平性，各国一般都规定了医疗保险缴费工资的上下限，即当工资达到下限水平时，才开始计算应缴纳的保险费，而超过上限的工资，不再多收取保险费。

    (三)医疗保险基金的划分

    一般来说，可以将基金划分成管理费、储备金、医药补偿费、个人医疗账户资金、社会共济基金。

    1管理费

    管理费指用于医疗保险业务管理方面的费用。它一般包括以下内容：

    (1)医疗保险管理机构人员的薪水、奖金、福利开销，甚至包括一些直接提供医疗保险服务的医生的薪水，以及医疗设备的添置和更新费用等。

    (2)医疗卫生服务监督、出差、劳务支出。

    (3)广告宣传、人员培训、会务、资料报表等公务开支。

    (4)对先进单位和个人的奖励。

    (5)保险机构资产的折旧及维护费用，如电脑的折旧及维护费用等。

    (6)考察调研费用。

    2储备金

    储备金主要用于偶发性传染病、流行病等超常风险以及出现赤字时的调节。

    储备金的测算可根据保险系统内历年出现风险的情况进行。

    人均储备=ni=1第i年的赤字费用n年入保总人数×105

    式中，第i年的赤字费用等于第i年实际补偿的医疗费用减去第i年预测的医药补偿费用，共n年；公式中乘以105是考虑了5%的安全系数。

    3医药补偿费

    医药补偿费是被保险人生病就诊后，按规定应由医疗保险机构支付的门诊、住院、特殊检查、治疗、急诊留观、急诊抢救以及市内外转诊的医疗费用。

    4个人医疗账户资金

    个人医疗账户资金的来源主要是：个人缴纳的医疗保险费；用人单位缴纳的一定比例；用人单位为个人缴纳的个人账户启动资金。

    5社会共济基金

    由医疗保险管理机构统一支配，用于偿付被保险人生病就医费用的那部分资金。

    员工工伤保险福利计划方案设计

    工伤保险对于在现代化生产条件下的劳动者具有特别重要的意义和作用。高新技术在生产中的应用，对人类社会的发展和社会经济的繁荣起到了巨大的作用，但与此同时，各类工业伤害和职业病也相继大量发生。因此，建立工伤保险给予伤残者经济补偿和提供生活保障是很有必要的。

    一、员工工伤保险概述

    (一)员工工伤保险的概念

    工伤保险是为那些因公受伤的员工提供的各种福利。企业可通过从私营保险机构或政府保险机构购买保险的方式，来覆盖员工的工伤保险；也可用企业自有保险的方式为员工提供工伤补偿保险。根据工伤保险制度的要求，企业必须为在职务范围内受伤或得病的员工，提供现金补偿并支付医疗和康复服务费用。员工有权根据工伤补偿制度迅速获得一定数量的赔偿金，并且不必提供任何关于企业是否负有责任的证据。作为一种对等的交换，员工则自动放弃了通过诉诸法律来获取进一步赔偿的权利。这种方案可减轻企业在因公伤残和致病方面所承担的债务付出。而现代意义上的工伤保险除上述内容外，还包括以下功能：通过预防，促进企业安全生产，减少事故发生；通过康复工作，使受伤害者尽快恢复劳动能力，促进受伤害者与社会的整合。

    所以，工伤预防、工伤救治与补偿、工伤康复已成为工伤保险的三大支柱。

    (二)员工工伤保险的特点

    相对于其他社会保险项目，工伤保险的待遇最优厚、保险内容最全面、保险服务最周到，也最容易实现。它具有以下特点：

    1强制性

    工伤事故多属意外事故，具有突发性和不可预测性。同时，“工伤”亦是不可逆的。正因如此，工伤给个人、家庭都会带来极大的损失，于企业不利，于国家不利。因而，国家法律往往规定强制实施工伤保险。

    2社会性

    工伤保险是世界上历史最悠久、实施范围最广泛的社会保障制度。据统计，目前全世界有155个国家和地区建立和实施了工伤保险制度，并且都有单独的法律、法规。政府通过法律和对社会经济生活的一定干预，在发生职业风险与未发生职业风险之间进行收入再分配，切实达到保障劳动者基本生活水平的目的。

    3互济性

    工伤保险通过统筹的基金来分散职业风险，以缓解企业之间、行业之间、地区之间因职业风险不同而承受的不同压力，在较大范围内分散风险，为劳动者和企业双方建立保护机制。

    4福利性

    工伤保险基金属劳动者所有，是保障劳动者安全健康的基础，专款专用，国家不征税，并由国家财政部门提供担保，由隶属于政府部门的非营利性事业单位经办，为受保人服务。

    5补偿性

    这是工伤保险不同于其他社会保险的显著特性。工伤保险费用不实行分担方式，全部费用由用人单位负担，劳动者个人不负担。

    (三)员工工伤保险的原则

    1无责任补偿原则

    又称“无过失补偿”原则。它是指：劳动者在生产和工作过程中遭遇工伤事故，无论事故属于本人、企业(或雇主)，还是相关第三者，均应依法按规定的标准给付工作保险待遇。待遇给付与责任追究相分离，不能因为保险事故责任的追究与归属而影响待遇给付。

    2个人不缴费原则

    工伤事故属于职业性伤害，是在生产劳动过程中，劳动者为社会和企业创造物质财富而付出的代价。而因工伤保险待遇具有明显的劳动修理与再生产投入性质，属于企业生产成本的特殊组成部分。因此，个人不必缴费，而应由企业负担全部保险费。

    3风险分担、互助互济原则

    这是社会保险制度中的基本原则。首先通过法律强制征收保险费，建立工伤保险基金，采取互助互济的方法分担风险；其次在待遇分配上，国家责成社会保险机构对费用实行再分配。这种基金的分配使用，包括人员、地区、行业间的调剂，可以缓解部分企业、行业因工伤事故或职业病发生率较高而产生的负担，减少社会矛盾。

    4集中管理原则

    工伤保险是社会保险的一部分，无论从基金的管理、事故的调查，还是医疗鉴定、职业康复，都由专门、统一的非营利机构管理，这也是各国普通遵循的原则。

    5保障与赔偿相结合的原则

    社会保险制度的一项基本原则就是保障原则，即对受保人给予物质上的充分保证，当工资劳动者在暂时或永久地丧失劳动能力时，或是虽有劳动能力而无工作机会的情况下，亦即丧失生活来源的情况下，通过立法，调动社会力量，在一定程度上使这类劳动者能够维持基本的生活水平，以保证劳动力扩大再生产的运行和社会的稳定。工伤保险除遵循这一原则外，还具有补偿(赔偿)的原则，这是工伤保险与其他社会保险的显著区别。因为劳动力是有价值的，所以在生产劳动过程中，劳动力受到损害时，企业理应对这种损害给予赔偿。

    6补偿与预防、康复相结合的原则

    从单纯经济补偿向与事故预防、医疗保健及职业康复相结合的方向转变，是现代工伤保险的显著标志之一。工伤保险与其他项目一样，除了被动式的生活保障功能以外，还具有主动式的、积极的功能，这主要表现在为负伤、残疾和因公死亡员工提供必要的医疗、生活补贴和在加强安全生产、预防事故发生、减少职业危害、及时抢救治疗、有效的职业康复等方面发挥积极作用。

    如何及时地让受伤害者进行医学康复和职业康复，使其尽可能快的恢复部分或全部劳动能力，以能够具备从事某种职业的能力和尽可能地减少或避免人力资源的浪费是十分重要的。这已引起各国政府的重视。

    7区别因工和非因工的原则

    一般来说，劳动者的伤亡可以分为因工和非因工两类。前者是指由于执行公务、为社会或所在企业工作而受到的职业伤害所致，后者则与职业无关。因此，对工伤事件实现社会保险制度，而对非工伤事件则只能采取社会救济的办法。

    8一次性补偿与长期补偿相结合原则

    对“因工”部分或完全永久性丧失劳动能力的员工、“因工”死亡的员工、受伤害员工或遗属在得到补偿时，工伤保险机构应一次性支付补偿金，作为对受伤害者或遗属“精神”上的安慰。

    9确定伤残和职业病等级原则

    工伤保险待遇是根据伤残和职业病等级而分类确定的。伤残和职业病等级的鉴定是一项政策性和技术性均很强的工作，因而，各国在制定工伤保险制度时，都制定了伤残和职业病等级，并通过专门的鉴定机构和人员，对受职业伤害员工的受伤害程度予以确定，区别不同伤残等级和职业病状况，以给予不同标准的待遇。

    10区别受伤害者直接经济损失与间接经济损失的原则

    直接经济损失是指劳动者发生工伤事故后，个人所受的经济损失。这种经济损失与他的直接经济收入即工资收入相关。直接经济收入直接影响到本人及其供养亲属的生活，也直接影响到劳动力的再生产，因此，必须给予及时的、较优厚的补偿。

    间接经济损失是指受伤害者直接收入以外的其他经济收入的损失，包括兼职收入、业余劳动收入等。这部分收入并非人皆有之，是不固定的收入。

    二、员工工伤保险方案设计

    (一)性质区分

    社会保险机构首先要区分事故的性质，即区分工伤与非工伤。对工伤事故按工伤社会保险的规定办理，对非工伤事故则只能按照非工伤事故的处理办法来办理。工伤所享受的是社会工伤保险待遇，非工伤享受的是社会救济待遇，这两者不能混同。

    (二)伤害程度鉴定

    工伤事故发生后，需要由专门的机构来进行伤害程度鉴定。一般而言，有“暂时丧失劳动能力”、“永久丧失劳动能力”、“部分丧失劳动能力”、“全部丧失劳动能力”等几种情况。事实上，各国关于伤害程度鉴定的标准是不统一的，这也是工伤保险中技术性很强、要求十分严格的一环。

    (三)确定事故和职业病风险

    不同工作具有不同的事故和职业病风险。为了确定各行业的差别费率，即分析各行业的职业风险，就需要分行业分别统计所发生的事故和职业病数据。这样，企业就可按风险程度高低的不同来支付工伤保险费。

    1风险费用

    风险费用指企业支付在过去3年内平均每年所发生的工伤事故补偿的费用。它包括：

    (1)工伤医疗费用，包括治疗和药品费用、住院费用和工伤住院津贴(我国工伤保险制度现行办法中未列入统筹项目)。

    (2)伤残年金总额。

    (3)死亡费用总额。

    针对具体企业确定工伤保险费率时，由企业差别费率、浮动费率、上下班交通事故费率(用M1表示)、管理附加费率(用M2表示)和行业调剂费率(用M3表示)来确定。其中，M2用于支付管理费、医疗检查费、预防费、卫生和社会措施等费用，通常按直接费率加上通勤事故费率之和的一定比例计算；M3是分摊的高风险行业的费率。

    2企业差别费率

    企业的规模和所从事的行业是确定费率的因素，其中企业规模是考虑费率水平的重要条件。按照企业规模、企业所从事的行业的风险的不同，有四种确定费率类型的办法：

    (1)集体费率确定法。

    (2)单个企业实际费用确定法。

    (3)单个企业平均费用确定法。

    (4)混合确定法。

    3浮动费率

    为了促进企业搞好安全生产工作，设计了以下两种机制：

    (1)突出了企业自身的风险特征(主要是直接费率部分)。费率确定的重要因素是企业规模，企业规模越大，越可用其实际支出的费用作为确定费率的依据；企业规模越小，相对承担的费率水平也相应越高。

    (2)对安全工作做得好的企业，可减少缴费比例，对事故发生率高的企业，可提高缴费比例。

    (四)风险管理和资金平衡

    1工伤保险总费率

    总费率公式为：

    Tn=Tb+M1+(Tb+M1)M2+M3

    或Tn=(Tb+M1)(1+M2)+M3

    式中，n为年度、Tb为企业差别费率；M1为上下班交通事故费率；M2为管理附加费率，即(Tb+M1)的一定比例；M3为行业调剂费率。

    2直接费率

    直接费率可根据第n-4年、第n-3年和第n-2年这3年的统计数据计算支付暂时性伤残的费用，长期年金待遇，死亡待遇(年金、丧葬费等)。

    直接费率由两部分组成：一部分是支付暂时性失能待遇，包括医疗照顾(医疗费用、外科及牙科费用、住院费用、药品等)和工伤津贴，根据第n-4年、第n-3年和第n-2年这3年的统计数字预测第n年支付暂时性失能待遇及人数；另一部分是年金待遇总额，即由伤残年金加上支付给因工死亡遗属的年金。预测第n年年金待遇水平，根据第n-4年、第n-3年和第n-2年支付的水平来进行。从以往经验看，对年金待遇往往估计偏低，年金支付能力总是较实际情况低。为了保证支付需要，要加上一定的系数对其进行调整。

    3上下班交通事故费M1

    上下班交通事故风险费用包括：医疗照顾、住院期间的工伤津贴及伤残抚恤金。根据第n-4年、第n-3年和第n-2年的缴费额、风险费用发生情况和缴费人数，可预测第n年交通事故缴费比例(假定事故发生率大体相当)。

    4管理附加费用M2

    按直接风险费率Tb和上下班交通事故费M1的一定比例提取，用于支付：卫生和社会宣传费用；身体检查费用；事故预防和职业病预防费用；管理费用。另外，还可用于上年工伤事故账户的赤字平衡和直接风险费率的不足和长期待遇计算的低估。

    5行业分摊费用M3

    由于高风险行业按直接风险费率计算缴费费率很高，因此需要其他行业分摊部分费率。分摊费率的大小，要由确定的最高费率限额所决定。

    总费率公式为：

    Tn=支付风险费用总和-基金赤字总数(或基金累计积累总数)缴费工资总额

    当Tb、Tn、M1和M3确定时，可以推出M2

    M2=(Tn-M3Tb+M1-1)×100%

    M2确定得合适，可以使基金账户得到平衡。在国外，M2一般确定为50%左右，并根据基金收支状况，每年进行适当调整。

    三、工伤保险基金

    (一)工伤保险基金的缴费办法

    工伤保险基金的收与支是根据员工工资单或报表进行的，所以如何合理的收缴费用是工伤保险基金管理的一个重要环节。

    归纳起来，确定缴费的办法大致有以下三大类：

    1个别(单独)确定法

    又称为功过确定法或经历确定法。基本缴费额可以用预测的方式确定，然后再根据雇主的经历进行调整。付款具有追溯效力。单独确定法会使保险计划受到来自雇主方面的压力，这些雇主都希望自己被确定为缴纳最低的保费费用额。

    2集体确定法

    这种缴费方法是根据相同经济活动中所有企业的经历来确定缴费额的，其他方面与个别确定法类似。

    3统一确定法

    在这种方法中，最突出的特点是共担风险，即所有的雇主都缴纳相同数目的保险金额。数据和账目也是针对整个制度而设计的。这种方法是所有方法中最简单的一种，它不仅可以减少行政管理费用，而且还可以与其他统一的社会保障抚恤费用一起征集。

    (二)工伤保险基金的收入

    工伤保险基金的收入主要包括以下几个方面。

    1缴费单位所缴纳的工伤保险费

    这部分是工伤保险基金收入的主要来源，各单位根据保险费率缴纳一定的费用，从而把单位因员工受伤所承担风险，转移到社会上，从而减少自己所承担的风险。

    2工伤保险基金利息收入

    工伤保险基金利息收入是指用工伤保险基金购买国家债券或将基金存入银行所取得的利息收入。

    3下级上解调剂基金收入

    下级上解调剂基金收入是指在建立工伤保险基金调剂制度的地区，下级工伤保险经办机构按照政府规定的调剂标准和数额，上缴上级工伤保险经办机构作为调剂金的收入，即工伤保险经办机构收到的下级工伤保险经办机构上缴的基金收入。

    4上级下拨的基金补助收入

    上级下拨的基金补助收入是指在建立了工伤保险基金调剂制度的地区，在下级工伤保险经办机构基金发生困难时，上级工伤保险经办机构向下级工伤保险经办机构拨付的调剂金，即工伤保险经办机构收到的上级工伤保险经办机构拨付的工伤保险基金收入。

    5转移性基金收入

    转移性基金收入是指按照有关规定，在不同的统筹范围内发生员工调动(流动)时，由调出地区转移工伤保险关系，形成调入地区工伤保险基金收入，即工伤保险对象跨地区流动而划入的基金收入。

    6财政补贴

    财政补贴是指工伤保险经办机构在基金发生困难时，财政部门给予的基金补贴。

    7滞纳金收入

    滞纳金收入是指用人单位因拖欠工伤保险费用而按规定缴纳的惩罚性费用。其他收入是指由滞纳金以及工伤保险基金形成的其他收入。

    (三)工伤保险基金运行统计

    工伤保险基金运行统计，包括基金收入、基金支出、基金调剂与平衡等几方面。

    1基金收入统计

    (1)工伤保险基金收入总额。工伤保险基金收入总额是指在一定时间内，由缴费单位缴纳的工伤保险费所形成的现金数量总额。它反映了工伤保险基金收入规模指标。

    (2)基金收缴率。工伤保险基金收缴率是指工伤保险基金实际征缴额与计划征缴额的比率，即：

    工伤保险基金收缴率=工伤保险基金实际征缴额工伤保险基金计划征缴额×100%

    =1-工伤保险基金收缴率

    工伤保险基金欠缴率是指工伤保险基金本期欠缴金额与工伤保险基金计划征缴额的比率。用公式表示为：工伤保险基金欠缴率=工伤保险基金本期欠缴金额工伤保险基金计划征缴额×100%

    2缴费比例

    缴费比例是指参加工伤保险的单位员工按照规定缴纳的工伤保险费占缴费基数的比例，也称费率。工伤保险费率是指参加工伤保险的企业应缴纳的工伤保险费占缴费基数的比例。计算公式为：

    工伤保险费率=单位应缴纳的工伤保险费单位缴费基数×100%

    3工伤保险基金财务统计

    (1)基金收入。包括：缴费单位缴纳的工伤保险费收入、利息收入和其他收入(如滞纳金等)。

    (2)基金支出。包括：短期待遇项目、长期待遇项目、工伤预防费用、职业康复费用、安全奖励、劳动能力鉴定费用、其他支出费用。

    案例1因失业补偿标准引发的争议

    【案例介绍】

    张女士是××医疗器械有限公司(以下简称公司)的工程师，1998年2月到该公司工作，并签订了劳动合同。同年12月1日双方再次签订劳动合同，合同终止日期为2000年11月30日。2000年1月17日，该公司书面通知李女士，公司被另一公司吸收合并，决定与张女士提前解除劳动合同。双方在协商公司支付的经济补偿金数额时发生争议。公司准备按以下办法支付失业补偿金：张女士在该公司工作两年，每工作满一年支付一个月工资，工资以张女士1999年度月平均工资2000元计算；共计4000元。张女士认为应按公司的上年度月平均工资计算，即每月为312658元，两个月共计625316元。

    争议缘由双方对失业补偿标准的认识不同，经企业劳动争议调解委员会调解无效后，张女士向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，由于仲裁结果不支持张女士的申诉请求，同年6月，她又向企业所在区的人民法院提起诉讼。她的请求包括：1坚持原经济补偿金的数额；2劳动争议仲裁费、诉讼费共250元由公司负担；3因公司不切实履行劳动合同，对其本人造成了精神损失，公司应向其支付500元作为赔偿，并向她公开道歉。

    公司则认为，公司因被另一公司吸收合并，所以与张女士解除劳动合同。张女士对此无异议，仅仅对经济补偿金数额有异议，公司上年度月平均工资为196265元，向张女士支付4000元的经济补偿于法有据。

    法院经过审理认为，公司因生产发生重大变化而裁减人员，与张女士解除劳动合同，应按法律规定支付经济补偿金。根据原劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》(1994年)481号文件规定，在此种情况解除劳动合同时，员工的月平均工资低于企业月平均工资的，按企业月平均工资支付经济补偿金，故张女士要求按公司1999年年度人均312658元为标准计算经济补偿金，理由正当，予以支持，案件的受理费50元，张女士负担20元，公司负担30元。驳回其他请求。

    【案例评析】

    这是一起因用人单位解除劳动合同，支付失业补偿金计算标准问题方面引发的劳动争议。产生该争议的原因在于，公司不当地使用了失业补偿金的计算办法。

    公司向张女士提出解除劳动合同，其本人是同意的。公司在计算张女士的经济补偿金时，原则上可以按“劳动合同当事人双方协商一致，由用人单位提出解除劳动合同”为依据。即按劳部发(1994)481号文件第五条的规定：“经劳动合同当事人协商一致，由用人单位解除劳动合同的，用人单位应根据劳动者在本单位的工作年限，每满一年发给相当于一个月工资的经济补偿金，最多不超过十二个月。”计算的标准是第十一条第一款的规定：“本办法中经济补偿金的工资计算标准是指企业正常生产情况下劳动者解除合同前十二个月的月平均工资。”

    公司忽略了劳部发(1994)481号文件第八条中规定的：劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，经当事人协商不能就变更劳动合同达成协议，由用人单位解除劳动合同的，虽然同样是用人单位按劳动者在本单位工作的年限，工作时间每满一年发给相当于一个月工资的经济补偿金。但计算的标准却不同于第五条、第十一条第二款所规定：当劳动者的月平均工资低于企业月平均工资时，按企业月平均工资的标准支付经济补偿金。

    公司与张女士解除劳动合同虽然也是经双方协商达成一致，但解除的根本原因却是公司的生产经营的客观情况发生了重大变化，即公司被其他单位吸收合并。

    该起劳动争议启示我们，失业补偿的计算标准是一项很重要的因素，当出现争议时，应寻求法律法规及一些规范性文件来维护员工权利。

    案例2争取医疗补助，切实维护员工权利

    【案例介绍】

    一、背景概述

    1992年李小姐被A公司录用为合同制工人，和公司签订了5年固定期限的劳动合同，其期限自1992年7月27日至1997年7月26止。在劳动合同履行中，李于1995年3月患精神分裂症。此后，李在家休病假。A公司在劳动合同期满前1个月向李发出了终止劳动合同的意向通知书。A公司在劳动合同期满后向李送达了终止劳动合同的证明，同时将李的档案材料移送至当事人户口所在区的劳动局。

    二、双方争议

    1997年9月李申诉至企业所在区劳动争议仲裁委员会，同年11月19日该仲裁委员会做出了裁决：1撤消A公司与李终止劳动合同的决定；2A公司自接到裁决书之日起二十日内为李进行劳动能力鉴定，并按国家规定办理有关手续。

    1997年12月A公司起诉到区人民法院，请求法院支持其终止劳动合同，保护企业合法权利。经劳动能力鉴定委员会鉴定李小姐完全丧失劳动能力。区人民法院经审理认为：A公司要求终止与李劳动合同的请求符合法律规定，应予支持，企业自愿向李支付三万元的医疗补助等费用，给予准许。在1998年5月判决：1终止A公司与李的劳动合同关系。2A公司于裁决生效后30日内一次支付三万元的医疗补助费。判决后，李及其法定代理人不服，上诉至市中级人民法院，请求按退职待遇办理。其依据是：国务院《关于工人退休退职的暂行办法》第五条规定：“不具备退休条件，由医院证明，并经劳动鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的工人，应该退职。”

    三、审判结果

    中级人民法院经审理认为：A公司与李所签的劳动合同是合法有效的，双方均应遵照执行。在劳动合同到期时，李的医疗期已满、故双方所签的劳动合同即行终止。但因李经有关部门鉴定，被确认为完全丧失劳动能力，属于1～4级范围内，且其不符合退休条件，故在合同终止后应依有关规定按退职办理，李的法定代理人要求为李办理退职手续，享受退职待遇，请求正当，予以支持。

    中级人民法院对区人民法院的判决做了变更。中级人民法院依照《中华人民共和国劳动法》(以下简称《劳动法》)第二十三条、第七十三条规定判决：1维持该区人民法院对此案作出的关于A公司终止劳动合同的判决；2撤消区人民法院关于A公司于裁决生效后30日内向李一次支付3万元医疗补助费的判决；3A公司为李办理退职手续，李享受退职待遇。

    【案例评析】

    本案例提醒我们注意以下几点：

    第一，企业有关人员包括经营管理人员，既要掌握《中华人民共和国劳动法》(以下简称《劳动法》)的法律条文，也要掌握《劳动法》配套文件的相关规定。《劳动法》第二十六条规定：“有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同，但是应当提前三十日以书面形式通知劳动者本人：(一)劳动者患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排的工作的；”由此可以看出，企业有权在员工医疗期满后，不论劳动合同期满与否，不再与当事人保持劳动关系。

    《企业员工患病或非因工负伤医疗期规定》(1994年12月1日劳部发(1994)479号文件第七条)规定：企业员工非因工致残和经医生或医疗机构鉴定患有难以治疗的疾病，医疗期满，应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定。被鉴定为1～4级的，应当退出劳动岗位，解除劳动关系，并办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇。由此可以看出，企业对医疗期满完全丧失劳动能力人员的在行使不保持劳动关系权利时，还要为当事人办理退休、退职手续。保证其享受退休待遇。

    第二，对员工的处理要慎重。企业的经营者经常处于百忙之中，难免偶尔出错。为避免类似问题的发生，可以向专业人员和劳动行政部门咨询，也可以向有关咨询服务部门询问。

    第三，要注意花钱未必能平安。本案实际上在李女士向区劳动争议仲裁委员会申请仲裁后就可以划上句号的。但企业希望用支付高于标准的共3万元医疗补助费等作为替代方式，最终未能如愿。因此，企业还是依法照章办事为好。案例3一起工伤事故的处理

    【案例介绍】

    A公司系中港合资企业，中方是一家私营企业，主营业务是板岩瓦和膨润土。板岩瓦的原料是一种非金属矿，需要在山上打洞开采，开采工作具有较大危险性，易发生工伤事故。

    李某是四川人，刚由朋友介绍从家乡来到A公司做临时工。在国内，板岩的开采具有不均衡性，生产忙的时候，公司都要聘用一定数量的临时工。一天，李某在井下作业时，突然一大石块头从洞的顶端落下，恰好落在李某的大腿上，经医院诊断为开放性骨折。

    在李某住院治疗期间，公司派专人进行护理，李某以计件的形式领取劳动报酬，没有基本工资，公司按照自己的规定每天发给李某生活费15元。以往发生的工伤事故，公司都是这样处理，与受伤者未发生过纠纷。但这一次不同了，李某的一个懂法律的亲戚告诉他，公司的处理办法有违劳动法规。

    于是，李某以书面形式向公司提出以下要求：第一，治疗期间应享受正常工作的工资待遇；第二，工伤造成了劳动能力的损害，公司应当给予一定的赔偿。公司拒绝了李某的要求，理由是：第一，关于工伤期间的生活费标准公司有规定；第二，公司已为所有矿山工人投保了意外伤害附加大额医疗保险，如果需要赔偿，应由保险公司支付。于是，李某向劳动争议仲裁委员会提请仲裁。劳动争议仲裁委员会做出了如下调解：1公司补发李某治疗期间的工伤津贴，标准为不低于受伤前一个月起推算的、本人12个月实得工资的平均数。2李某的劳动能力未受损害，不能获得补偿。

    【案例评析】

    A公司在员工发生工伤事故后，及时将受伤者送往医院抢救、治疗，并派专人护理，同时发给了李某生活费，这几项做法符合《企业工伤事故处理规定》。但是A公司没有按《企业工伤事故处理规定》及时上报本企业所在地区的劳动部门，也没有按规定支付李某治疗期间的工伤津贴。同时，企业认为已为员工投保了意外伤害险便不再承担赔偿责任缺乏法律依据。一般而言，商业险只是补充，只可冲抵一部分伤残补助金，不足部分应由企业补足。

    因此，企业的人事管理制度应当以《劳动法》及相关法规、劳动政策为依据。企业最好聘请法律顾问，以便在制定人事管理制度时，征求法律顾问的意见。

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